Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2014) xxx–xxx

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GYOBFE-2538; No. of Pages 6

Article original

Combien d’echographies pour le suivi des grossesses a bas risque ?

How many ultrasound examinations for low-risk pregnancies monitoring?

E.G. Simon a,*,b, K. Perruche c, C.J. Arthuis a,b, V. Denais c, F. Perrotin a,b

a Service de gynecologie-obstetrique et medecine fœtale, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnelle, 37044 Tours cedex 9, Franceb UMR Inserm U 930, universite Francois-Rabelais, 2, boulevard Tonnelle, 37044 Tours cedex 9, Francec Ecole regionale de sages-femmes, 2, boulevard Tonnelle, 37044 Tours cedex 9, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 4 mars 2013

Mots cles :

Grossesse a bas risque

Depistage

Echographie non morphologique

Keywords:

Low-risk pregnancy

Screening

Non-morphological ultrasound

R E S U M E

Objectifs. – Estimer le nombre moyen d’echographies par grossesse et estimer la proportion des

echographies sans examen morphologique du fœtus au cours des grossesses a bas risque.

Type d’etude. – Etude retrospective portant sur des patientes ayant accouche entre janvier 2012 et

fevrier 2012 au CHU de Tours.

Population de l’etude. – Patientes ayant presente une grossesse singleton et ayant accouche d’un enfant

eutrophe au-dela de 37 semaines d’amenorrhee.

Collection des donnees. – On distinguait les echographies morphologiques et les echographies non

morphologiques, ainsi que le type d’examen non morphologique.

Resultats et discussion. – Sur les 300 patientes de l’etude, le nombre moyen d’echographies par patiente est

de cinq (ecart-type = 1,9), ce qui est donc plus eleve que les trois echographies recommandees pour ces

grossesses a bas risque. Dans cette etude, 77 % des patientes beneficiaient de plus de trois echographies. Par

ailleurs, 28,1 % de l’ensemble des examens etaient des echographies non morphologiques. Ces dernieres

representaient 42,2 % des examens realises au 3e trimestre de la grossesse. Parmi ces echographies non

morphologiques du 3e trimestre, on comptait 51,9 % de controles biometriques et une mesure de la

longueur du col dans 18,5 % des cas. Selon nous, le recours a l’echographie non morphologique au cours des

grossesses a bas risque n’est pas critiquable en soi et doit meme etre encourage. Mais une reflexion doit etre

menee afin d’ameliorer la pertinence de tous ces examens.

� 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.

A B S T R A C T

Objectives. – To assess the average number of ultrasounds per low-risk pregnancy and estimate the

proportion of ultrasound scans without morphological examination of the fetus (non-morphological

ultrasounds).

Research design and setting. – Retrospective study conducted among patients who delivered at the

University Hospital of Tours (France) between January 2012 and February 2012.

Participants. – Women with a singleton pregnancy who delivered after 37 weeks’ gestation an eutrophic

child.

Data collection. – Distinction was made between morphological and non-morphological ultrasound

examinations. The type of non-morphological ultrasound examination was analyzed.

Results and discussion. – Among the 300 patients of the study, the average number of scans per patient

was five (SD = 1.9), which is higher than the three recommended ultrasounds for these low-risk

pregnancies. In this study, 77% of patients were receiving more than three ultrasounds. Moreover, 28.1%

of all ultrasound examinations were non-morphological examinations. Among them, 42.2% of

examinations were performed in the third trimester of pregnancy. Among these non-morphological

ultrasounds performed in the third trimester, there were 51.9% of fetal biometric measurements and

cervical length measurements in 18.5% of cases. We believe that resorting to non-morphological

ultrasounds during low-risk pregnancies is not censurable in itself and should even be promoted.

Nevertheless, we should improve the relevance of all these examinations.

� 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : emmanuel.simon@univ-tours.fr (E.G. Simon).

