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14/04/23 Aseguramiento de calidad 1
Análisis de Causa Raíz
5 Porqués?(Five why’s?)
Análisis de Causa Raíz
5 Porqués?(Five why’s?)
Los errores suceden
En 1931 Herbert William Heinrich publico sus conclusiones después de analizar 550,000 accidentes laborales, y encontró que existía una constante entre accidentes fatales, de mediana gravedad y ligeros de 300:29:1, es decir de 300 incidentes: 29 son de mediana gravedad: 1 es fatal. En conclusión, es muy útil analizar la frecuencia de eventos no graves para detectar problemas organizacionales e intervenir antes de que sucedan eventos graves.
Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1
Per Bak (q.e.p.d) escribió un libro que profundiza en esta área, titulado “Como Trabaja la Naturaleza: La ciencia de la Criticalidad Auto organizada” (1996), su teoría establece que sistemas de muchos tipos puede encerrar por si solos un estado susceptible a disturbios (o propensos a ellos). Cuando ocurre un disturbio el evento resultante y la magnitud de este evento esta determinado por el estado del sistema, no por la naturaleza del evento inicial.
Esto suena complejo, pero veamos lo que realmente significa considerando un simple ejemplo:
Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1Esta trabajando en un andamio a 20 metros, accidentalmente se le cae un martillo:
•El martillo cae, y bota pero no sale del andamio.
•El martillo, bota y cae del andamio, no hay nadie trabajando bajo el y el martillo cae al suelo sin consecuencias.
•El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, afortunadamente tenia su casco y no le provoca lesiones serias.
•El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, quien se había quitado el casco para rascar su cabeza, le provoca una lesione seria.
El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, quien se había quitado el casco, por el golpe pierde balance y golpea de espalda contra un panel eléctrico, el panel debería estar desenergizado, por un error desenergizaron uno 10 metros adelante, el trabajador se electrocuta.
En el ejemplo anterior, podemos observar que la causa de la severidad alta o baja desencadenada por el mismo evento, pueden no tener relación alguna. Esto contrasta con el punto de vista de muchos profesionales de la seguridad que promueven que la causa raíz es la misma para un evento con severidades diferentes.
Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1Este es un ejemplo inventado, pero ilustra el punto: El mismo evento inicial puede tener diferentes resultados y con diferente severidad, estos resultados dependen completamente de el estado del sistema. Estos son los mismo datos de Heinrich (300:29:1).
Tomando como base este mismo estudio sobre seguridad laboral, podemos deducir en ámbitos de calidad, que en nuestro entorno están ocurriendo eventos no graves que se quedan sin atacar puesto que nos enfocamos a aquellos que consideramos graves, porque provocan: Paros de línea, embarques perdidos, quejas de clientes.
Sin embargo, estos pequeños eventos (los 29) por su repetibilidad potencialmente se convertirán en los (1) que tendremos que solucionar.
Ahora podemos entender, que para limitar la ocurrencia de eventos de algún tipo de severidad es necesario corregir, comportamientos y condiciones que propician el inicio de dichos eventos.
Eventos de consecuencias menos serias.
Los eventos que tienen consecuencias serias son aquellos que evidentemente no fuimos capaces de prevenir, por tal razón ahora movilizan un numero amplio de recursos en busca de una solución.
Es común que durante un análisis surjan múltiples eventos que no son la causa del evento que nos ocupa, o que tienen consecuencias menos serias.
Estos eventos no deben ser pasados por alto. Son un indicador claro de que tenemos fallas en nuestro sistema que no fueron consideradas o que creímos menos severas.
Un gran numero de eventos con consecuencias menos serias pueden desencadenar en una mayor. Hay que actuar sobre ellos.
Que hacer con ellos?No es recomendable simplemente olvidarlos. Tarde o temprano nos alcanzaran, priorizar es recomendable, planificar actividades que nos ayuden a eliminarlas nos evitara problemas posteriores y nos ayudara a continuar trabajando en el evento que nos ocupa.
No intente arreglar el problema solo, seguramente, no elegirá la mejor opción.
No se dejara llevar por el yo creo sin considerar las causas reales.
Fases del Análisis de Causa Raíz
Investigación
Análisis
Decisión
Durante esta etapa se reúne toda la información que nos ayuda a entender el problema
Durante esta etapa se analiza la información obtenida
Durante esta etapa se actúa basándonos en el análisis de la información reunida.
El equipo natural es el grupo de personas dueños del proceso en el que se encuentra el problema que hay que resolver.
Análisis de Causa RaízReúna al equipo natural
El equipo técnico. aquellos que conocen o tienen información que nos ayude a comprender y solucionar el evento. Pregúntese que me aporta, si al menos existe un punto de aporte, es correcto que este ahí.
Análisis de Causa RaízReúna al equipo técnico
•Materiales. •Ingenieria.•Calidad.
•Mantenimiento técnico.
•Capacitación.
•Producción.( en sus diferentes etapas).
Conoce tu problema!
Debes entender el problema.
Existe mas de un problema ?
Defínelo bien !
Análisis de Causa Raíz
Si no lo puedes decir de manera
simple, no entiendes el problema.
Análisis de Causa Raíz
Análisis de Causa RaízAntes de iniciar recuerda:
No lo tomes personal…
No nos interesa el quien?, si no el, Porque?
No es casería de brujas… No se trata de intimidar
Error de operador !
Es utilizado como una salida fácil
Pregunte: Si el operador fuera reemplazado, podría otra persona cometer el mismo error?
Análisis de Causa Raíz
Si sucede, pero . . .
Es utilizado como “causa raíz” muy seguido.
Si es así, entonces el problema esta en el proceso!!
Análisis de Causa Raíz
Análisis de Causa Raíz
5 Porqués?(Five why’s?)
La técnica de los 5 Porqués? fue desarrollada originalmente por Sakichi Toyoda, es un método basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5 Porqué es determinar la causa raíz de un defecto o problema.
Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus metodologías de fabricación, que luego culminarían en el Toyota Production System (TPS). El arquitecto del sistema de producción de Toyota, Taiichi Ohno, describió el método de 5 porqués como… “La base del acercamiento científico de Toyota… repitiendo porqué cinco veces, la naturaleza del problema así como su solución llegan a estar claras“ Esta técnica se usa actualmente en muchos ámbitos, y también se utiliza dentro de Six Sigma.
5 Porqués?
Todas las ideas son validas, no descarte ninguna hasta comprobarla y aun después de ser descartada podría servir en análisis posteriores. Asuma el control del debate de tal forma que no se pierda el enfoque del problema, en el transcurso de la lluvia de ideas pueden surgir otros problemas, tome nota y agende a otra fecha para tratar el problema surgido.
5 Porqués?
Describa el problema claramente e inicie.
El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este método. Partimos de un postulado:
1.-¿Porqué llegue tarde al trabajo? Porque el carro no encendió.
3.-¿Porqué la batería no tiene carga? Porque se quedo la luz interior encendida.
5 Porqués?
Llegue tarde al trabajo. (Describimos el problema)
2.-¿Porqué el carro no encendió? Porque la batería no tiene carga.
5 Porqués?
Análisis de causa raíz bajo construcción.
No se permiten acciones correctivas!
PRECAUCION
4.-¿Porqué se quedo la luz interior encendida? Porque se quedo la puerta abierta.
5.-¿Porqué se quedo la puerta abierta? Porque los niños jugaron en el carro.
5 Porqués?
Compruebelo! Funciona al revés?
Evento: Llegue al trabajo a tiempo.
Luz encendida toda la noche.
Batería descargada.
No encendió el carro.
Se quedo la puerta abierta.
Los niños jugaron en el carro!
Eso causo que . . .?
Eso causo que . . .?
Eso causo que . . .?
Eso causo que . . .?
5 Porqués?
Eso causo que . . .?
5 Porqués?
Pregúntate….
“Los niños jugaron en el carro”
6.-¿Porqué los niños jugaron en el carro? Porque no puse seguro a las puertas.
Si la respuesta es si, entonces pregunta…¿Porque?
Evidentemente, este ejemplo podría seguir con más preguntas. Esto sería correcto, ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco Porqué" no es fijo, sino más bien una incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raíz.
¿Tengo control sobre la causa raíz?
La técnica de los 5 porqués es una mas de las herramientas utilizadas
dentro del análisis de causa raíz, muy utilizado por su sencillez y rapidez.
““Uno de los mayores peligros Uno de los mayores peligros para el cambio y la mejora son para el cambio y la mejora son
los expertos mal enfocadoslos expertos mal enfocados
