Upload
taras-strypko
View
830
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
Dum spiro, spero.
Варианты обеспечения
вентиляции легких при
ингаляционной анестезии.
Мороз В.В., Лихванцев В.В., 1 Федоров С.А., 1 Кичин В.В.,2 Мироненко А.В., Гребенчиков О.А. НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН
1ГКВГ ФСБ РФ, г. Голицыно 2Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД РФ
Классические компоненты общей анестезии
АмнезияМиоплегия +ИВЛ
Нейровегетативная защита
Аналгезия
Гемодинамические нарушения
Влияние ИВЛ на функцию лёгких
Снижение синтеза актина и миозина вследствие нарушения экспрессии генов
Активация протеолиза
Снижение синтеза актина и миозина вследствие нарушения экспрессии генов
Активация протеолиза
Снижение силы сокращенийСнижение силы сокращений
Пассивное монотонное механическое воздействие
принудительной ИВЛ
Пассивное монотонное механическое воздействие
принудительной ИВЛ
Релаксация диафрагмы миорелаксантами и
анестетиками
Релаксация диафрагмы миорелаксантами и
анестетиками
Микроструктурные изменения в миоцитах
Микроструктурные изменения в миоцитах
Синтез белка в клетках диафрагмы
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 166. pp. 1369-1374, (2002)
Трёхкомпонентная модель развития ателектазов при принудительной
ИВЛ
Clin Physiol Funct Imaging. 2003 May;23(3):123-9.
Повреждающие факторы ИВЛ
Высокое среднее давление в дыхательных путях;
«монотонность» дыхания: постоянство ДО и ЧД
Отсутствие «присасывающего» действия грудной стенки,
нарушение биомеханики дыхания, увеличение венозного примешивания
Показания к ИВЛ
Реальная потребность в миоплегии по хирургическим показаниям у пациентов с интактными легкими
Определение МАКугнетения дыхания для севофлурана на основе измеренных величин Etanesth.
Некоторые константы при анестезии севораном.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
определить возможность и безопасность спонтанной и (или) вспомогательной вентиляции лёгких в условиях плановых оперативных вмешательств под общей анестезией с интубацией трахеи.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВИДАМ ОПЕРАЦИЙ
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ:
1 группа (n = 51) – принудительная ИВЛ с контролем по объёму, в режиме нормовентиляции.
2 группа (n = 136) – спонтанное дыхание или PS <12 мм водн.ст., в зависимости от дыхательного объёма.
Динамика BIS в сравниваемых группах ( в отн. ед).
Эффективность модификации.
Итого, при PS < 10 см водн.ст. - 92%
Итого, только для компенсации сопротивления дыхательного контура – 65%
** P < 0,05P < 0,05
Вариабельность дыхательного объема при проведении анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.
Вариабельность частоты дыхания при проведении анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.
Изменения Qs/Qt (в %) в процессе анестезии в сравниваемых группах.
ВРЕМЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ, ПРОБУЖДЕНИЯ И ЭКСТУБАЦИИ В ГРУППАХ
Повреждающие факторы ИВЛ
Высокое среднее давление в дыхательных путях;
«монотонность» дыхания: постоянство ДО и ЧД
Отсутствие «присасывающего» действия грудной стенки;
нарушение биомеханики дыхания, увеличение венозного примешивания
ВЫВОД:
проведение общей анестезии при длительных операциях, традиционно выполняемых в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ,возможно и с сохраненным
спонтанном дыханием,но…
Постоянный контроль дыхания
Очевидные преимущества и недостатки.
Сохраняется двигательная реакция на болевой раздражитель при неадекватной анестезии, т.е. сохраняется критерий, куда более точный, чем мониторинг BIS и т.д.
ВОПРОСЫ:
Насколько клинически значимо предлагаемое решение? Удастся ли нивелировать
отрицательные эффекты ИВЛ? Возможно ли повторение методики
при других типах операций и большей продолжительности? У пожилых больных и детей? При исходной патологии лёгких? ????
Благодарю за внимание!
Системные нарушения: ПОЧКИ
Системные нарушения: ЦНС
Системные нарушения: ЖКТ
Ателектазы различной степени выраженности развиваются у 90 % больных вне зависимости от использования миорелаксантов и вида общей анестезии – ингаляционной или внутривенной
Paediatr Respir Rev. 2006 Jun;7(2):97-102. Epub 2006 Jun 2.
Ателектазы
Причины интраоперационной гипоксемии
ГипоксемияГипоксемия
Абсорбционные ателектазы (при увеличении
FiO2 и (A-a)O2)
Абсорбционные ателектазы (при увеличении
FiO2 и (A-a)O2)
Компрессионные ателектазы (релаксация и краниальное
смещение диафрагмы)
Компрессионные ателектазы (релаксация и краниальное
смещение диафрагмы)
Va/Q=0Va/Q=0
Венозное примешивание (шунт)
Венозное примешивание (шунт)
НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ВЕНТИЛЯЦИИ.
Вспомогательные режимы вентиляции лёгких
Вспомогательные режимы вентиляции:
уменьшают усилия вдоха
пациента
являются профилактикой
усталости диафрагмы
уменьшают внутрилёгочный
шунт
улучшают показатели
экстубации после длительной ИВЛ
разрывы миофибрилл,
набухание митохондрий,
появление капель жира в
цитоплазме,
вакуолизация миофибрилл.
Внутриклеточные изменения диафрагмы животных отмечаются уже через 4 часа
принудительной ИВЛ:
Динамика EtCO2 в процессе анестезии.
Eur Respir J 2002; 20:1579-1586 Сopyright ©ERS Journals Ltd 2002
Диафрагма кролика
КонтрольКонтроль СРАРСРАР CMVCMV
Продолжительность операции:в 1 группе 131±26 мин во 2 группе 143±37 мин
Дозы препаратов для поддержания анестезии:
Зависимость венозного примешивания от
анестезии и возраста пациентов.