Pour citer cet article : Simon EG, et al. Combien d’echographies pour le suivi des grossesses a bas risque ? Gynecologie Obstetrique &Fertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.12.002

1297-9589/$ – see front matter � 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.12.002

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1. Introduction

L’echographie a pris une place croissante dans le suivi degrossesse. Desormais l’examen ultrasonore constitue le prolonge-ment de l’examen clinique et son objectif n’est plus exclusivementl’etude de la morphologie fœtale. Pour s’assurer que la grossesse sederoule normalement, nous sommes frequemment amenes arealiser des echographies « non morphologiques ». Ces examens nesont pas un screening complet des pathologies du fœtus maisrepondent a une question precise. Il est parfois necessaire derealiser un controle de la croissance, une etude des mouvementsdu fœtus, une evaluation de la quantite de liquide amniotique, unDoppler ou une echographie du col uterin. Dans d’autres cas, nousverifierons la presentation fœtale, ou la localisation placentaire. Acela il faut ajouter la place croissante de l’echographie en salle denaissances.

Le Comite national technique de l’echographie de depistageprenatal conseille de realiser trois examens de depistage auxtermes de 12, 22 et 32 semaines d’amenorrhees (SA) [1]. Si uneanomalie est detectee, la patiente beneficiera d’une echographiede diagnostic [2]. Ainsi une femme menant une grossessephysiologique ne devrait theoriquement beneficier que de troisechographies. Pourtant la pratique clinique nous suggere que lesexamens echographiques sont plus nombreux, y compris dans lessituations a bas risque. En effet il faut ajouter aux echographies dedepistage toutes les echographies non morphologiques prece-demment citees. Si le contenu des examens de depistage et dediagnostic est desormais standardise en France [1,2], il en vadifferemment du recours a l’echographie non morphologique. Lesdonnees de la litterature sur ce sujet sont limitees. L’EnqueteNationale Perinatale de 2003 retrouvait un nombre moyen de4,5 echographies par femme et de plus de 10 echographies pour4 % d’entre elles [3]. D’autres donnees de 2010 rapportaient unemoyenne de 5 echographies par femme et plus de 3 examens pour67 % d’entre elles [4]. Ces chiffres sont vraisemblablement enaugmentation. En 2000, Audipog estimait un nombre moyen de3,4 echographies par femme [1]. Ces donnees sont insuffisantescar elles ne differencient pas les grossesses a haut risque et lesgrossesses a bas risque. De plus il existe probablement uneheterogeneite de la frequence des examens sur l’ensemble duterritoire national.

Nous avons donc mene une etude dont l’objectif etait d’estimerle nombre moyen d’echographies par patiente pour des grossessesa bas risque. Notre second objectif etait l’estimation de laproportion d’echographies non morphologiques parmi toutes lesechographies. Nous souhaitions egalement identifier les differentstypes d’echographies non morphologiques et leur repartition aucours de la grossesse.

2. Methode

2.1. Type d’etude

Nous avons realise une etude retrospective a la materniteOlympe de Gouges (CHU de Tours). Cette maternite de type3 realise entre 3800 et 3900 accouchements par an (3828 en 2011).Notre objectif etait d’analyser un nombre de dossiers correspon-dant approximativement a l’activite mensuelle des naissances del’etablissement.

2.2. Periode de l’etude

Les dossiers ont ete selectionnes a partir du registre desaccouchements et a partir de la codification informatique de lamaternite. Cette selection a porte sur les accouchements qui ont eu

Pour citer cet article : Simon EG, et al. Combien d’echographies pourFertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.12.002

lieu entre janvier 2012 et fevrier 2012. Aucun element nepermettait de preferer une periode de l’annee a une autre, car lenombre mensuel d’accouchements etait stable.

2.3. Population de l’etude

Nous avons choisi d’effectuer notre recueil au sein d’unepopulation a bas risque. Les definitions de la grossesse a bas risqueetant multiples et extremement restrictives [5,6], nous avonschoisi d’inclure toutes les patientes presentant une grossesseunique et ayant accouche au terme de 37 SA ou plus d’un enfantvivant et eutrophe. Nous n’avons pas inclus les grossessesmultiples considerant que celles-ci necessitaient une surveillanceechographique plus soutenue. Les naissances prematurees, sou-vent induites a la decouverte d’une pathologie, n’ont pas eteincluses. L’existence d’une malformation congenitale de l’uterus oud’un diabete insulino-requerant etaient des criteres de non-inclusion. Pour juger la croissance de l’enfant ne, nous avonsutilise les courbes biometriques Audipog (module d’estimationponderale disponible en ligne) [7]. Seuls les enfants se situant entrele 10e et le 90e percentile ont ete retenus dans l’etude. Les patientesayant beneficie d’un avis du Comite pluridisciplinaire de diagnosticprenatal, les patientes dont le fœtus presentait une malformationet les patientes ayant un antecedent de mort fœtale in utero ont eteexclues.

2.4. Criteres de jugement

Les objectifs de l’etude etaient d’estimer le nombre moyend’echographies par patiente et la proportion des echographies nonmorphologiques parmi l’ensemble des echographies realisees.

2.5. Procedures echographiques

Nous avons classe les examens echographiques en huitcategories. La terminologie etait la suivante :

� « Echographie de datation », definie par les examens realisesentre 5 SA et 11 SA ;� « Echographie de depistage », correspondant aux trois

echographies conseillees entre 11–13+6 SA, 20–25 SA et 30–35 SA ;� « Echographie de controle depistage », lorsque l’exploration

morphologique precedente etait incomplete et justifiait unexamen de controle (dans un contexte de depistage) ;� « Echographie de controle de la croissance », ou seules les

biometries fœtales etaient etudiees. Cette categorie ne compre-nait donc pas les mesures realisees au cours des examens dedepistage ;� « Echographie de terme », realisee a 41 SA comportant une

evaluation de la quantite de liquide amniotique (et comportantparfois des biometries ou des Dopplers) ;� « Echographie cervicale » que celle-ci soit isolee (« echographie

cervicale ») ou associee a un autre type d’echographie (« echo-graphie de depistage + cervicale », « controle depistage +cervicale », « controle de la croissance + cervicale »). Cette typologiepermettait de quantifier precisement le nombre d’echographiescervicales ;� « Echographie autre », integrant le controle des mouvements

fœtaux, la verification de la localisation placentaire, le controlede la presentation, l’evaluation de la quantite de liquideamniotique, les Dopplers fœto-placentaires et la mesure dusegment inferieur (en cas d’uterus cicatriciel) ;� « Echographie non morphologique », incluant toutes les

echographies citees precedemment a l’exception des echogra-phies de depistage et de controle depistage.

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Les echographies non obstetricales (par exemple, l’echographierenale ou l’echographie hepatobiliaire) n’etaient pas comptabili-sees dans l’etude.

2.6. Analyse

Les resultats ont ete presentes de maniere descriptive, sousforme d’effectifs et de pourcentages. Seule l’analyse des dossierscomplets a ete rapportee. Aucune methode de gestion des donneesmanquantes n’a ete appliquee.

3. Resultats

3.1. Selection des dossiers

Nous avons retenu 468 dossiers correspondant a la naissanced’un enfant vivant et viable. Apres exclusion des nouveau-nesprematures, des grossesses multiples, des malformations uterineset des diabetes insulino-requerants, 406 dossiers ont ete etudies.On observait que 9,6 % des nouveau-nes etaient macrosomes et que10,8 % des nouveau-nes etaient hypotrophes. Ces dossiers ont etesecondairement exclus. De plus, 18 dossiers incomplets ou perdusn’ont pas pu etre exploites. L’analyse a ete effectuee a partir de300 dossiers complets entre janvier 2012 et fevrier 2012.

3.2. Population de l’etude

Le Tableau 1 presente les caracteristiques de la population.L’age des patientes etait dans l’intervalle 19–35 ans pour la

plupart d’entre elles. Neanmoins, 21,3 % des femmes etaient agees

Tableau 1Population de l’etude.

Effectif Pourcentage

Age

� 18 ans 6 2,0

19–35 ans 230 76,7

� 35 ans 64 21,3

Depistage de la trisomie 21a 228 76,0

Recherche genetiqueb 8 2,7

Indice de masse corporelle

< 18,5 19 6,3

18,5–24,9 193 64,3

25–29,9 65 21,7

30–34,9 21 7,0

> 35 2 0,7

Gestite

Primigeste 96 32,0

Multigeste 204 68,0

Parite

Primipare 135 45,0

Multipare 165 55,0

Uterus cicatriciel 22 7,3

Grossesse spontanee 288 96,0

Hospitalisationc 7 2,3

Terme de l’accouchement

37–37+6 SA 10 3,3

38–38+6 SA 42 14,0

39–39+6 SA 95 31,7

40–40+6 SA 95 31,7

� 41 SA 58 19,3

Percentile de naissance

< 25e percentile 56 18,7

25–75e percentile 198 66,0

> 75e percentile 46 15,3

a Depistage combine du 1er trimestre ou depistage sequentiel integre du 2e

trimestre ou marqueurs du 2e trimestre isoles.b Realisation d’une amniocentese ou d’une biopsie de trophoblaste.c Motifs de l’hospitalisation : menace d’accouchement premature (n = 3),

pyelonephrite (n = 2), vomissements (n = 1), surveillance pour suspicion de retard

de croissance intra-uterin (n = 1).

Pour citer cet article : Simon EG, et al. Combien d’echographies pourFertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.12.002

de 35 ans ou plus. L’indice de masse corporelle etait normal dans64,3 % des cas et 7,7 % des patientes etaient obeses. La proportiond’uterus cicatriciel etait de 7,3 %. Seules 2,3 % des patientes ont etehospitalisees au cours de leur grossesse.

3.3. Nombre moyen d’echographies par patiente

Le nombre total d’echographies releve dans notre etude etait de1498. Le nombre moyen d’echographies par patiente etait de 5(l’ecart-type etait de 1,9), avec une etendue allant de 1 a13 examens ultrasonores et une mediane egale a 5. Nousobservions que 77 % des patientes beneficiaient de plus de3 echographies.

Pour les grossesses declarees au 1er trimestre, le nombre moyend’echographies etait de 5,1 tandis qu’il etait de 3,4 pour lesgrossesses decouvertes plus tardivement (au deuxieme ou autroisieme trimestre) (p = 0,02).

3.4. Proportion des echographies non morphologiques au cours de la

grossesse

Nous observions que 28,1 % des echographies realisees au coursde la grossesse (quel que soit le terme de realisation de cesechographies) etaient des echographies non morphologiques.

Le Tableau 2 rapporte la repartition des differents typesd’echographie au cours des trois trimestres de la grossesse. Onobservait ainsi que 42,2 % des echographies du 3e trimestre etaientdes echographies non morphologiques.

3.5. Chronologie des echographies au cours de la grossesse

Une grande proportion d’echographies etait realisee autroisieme trimestre de la grossesse puisque ces echographies dutroisieme trimestre representaient 46,9 % de l’ensemble desechographies (Tableau 2).

Au cours du premier trimestre, le nombre moyen d’echographiespar patiente etait de 1,2. Au deuxieme trimestre, ce chiffre etait de1,5 echographies par femme et de 2,3 au troisieme trimestre.

Tableau 2Type d’echographie en fonction du trimestre de la grossesse.

Nombre d’

echographies

Pourcentage

1er trimestre : < 15 SA 357 23,8*

Datation 77 21,6

Comportant un examen morphologique 275 77,0

Examen non morphologique 82 23,0

Comportant une echographie cervicale 2 0,6

Autre# 5 1,4

2e trimestre : 15–28 SA 438 29,2*

Comportant un examen morphologique 396 90,4

Examen non morphologique 42 9,6

Comportant une echographie cervicale 110 25,1

Comportant un controle de la croissance§ 20 4,6

Autre# 8 1,8

3e trimestre : > 28 SA 703 46,9*

Comportant un examen morphologique 406 57,8

Examen non morphologique 297 42,2

Comportant une echographie cervicale 177 25,2

Comportant un controle de la croissance§ 154 21,9

Echographie a terme 48 6,8

Autre# 66 9,4

Les pourcentages sont exprimes par rapport a l’ensemble des echographies du

trimestre considere sauf les pourcentages notes (*) qui sont rapportes a l’ensemble

des examens echographiques de la grossesse. Certaines echographies pouvaient

combiner plusieurs types d’examens. La categorie « comportant un controle de la

croissance » (§) ne concernait pas les biometries realisees au cours des examens de

depistage. La categorie « autre » (#) est definie dans le chapitre Methode.

le suivi des grossesses a bas risque ? Gynecologie Obstetrique &

Fig. 1. Repartition des echographies a partir de 32 SA : a : repartition parmi toutes les echographies ; b : repartition des echographies non morphologiques.

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3.6. Repartition des differents types d’echographies apres 32 SA

Les differents types d’echographies realisees a partir de 32 SAsont presentes sur la Fig. 1a.

Nous constations que la majorite des examens realises entre32 et 34 SA etaient des examens de depistage. Par ailleurs, lesexamens de « controle du depistage » representaient 20 % desechographies realisees entre 34 et 36 SA et 6 % apres 36 SA.

Les echographies non morphologiques representaient respec-tivement 7,4 %, 55 % et 93,1 % des examens effectues entre 32–34 SA, 34–36 SA et apres 36 SA.

Parmi les examens non morphologiques (Fig. 1b), les controlesde la croissance representaient 40,9 % des examens entre 32 et34 SA, 57,6 % entre 34 et 36 SA, et 45,3 % apres 36 SA.

3.7. Le controle de la croissance

Les echographies de controle de la croissance representaient11,6 % de l’ensemble des echographies de l’etude et 21,9 % desechographies du troisieme trimestre. Ces examens biometriquesconstituaient 41,3 % de l’ensemble des examens non morpholo-

Tableau 3Type d’echographie obstetricale.

Type d’echographies

Echographies morphologiques

Comportant un examen de depistage

Comportant un examen de controle de depistage

Echographies non morphologiques

Datation

Comportant un controle de la croissance

Comportant une echographie cervicale

Echographie cervicale sans autre exploration

Autre#

Echographie a terme

Les pourcentages sont exprimes par rapport a l’ensemble des echographies morpholog

pourcentages notes (*) qui sont rapportes a l’ensemble des examens echographiques de la

categorie « autre » (#) est definie dans le chapitre Methode.

Pour citer cet article : Simon EG, et al. Combien d’echographies pourFertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.12.002

giques de la grossesse (Tableau 3) et 51,9 % des examens nonmorphologiques du troisieme trimestre.

3.8. Les echographies cervicales

Les examens comportant une echographie du col (que cettederniere soit isolee ou qu’elle s’integre a un autre examen)representaient 19,3 % de l’ensemble des echographies de l’etude.Sur l’ensemble de ces examens comportant une echographie ducol, cette derniere etait pratiquee sans autre exploration echo-graphique (c’est-a-dire sans examen fœtal, sans biometrie, sansquantification du liquide amniotique) dans 2,9 % des cas. Lesexamens comportant une mesure de la longueur du col repre-sentaient 25,2 % des echographies du troisieme trimestre et 18,5 %des echographies non morphologiques du troisieme trimestre.

3.9. Les autres types d’echographies non morphologiques

La categorie des « autres echographies » representait 5,5 % del’ensemble des echographies de la grossesse et 19,7 % desechographies non morphologiques. Dans ce groupe des « autres

Nombre d’echographies Pourcentage

1077 71,9*

942 87,5

135 12,5

421 28,1*

77 18,3

174 41,3

77 18,3

46 10,9

79 18,8

48 11,4

iques ou par rapport a l’ensemble des echographies non morphologiques sauf les

grossesse. Certaines echographies pouvaient combiner plusieurs types d’examen. La

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echographies », on trouvait 31,7 % de verifications des mouvementsactifs fœtaux, 18,3 % d’explorations de metrorragies, 15,9 % decontroles de la presentation fœtale et 14,6 % de quantifications duliquide amniotique. Les echographies pour douleurs pelviennes,verification de la position placentaire, explorations de cicatricesuterines, anomalies du rythme cardiaque fœtal, chute et Dopplersfœto-placentaires representaient chacune une part restreinte dugroupe « autre echographie » (< 10 % de ce groupe).

3.10. Les echographies morphologiques

Dans notre etude, 71,9 % de l’ensemble des examenscomportaient une analyse morphologique du fœtus (Tableau 3).Sur l’ensemble de ces examens de depistage, 12,5 % etaient desechographies de controle de la morphologie en raison d’uneexploration precedente incomplete. Au troisieme trimestre, 57,8 %des echographies comportaient un examen morphologique.

4. Discussion

Par cette etude, nous proposons de distinguer les echographiesmorphologiques et les echographies non morphologiques. Cettedistinction originale permet selon nous de remettre en perspectivel’ensemble du suivi echographique de la grossesse et d’ouvrir unereflexion sur nos objectifs dans ce domaine. La litterature surl’echographie obstetricale et les congres d’imagerie nous suggerentque le suivi echographique de la grossesse serait realise par desspecialistes des ultrasons et de la medecine fœtale. Ces specialistesexerceraient dans des salles d’echographie hospitalieres ou dansdes cabinets prives. Si cette affirmation est en partie exacte, nousajoutons toutefois qu’il existe une « part cachee » de l’activiteechographique, rarement mise en valeur. Ce sont tous ces examensrealises quotidiennement dans nos maternites par des internes oupar des sages-femmes qui ne sont pas des experts en imagerie. Cesexamens n’ont pas pour objet le depistage des pathologies dufœtus mais repondent en general a une question ponctuelle. Detelles echographies sont souvent realisees aux urgences obste-tricales, et parfois au lit de la patiente. Notre etude souligne que levolume de cette activite est loin d’etre negligeable, meme pour desgrossesses a bas risque.

Nous mettons en evidence qu’un grand nombre d’echogra-phies sont realisees au cours des grossesses a bas risque.Contrairement aux idees recues, les femmes en bonne sante etsans facteur de risque ne beneficient pas de trois echographiesmais plutot de cinq echographies. Ce chiffre de cinq echographiessemble d’autant plus robuste qu’il correspond a la fois a lamoyenne et a la mediane du nombre total d’echographies. Ceresultat est superposable a celui de l’Enquete NationalePerinatale de 2010 [4], avec toutefois une nuance importante :nous n’avons etudie que les grossesses a bas risque. On peutcontester le fait que notre population soit veritablement « a basrisque » avec ses 7 % de patientes obeses et ses 7,3 % d’uteruscicatriciels. Les definitions du bas risque sont nombreuses et plusou moins restrictives [5,6]. Nous avons fait le choix de considererune definition pragmatique du bas risque essentiellement fondeesur l’issue favorable de la grossesse, plutot qu’une definition tropexigeante. En effet, la selection des niveaux de risque les plusfaibles nous aurait interdit toute extrapolation a la populationque nous rencontrons quotidiennement. Les cinq echographiespar femme concernaient la population qui frequente usuellementnos maternites.

Nous croyons qu’une telle etude meriterait d’etre renouveleedans d’autres regions francaises afin de completer les donnees del’Enquete Nationale Perinatale [4]. Cette derniere indiquait que23,4 % des patientes de l’ouest du bassin parisien avaient beneficied’au moins six echographies au cours de leur grossesse. Dans notre

Pour citer cet article : Simon EG, et al. Combien d’echographies pourFertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.12.002

etude menee en region Centre, cette proportion de femmes ayantbeneficie d’au moins six echographies s’elevait a 33,6 % alors quenotre analyse portait sur la seule population a bas risque.

Par ailleurs, ce recours frequent a l’echographie est en rapportavec nos pratiques francaises. Le suivi de grossesse differebeaucoup d’un pays a l’autre. Aux Etats-Unis, les patientes a basrisque ne beneficiaient que de 2,1 echographies au cours de leurgrossesse (en 2005–2006) [8]. Ce chiffre etait toutefois enaugmentation par rapport a 1995.

De plus nous pensons que les resultats de notre etude sous-estimaient probablement le nombre reel d’echographies. En effet ilest possible que certains examens ne soient pas rapportes dans lesdossiers medicaux. C’est le cas de toutes les echographies jugees« anodines » (a tort) et qui ne font pas toujours l’objet d’un compte-rendu. Citons par exemple la verification d’une presentation aucours d’une consultation, une echographie du col en cas de douteau toucher vaginal, ou encore le controle de la position fœtale ensalle d’accouchement.

Ces echographies supplementaires ne correspondaient pas ades etudes detaillees du fœtus. Ainsi 28,1 % de l’ensemble desechographies etaient en realite des echographies non morpholo-giques. Ces echographies non morphologiques representaient uneproportion considerable (42,2 %) des examens realises au 3e

trimestre de la grossesse. Par ailleurs, ce recours important al’echographie ne s’expliquait pas par les difficultes rencontrees aucours du depistage : seules 9 % des echographies de notre etudeetaient des verifications de la morphologie fœtale.

Nos resultats doivent etre interpretes avec prudence. Cegrand nombre d’examens peut sembler excessif chez despatientes qui donnaient finalement naissance a des enfantseutrophes et en bonne sante. Parmi ces examens on observaitune grande part de controles biometriques. Ces controlesetaient-ils toujours indiques ? Il est vrai qu’on ne dispose pasde regle precise pour guider la prescription d’un controlebiometrique. A partir de quand ce dernier devient-illegitime ? La probabilite d’observer un parametre biometriqueinferieur au 10e percentile lors de l’echographie du 3e trimestreest par definition de 10 %, mais la probabilite d’observer aumoins un des cinq parametres biometriques (diametre bipar-ietal, perimetre cephalique, diametre abdominal transverse,perimetre abdominal ou longueur femorale) inferieur au 10e

percentile est tres superieur a 10 %. Dans une telle situation onpeut supposer que la prescription d’un controle biometrique au3e trimestre est variable d’un prescripteur a l’autre et depend deson degre d’anxiete. A cela il faut ajouter la dimension medico-legale de cet examen pour un praticien qui a le sentiment de se« proteger ». Pourtant les 11,6 % d’echographies exclusivementbiometriques n’ont jamais permis de depister des retards decroissance intra-uterins dans notre etude.

Ce recours frequent a l’echographie est-il pour autant toujoursnegatif ? Lorsque la presentation du fœtus est incertaine, lepraticien ne doit pas s’interdire de verifier celle-ci par echographie.Le benefice d’un tel examen n’est pas evaluable par l’observationdes indicateurs de sante perinatale mais releve plutot del’evidence. C’est egalement le cas de la verification echographiquede la position fœtale avant de realiser un forceps.

Le grand nombre d’echographies par femme illustre selon nousun changement de paradigme en matiere de suivi de la grossesse,avec le passage « de l’echographie obstetricale a l’obstetriqueechographique » (formule que nous empruntons a Yves Ville) [9].Cette evolution est ineluctable avec l’avenement d’appareilsechographiques de plus en plus sophistiques et de plus en pluscompacts. Ainsi il est desormais possible de calculer un index deliquide amniotique au lit de la patiente hospitalisee. De la memefacon, les services des urgences obstetricales sont souvent equipesd’appareils portatifs, si bien qu’il est de moins en moins necessaire

le suivi des grossesses a bas risque ? Gynecologie Obstetrique &

E.G. Simon et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2014) xxx–xxx6

G Model

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de transferer les patientes vers des salles d’echographietraditionnelles. L’acces aux technologies les plus avancees s’estconsiderablement democratise, et l’on compte de plus en plus deprofessionnels formes a l’echographie. Ceci est atteste par lesucces constant des diplomes universitaires d’echographie, et parla multiplication des formations continues dans ce domaine.Cette croissance de la competence echographique est observablechez les medecins gynecologues obstetriciens (avec une forma-tion initiale en echographie de plus en plus riche) maisegalement chez les sages-femmes. Ces dernieres sont de plusen plus nombreuses a acquerir une solide competence enechographie de depistage. Hormis ces sages-femmes« echographistes », le recours a l’echographie non morphologiqueentre progressivement dans les habitudes des sages-femmes« non echographistes » (qu’il s’agisse de la verification d’unepresentation, de la verification de la position du fœtus ou memede l’echographie du col).

Nous ne croyons pas qu’il faille necessairement reduire lenombre d’echographies pratiquees au cours de la grossesse, maisplutot ameliorer leur pertinence. Ainsi certains examens sontprobablement inutiles. Parmi ces examens inutiles citons parexemple le controle systematique de l’echographie du col apresune hospitalisation pour une menace d’accouchement premature[10], ou encore le controle systematique de toute mensurationfœtale au 10e percentile. De meme, la realisation systematique deDopplers aux urgences obstetricales est peu rentable (hormis lescas averes de retards de croissance intra-uterins). En revanche,d’autres parametres de surveillance echographique prendrontpeut-etre davantage de place dans les annees a venir. Citons parexemple la mesure du segment inferieur pour les uterus cicatriciels[11] ou l’angle de progression de la tete fœtale en salle de naissance[12]. Qu’on le veuille ou non, le recours a l’echographie nonmorphologique sera de plus en plus frequent dans les annees avenir. Cette evolution croissante ne doit pas etre diabolisee mais aucontraire encouragee si on l’accompagne d’une reflexion sur lapertinence de tous ces examens.

Pour conclure, nous croyons que l’echographie est le prolonge-ment de l’examen clinique et qu’a ce titre elle doit repondre auxquestions posees par chaque situation. L’echographie non mor-phologique ne doit pas s’inscrire dans une demarche systematique

Pour citer cet article : Simon EG, et al. Combien d’echographies pourFertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.12.002

deconnectee du contexte clinique. Ainsi consideree la multi-plication des examens n’est pas par nature illegitime.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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