Upload
dimitriskorkolis
View
143
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής
Citation preview
ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ ΣΤΗ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ
ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»
HILAR CHOLANGIOCARCINOMA (HCC)
Altemeier WA, et al. Arch Surg 1957
Klatskin G. Am J Med 1965
Ριζική εκτομή: Η μοναδική ελπίδα θεραπείας και μακράς επιβίωσης
< 40% των HCC είναι εξαιρέσιμοι
R0 θεραπευτική εκτομή: 15% - 83%
Βραδεία εξέλιξη και καθυστερημένη μετάσταση
Πρώιμη Διήθηση πυλαίας φλέβας, ηπατικής αρτ, ηπατικού παρεγχύματος
Λεμφαγγειακή, περινευριδική και υπενδοθηλιακή διήθηση των χολαγγείων
Αγγειακές εκτομές PV – HA – PV+HA πέραν της σύστοιχης ηπατεκτομής
Περιεγχειρητική Νοσηρότης / Θνητότης?
Επιβίωση?
No RCTs…..
HILAR CHOLANGIOCARCINOMA (HCC)
Ito F, et al. Ann Surg 2009
Sano T, et al. Ann Surg 2006
Ebata T, et al. Ann Surgery 2003
1979 – 2000160 pts surgically treated for cure52 pts with PV resection
Grade 0No involvement
Grade 1Adventitia and media involvement
Grade 2Intima involvement
Ebata T, et al. Ann Surgery 2003
36.8%
9.9%
3-year 5-year survivalPV (-) 53.6% 36.8%
PV (+) 26.4% 9.9%
2001 – 2008 428 pts with HCC
298 (70%) pts με χειρουργική εκτομή
R0 n = 220 (74%)
R1 n = 70 (23%)
R2 n = 8 (3%)
Εκτομή και αποκατάσταση της πυλαίας φλέβας: 111 (37%) pts
Mortality: 0%
Θρόμβωση PV: 5 (2%) → re-laparotomy and thrombectomy
Εκτομή και αποκατάσταση της ηπατικής αρτηρίας: 53 (18%) pts
Mortality: 1 / 53 2 / 53 επιβίωσαν > 5 έτηIgami T, et al. J Hepatobiliary Pancret Surg 2009
Igami T, et al. J Hepatobiliary Pancret Surg 2009
Εκτομή της Πυλαίας Φλέβας
Διασφαλίζει την R0 εκτομή
Προ- και Διεγχειρητική εκτίμηση
Τοπικά προχωρημένο HCC χωρίς μεταστάσεις ή εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά
Σε συνδυασμό με ηπατεκτομή και αντίπλευρη αποκατάσταση της πυλαίας Miyazaki M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
PORTAL VEIN RESECTION IN HCCPORTAL VEIN RESECTION IN HCC
Πριν ή μετά την ηπατεκτομή
Τελικο-τελική αναστόμωση χωρίς kinking ή
Αυτόλογο Φλεβικό ΜόσχευμαΑριστερή νεφρική φλΈξω λαγόνιος φλΈσω λαγόνιος φλΣφαγίτιδα φλ
Continuous 6-0 Prolene
No growth factors
No prostaglandin E1
No iv heparin
Miyazaki M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Kondo S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002
PORTAL VEIN WEDGE RESECTIONΛεμφαδενεκτομή
Διατομή ΧΠ
Απολίνωση κλάδων για το S1 και σύνδεσμο του Arantius
Clamping of the Portal trunk and segmental branches
Wedge resection of portal bifurcation
Histological margins
Συρραφή με Prolene 6-0
Color Doppler USKondo S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002
Yamamoto Y, et al. Langenbecks Arch Surg 2009
PORTAL VEIN RESECTION IN HCC
Συνολική Θνητότης 6.8% (161 pts)
Mortality:PV (+) 8.8%PV (-) 4.2% NS
PV (+) είναι δυσμενής προγνωστικός παράγων σε regression analysis
Επιβίωση1 yr 3 yr 5 yr
PV (-) 63% 39% 30%PV (+) 42% 17% 14%Unresect 15% 0% 0%
p<0.001
Miyazaki M, et al. Surgery 2007
HEPATIC ARTERY RESECTION IN HCC
Εκτομή και τελικο-τελική αναστόμωση
Μόσχευμα
GDA
Γαστροεπιπλοική αρτ ή φλ
Arterialization της πυλαίας
Θρόμβωση
Ηπατική ισχαιμία
Απόστημα
Διάσπαση χολοπεπτικής
Συχνά PV + HA reconstruction
Πρώτα η πυλαία και μετά την αποκατάσταση της ροής της γίνεται η ηπατική αρτ
Κίνδυνος παρατεταμένης ηπατικής ισχαιμίας
HEPATIC ARTERY RESECTION IN HCC
Μεμονωμένες αναφορές
Υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας λόγω ισχαιμίας του FLR
Mortality ratesMadariaga 1998: 55%Gerhards 2000: 56%Miyazaki 2007: 33%
Επιβίωση1 yr 3 yr 5 yr
HA (+) 11% 0% 0%Unresec 15% 0% 0% NS
Miyazaki M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Akoad M, Jenkins R. Surgical Clinics North America 2008
PV + HA RECONSTRUCTIONPV + HA RECONSTRUCTION
Median Length of procedure: 420 min (120-630 min) JP Lodge, et al. Eur J Surg Oncol 2008
PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC
26 (43%) από 60 ασθενείς με HCCOperative mortality PV(+): 4%
PV(-): 12% p=0.395-year survival
PV(+): 39%PV(-): 41% p=NS
…No difference in ductal margin status…Hemming AW, et al. Am Surg 2006
