טופס בקשה להצטרפות כחבר באגודה

___________________________________________ אני שם פרטי ושם משפחה בעברית ובאנגלית

_____________________________: מספר נושא תעודת זיהוי

_________________________________________________: כתובת מגורי

E-Mail____________________________________________: ל "כתובת דוא

:מבקש להיות חבר בעמותה

ב"איל –אגודה ישראלית להנדסת בטיחות

אני מתחייב לקיים את הוראות , אם אתקבל כחבר בה. מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי

.התקנון ואת החלטות האסיפה הכללית של העמותה

___________________ ____________________ חתימה תאריך

(ר"ע)ב "איל –אגודה ישראלית להנדסת בטיחות I.S.S.E. - Israeli Society of Safety Engineering (A.R.)

מועמד/ שאלון פרטים אישיים לחבר

_______________________________________ _____________________

תעודת זיהוי' מס (עברית ואנגלית)שם משפחה ( עברית ואנגלית)שם פרטי

________________________________________________________ ______ טלפונים מגוריםכתובת

__________________________________ _______________________________ משנית -ראשית כתובת דואר אלקטרוני - כתובת דואר אלקטרוני

:רטי השכלהנתונים ופ

ההסמכה /התואר תואר שנרכשה

' מס מוסד הלימודיםשנות לימוד

שנת קבלת הסמכה/התואר

הערות

טרום אקדמי

אקדמי

אקדמי נוסף

אקדמי נוסף

הסמכה פי חוק-על

נוסף/אחר

:ניסיון עיסוק בבטיחותנתונים ופרטי

מועדי העיסוק מקום העיסוק תפקיד העיסוקמועדי מקום העיסוק תפקיד

.את בחירתך הקף בעיגול :הסכמה לפרסום הפרטים האישיים

.ל באתר האגודה הפתוח לעיון כלל הציבור"לא מסכים לפרסום פרטי האישיים כנ/ אני מסכים

.לצפייה רק לחברי האגודהלא מסכים לפרסום פרטי האישיים בקובץ מידע הפתוח / אני מסכים

.ברישומי האגודה בלבדכחוק אני מסרב לכל פרסום מכל סוג של פרטי האישיים ומסכים רק כי יישמרו

_________________________________________________: הערות לעניין פרסום הפרטים

:באחת מהדרכים הבאות יורם אלעזרילידי עותק בקשה חתום ומלא יש להעביר – לכתובת :בדואר 351-55-0905525 ' לטל : בפקס