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Organe de communication intermédicale à l’attention des médecins généralistes

Organe de communication intermédicale à l’attention des médecins généralistes

Septembre 2010

La revalidation cardiaque

Site de la CitadelleBoulevard du 12ème de ligne, 1

4000 LiègeTél : 32 (0)4 225 61 11

Site de Sainte-RosalieRue des Wallons, 72

4000 LiègeTél : 32 (0)4 254 72 11

Site du Château RougeRue du Grand Puits, 47

4040 HerstalTél : 32 (0)4 240 59 05

Comité de Rédaction

Dr. Jacques Daniel BornDr. Laurent CollignonDr. Anne-Catherine DandrifosseDr. Christophe CompèreDr. Michelle DusartDr. Eric LecoqDr. Christian GillardDr. Jean-Michel LevaDr. Léon LhoestDr. Xavier Warling

Editeur responsable

Dr. Michelle Dusart

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Coordination

Service CommunicationMichelle Heuschen

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CITADOC La revalidation cardiaque

1

SOMMAIRE

Site de la Citadelle

Boulevard du 12ème de ligne, 14000 LiègeTél : 32 (0)4 225 61 11

Site de Sainte-Rosalie

Rue des Wallons, 724000 LiègeTél : 32 (0)4 254 72 11

Site du Château Rouge

Rue du Grand Puits, 474040 HerstalTél : 32 (0)4 240 59 05

• Editorial ........................................................................................................................................... 02

• Intervenants de l’équipe multidisciplinaire de la revalidation cardiaque ........................................ 04

• Réadaptation cardiaque, Dr. D. Soumagne .................................................................................... 07

• Réadaptation cardiaque & insuffisance cardiaque chronique, Dr. P. Troisfontaines ............................ 18

• Centre de l’insuffisance cardiaque, Dr. P. Troisfontaines, Mme L. Greday ............................... 26

• Prise en charge kinésithérapeutique en revalidation cardiaque, G. Xheneumont .......................... 30

• Prise en charge diététique en revalidation cardiaque, Mme C. Outers ................................................ 32

• Prise en charge psychologique en revalidation cardiaque, M. Jodogne ........................................ 34

• Prise en charge sociale en revalidation cardiaque, Mme S. Kuppens ................................................ 36

• Conduite automobile et revalidation cardiaque .......................................................................... 38

• Conclusion ...................................................................................................................................... 41

• Nouveaux médecins ........................................................................................................................ 42

• Nouveaux termes du vocabulaire médical, Dr A. Nossent (Directeur-Président de la Haute Ecole de Liège) .... 44

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EDITORIAL

Le centre de revalidation cardiaque est avant tout une longue histoire. Dès la naissance de

l’Hôpital de la Citadelle, une réadaptation cardiaque était mise en place dans le service de car-

diologie du Dr Jean Boland sous la direction du Docteur Narcisse Lisin. Il s’agissait de séances

de gymnastique.

Les années s’écoulant, il apparaissait de plus en plus,

à partir du suivi des patients et des études sur le sujet,

qu’une approche multidisciplinaire permettrait d’obtenir de

meilleurs résultats au niveau du pronostic du patient sur le

plan de la morbi-mortalité. La concrétisation de cette ap-

proche a été confirmée par l’INAMI en 1996 qui légalisait la

reconnaissance des centres multidisciplinaires de revalida-

tion cardiaque.

Le CHR était de la partie dès cette date et créait un centre

multidisciplinaire. Il faut souligner que l’ensemble du service

de cardiologie contribuait dès son installation au bon fonc-

tionnement de ce centre de revalidation cardiaque. Celui-ci

a bénéficié de l’intérêt tout particulier du chef de service

de cardiologie, le Dr Jean Boland, qui dès le début était

conscient de l’importance que représentait cette approche

thérapeutique dans la pathologie cardiovasculaire, rapide-

ment suivi par le professeur Dekoster, chef du service de

chirurgie cardiovasculaire.

D’abord sous la direction du service de physiothérapie, la

revalidation a par la suite été rattachée au service de car-

diologie, les kinésithérapeutes restant toutefois intégrés au

service de physiothérapie (Dr. Bex).

Dès mon entrée à la Citadelle j’ai participé avec le Dr Lisin

au développement de la revalidation et dès ma reconnais-

sance en réadaptation cardiaque mon grand souci a été de

développer cette discipline pour le plus grand intérêt des

patients. Si je suis responsable du centre de réadaptation

cardiaque du CHR Citadelle, celui-ci ne pourrait pas fonc-

tionner sans l’appui de l’ensemble du personnel médical et

paramédical du service de cardiologie, et plus particulière-

ment du Dr. P. Troisfontaine dont les connaissances en réa-

daptation cardiaque et la compétence plus spécifique en

insuffisance cardiaque s’avèrent du plus grand intérêt.

Je tiens enfin à souligner que la réadaptation cardiaque ne

peut fonctionner harmonieusement et efficacement sans

l’aide et le soutien des généralistes, avec lesquels il me tient

à cœur de renforcer les relations de communication et de

collaboration.

J’ai commencé cet éditorial par parler d’une longue histoire.

J’espère que celle-ci pourra encore continuer longtemps en

se développant dans de riches relations entre le monde mé-

dical hospitalier et extrahospitalier.

Dr . D. Soumagne

Cardiologue réadaptateur


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LE CENTRE DE REVALIDATION CARDIAQUE

4

Soumagne Daniel 04 225 64 41 Cardiologue réadaptateur [email protected]

Troisfontaines Pierre 04 223 85 07 Cardiologue [email protected]

Frankin Nathalie 04 225 61 22 Assistante sociale [email protected]

Kuppens Sabine 04 225 70 43 Assistante sociale [email protected]

Outers Carine 04 229 81 06 Diététicienne [email protected]

Jodogne Marie 04 225 70 71 Psychologue

Grailet Jean-Marc 04 225 64 58 Psychologue [email protected]

Joachim Florence 04 223 86 06 Secrétaire [email protected]

Bronlet Christine 04 229 81 04 Kinésithérapeute

[email protected]

Langhoor Dany 04 229 81 04 Kinésithérapeute

Swenen Eric 04 225 76 48 Kinésithérapeute

Vanmechelen Christiane 04 223 87 88 Kinésithérapeute

Verhees Marie-Noelle 04 225 76 52 Kinésithérapeute

Wuidart Marc-Antoine 04 225 76 54 Kinésithérapeute

Xheneumont Gisèle 04 223 89 06 Kinésithérapeute

Salle de revalidation cardiaque : 04 225 66 43

Prise de rendez-vous : 04 225 61 50



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LOCALISATION DU CENTRE

Le secrétariat se situe au 3ème étage, côté impair. Il existe

deux salles d’activité physique. Une est située au deuxième

étage et une au 3ème étage, côté impair. A proximité de cette

salle se trouve le local réservé à la revalidation pour nos

réunions et pour les contacts avec les patients revalidés et

les différents intervenants (psychologue, assistante sociale,

diététicienne). C’est aussi à ce niveau que sont situés les

vestiaires femmes-hommes et le local de douche.

PRISE DES RENDEZ-VOUS

La prise des rendez-vous se fait en téléphonant au 04/225 61 50

et en demandant un premier rendez-vous en revalidation

cardiaque.

Le premier rendez-vous consiste en une consultation et une

ergospirométrie qui permettront de contrôler la situation

médicale du patient, de s’assurer de l’absence de contre-in-

dication à une revalidation et de définir les paramètres d’ac-

tivité physique dont la fréquence cardiaque d’entraînement.

Cette première prise en charge ambulatoire permet aussi

de discuter des facteurs de risque cardio-vasculaire du pa-

tient et d’envisager une prise en charge avec les différents

intervenants.

En cas de pathologie ostéo-articulaire ou musculaire, une

adaptation personnalisée des exercices est prévue et si né-

cessaire un avis physiothérapeutique est demandé.

SEANCES DE REVALIDATION CARDIAQUE EN

QUELQUES MOTS

La revalidation cardiaque comporte une prise en charge hos-

pitalière par l’équipe multidisciplinaire (au maximum inter-

vention de l’INAMI pour 30 séances) et une prise en charge

ambulatoire (intervention de l’INAMI pour 45 séances).

Le patient ne doit pas passer par le bureau d’inscription et

peut monter directement à la salle d’exercices physiques.

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Il lui est demandé d’apporter une tenue de gymnastique

avec souliers de « sport » (basket, tennis, gym) à ne mettre

qu’au niveau du vestiaire pour raison d’hygiène.

La durée des séances est de une heure.

La fréquence des séances est liée à l’état de compensation

cardiaque : 5 séances par semaine à raison de une par jour

sauf les WE et jours fériés . Ce nombre est réduit à 2 ou 3

pour les décompensés cardiaques.

Le centre dispose de 5 kinés spécialisés en réadaptation

cardiaque et de 2 autres kinés du service de physiothérapie

mais connaissant bien la revalidation cardiaque.

Les patients sont répartis en groupes de 8.

Support diététique :

anamnèse diététique et conseils déjà envisagés en phase

hospitalière sont repris et suivis.

Support psychologique :

intervention en cas de problème psychologique (stress, an-

xiété, angoisse, état dépressif, etc…). Les psychologues

du centre interviennent aussi en cas de sevrage tabagique

difficile.

Support social :

une assistante sociale intervient en cas de problème socio-

économique particulier. Cette intervention peut aussi être

utile pour trouver un moyen économique de déplacement

du domicile à l’hôpital et retour. Un parking gratuit pour les

patients existe à l’arrière de l’hôpital.

CONDUITE AUTOMOBILE

La conduite automobile est interdite pendant une certaine

durée après un accident cardio-vasculaire. Cela peut en-

traîner des problèmes pour le déplacement de patients. Voir

chapitre correspondant.

HISTORIQUE DU CENTRE DE REVALIDATION

CARDIAQUE ET CONVENTION AVEC L’INAMI.

1986 : développement de la revalidation cardiaque au sein

du service de cardiologie

1996 : reconnaissance du centre multidisciplinaire par

l’INAMI. Une convention est signée.

La convention INAMI-CHR CITADELLE implique

certaines obligations légales dont :

• infrastructures précises

• existence d’une équipe multidisciplinaire dont les in-

tervenants dépendent du centre

• introduction d’une demande à l’INAMI sous forme de

dossier avec rapport médical, diététique, psycholo-

gique et social.

Une règle importante de cette convention est que la de-

mande à l’Inami doit se faire dans le mois mais avec in-

tervention des intervenants dans les 15 premiers jours de

l’hospitalisation; elle doit être signée par le patient lui-même

ou un de ses mandataires.

Dans le cas d’un patient qui reste longtemps par exemple

sous respirateur en soins intensifs, les délais légaux sont

parfois un peu courts.

A l’inverse, un patient traité par stenting peut ne rester que 2

à 3 jours, hospitalisé. Dans ce cas l’intervention des interve-

nants de l’équipe multidisciplinaire peut être rendue difficile

sur le plan pratique.



7

Dr. Daniel Soumagne, cardiologue réadaptateur

Responsable du centre de revalidation cardiaque

Service de cardiologie CHR Citadelle de Liège

INTRODUCTION

La revalidation cardiaque a été définie par le groupe de tra-

vail de la réadaptation cardiaque de la société européenne

de cardiologie (ESC) comme « la somme des interventions

requises pour obtenir les conditions physique, psycholo-

gique et sociale les meilleures possibles et permettre au

patient présentant une maladie cardiaque subaigüe et chro-

nique, par ses propres moyens, de préserver ou retrouver

une situation aussi normale que possible dans la vie so-

ciale ».

La revalidation cardiaque est conventionnellement

divisée en trois phases :

phase 1 :

période s’étendant de l’accident aigu à la sortie de l’hôpital

phase 2 :

période s’étendant de la sortie de l’hôpital à la reprise d’une

vie normale (reprise du travail en période active sur le plan

professionnel)

phase 3 :

période s’étendant de la fin de la phase 2 et durant le res-

tant de la vie. Cette période se superpose à la poursuite de

la prévention secondaire.

La revalidation cardiaque a été bien étudiée au cours des

dernières années et des guidelines ont été établies au ni-

veau des sociétés de cardiologie européenne et américaine.

Les centres de réadaptation belges ont adopté ces direc-

tives pour optimaliser l’efficacité de cette réadaptation. Des

bases de données sont actuellement développées pour ob-

tenir un contrôle de qualité et organiser le plus efficacement

possible un « peer review ».

Plusieurs méta-analyses permettent de mieux définir

l’efficacité et le rapport coût/efficacité des centres de

revalidation :

• réduction de 25 à 30 % de la morbidité et mortalité globale

• réduction de 21 % des infarctus du myocarde

• réduction de 13 % des pontages aorto-coronaires

• réduction de 19 % des angioplasties

• augmentation de 11 à 36 % de la capacité physique

• réduction de 11 % du coût pour le patient

Une publication assez récente montre que la réduction de

mortalité provient pour environ 50% de l’activité physique

et pour 50% d’un meilleur contrôle des facteurs de risque

cardio-vasculaire.

DISPOSITION LEGALE

Seules les phases 1 et 2 sont régies par la loi (AR du

10/05/1996). Celle-ci stipule les critères nécessaires pour

pouvoir pratiquer la revalidation cardiaque : mise en place

LA READAPTATION CARDIAQUE

APPROCHE DU PATIENT :

• Information sur la maladie.

• Prévention des complications et rechutes.

• Evolution des capacités fonctionnelles.

• Adaptation et optimisation thérapeutique.

• Contrôle de la stabilité de la maladie.

• Conseils avant reprise professionnelle.

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d’une équipe multidisciplinaire comprenant au minimum un

cardiologue réadaptateur, un psychologue, un diététicien,

un psychologue. Ces intervenants doivent consacrer au

moins un mi-temps à l’activité de la revalidation. Des kiné-

sithérapeutes formés à la revalidation cardiaque sont aussi

des intervenants indispensables de même que la possibi-

lité de recourir à un physiothérapeute et un ergothérapeute.

Une salle de gymnastique bien équipée et un local réservé

à la revalidation sont aussi des critères indispensables pour

être reconnu comme centre par l’INAMI.

Notre centre comprend trois cardiologues (Dr Daniel Sou-

magne, Dr Pierre Troisfontaines et Dr Georges Saad), deux

psychologues, une diététicienne, deux assistantes sociales

et sept kinésithérapeutes. L’avantage de travailler dans un

Hôpital comme le CHR permet bien sûr d’avoir le soutien

d’autres intervenants en cas de nécessité. Le service de

cardiologie dans sa totalité joue aussi un rôle important no-

tamment dans la sélection des patients à revalider.

La loi définit de façon précise les indications :

• infarctus aigu du myocarde

• angioplastie/stenting

• chirurgie coronaire

• chirurgie valvulaire

• chirurgie de correction de malformation cardiaque

congénitale ou acquise

• transplantation cardiaque et cardio-pulmonaire

• cardiomyopathie/insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque est récemment devenue une indi-

cation reconnue pour une revalidation cardiaque. Les pa-

tients avec défibrillateur sont également des candidats à la

réadaptation cardiaque d’autant plus que l’arythmie ventri-

culaire est souvent liée à une cardiopathie ischémique et à

une mauvaise fonction ventriculaire gauche.

Malheureusement l’angor (angor résistant) qui initialement

avait été repris dans le cadre légal a ensuite été supprimé

pour des raisons financières. Pourtant, certains patients an-

goreux peuvent tirer un bénéfice manifeste d’une réadapta-

tion cardiaque.

Un maximum de 30 séances « hospitalières » d’au moins 30

minutes et un maximum de 45 séances (90 séances pour

les patients transplantés) de 60 minutes en ambulatoire sont

prises en charge par l’INAMI . Des critères stricts de dates

sont imposés pour pouvoir obtenir cette intervention : intro-

duction au plus tard dans le mois d’admission hospitalière,

séances à réaliser dans les 6 mois (10 mois pour les trans-

plantés). Les groupes de patients ambulatoires doivent être

limités à 8 patients pour l’activité physique.

En 2009, 36 centres étaient reconnus par l’INAMI. Sur base

d’une population belge de 10.000.000 d’habitants, cela

donne un centre par 278.000 personnes.

SECURITE DE LA REVALIDATION CARDIAQUE

Un suivi récent montre que la revalidation cardiaque réa-

lisée dans un centre spécialisé présente toute la sécurité

nécessaire. Un accident sérieux a été enregistré sur 8.484

patients pendant les exercices et un accident sérieux sur

49.565 heures-patients.

L’arrêt cardiaque est très rare, 1 sur 1.300.000 heures-pa-

tients. Les patients sont testés à l’effort par ergospirométrie



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avant toute activité dans le centre. Les antécédents notam-

ment arythmiques sont bien sûr pris en compte et, si néces-

saire, le patient à haut risque arythmogène est monitorisé

pendant toute son activité physique, durant les premières

séances . Un monitoring sur toute la durée d’une revalida-

tion cardiaque n’est pas conseillé suite au risque de créer

une dépendance psychologique et un état anxieux au dé-

branchement du système de surveillance.

Notre centre est équipé de tout le matériel de réanimation né-

cessaire. Le personnel est formé à la réanimation cardio-pul-

monaire et le local principal de gymnastique est situé au 3ème

étage, près de la salle de réanimation qui peut, à tout moment,

nous envoyer une équipe de réanimation. Les accidents ont

été exceptionnels et aucun n’a entraîné de décès alors que,

depuis quelques années, plusieurs milliers de patients ont été

revalidés. Nous possédons aussi un deuxième local au deu-

xième étage, préférentiellement utilisé pour des patients qui

veulent poursuivre une activité physique dans notre centre,

après les 45 séances de revalidation cardiaques reconnues

par l’INAMI.

NOMBRE DE PATIENTS REVALIDES

Sur l’ensemble des centres belges en 2006 (statistiques

plus récentes non encore connues), l’INAMI est intervenu

pour 120291 séances hospitalières et 135.446 séances

ambulatoires. Cela correspond à environ 4.000 à 6.000 pa-

tients ayant suivi un programme de revalidation cardiaque,

alors que, pour la même période, on réalisait plus de 24000

interventions coronaires percutanées et plus de 13000 inter-

ventions cardiaques chirurgicales ; seuls 10 à 15% des pa-

tients potentiels (légère hausse ces deux dernières années)

ont donc bénéficié effectivement de la revalidation, dont

l’effet bénéfique sur la morbi-mortalité est actuellement bien

démontré, outre les bienfaits psychologiques.

Les causes de cette trop faible participation de patients à un

programme de réadaptation cardiaque sont multiples mais

les plus fréquentes sont connues : manque d’intérêt pour

cette approche thérapeutique par certains médecins, l’âge

avancé, l’accessibilité au centre. Il y a aussi l’aspect finan-

cier, la partie patient non remboursable (ticket modérateur)

est de l’ordre de 7 à 9 euros. Dans notre centre, l’assistante

sociale peut intervenir pour résoudre certains problèmes fi-

nanciers. La facture patient est envoyée deux mois après

le début de la revalidation et est échelonnée sur 2 ou 3

mois. Au niveau du coût financier, il faut aussi tenir compte

d’une éventuelle assurance, d’une réduction d’impôt et la

réduction des complications ultérieures rend le patient ga-

gnant sur le plan financier. En ce qui concerne le domicile,

il est toujours proposé au patient un centre plus proche, s’il

existe. L’intervention de l’assistante sociale permet souvent

de trouver des solutions. Quand à l’âge avancé d’un patient,

il faut bien peser le pour et le contre car des études mon-

trent qu’un patient même âgé de 80 ans est gagnant sur le

plan de sa santé et de son évolution médicale. Notre centre

reste très attentif à ce problème d’âge et l’activité physique

est adaptée à chaque cas individuel.

PATHOLOGIES CARDIAQUES ET REVALIDATION

CARDIAQUE

Toute la pathologie coronarienne peut être améliorée par

une réadaptation. De nombreuses études ont montré de

façon précise une nette réduction de la mortalité et de la

morbidité cardiaque et globale. On observe aussi une amé-

lioration de l’état psychologique et de la qualité de vie. Et

cela comprend l’infarctus du myocarde, l’angioplastie, le

stenting, le pontage aorto-coronaire. Même la présence

d’une mauvaise fonction cardiaque et la présence d’un sti-

mulateur-défibrillateur trouvent un avantage dans une reva-

lidation cardiaque.

On observe une diminution de la vitesse de progression

des lésions coronaires, une meilleure tolérance à l’effort,

une réduction des symptômes et une meilleure qualité de

vie. Il faut rester attentif pendant la revalidation à l’existence

d’une ischémie coronaire résiduelle et à une arythmie. En

10

règle générale, on attend une semaine après un infarctus du

myocarde avant d’entreprendre la revalidation. Pour une an-

gioplastie-stenting, la réadaptation peut commencer après

2 à 3 jours, s’il n’existe pas de complication de la coro-

narographie comme l’existence d’un hématome important

au point de ponction. Ces patients présentent cependant

une difficulté d’ordre pratique. Pour obtenir une couverture

mutuelle, le patient doit être en contact avec au moins deux

intervenants du centre (psychologue, assistante sociale,

diététicienne) et il ne reste hospitalisé souvent que deux ou

trois jours. Cette courte durée hospitalière peut parfois po-

ser un problème.

En ce qui concerne les pontages aorto-coronaires, le pa-

tient est suivi au niveau de sa cicatrisation sternale. Par pru-

dence nous ne commençons la revalidation qu’après 4 à 6

semaines pour s’assurer d’une consolidation sternale suffi-

sante. En règle générale, on attend la première visite chez le

chirurgien cardiovasculaire et son avis avant de commencer

les exercices physiques.

Une complication fréquente est l’apparition en post-op

d’une fibrillation auriculaire qui souvent, se résout après

quelques jours ou semaines. Le suivi permanent des pa-

ramètres de fréquence cardiaque (montre chronomètre) et

de tension artérielle permet de vérifier la stabilité du rythme

cardiaque. L’absence d’épanchement pleural ou péricar-

dique significatif est aussi étroitement surveillé.

Les patients valvulaires opérés peuvent avoir fréquem-

ment une atteinte myocardique et sont alors suivis dans un

groupe séparé, réservé aux décompensés cardiaques. Cela

permet d’avoir des groupes de patients plus homogènes

au niveau de l’exercice physique. Les programmes entre

ces deux catégories de patients sont différents. L’activité

physique pour les patients décompensés est débutée à un

niveau d’intensité beaucoup plus faible et la progression de

celle-ci moins rapide.

Quand un patient est porteur d’un stimulateur défibrillateur,

la fréquence cardiaque maximale est toujours inférieure à la

fréquence seuil du déclenchement du défibrilateur.

Les patients avec stimulateur cardiaque pour bradycardie

ou troubles de conduction posent le même problème que

les patients greffés, dont le cœur est dénervé. Il y a perte de

la régulation de la fréquence cardiaque à l’effort.

Une approche différente est réalisée pour augmenter progressi-

vement l’effort en se basant non pas sur la fréquence cardiaque

mais sur la charge en watts. Les patients greffés (greffe réalisée

au CHU mais pour diverses raisons patients préférant venir au

CHR pour leur réadaptation) présentent un tableau clinique par-

ticulier suite à un déconditionnement sévère et à une atrophie

musculaire marquée aggravée par la corticothérapie. C’est pour

cette raison que l’INAMI rembourse le double de séances par

rapport aux autres pathologies.

La réadaptation doit aussi être adaptée à l’âge, notamment pour

les patients de plus de 75 ans. En plus d’une moindre aptitude

physique, il existe souvent des problèmes de pathologies ostéo-

articulaires et musculaires (arthrose, ostéoporose, etc…). Une

modification du profil des efforts doit alors être envisagée.

D’autres pathologies pourraient bénéficier d’une réadap-

tation cardiaque. Par exemple, les patients avec artériopa-

thie des membres inférieurs, les patients diabétiques, les



11

patients avec accidents vasculaires cérébraux de type

transitoire et les patients sans pathologie cardiovasculaire

mais présentant un risque cardio-vasculaire majeur, suite à

la présence de nombreux facteurs de risque. Il est possible

dans ces cas de recourir à une prescription de physiothé-

rapie pour obtenir une intervention mutuelle partielle car

l’INAMI ne reconnaît pas actuellement de telles indications.

CONTRE-INDICATIONS A UNE REVALIDATION

CARDIAQUE

• Angor instable

• Sténose aortique serrée

• Arythmie non contrôlée

• Décompensation cardiaque non contrôlée

• Troubles ioniques sévères

• Maladie systémique aiguë

• Infection sévère

• Autre pathologie non contrôlée

REVALIDATION HOSPITALIERE

Le patient est pris en charge par l’équipe multidisciplinaire

le plus tôt possible en hospitalisation. L’intérêt de suivre

une revalidation cardiaque lui est expliqué et commence

immédiatement une prise en charge par un(e) kinésithéra-

peute. Les différents intervenants (psychologue, assistante

sociale, diététicienne) prennent également contact avec

le patient. Un support sous forme de film lui est proposé,

film qui reprend les différents problèmes liés à sa patholo-

gie, les examens qu’il a subi (coronarographie, etc…), la

façon dont la revalidation ambulatoire va se passer et les

différents facteurs de risque qu’il est souhaitable de mieux

contrôler.

En cas de tabagisme, un soutien peut être apporté par la

cellule anti-tabac du CHR. Cette addiction est actuelle-

ment mieux prise en charge et rapidement, des substituts

nicotiniques peuvent être prescrits, s’il n’y a pas de contre-

indication. Les infirmières et infirmiers et en particulier, le

chef de salle jouent un rôle non négligeable dans la prise en

charge des patients revalidés en salle de cardiologie et de

chirurgie cardiaque.

DEBUT DE LA REVALIDATION AMBULATOIRE

Le premier contact du patient avec le centre de revalidation

après sa sortie de l’hôpital consiste en un examen clinique

avec anamnèse, une explication de la pathologie présente,

l’examen du traitement avec éventuellement un ajustement

des posologies en se référant aux guidelines et une nouvelle

mise au point des facteurs de risque cardiovasculaire pré-

sents avec les objectifs à atteindre.

LE PROGRAMME DE RéADAPTATION CARDIAQUE S’ADRESSE AU PATIENT AyANT :

• Infarctus aigu du myocarde.

• Angioplastie +/- stenting.

• Cardiomyopathie avec dysfonction du VG

et décompensation cardiaque.

• Chirurgie coronaire.

• Chirurgie valvulaire.

• Chirurgie de correction de malformation.

• Transplantation cardiaque et/ou pulmonaire.

12

En ce qui concerne le tabagisme, le patient peut recevoir

un soutien médicamenteux et être suivi par un des deux

psychologues du centre. L’absence de contre-indication à

la pratique des exercices prescrits est recherchée.

L’activité professionnelle est aussi prise en compte : arrêt

temporaire total ou partiel.

On évoque aussi la reprise à temps complet ou à mi-temps

quand les séances de revalidation seront terminées. Un

contact avec les médecins des mutuelles ou de la médecine

du travail peut avoir lieu.

Ensuite, est réalisée durant la même consultation, une er-

gospirométrie. L’analyse des échanges gazeux respiratoires

durant l’épreuve d’effort est un outil appréciable dans l’éva-

luation des capacités physiques des patients et dans la

prescription des exercices physiques puisque ceux-ci sont,

en grande partie, liés à la fréquence cardiaque correspon-

dant au seuil anaérobique, càd le moment où le quotient

respiratoire dépasse l’unité.

L’utilisation de la technologie d’analyseurs rapides d’O2

et de CO2 permet des mesures quasi instantanées de

nombreux paramètres. Le paramètre le plus connu est la

consommation maximum d’oxygène ou VO2 max, au-delà

de laquelle ne survient plus d’augmentation de VO2 malgré

l’accroissement de la charge de travail durant un exercice

physique triangulaire. Un plateau de VO2 est atteint. Cepen-

dant, pour les patients revalidés, il est parfois inadéquat de

pousser trop loin l’effort et le plateau n’est pas nécessaire-

ment atteint. Dans ce cas, on ne parle pas de VO2 max mais

de pic de VO2. C’est ce paramètre qui est ici utilisé et qui

correspond à la VO2 maximale que le patient peut atteindre

durant l’exercice triangulaire (augmentation par palier de 20

watts/min) sans nécessairement impliquer l’obtention du

plateau typique décrit pour la VO2 max.

Nous définissons une fréquence d’entraînement, plus fiable

qu’une valeur de charge en watts, pour définir l’intensité de

l’effort à atteindre progressivement. Cette fréquence d’en-

traînement correspond au seuil anaérobique, càd au mo-

ment où la ventilation augmente de façon abrupte et plus

rapidement que la VO2. Elle peut être augmentée de 10%

de sa valeur initiale.

Habituellement, le travail se fait dans la zone aérobique, en

endurance. On prescrit aussi, après un certain nombre de

séances d’exercices, une légère augmentation de la valeur

de la fréquence d’entraînement pour réaliser une partie de

l’exercice en résistance, dans une zone anaérobique.

Il semblerait d’après plusieurs études récentes que même

chez le décompensé cardiaque des exercices en résis-

tance, prudemment dosés, amélioreraient son devenir. Si

l’exercice physique entraîne une légère augmentation du

débit cardiaque de repos, une modification neurohumorale

positive et différents effets anti-thrombogènes, l’augmenta-

tion de la capacité d’effort est surtout liée à une meilleure

utilisation des métabolites énergétiques et de l’oxygène par

les cellules musculaires. D’autant plus qu’il est assez sur-

prenant de voir à quel point les possibilités physiques ont

été réduites par une mise au repos de quelques jours pen-

dant une hospitalisation. Ce qui rend inadéquat l’utilisation

de la fameuse classification de Weber concernant les résul-

tats d’ergospirométrie, du moins au début de la revalidation

cardiaque.


PHASES DE LA REVALIDATION CARDIAQUE :

• PHASE 1 : Hospitalisation.

• PHASE 2 : Ambulatoire :

Convalescence, reconditionnement physique,

amélioration du mode de vie.

• PHASE 3 : Maintien à long terme du programme


13

L’ergospirométrie initiale permet aussi par l’étude du

« pouls d’oxygène » et de l’étude de la relation de la per-

fusion artériolaire pulmonaire par rapport à la ventilation

alvéolaire d’estimer le volume d’éjection systolique ventri-

culaire gauche et l’adaptation du débit cardiaque au pic de

l’effort. D’autre part, les paramètres ventilatoires permettent

d’objectiver une éventuelle pathologie pulmonaire et ainsi

de pouvoir envisager une activité physique plus appropriée

pour améliorer la fonction pulmonaire.

SURVEILLANCE MEDICALE PENDANT LA

REVALIDATION CARDIAQUE

Tout au long du cycle de réadaptation cardiaque, les pa-

ramètres FC et TA sont suivis. En cas de moindre symp-

tomatologie, un contrôle cardiologique est réalisé (examen

clinique, ECG, etc…). Le traitement peut être modifié selon

les circonstances (HTA, arythmie, etc…). Systématiquement

un test d’effort est pratiqué au milieu des 45 séances où une

actualisation de la fréquence cardiaque d’entraînement est

réalisée.

En fin de revalidation, une deuxième ergospirométrie est

prescrite. Celle-ci permet d’objectiver l’amélioration de

l’aptitude physique et permet de donner des conseils d’en-

traînement aux patients pour qu’ils puissent poursuivre une

activité physique de façon prolongée. Mais, cette deuxième

ergospirométrie à un autre avantage. Non seulement, elle

permet aux kinésithérapeutes de contrôler l’efficacité de

leur pratique mais elle entraîne chez les patients, un effet

psychologique fort positif en leur objectivant l’amélioration

de leur condition physique.

Comme expliqué précédemment, l’activité physique inter-

vient pour 50% dans la réduction de morbidité et de mor-

talité. Les autres 50% dépendent du bon contrôle des fac-

teurs de risque.

Nos objectifs, à adapter à chaque patient en fonction de

leur situation de départ , dans le domaine du contrôle du

risque cardiovasculaire sont :

• Arrêt du tabac

• BMI (index de masse corporelle) < à 25 kg/m2.

Une étude récente montre cependant que pour les

patients âgés, un BMI légèrement supérieur à 25

pourrait réduire la mortalité globale.

• Circonférence abdominale : (semble mieux corélée

que le BMI au risque cardiovasculaire)

idéalement < à 80 cm pour les femmes et 94 cm pour

les hommes

mais au moins < à 88 cm pour les femmes et 102 cm

pour les hommes

• Pression artérielle de repos < à 140/90 mmHg

En présence de plusieurs FR et/ou de diabète, TA < à

130/85 mmHg

14

Cholestérolémie :

totale < à 190 mg% , LDL < à 115 mg%, Triglycérides < à

150 mg%. Ces valeurs doivent encore être plus basses en

cas de facteurs de risque nombreux et/ou de diabète. En

principe, le HDL doit être > à 50 mg% pour les femmes et

40 mg% pour les hommes.

L’activité physique est un des moyens de l’augmenter. Un

large essai clinique a montré récemment qu’un supplément

en Omega 3 provenant d’huiles de poissons était associé

à une réduction significative de la mortalité globale et de la

mort subite chez les patients ayant présenté un infarctus du

myocarde.

Glycémie à jeûn :

< à 110 mg/dl. Si plusieurs facteurs de risque sont présents,

valeur cible < à 100 mg/dl

L’HbA1c doit être < à 7 en cas de pré-diabète et < à 6,5 si

plusieurs FR présents.

Nous disposons d’un glucomètre en salle de revalidation

pour suivre les glycémies notamment chez les diabétiques

et en cas de malaise à la recherche d’une hypoglycémie.

Une stratégie peut être mise en place chez les diabétiques

insulino-dépendants comme par exemple réduire légère-

ment l’insulinothérapie avant la séance d’activité physique

si une tendance à l’hypoglycémie existe.

Pour obtenir une insulinémie plus stable, certains auteurs

préfèrent garder la même dose d’insuline mais réaliser une

injection au niveau abdominal et non dans un muscle par-

ticipant à l’exercice. En cas de glycémie au départ trop

basse, l’exercice est postposé et le patient prend un sup-

plément de glucide.

Notre expérience montre que les problèmes hypoglycé-

miques restent rares.

• diététique : le rôle de la diététicienne est important .

Une anamnèse de la prise d’aliments est réalisée et

les erreurs diététiques sont expliquées aux patients.

• réduction des niveaux de stress et d’anxiété s’ils

sont présents

C’est aussi pendant ce suivi que les problèmes liés à la

sexualité peuvent être débattus. La pathologie cardiaque

entraîne fréquemment des dysfonctions érectiles d’origine

psychologique et/ou médicamenteuse. L’origine vasculaire

est plutôt rare.

Par contre, l’anxiété du conjoint peut contribuer à ce

trouble. Une approche du problème sexuel avec le couple

semble alors indiquée. Un rôle majeur sur le plan psycholo-

gique d’une réadaptation cardiaque est de rendre confiance

aux possibilités qu’a le patient ou de lui montrer mieux ses

limitations, s’il y en a.

En ce qui concerne les modifications thérapeutiques, elles

ne sont réalisées immédiatement que si elles sont urgentes.

Autrement, on réfère le patient à son médecin traitant et son

cardiologue traitant.

Une revalidation cardiaque ne peut être pleinement réussie

qu’avec la participation du médecin traitant ; elle ne sera

entreprise qu’avec son accord et il sera informé régulière-

ment de l’évolution de son patient, en particulier de la sur-

venue de complications ou de nouvelles propositions thé-

rapeutiques ; le résultat des tests ergospirométriques lui

sera adressé.

En fin de revalidation, la reprise d’une activité profession-

nelle aussi complète que possible sera encouragée, avec le

soutien, souvent nécessaire, de nos psychologues compte

tenu du stress que cela peut engendrer.

Notre équipe a quotidiennement des contacts entre les dif-

férents intervenants. Nous nous réunissons une fois par se-



15

maine pour discuter des patients, surtout ceux présentant

des problèmes de tout ordre et nous débattons de différents

sujets pour essayer en permanence d’améliorer le travail de

l’équipe multidisciplinaire. Cela rejoint d’ailleurs l’esprit de

la loi qui a permis à l’INAMI de créer des codes de nomen-

clature spécifiques à la réadaptation cardiaque.

Le groupe de travail belge des centres de réadaptation car-

diaque a développé une base de données permettant de

mieux cibler encore dans l’avenir, les protocoles de suivi

des patients. Au niveau européen, un désir d’établir des

contacts et d’uniformiser les protocoles de réadaptation

existe.

DIABèTE :

• Prise en charge particulière.

• Hb glycosylée : < 7% ; <6.5 % si risque élevé

• Malaise : Hypo ? Hyper ? (glucomètre)

• Eviter exercices aux pics des insulinémies.

• Injection d’insuline au niveau abdominal et non

d’un muscle impliqué.

16


CONCLUSION

La REVALIDATION CARDIAQUE fait partie intégrante du traitement des pathologies cardiovasculaires. Des études ont

montré qu’elle réduit de façon significative et indépendante la morbidité et la mortalité cardiaque globale.

Les preuves fournies appartiennent à la classe 1 (études contrôlées et randomisées) et au niveau A/B (études cliniques

randomisées, études de cohortes). Cette revalidation est un atout majeur dans l’évolution médicale du patient, dans son

vécu et sa qualité de vie.

La revalidation cardiaque représente aussi un intérêt socio-économique de premier plan dans les maladies cardiovascu-

laires. L’étude coût-efficacité (Am J Cardiol, 2001) montre une espérance de vie augmentée de 1,82 années/patient sur

15,5 ans avec un coût de 1450 euros par année de vie sauvée. Ce coût est nettement inférieur à celui résultant d’une aug-

mentation des dépenses liées aux complications plus nombreuses, présentes chez les patients non revalidés (28% en plus

d’hospitalisations). Le NNT (number needed to treat) est de une vie sauvée pour 17 patients traités.

Les effets psychosociaux donnent aux patients revalidés une qualité de vie augmentée et une meilleure adaptation fami-

liale et socio-professionnelle. Mais ces bénéfices ne peuvent être maintenus que si la phase 3 de la revalidation cardiaque

est correctement contrôlée. C’est le rôle important du médecin traitant qui permet de poursuivre le gain obtenu en phase 1

et 2. C’est par une collaboration étroite entre les différents intervenants médicaux qu’un avenir meilleur peut être créé pour

le sujet central de la revalidation cardiaque qui nous importe tous, notre patient.


17

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18

Introduction

Pendant longtemps, l’exercice physique a été déconseillé aux patients in-

suffisants cardiaques.

Dans les années 90, plusieurs études ont démontré les effets bénéfiques

d’une prise en charge pluridisciplinaires avec des exercices physiques

adaptés et encadrés aboutissant à une amélioration de la qualité de vie,

des capacités fonctionnelles de ces patients ainsi que sur la morbidité [1-2].

La méta-analyse Extra-match [2] suggère également une amélioration du

pronostic mais ces données devront être confirmées par des études ran-

domisées et contrôlées.

Toutefois, sur base de ces données favorables, la réadaptation cardiaque

fait désormais partie des recommandations internationales dans l’ap-

proche non pharmacologique de l’insuffisance cardiaque. [3-4]

Les effets de l’entraînement physique sur l’hémodynamique, le statut neu-

ro-hormonal, le métabolisme musculaire squelettique, la fonction endothé-

liale et l’état inflammatoire ont été établis à travers de multiples études

[5]. La sélection rigoureuse des patients est nécessaire pour réaliser les

programmes d’entraînement en toute sécurité.

Les modalités de la revalidation cardiaque de l’insuffisant cardiaque peu-

vent varier selon les pays, les centres et les infrastructures disponibles.

1. Mécanismes impliqués dans les bénéfices de l’entraîne-

ment physique chez les patients souffrant d’insuffisance

cardiaque

L’insuffisance cardiaque entraîne des modifications structurelles aux ni-

veaux musculaires (diminution des fibres glycolytiques), métaboliques (ré-

duction du nombre et de la fonction des mitochondries et de l’activité des

enzymes oxydatives) et fonctionnelles qui expliquent en grande partie la

fatigabilité à l’effort.

RéADAPTATION CARDIAQUE & INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE

Résumé :

Sur base des dernières recommandations

internationales, la revalidation cardiaque

est un élément clé dans une prise en

charge optimale des patients insuffisants

cardiaques stables.

Cette réadaptation cardiaque est une

approche pluridisciplinaire qui intègre

un réentraînement physique adapté, un

contrôle des facteurs de risque, une aide

socio-psychologique.

Les effets bénéfiques de cette approche

ont été démontrés par de nombreuses

études tant sur la symptomatologie, la

tolérance à l’effort, la qualité de vie des

patients et une réduction du taux de

réhospitalisations.

Ces bénéfices sont liés entre autres aux

améliorations au niveau des muscles

squelettiques, de la fonction ventilatoire

et de la fonction endothélial ainsi qu’à la

réduction du tonus sympathique.

La prescription de l’entraînement phy-

sique nécessite une évaluation cardio-

logique préalable rigoureuse avec un

recours à l’ergospirométrie pour guider

et adapter la réadaptation aux capacités

physiques de chaque patient.

Dr. Pierre Troisfontaines

Cardiologue

Responsable du centre de l’insuffisance cardiaque


19

Cette fatigue musculaire précoce est responsable d’une ré-

duction de l’activité physique et accentue progressivement

le déconditionnement en créant un cercle vicieux.

Par contre, l’exercice physique apporte divers effets béné-

fiques au niveau des muscles squelettiques, sur le plan neu-

ro-hormonal, de la fonction endothéliale, de l’état inflam-

matoire et sur le plan cardio-vasculaire dans son ensemble.

Ces changements contrebalancent la progression des mé-

canismes délétères d’adaptation de l’organisme lors de

l’insuffisance cardiaque et entraînent ainsi une amélioration

des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie des pa-

tients.

Sur le plan musculaire, l’entraînement physique augmente

le flux sanguin local via une réduction des résistances vas-

culaires, une réduction de la production de lactates et une

amélioration de l’extraction d’O2. Une augmentation des

fibres oxydatives, de la densité capillaire et de la densité

mitochondriale a été démontrée après un entraînement phy-

sique en endurance.

Sur le plan pulmonaire, les bénéfices en terme de ven-

tilation sont un seuil anaérobie retardé, une diminution de

la production de CO2, une réduction de la pente VE/VCO2

et une baisse du quotient respiratoire via une réduction de

l’hyperventilation, une amélioration de l’extraction de l’oxy-

gène et une ventilation plus efficace.

Ces bénéfices s’expliqueraient par une réduction de la ré-

ponse ventilatoire en rapport avec une plus lente accumu-

lation en lactates, une amélioration de la ventilation-perfu-

sion pulmonaire et une atténuation de l’activation par les

ergoreflexes.

Sur le plan neuro-hormonal, l’activité physique régulière

s’accompagne d’une augmentation du tonus parasympa-

thique et d’une diminution du tonus sympathique et d’une

réduction de l’activation du système rénine angiotensine.

En effet, après entraînement physique, une diminution des

taux plasmatiques de catécholamines circulantes au repos

et lors des efforts sous maximaux a été démontrée [6]. Les

effets sur le système nerveux autonome se traduisent éga-

lement par une amélioration de la variabilité sinusale [7-8].

Cette diminution du tonus sympathique, liée à l’entraîne-

ment physique, jouerait un rôle sur la diminution du risque

d’arythmie.

Sur la fonction endothéliale, l’entraînement physique

améliore la vasodilatation flux dépendante et diminue les

résistances périphériques.

Des études [9-10] ont démontré que l’entraînement régu-

lier favorise la libération de NO et restaure la vasodilatation

endothelium-dépendante. Cette amélioration de la fonction

endothéliale serait corrélée avec l’amélioration des capa-

cités physiques. Les mécanismes de l’amélioration de la

fonction endothéliale semblent en rapport avec une aug-

mentation du relargage et de la biodisponibilité du NO en

réponse aux forces de cisaillement qu’induit l’exercice. Pa-

rallèlement, l’exercice physique provoque une augmenta-

tion des cellules progénitrices de l’endothélium, qui favorise

la récupération de la fonction endothéliale et l’angiogénèse

[10].

Sur le plan inflammatoire, l’entraînement physique a des

effets anti-inflammatoires, avec correction de la CRP et di-

minution du taux plasmatique des cytokines (IL-6 et TNF-_)

et des médiateurs de l’inflammation liés aux plaquettes [5].

Les mécanismes expliquant cette action anti-inflammatoire

incluent, entre autres, des modifications de la production

de cytokines au niveau des cellules musculaires et dans les

cellules mononuclées, une amélioration de la fonction en-

dothéliale et une réduction du stress oxydatif [11-12].

Enfin, sur le plan cardio-vasculaire, des études expéri-

mentales ont mis en évidence une amélioration de la fonc-

tion cardiaque suite à une restauration de la sensibilité au

20

calcium et de la contractilité des cardiomyocites [13]. Une

méta-analyse regroupant des études contrôlées et rando-

misées soutient également ces données avec une amélio-

ration de la fraction d’éjection du ventricule gauche et un

effet sur le remodelage ventriculaire avec une réduction des

volumes télé-diastoliques et télé-systoliques [14].

2. Les bénéfices de l’entraînement physique sur

l’aptitude aérobie et le pronostic

Ce n’est que dans les années 80 que l’absence de relation

claire entre paramètres de dysfonction cardiaque mesurés

au repos et aptitude aérobie des patients souffrant d’insuf-

fisance cardiaque a souligné le rôle éventuel de facteurs

périphériques et en particulier du déconditionnement phy-

sique dans l’évolution de la maladie [15]. Il s’en est suivi,

dès le début des années 90, une série d’études prospec-

tives randomisées montrant une amélioration de la distance

marchée en 6 minutes, du seuil anaérobie et de la VO2 pic

de l’ordre de 12% à plus de 30% grâce à des programmes

de réentraînement physique. Certaines d’entres elles mon-

traient la persistance de l’amélioration de la VO2 pic et de

la qualité de vie des patients sur un plus long terme et sug-

géraient une diminution du taux d’hospitalisation avec un

impact positif sur la survie [16]. Il est intéressant de noter

que les effets cardiaques de l’entraînement sont discrets en

terme d’amélioration de la FEVG ou de régression du re-

modelage avec des effets plus relevant sur la dysfonction

endothéliale et la fonction musculaire périphérique [14].

Neufs études randomisées contrôlées ont été regroupées

dans la méta-analyse ExTraMATCH. Au total 801 patients

insuffisants cardiaques stables (FEVG < 50%) ont été in-

clus dont 395 recevaient un entraînement physique régu-

lier et 406 servaient de groupe contrôle [2]. L’entraînement

physique s’accompagnait de très peu de complications et

diminuait la mortalité totale de l’ordre de 25% (OR : 0.65 ;

IC : 0.46-0.92 ; p=0.015) ainsi que le taux d’hospitalisations

de l’ordre de 28% (OR : 0.72 ; IC : 0.56-0.93 ; p=0.018)

comparé au groupe contrôle. Ces résultats n’étaient pas in-

fluencés par la fraction d’éjection ventriculaire gauche, le

sexe, la classe fonctionnelle NYHA ou l’étiologie de l’insuf-

fisance cardiaque. L’effet de l’entraînement ne semblait pas

non plus être altéré dans le groupe des 117 patients âgés

de plus de 60 ans dont 52 avaient été randomisés pour l’en-

traînement.

Les résultats de l’étude HF-ACTION, étude multicentrique

randomisée contrôlée étudiant l’effet de l’entraînement sur

la survie dans l’insuffisance cardiaque viennent d’être pu-

bliés [17]. Cette étude inclut 2331 patients souffrant d’in-

suffisance cardiaque stable avec une fraction d’éjection

ventriculaire gauche < 35% en classe 2 à 4 de la NYHA. Les

patients étaient randomisés dans un groupe entraîné versus

contrôle. Les patients du groupe entraîné disposaient d’un

programme avec une phase supervisée de 36 séances en 3

mois suivi d’une phase d’entraînement à domicile. Les pa-

tients randomisés dans le groupe non entraînés recevaient

une information recommandant une activité physique jour-

nalière modérée à intense de 30 minutes par jour. L’ergos-

pirométrie était contrôlée à 3, 12 et 24 mois ainsi que la

distance de marche en 6 minutes à 3 ans et 4 ans de suivi.

Au total, 736 patients ont réalisé 36 séances supervisées

sur 3,9 mois. Les groupes étaient comparables en terme

de gravité de l’insuffisance cardiaque, de co-morbidités, de

traitement et d’aptitude aérobie.

A 3 mois, la distance parcourue en 6 minutes (20 vs 5

m, p<0.01), la durée du test d’effort (1.5 min vs 0.3 min,

p<0.001) et la V02 pic (0.6 vs 0.2 ml/kg/min, p<0.001)

étaient significativement améliorées par l’entraînement. A

12 mois, l’amélioration de l’ergospirométrie était maintenue

mais pas celle de la distance de marche. Une analyse post

hoc de la classe NYHA montrait également une amélioration

de 1 classe pour 30% du groupe entrainé versus 25% dans

le groupe non entraîné (p=0.03).

L’entraînement ne provoquait pas d’augmentation d’événe-

Réadaptation caRdiaque & insuffisance caRdiaque chRonique


21

ments indésirables comparés au groupe contrôle. Les rai-

sons principales d’arrêt de l’entraînement au cours d’une

séance étaient la survenue d’angine de poitrine (10%) et

d’arythmies (7%).

Cette étude n’a pas montré de différence significative en

terme de mortalité ou d’hospitalisation. Néanmoins, après

ajustement pour les variables confondantes (durée du test

d’effort, fraction d’éjection ventriculaire gauche, score de

dépression de Beck, histoire de fibrillation ou flutter auricu-

laire) ainsi que pour l’étiologie de l’insuffisance cardiaque,

l’entraînement physique réduisait la mortalité ou le taux

d’hospitalisation toute cause de l’ordre de 11% (OR : 0.89

; IC : 0.81-0.99 ; p = 0.03) ainsi que la mortalité cardiovas-

culaire ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque

de l’ordre de 15% (OR : 0.85 ; IC : 0.74-0.99 ; p = 0.03).

Ni l’âge, la race, le sexe, la fraction d’éjection ventriculaire

gauche, la classe fonctionnelle NYHA, l’étiologie de l’insuf-

fisance cardiaque ni les traitements n’influençaient les effets

de l’entraînement.

Il est important de noter que la diminution de l’ordre de 15%

de la mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour in-

suffisance cardiaque induite par l’entraînement est équiva-

lente à celle obtenue dans l’étude CHARM [18].

L’étude HF-ACTION montre donc que l’entraînement phy-

sique dans l’insuffisance cardiaque peut être réalisé de ma-

nière sûre et qu’il améliore le devenir des patients à terme

en réduisant à la fois le taux d’hospitalisation et la mortalité

après ajustement pour les facteurs confondants.

Au vu de ces résultats, les nouvelles recommanda-

tions de l’ESC [4] reconnaissent les programmes de réentraî-

nements physiques comme partie intégrante du traitement

pour tout patient souffrant d’insuffisance cardiaque stable

sans limitation à un sous-groupe particulier (classe Ia). Mal-

gré le fait que les patients souffrant d’insuffisance cardiaque

sont souvent considérés à haut risque de réentraînement,

une revue attentive des études précitées ne met en évi-

dence qu’un taux faible d’événements indésirables. Ce taux

est également faible dans les programmes d’entraînement

à domicile. Néanmoins, il est habituellement recommandé

que les patients participent d’abord à un programme d’en-

traînement supervisé, permettant à la fois la surveillance,

l’administration des conseils d’entraînement, de sécurité et

d’autogestion et favorisant également la restauration de la

confiance du patient dans ses propres capacités à réaliser

des efforts sans risques majeurs [19].

3. Modalités de la réadaptation cardiaque pour

les patients souffrant d’insuffisance cardiaque

chronique au CHR de la Citadelle.

Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque

stable, le programme de revalidation cardiaque sera réalisé

à raison de 2 à 3 séances par semaine.

Une ergospirométrie sera réalisée au début du programme

de revalidation afin de connaître les capacités fonction-

nelles, la sévérité de l’atteinte, la stabilité de la cardiopathie

et permettra de déterminer la fréquence et la charge d’en-

traînement.

Durant la revalidation, les séances d’exercices physiques

durent environ 1 heure avec des phases d’échauffement et

de « refroidissement » d’au minimum 5 minutes chacune.

Ce programme sera réalisé sous surveillance étroite des

paramètres avec cardio-fréquence-mètre, mesures tensio-

nelles répétées et au besoin monitoring électrocardiogra-

phique avec un encadrement médical et paramédical formé

et aguerri. Le patient aura un entraînement en résistance et

en endurance.

L’entraînement en résistance aura pour objectif d’aider le

patient à récupérer et à augmenter sa masse musculaire

avec des exercices segmentaires à faible niveau de charge.

La répétition par séries de 10 à 20 mouvements de flexion et

de rotation des bras et des épaules avec des petits haltères

de 1 à 3 Kg et des mouvements de flexion extension des

jambes. Chaque série est suivie d’un période de repos de

22

5 à 10 minutes. L’entraînement en endurance sera réalisé à

40-60 % de la V02 pic et à 70-75 % de la fréquence car-

diaque maximale sur bicyclette ergométrique et/ou rameur.

Tout au long de sa participation au programme de revalida-

tion cardiaque le patient bénéficie de l’encadrement de toute

l’équipe avec soutien psychologique et conseils diététiques

adaptés. Cette revalidation se fera en collaboration étroite

avec le médecin généraliste et le cardiologue du patient.

Dans certains cas et avec l’accord de leur médecin géné-

raliste et de leur cardiologue, le patient pourra également

bénéficier d’une approche éducative au centre de l’insuf-

fisance cardiaque. Cette approche sera abordée dans un

article séparé.

4. CONCLUSIONS :

Malgré la démonstration de ses effets bénéfiques, la réadaptation cardiaque des patients insuffisants cardiaques est sou-

vent sous-utilisée et méconnue.

Par ailleurs, nous sommes confronté au problème de l’adhérence à la poursuite d’un entraînement. Comme cela a été

montré dans l’étude HF-ACTION [17], la compliance à un programme de réentraînement physique sur une base personnelle

est faible et des stratégies alternatives devraient être explorées.

Celles-ci pourraient comprendre des activités de groupe ou un régime d’exercices prescrit de manière personnelle, suivant

un programme d’entraînement établi par les professionnels.

Enfin, comme dans de nombreux pays européens et selon les recommandations internationales, notre centre de l’insuffi-

sance cardiaque collabore étroitement avec le centre de revalidation cardiaque afin d’augmenter l’encadrement des ces

patients fragiles, d’améliorer leur connaissance de la maladie et leur compliance au traitement.

Le centre de l’insuffisance cardiaque encourage également les patients stables à suivre un entraînement physique régulier

et encadré.



23

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25

Classe Sévérité VO2 pic, ml/kg/min

A Normal ou atteinte légère > 20

B Légère à modérée 16-20

C Modérée à sévère 10-16

D Sévère 6-10

E Très sévère < 6

Tableau 1 : Classification de Weber basée sur la VO2 pic établie lors d’un effort sur tapis roulant.

26

Sa prise en charge repose sur de nombreuses études cli-

niques contrôlées et randomisées qui ont abouti aux recom-

mandations nationales [2] et internationales [3]. Toutefois,

malgré les traitements médicamenteux, son pronostic reste

sombre (la mortalité globale est de plus de 50% à 5 ans) [4].

Les coûts liés à cette pathologie en matière de santé pu-

blique sont importants avec des dépenses estimées entre

2-4% du budget global de la santé dont 60-70 % sont liées

aux hospitalisations [1].

C’est dans ce contexte que le concept des cliniques de

l’insuffisance cardiaque a été développé dans les pays

scandinaves et anglo-saxons dans les années 90 [5]. Cette

approche est basée sur une prise en charge pluridiscipli-

naire en collaboration avec le médecin traitant. Une série

d’études a démontré les bénéfices sur le plan de la morbi-

dité, de la mortalité et de la qualité de vie de ces patients

[6-10].

En se basant sur ces études, la société européenne de car-

diologie a repris la prise en charge pluridisciplinaire dans

ses recommandations avec un degré élevé d’évidence [3].

Suite à ces recommandations internationales, le service de

cardiologie du CHR de la Citadelle a ouvert son Centre de

l’Insuffisance Cardiaque (C.I.C.) en octobre 2005.

Afin de permettre une prise en charge optimale du patient

souffrant d’insuffisance cardiaque, le Centre de l’Insuffi-

sance Cardiaque (C.I.C.) offre différents services en colla-

boration avec le médecin généraliste et le cardiologue du

patient : information et éducation, suivis complémentaires,

et prise en charge rapide diagnostique et thérapeutique.

Le C.I.C. ne se substitue pas au travail du généraliste et

du cardiologue, il apporte une complémentarité dans l’ap-

proche de cette pathologie sévère.

Le fonctionnement du centre est assuré par deux inter-

venants principaux, soutenus par l’ensemble de l’équipe

des cardiologues du C.H.R. de la Citadelle :

• Laurence Gréday, infirmière en éducation du patient

• Dr Pierre Troisfontaines, cardiologue de référence au Centre.

L’information et l’éducation du patient

Notre travail repose sur l’implication personnelle du patient

en vue de lui transmettre des compétences qui lui permet-

tront d’optimiser sa prise en charge et concilier ainsi pro-

jets de vie et exigences thérapeutiques. Nous le proposons

également à sa famille s’il le souhaite.

A l’aide de multiples outils (brochures, maquettes, DVD, …),

nous expliquons les mécanismes physiopathologiques pour

qu’il comprenne sa maladie et ses symptômes. Nous insis-

tons sur les signes d’alarme pour encourager le patient à

réagir dès leurs apparitions afin d’éviter une nouvelle hospi-

talisation. Nous abordons également les traitements médi-

camenteux et non médicamenteux pour qu’il en perçoive les

intérêts.

« On va mieux quand on connait sa maladie ». [11].

Cette citation a tout son sens car cette maladie oblige les

patients à modifier leurs comportements et leurs habitudes

de vie, changements qui sont parfois très difficiles à faire.

LE CENTRE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (C.I.C.)

L’insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie chronique évolutive avec une prévalence élevée

de l’ordre de 2 à 4% dans la population générale.

En Belgique, on estime qu’il existe entre 100-200.000 patients insuffisants cardiaques.


27

Ils sont invités à modifier leur alimentation, à se limiter en

boissons, à se surveiller quotidiennement, à prendre de

nombreux médicaments de manière rigoureuse malgré cer-

tains effets indésirables, à avoir une activité physique régu-

lière, à arrêter de fumer, à être suivi très régulièrement par

leur médecin traitant et leur cardiologue…

Tous ces changements de comportement sont nécessaires

à court, moyen et à long terme pour que le patient puisse

évoluer favorablement et bénéficier d’une qualité de vie op-

timale face à cette maladie chronique et invalidante qu’est

l’insuffisance cardiaque.

Le Suivi

Un suivi personnalisé est la seconde opportunité offerte par

le centre.

Cette démarche est réalisée en collaboration avec le mé-

decin traitant et le cardiologue attitré et s’inscrit donc dans

une logique de partenariat.

Deux formes de suivi sont possibles :

1) Contact téléphonique

Le centre contacte le patient par téléphone dans la semaine

suivant la fin de son hospitalisation dans des plages ho-

raires préalablement convenues.

Ces communications régulières avec les patients sont

réalisées dans le but de pouvoir suivre leur évolution, les

conseiller en fonction de celle-ci (tels que revoir plus rapi-

dement le médecin généraliste…), les stimuler à une sur-

veillance plus étroite (surveillance quotidienne du poids …).

Ces communications permettent également de compléter

et de renforcer les informations précédemment données.

Malheureusement, force est de constater, que lorsque le pa-

tient rentre à son domicile se sentant beaucoup mieux, il a

parfois du mal à appliquer et à poursuivre les changements

de comportement préconisés.

Ces communications téléphoniques permettent donc de

garder le contact, de le motiver et de l’encourager dans son

combat quotidien.

Les informations pertinentes ou ayant des répercussions

dans la prise en charge du patient sont transmises au mé-

decin traitant et au cardiologue du patient dans les meilleurs

délais.

Nous sommes par ailleurs disponibles pour toutes ques-

tions éventuelles.

2) Entretien au Centre de l’Insuffisance Cardiaque

Les entretiens éducatifs et de suivi se déroulent à l’hôpital

approximativement un mois après la fin de l’hospitalisation.

Cette organisation est donc « flexible » et adaptée en fonc-

tion des besoins et des souhaits du patient et de sa famille.

Ces entretiens permettent de faire un point objectif sur la

situation actuelle du patient (les plaintes et les difficultés

rencontrées), de compléter et d’ajuster l’information déjà re-

çue, d’évaluer l’atteinte des objectifs déterminés ensemble

(par exemple : surveillance quotidienne du poids et notifi-

cation du résultat dans le carnet spécifique…) et également

d’en établir éventuellement de nouveaux, de vérifier la pla-

nification de rendez-vous chez son médecin traitant et son

cardiologue.

Un test fonctionnel de marche de 6 minutes est proposé

ainsi qu’une auto-évaluation du niveau de qualité de vie

(Questionnaire du Minnesota).

Un compte-rendu détaillé de la visite est adressé au méde-

cin et au cardiologue du patient.

28

Prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique

Ce service est proposé aux patients adressés par leurs mé-

decins généralistes et/ou leurs cardiologues.

Dans ce cadre, le patient bénéficie rapidement d’une

consultation cardiologique, d’une échographie trans-thora-

cique, d’une biologie ainsi que d’autres examens complé-

mentaires qui s’avéreraient nécessaires.

En accord avec le médecin demandeur, nous proposons

également les autres services disponibles au centre.

Le C.I.C. assure également la planification d’hospitalisa-

tions à la demande des médecins extérieurs au « C.H.R. ».

Le Centre de L’InsuffIsanCe CardIaque (C.I.C.)

EN CONCLUSION,

le Centre accompagne le patient insuffisant cardiaque dans la prise en charge de cette pathologie sévère selon les recom-

mandations nationales et internationales.

Nous précisons que l’infirmière du Centre de l’Insuffisance Cardiaque ne se rend jamais au domicile des patients et que

les services sont offerts gratuitement par le C.H.R. de la Citadelle.

Nous assurons, par ailleurs, différents partenariats avec d’autres structures intra-hospitalières et en particulier avec le

Centre de Revalidation Cardiaque.

Nous motivons les patients à entreprendre une activité physique régulière.

S’ils acceptent de participer à ce programme de revalidation cardiaque, nous collaborons avec l’équipe de réadaptation

pour permettre un suivi global et optimal du patient.

Le centre dispose d’une ligne téléphonique directe : 04/225.67.09, accessible du lundi au vendredi de 8h30 à 17h.

Laurence Gréday,

infirmière en éducation du patient.

Dr Pierre Troisfontaines,

cardiologue attaché au centre


29

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30

1) La phase hospitalière ou phase 1

La phase 1 de la revalidation cardiaque consiste à la mobili-

sation précoce et à la conservation de l’autonomie. Il s’agit

d’une prise en charge individuelle.

En service de médecine :

• Prise en charge dès les soins intensifs : exercices respi-

ratoires et mobilisation des 4 membres

• Suivi en salle banalisée : continuité des soins et progression

dans l’intensité des exercices

• Rééducation progressive à l’effort en variant les exer-

cices et les techniques utilisées

• Introduction à la revalidation par des explications claires

et précises des intérêts d’une prise en charge multidis-

ciplinaire

• Ouverture du dossier mutueliste nécessaire lors d’une

revalidation cardiaque pluridisciplinaire.

En service de chirurgie :

• Prise en charge en période pré-opératoire avec l’ap-

prentissage des exercices respiratoires

• Continuité du travail kinésithérapeutique en soins in-

tensifs en intensifiant les exercices respiratoires et en

commençant la mobilisation passive puis active des 4

membres

• En salle banalisée, exercices progressifs à l’effort, la

marche et la montée d’escaliers font partie du pro-

gramme quotidien.

2) La phase ambulatoire ou phase 2

La phase 2 consiste en un réentraînement physique en am-

bulatoire adapté aux capacités de chaque patient et réalisé

sous contrôle médical.

Les buts de la phase 2 sont :

• Sensibilisation des patients à l’utilisation de la fréquence

cardiaque d’entraînement calculée lors de la réalisation

de l’ergospirométrie au début du cycle de revalidation.

• Renforcement musculaire périphérique en réalisant des

exercices variés des 4 membres et en utilisant des ap-

pareils de fitness (cycloergomètre, tapis roulant, rameur,

montée de poids sur poulie, steppers, vélo élliptique-ski

de fond, etc…).

• Exercices de gymnastique : sur tapis, exercices avec

bâton, élastic, etc…

• Amélioration du travail cardiaque

• Amélioration de la fonction respiratoire à l’effort

• Réorientation vers le sport connu ou découverte d’une

nouvelle activité physique

• Surveillance des symptômes éventuels (malaises et

douleurs diverses, HTA, angor, hypotension artérielle,

hypoglycémie, arythmie, etc…)

• Surveillance de l’action médicamenteuse pendant l’effort

• Information de la famille concernant la revalidation car-

diaque et les avantages des activités sportives

Modalité : 5 séances par semaine d’une heure chacune.

Les patients sont répartis en groupe de 8. Les groupes sont

PRISE EN CHARGE KINESITHERAPEUTIQUE EN REVALIDATION CARDIAQUE

La kinésithérapie et la remise en forme tiennent une place importante dans la prise en charge

des patients coronariens et insuffisants cardiaques.

Au CHR de Liège, les deux salles de revalidation cardiaque sont situées sur le site de la Citadelle.

Chaque jour, 7 kinésithérapeutes s’occupent de revalider des patients aussi bien en hospitalisa-

tion qu’en ambulatoire.


31

échelonnés entre 08h et 18h. Les patients insuffisants car-

diaques constituent des groupes séparés. Ils réalisent leur

activité physique pendant 2 séances par semaine. Les pa-

tients ayant une bonne fonction cardiaque commencent dès

le début à 5 séances par semaine.

Tous les patients sont équipés d’un cardiofréquencemètre

et les kinés assurent le contrôle permanent de la FC et de la

TA. La mise sous monitoring peut être réalisée si la néces-

sité s’impose.

Chaque séance est composée d’un échauffement de 10’,

suivi d’activité sur vélo pendant 20’, de travail aux engins

pendant 20’ et de récupération légère en fin de séance. Le

travail se fait prioritairement en endurance et en aérobie

mais des exercices en résistance sont également introduits

selon les capacités des patients et leur pathologie.

La prise en compte des pathologies associées (arthrose,

fracture, etc…) est assurée. Un physiothérapeute est à la

disposition du centre.

3) La phase 3

Celle-ci permet aux patients de continuer leur activité phy-

sique après la phase 2.

En effet, les patients ne pratiquant pas de sport individuelle-

ment sont nombreux. Le suivi assuré au CHR de la Citadelle

en phase 3 leur donne la possibilité d’exercer des activités

physiques sous surveillance pendant la période conseillée

par le médecin traitant et le cardiologue.

Le programme est similaire à celui de la phase 2. Les mu-

tualités prennent en charge une partie des tarifications per-

mettant ainsi au patient un suivi physique à moindre coût.

Ces patients sont regroupés dans des équipes particulières

et réalisent leur gymnastique à raison de 2 x/semaine.

RENSEIGNEMENTS PRATIQUES

Le local principal de gymnastique se trouve au 3ème

étage, côté impair, à proximité des soins intensifs et

des salles de cardiologie (salle 31 et 33).

Pour tout renseignement, téléphone : 04/2256643

Gisèle Xheneumont,

Kinésithérapeute

32

On peut classer l’intervention diététique en

3 phases :

• Pendant l’hospitalisation

• Dés le début de la revalidation

• Pendant la revalidation

1ère phase hospitalière :

Dés l’introduction du dossier de revalidation lors de l’hos-

pitalisation du patient, la diététicienne passe voir le patient

afin de récolter les informations liées à ses habitudes ali-

mentaires.

Lorsque l’enquête alimentaire est réalisée, la diététicienne

adapte et/ou modifie le régime du patient. Dans un deu-

xième temps, elle élabore le régime de sortie adapté à la

pathologie du patient.

2ème phase ambulatoire :

Lorsque le patient commence la revalidation cardiaque, il

est contacté par la diététicienne dans les 2 premières se-

maines du début du programme.

2 cas de figure se présentent :

• Si le patient a été hospitalisé dans l’établissement :

la consultation diététique est une remise au point du ré-

gime.

• Si le patient est externe au CHR : la consultation consis-

tera en une enquête alimentaire, une évaluation des

connaissances du régime et, éventuellement, l’élaboration

d’un régime lié à sa pathologie.

Lors de ce rendez-vous, la diététicienne prend les paramètres

qui vont lui permettre d’objectiver les risques secondaires du

patient :

• Poids, taille >> BMI

• Tour de taille

• Dyslipidémie

• Tabac

La famille du patient est conviée à cette consultation

(épouse, entourage responsable des courses ou de la pré-

paration des repas,…)

3ème phase de consolidation :

Un suivi diététique est assuré durant les 9 semaines de re-

validation, au cas par cas, soit sur demande du patient, soit

proposé (voir imposé) chez le patient en excès de poids et/ou

diabétique ainsi que dans le cadre de l’arrêt du tabac. La dié-

téticienne est disponible et joignable par téléphone par le pa-

tient, sa famille ou par l’intermédiaire d’un membre de l’équipe

pluridisciplinaire.

Carine Outers

Diététicienne

PRISE EN CHARGE DIETETIQUE EN REVALIDATION CARDIAQUE

De mauvaises habitudes alimentaires peuvent être responsables de maladies cardiovasculaires.

En effet, les facteurs de risque liés à l’une alimentation mal équilibrée sont nombreux.

HTA, dyslipidémie, obésité, diabète… autant de facteurs de risque qu’une modification de l’ali-

mentation peut aider à diminuer. La diététicienne fait donc partie intégrante de l’équipe pluridis-

ciplinaire en revalidation cardiaque. Au CHR de la Citadelle, la diététicienne travaille en revalida-

tion cardiaque à mi-temps (19h semaine). Le but principal de son intervention est la correction

des facteurs de risque liés à l’alimentation.


33

34

Phase hospitalière

Au début de son hospitalisation, le patient est généralement

sous le coup du choc physique et émotionnel occasionné

par l’accident cardiaque dans ce qu’il peut avoir de brutal

ou d’inattendu. Pour d’autres, il s’agit d’affronter une com-

plication nouvelle d’une cardiopathie connue.

L’émotion la plus courante est évidemment la peur : peur

de mourir, de souffrir ou d’être diminué physiquement. Le

patient craint les répercussions sur sa vie familiale, profes-

sionnelle et sociale. Il peut aussi exprimer de la colère ou un

sentiment d’injustice. Il est important de donner au patient

hospitalisé l’occasion d’exprimer et d’examiner ces émo-

tions.

Il est important aussi d’identifier les croyances et connais-

sances du patient au sujet de la maladie cardiovasculaire

et de l’univers médical en général. Les croyances irration-

nelles sont particulièrement importantes à détecter. Par

exemple : « je sais que les médecins ne disent pas la vérité

quand c’est grave» ou «j’ai fait mon infarctus il y a 5 ans et

je croyais être tranquille» ou «maintenant je suis foutu, je ne

pourrai plus rien faire».

Pendant l’hospitalisation, des entretiens avec le psycho-

logue fournissent au patient, victime de ses émotions ou

de croyances inadéquates, un cadre de réflexion positif qui

permet d’accéder à une vision plus réaliste et plus rassu-

rante de la maladie cardiovasculaire.

En ce qui concerne le tabagisme, le psychologue du centre

de revalidation cardiaque collabore étroitement avec le

Centre d’Aide au Fumeur du CHR dans le cadre du pro-

gramme de prise en charge du patient fumeur hospitalisé.

Ce programme, mis en place il y a 2 ans, a valu au CHR le

1er prix du réseau hôpital sans tabac. Il débute à l’admis-

sion du patient fumeur par l’évaluation de son niveau de

dépendance physique et de motivation à l’arrêt. En fonction

des résultats, le patient reçoit des informations adaptées

par le biais de brochures pédagogiques et d’entretiens avec

une tabacologue. Des substituts nicotiniques peuvent éga-

lement être proposés au patient.

Les psychologues interviennent également dans l’établisse-

ment de la demande d’intervention mutuelle selon la législa-

tion concernant les centres de réadaptation cardiaque.

Phase ambulatoire

Durant la phase ambulatoire, un soutien psychologique est

proposé aux patients et aux membres de leur famille.

Les patients souffrant de troubles anxieux ou dépressifs

suite au problème cardiaque peuvent bénéficier de séances

de psychothérapie.

Les entretiens avec le psychologue peuvent aider le pa-

tient à accepter la maladie cardiovasculaire et ses consé-

quences. Ils peuvent améliorer la compliance du patient au

traitement et réduire les facteurs de risque en soutenant les

modifications comportementales nécessaires à l’adoption

d’une bonne hygiène de vie.

Plus particulièrement, les patients peuvent bénéficier d’un

suivi en matière de stress (identification des sources de

PRISE EN CHARGE PSyCHOLOGIQUE EN REVALIDATION CARDIAQUE

Les patients qui adhèrent au programme de revalidation cardiaque bénéficient des services de

2 psychologues. Ceux-ci interviennent tout au long du parcours du patient, d’abord durant son

hospitalisation, puis pendant la période ambulatoire.


35

stress et réponses à celui-ci, apprentissage de technique

de relaxation).

Dans la continuité du programme de prise en charge du pa-

tient fumeur hospitalisé, un soutien à l’arrêt du tabac est

également proposé en collaboration avec le Cente d’Aide

au Fumeur du CHR.

Indépendamment du rôle des psychologues, il faut sou-

ligner le rôle bénéfique de l’entraînement physique sur le

mental des patients. En effet, l’activité physique augmente

la confiance en soi et en ses capacités. Elle améliore la résis-

tance au stress, est un antidépresseur efficace et un bon an-

xiolytique (voir par exemple Scully et coll, Blumenthal et coll).

La conjugaison du soutien psychologique et de l’activité

physique contribue au bien-être mental, et donc à l’amélio-

ration de la qualité de vie, des patients revalidés.

Marie Jodogne, PhD

Psychologue

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INFORMATION SUR LA MALADIE.PRéVENTION DES COMPLICATIONS ET RECHUTES :

• Durant son hospitalisation.

• Pendant sa revalidation

• Lors des différents contacts

36

Phase 1 : assure un premier contact.

C’est le moment où les assistantes sociales s’informent sur

les situations familiale, sociale et professionnelle.

Leurs actions sont :

• Assister le patient dans les différentes démarches ad-

ministratives et l’aident dans les éventuels problèmes

économiques résultant de sa maladie.

• S’assurer d’une couverture mutuelle correcte. En cas de

problèmes à ce niveau, elles font les démarches vers

l’organisme mutuelle ou le CPAS. Elles donnent aussi

des renseignements sur les assurances et leur couver-

ture.

• Aider dans les différentes démarches administratives

concernant les demandes de revalidation aux mutuelles

et surveillance de la bonne évolution de ces demandes

(passage des intervenants, signature du patient sur la

demande, etc…)

• Répondre aux questions éventuelles du patient en col-

laboration avec les autres intervenants sur sa maladie et

les modalités pratiques de la revalidation.

Phase 2 : les assistantes sociales aident les pa-

tients dans les éventuels problèmes administratifs

et socio-professionnels.

Elles peuvent intervenir dans la préparation de l’après reva-

lidation, par contact avec d’autres services sociaux, avec la

médecine du travail (reprise partielle du travail) ou le milieu

professionnel. Rarement le patient doit changer de poste de

travail au sein de son entreprise ou changer complètement

de travail (par exemple cas de certains chauffeurs de poids

lourds). L’assistante sociale peut alors aider le patient dans

ces problèmes particuliers.

Remarques

La quote-part patient est de 7 à 9 euros. Cette quote-part

couvre l’ensemble des interventions de l’équipe multidis-

ciplinaire. La grande majorité des assurances hospitalisa-

tions prennent en charge la partie financière patient mais

limitent cette couverture à 1 mois avant l’hospitalisation

et 3 mois après celle-ci. Cela peut être insuffisant pour les

patients opérés cardiaques. La cicatrisation sternale empê-

chant une revalidation immédiate (début en moyenne après

6 semaines à partir de l’acte opératoire), peut entraîner un

dépassement de la couverture assurance. Une solution ap-

pliquée consiste alors à utiliser un code de physiothérapie

pour obtenir une nouvelle couverture partielle des soins.

Pour réduire le poids du coût financier au patient, la pre-

mière facture est envoyée par l’hôpital début du troisième

mois de la revalidation et l’ensemble des frais sont répartis

en 2 ou 3 factures. Le patient a donc 5 mois pour régler

sa facture. On peut aussi demander au service comptabi-

lité un étalement de la somme due sans intérêts. Sur base

d’un rapport social appuyé par une demande médicale, le

CPAS accepte pratiquement toujours d’intervenir pour les

personnes à faible revenu. L’intervention du système MAF

social et des bas revenus (octroyés par la mutuelle) ou fiscal

(octroyé par l’administration fiscale) peut constituer un rem-

boursement complémentaire qui permet d’alléger la facture.

L’intervenant social essaye, dans la mesure du possible, que

le problème financier ne soit pas un obstacle à une revalida-

tion cardiaque. Mais il faut aussi garder en mémoire que le

PRISE EN CHARGE SOCIALE EN REVALIDATION CARDIAQUE

Les assistantes sociales (dont une à ¾ temps) jouent un rôle central dans l’information et la

communication entre les patients ainsi qu’entre les membres de l’équipe multidisciplinaire.

Dès le début de la revalidation, elles prennent contactent avec les patients et leurs proches.


37

patient devrait être gagnant financièrement à moyen terme

compte tenu des économies liées à la réduction des compli-

cations cardiovasculaires ultérieures.

Les patients revalidés peuvent bénéficier d’un parking gra-

tuit à l’arrière de la Citadelle. L’assurance complémentaire

des mutuelles peut intervenir dans les frais de déplacement.

Les critères de remboursement varient en fonction de la mu-

tuelle (selon les cas, nécessité d’un accord INAMI pour la

revalidation cardiaque, à concurrence d’un certain plafond,

si le patient ne peut conduire son propre véhicule, etc…).

S’il existe une période d’inaptitude à la conduite en fonction

de la pathologie, l’assistante sociale peut donner les coor-

données de différents services de transport bénévole.

Contact avec l’assistante sociale :

Madame Sabine Kuppens

Assistante sociale

ASSISTANTE SOCIALE :

• Problèmes de mutuelle / assurances.

• Problèmes financiers

• Problèmes de déplacement

• Problèmes de reprise de travail/handicap

38

La conduite automobile après un accident cardiaque peut

être un facteur compliquant le déplacement d’un patient à

revalider vers un centre de réadaptation cardiaque. Il est im-

portant de connaître la législation à ce sujet pour éviter des

risques au patient mais aussi une certaine confusion si des

avis divergents sont donnés par plusieurs médecins.

Les pathologies cardiaques sont une cause assez rare d’ac-

cident sévère, de l’ordre de 1 à 2 pour 1000 (syncope, aryth-

mie sévère, etc…). La responsabilité médicale est celle d’in-

former le patient de son éventuelle inaptitude à conduire,

de la durée de celle-ci et des conditions pour une reprise

de la conduite.

La législation a été modifiée de façon positive dès 1989.

Par exemple un infarctus du myocarde entraînait dans le

groupe 1 des conducteurs (moto ou auto personnelle), une

inaptitude de 1 mois. Après 1989, l’aptitude à la conduite

pouvait être donnée dès que le cardiologue l’autorisait

même si le délai entre l’accident cardiaque et la reprise de

la conduite etait inférieur à 1 mois. Pour le groupe 2, la lé-

gislation s’est aussi assouplie mais reste à juste titre plus

restrictive. La décision cardiologique se fonde sur la symp-

tomatologie, l’évolution de la cardiopathie et différents exa-

mens (test à l’effort, holter, etc…). Si certaines pathologies

gardent un délai d’inaptitude imposé légal comme la mise

en place d’un stimulateur cardiaque, la plupart des patholo-

gies cardiaques stabilisées et l’absence de risque de perte

de connaissance permettent rapidement de supprimer une

inaptitude à la conduite.

Ci-joint une liste en résumé des implications légales

concernant la conduite automobile.

GROUPE 1 :

A (motocyclettes A3 (cyclomoteurs)

B (automobile personnelle < 3500 Kgs et < ou = 8PERS., remorques < ou = à 750 Kgs).

B+E (véhicules couplés dont le tracteur est B et une remorque dont l’ensemble n’entre pas dans la catégorie B)

FEU ORANGE PATHOLOGIE DURéE DE L’INAPTITUDE

6.3.1.3 Mise en place d’un stimulateur cardiaque.

Remplacement d’une sonde

1 mois d’inaptitude, ensuite, apte durant 2 ans

6.3.1.4 Mise en place d’un défibrillateur automatique 6 mois d’inaptitude, ensuite, apte durant 2 ans

6.4 HTA et hypotension Inapte si risque de perturbation de la vigilance

6.5.1.4 Infarctus du myocarde

Chirurgie cardiaque

Inapte jusqu’avis médical contraire

CONDUITE AUTOMOBILE ET REVALIDATION CARDIAQUE


39

GROUPE 2 :

C (véhicules de > 3500 Kgs avec ou sans remorque < ou = à 750 Kgs)

C+E (véhicules > 3500 Kgs avec ou sans remorque > 750 Kgs)

D (véhicules de > 8 passagers avec ou sans remorque < ou = à 750 Kgs)

D+E (véhicules de > 8 passagers avec ou sans remorque > 750 Kgs)

NB : Angioplastie / stenting : non repris tels quels mais à envisager comme « angor-infarctus».

Informations : CARA ( Centre d’aptitude à la Conduite Automobile). Internet : www.ibsr.be

FEU VERT PATHOLOGIE DURéE DE L’APTITUDE

6.1.3 Insuffisance cardiaque modérée 5 ans

6.1.3 Agor stable 2 ans

6.3.1.3 Remplacement du boîtier 3 ans

6.3.1.4 Remplacement du boîtier défibrillateur 2 ans

FEU ROUGE PATHOLOGIE DURéE DE L’INAPTITUDE

6.1.2 Risque de perte de connaissance soudaine

Risque de défaillance fonctionnelle brutale

Inapte jusqu’à disparition de la pathologie

6.3.1.2 Arythmie grave non contrôlée Inapte jusqu’à disparition de la pathologie

6.5.1.2 Angor instable Inapte jusqu’à disparition de la pathologie

FEU ORANGE PATHOLOGIE DURéE DE L’INAPTITUDE

6.3.2.2 Mise en place d’un stimulateur cardiaque.

Remplacement d’une sonde

3 mois d’inaptitude, ensuite, apte durant 1 ans

6.3.2.3 Remplacement d’un stimulateur cardiaque. 2 semaines d’inaptitude, ensuite, apte durant

1 ans

6.4 HTA et hypotension arterielle Inapte si trouble de la vigilance

6.5.2.3 Infarctus du myocarde

Chirurgie cardiaque

Greffe cardiaque

3 mois d’inaptitude, ensuite,

apte durant max 2 ans

40

FEU ROUGE PATHOLOGIE DURéE DE L’INAPTITUDE

6.3.1.2 Arythmie grave non contrôlée Inapte jusqu’à disparition de la pathologie

6.1.2 Risque de perte de connaissance soudaine

Risque de défaillance fonctionnelle brutale

Inapte jusqu’à disparition de la pathologie

6.3.2.4 Porteur d’un défibrillateur DéFINITIVE

6.5.2.1 Angor instable Inapte jusqu’à disparition de la pathologie

6.5.2.3 Insuffisance cardiaque sévère Inapte jusqu’à disparition de la pathologie

CONDUITE AUTOMOBILE ET REVALIDATION CARDIAQUE

FEU VERT PATHOLOGIE DURéE DE L’APTITUDE

6.2 Insuffisance cardiaque stable 3 ans

6.2 Angor stable 1 ans


41

CONCLUSION

Le centre de revalidation du CHR Citadelle de Liège est agréé

depuis 1996, date de la législation concernant les centres

multidisciplinaires de réadaptation cardiaque. La revalidation

cardiaque est devenue incontournable dans le traitement de

la pathologie cardiovasculaire tant sur le plan de la morbidité

que de la mortalité. La qualité de vie du patient est statistique-

ment améliorée.

Notre équipe se compose de

• 3 cardiologues et soutien actif du service de cardiologie

• 2 assistantes sociales

• 2 psychologues

• 1 diététicienne et aide d’une deuxième diététicienne

• 7 kinésithérapeutes spécialisés (5 attachés au centre

et 2 liés au service de physiothérapie)

• 1 secrétaire

• Avis physiothérapeutique si problème ostéo-articulaire

et musculaire

Prise en charge multidisciplinaire dès l’hospitalisation. Prise en

charge en ambulatoire en groupe de 8 patients mais séance

personnalisée selon la pathologie cardiaque et les cormobidi-

tés associées

L’ensemble de l’équipe multidisciplinaire est à la disposition

des médecins traitants pour rendre aussi efficace que pos-

sible la revalidation des patients pris en charge par le centre.

Le médecin généraliste est l’acteur principal de la phase 3, il

peut aussi apporter des informations capitales durant la phase

2, de par la connaissance globale et de la relation de proximité

qu’il entretient avec son patient. Une revalidation cardiaque

réussie ne peut se concevoir que si elle englobe dans une

relation constructive patient, cardiologue réadaptateur, car-

diologue traitant et médecin généraliste.

LE PROGRAMME DE RéADAPTATION CARDIAQUE S’ADRESSE AU PATIENT AyANT :

• Infarctus aigu du myocarde.

• Angioplastie +/- stenting.

• Cardiomyopathie avec dysfonction du VG

Insuffisance et décompensation cardiaques.

• Chirurgie coronaire.

• Chirurgie valvulaire.

• Chirurgie de correction de malformation.

• Transplantation cardiaque et/ou pulmonaire.

AUTRES PATHOLOGIES :

• Angor résistant exclu de la liste par

INAMI en 2006 pour raison budgétaire

(EBM1).

• Défibrillateur.

• Arthériopathie de MI.

• AVC, AIT, diabète, SCORE élevé.

42

NOUVEAUX MéDECINS

Dr PANNIZZOTTO Sandra (ULG 2003)

Spécialiste en pédiatrie

Formation effectuée : CHU, CHC, NDB, CHR Citadelle

Créneaux particuliers : Pédiatrie générale cellule maltraitance

Site Citadelle

Dr MAGIS Delphine (ULG 2004)

Spécialiste en neurologie

Formation effectuée : CHU Sart-Tilman, CHR Citadelle

Créneaux particuliers : céphalées, épilepsie - suivi neurovasculaire,

démences (clinique de la mémoire

Site Citadelle

Dr BIEMAR Christian (ULG 1995)

Attaché au service des urgences, spécialiste en cardiologie, soins intensifs

Formation effectuée : Hôpital de Warquignies, CHPLTVerviers,

CHU Sart-Tilman, CHR Citadelle

Formations spécifiques en soins intensifs et urgences (en cours)

Site Citadelle

Dr MILET Ariane (ULG 2003)

Spécialiste en ophtalmologie

Formation effectuée : CHU Sart-Tilman, CHR Citadelle

Formations spécifiques en ophtalmopédiatrie et strabisme (adulte et enfant)

au CHU de Montréal-Canada

Créneaux particuliers : ophtalmopédiatrie, strabisme, ophtalmopathie

thyroïdienne, neuro-ophtalmologie

Site Citadelle


43

Dr DEVOITILLE Anne (ULG 2003)

Attachée au service des urgences, spécialiste en cardiologie

Formation effectuée : CHBA, CHC, CHPLT, CHL Luxembourg, CHR Citadelle

Créneaux particuliers : soins d’urgence, prise en charge du patient

cardiologique depuis les urgences jusqu’à son éventuelle hospitalisation

Site Citadelle

Dr VIELLEVOyE Renaud (ULG 2004)

Spécialiste en pédiatrie

Formation effectuée : CHBAH, CHPLT, CHR Citadelle, CHU Rouen – France

Formations spécifiques en néonatologie (en cours)

Site Citadelle

Dr HERMAN Philippe (ULG 1973)

Spécialiste en gynéco-obstétrique

Formation effectuée : Hôpital de Bavière

Formations spécifiques en gynécologie et sénologie (diagnostic et chirurgie)

Créneaux particuliers : chirurgie gynécologique endoscopique et chirurgie

vaginale, incontinence urinaire

Site Citadelle, Sainte-Rosalie

Dr DEMOULIN Anne-Sophie (ULG 2003)

Spécialiste en pneumologie

Formation effectuée : Hôpital de Warquignies, CHPLT Verviers, CHR Citadelle

Créneaux particuliers : oncologie pulmonaire

Site Citadelle

44

LES NOUVEAUX TERMES DU VOCABULAIRE MEDICAL ( DR NOSSENT.)

Le langage médical évolue rapidement : si de nombreux

termes ont aujourd’hui disparus

On observe la naissance de nombreux termes médicaux en-

core inconnus il y a peu : citons , entre autres , les libérines,

adaptation francisée des releasing factors, les médicaments

bioprécurseurs correspondant aux prodrugs des anglo-saxons,

la remnographie ,la double signification de l’acronyme SIDA si-

gnifiant à la fois le Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise ou

l’incidence Sacro-Iliaque Droite Antérieure.

De très nombreux acronymes ont envahi le langage médi-

cal contemporain : pensons au virus HIV inconnu quasiment

jusqu’en I982, à l’ESP et à l’ESH pensons à la FIVETTE , aux

NDE , aux PACS, aux RVM, aux RVA , à la modification des

noms des hôpitaux et cliniques de la région qui sont devenus

CHU, CHR, CHC . Pensons aussi aux NBP prônées par l’INAMI.

De même, de très nombreux termes anglo-saxons ont en-

vahi le vocabulaire médical français : pensons à stripping,

banding, monitoring, nursing, overdose, alternating, by-pass,

dumping syndrome, overdose, antisludge, prodrugs, by-pass,

…

La pharmacopée s’est fortement diversifiée : des classi-

fications rigoureuses de familles chimiques de médica-

ments ont été établies : pensons simplement au domaine

de la psychiatrie avec les carbamates, les barbituriques, les

benzodiazépines, les tricycliques, les IMAO, les SSRI, les neu-

roleptiques BSDA

Et toutes les nouvelles molécules qui ont vu le jour.

De nouvelles hyperspécialisations sont apparues comme la

thyroïdologie, la diabétologie, l’angiologie, la psycho-neuro-

endocrinologie, l’ndocscopie du côlon, la proctologie la ra-

diologie interventionnelle, les différents types de chirurgie hy-

perspécialisées, l’andrologie devenue une hyperspécialisation

de l’urologie. On parle même de chirurgie bariatrique pour le

traitement des surpoids importants.

Les techniques endoscopiques ont révolutionné les disci-

plines chirurgicales; la colonoscopie par endoscopie peut être

dans certains cas remplacée par une colonoscopie virtuelle.

De nombreuses techniques de médecine nucléaire et

d’imagerie médicale ont vu le jour : chacune de ces tech-

niques a un vocabulaire propre.

On ne peut que se réjouir des immenses progrès qui ont été

accompli en médecine depuis le début du XXième siècle. Il est

donc normal que le langage médical se diversifie à la suite de

ces projets.

Pour les Masters en traduction formés conjointement à l’ULG

et à la HEL comme pour les secrétaires médicales graduées

pour lequelles l’orthographe de certains termes est particu-

lièrement piégeux ( pityriasis , une acné un alvéole), le défi

terminologique à relever paraît de taille vu l’excroissance du

vocabulaire médical.

Heureusement, d’excellents ouvrages existent comme la der-

nière édition du précis de CHEVALLIER qui fait le point sur les

évolutions du langage médical .

BIBLIOGRAPHIE

1. CHEVALLIER (J) précis de terminologie médicale, paris,

Maloine , 1995

2. NOSSENT (A) : « Les grands principes de la terminologie

médicale générale in Rev Med de LG1995 ; 5O : 3 126-13O.

3 NOSSENT (A) Pièges et difficultés en terminologie médicale

in rev Med Lg 51 :2 187-191

4 NOSSENT (A) Quelle est l’utilité dela terminologie médicale ?

in Rev. Méd. Lg I999 54 : 1 49-53

Le langage technoscientifique médical contemporain peut se voir reprocher son aspect scienti-

fique mais il peut difficilement , en tous cas, être accusé du vice de statisme si l’on réfléchit un

instant aux taux importants de natalité et de mortalité lexicologiques qu’il connaît.