10 από 28 ασθενείς με HCCOperative mortality PV(+): 10%
PV(-): 0% p=NS
Survival 1-yr 3-yr 5-yr PV(+): 60% 45% 22%PV(-): 70% 47% 38% p=0.319
Munoz L, Schwartz ME, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002
PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC
40 διαδοχικοί ασθενείς με HCC
No postop mortality
No positive ductal margins
Vascular resection: 14 pts
PV: 8
HA: 8
PV+HA: 2
R0 resection:
↓ local recurrence
↑ peritoneal seeding
no pt with serosal invasion
“…separating dissecting maneuvers…”Kondo S, et al. Annals of Surgery 2004
“BERLIN’S CONCEPT’’
1988 – 2000 133 pts with HCC
Strongest determinant of Survival: Surgical Radicality p<0.001
R0 resection after Right trisegmentectomy: 65% p<0.05
R0 resection: 1-yr 5-yr survival:PV(-): 85% 0%PV(+): 100% 65% p<0.001
R0 resection: 5-yr survivalRight trisegm and PV(-): 52%Right trisegm and PV(+): 72% p<0.05
60-day mortality: 17%
PV tumor infiltration: 22% (R lobe: 12% - L lobe: 50%) Peter Neuhaus, et al. Ann Surg 1999
Peter Neuhaus, et al. Langenbecks Arch Surg 2003
“BERLIN’S CONCEPT’’
Peter Neuhaus, et al. Langenbecks Arch Surg 2003
“NO – TOUCH TECHNIQUE”
Right Trisegmentectomy with en-block portal vein and bile duct resection
Αρχές της Ογκολογικής Χειρουργικής
Ευρέα ελεύθερα-νόσου όρια εκτομής > 2 cm
Κανείς χειρισμός ανάμεσα στον όγκο, δεξιά PV και δεξιά HA
Αποφεύγεται η παραμονή κυττάρων στα αγγεία και η μικροσκοπική διασπορά
Σταθερή ανατομία του αριστερού χοληφόρου συστήματος ΙΙ - ΙΙΙ
Ευθειασμένη πορεία της ανακατασκευασθείσης PV
Αποφυγή kinking μετά από δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή και εκτομή του Ι
Απαραίτητες προυποθέσεις:PTC – PTBDPVE P. Neuhaus. HPB 2008
“NO – TOUCH TECHNIQUE”
Jonas S, et al. EJSO 2008
“NO – TOUCH TECHNIQUE”
PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC
Hemming AW, et al. Ann Surg 2005
Jonas S, et al. EJSO 2008
Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009
Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009
Endo I, et al. Surgery 2007
PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC
PV – SMV REPLACEMENT
Douglas B. Evans, et al. Surg Clin N Am 2010
PV – SMV REPLACEMENT
PV – SMV REPLACEMENT
IVC RECONSTRUCTION IN ICC
Το ICC διαγιγνώσκεται συνήθως σε προχωρημένο στάδιο
Μεγάλες διαστάσεις ≥ 10 cm
Μέση επιβίωση < 12 μήνες εάν δεν εξαιρεθεί
Δεν ανταποκρίνεται σε χημειο- ή ακτινοθεραπεία
Μεμονωμένες αναφορές εκτομής της IVC
Ποσοστό διήθησης της περιμέτρου IVC:< 30% Επιμήκης συρραφή με ή χωρίς patch30%-50% Εγκάρσια συρραφή για την πρόληψη στένωσης ή patch> 50% Εκτομή και αντικατάσταση με PTFE graft 20mm
Νοσηρότης > 40% Θνητότης 10% - 20%
Sarmiento JM, et al. Arch Surg 2003
VASCULAR CONTROL IN IVC RESECTION
Αγγειακός αποκλεισμός χωρίς αποκλεισμό της IVC
Πλήρης αγγειακός αποκλεισμός του ήπατος TVE με ή χωρίς v-v bypass
Ηπατικός αγγειακός αποκλεισμός σε 2 στάδια
In situ υποθερμία με veno-venous bypass
In situ – ex situ resection
Ajoulay D, et al. Ann Surg 2006
Kurosawa H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004
Sano T, et al. Langenbecks Arch Surg 2008
Sano T, et al. Langenbecks Arch Surg 2008
Sano T, et al. Langenbecks Arch Surg 2008
Hemming AW, et al. Ann Surg 2004
IVC RECONSTRUCTION IN ICC
Lang H, et al. Ann Surg 2005
HEPATIC VEIN RECONSTRUCTION
Hemming AW, et al. Ann Surg 2002
HEPATIC VEIN RECONSTRUCTION
Hemming AW, et al. Ann Surg 2002
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΗ εκτομή και αποκατάσταση της πυλαίας φλέβας στο HCC είναι τεχνικά εφικτή
Συνοδεύεται από αποδεκτή νοσηρότητα και θνητότητα
Η επιβίωση των ασθενών μετά από εκτομή της πυλαίας είναι σημαντικά καλύτερη από αυτή των μη-εξαιρέσιμων όγκων (Recommendation C1)
Η “no-touch” προσέγγιση είναι ελκυστική αλλά δεν έχει αποδειχθεί
Η εκτομή και αποκατάσταση της ηπατικής αρτηρίας δεν φαίνεται να συμβάλλει στη βελτίωση της επιβίωσης και συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα
Η εκτομή και αποκατάσταση του άξονα SMV-PV στο PCC είναι δυνατή
Οι μείζονες εκτομές της IVC και των ηπατικών φλεβών στο ICC μπορεί να προσφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς