Διαβητικό πόδι (ΔΠ)Διαβητικό πόδι (ΔΠ)

Κατσαρός ΘωμάςΚατσαρός Θωμάς

ΓΝΑ’ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ’ΓΝΑ’ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ’

Το ανθρώπινο πόδι Το ανθρώπινο πόδι είναι ένα είναι ένα αριστούργημα αριστούργημα μηχανολογίας και ένα μηχανολογίας και ένα έργο τέχνηςέργο τέχνης

Leonardo da VinciLeonardo da Vinci

Σημαντική διαπίστωσηΣημαντική διαπίστωση

• Κάθε μισό λεπτό κάπου στον Κάθε μισό λεπτό κάπου στον κόσμο χάνεται ένα πόδι στον κόσμο χάνεται ένα πόδι στον πληθυσμό των ατόμων με ΣΔ.πληθυσμό των ατόμων με ΣΔ.

• 60-80% μπορούν να προληφθούν!60-80% μπορούν να προληφθούν!

Βασικός ΚανόναςΒασικός Κανόνας

Η κλινική εξέταση πρέπει να Η κλινική εξέταση πρέπει να γίνεται σε γίνεται σε ΟΛΟΥΣΟΛΟΥΣ τους τους ασθενείς με ασθενείς με ΣΔ2ΣΔ2 και στους και στους ασθενείς με ασθενείς με ΣΔ1ΣΔ1 5 έτη μετά 5 έτη μετά την την διάγνωση.διάγνωση.

Η παράλειψη είναι κακή Η παράλειψη είναι κακή ιατρική πράξη!ιατρική πράξη!

Πώς ορίζει η ΠΟΥ το ΔΠΠώς ορίζει η ΠΟΥ το ΔΠ• Ομάδα συνδρόμων ιστικής Ομάδα συνδρόμων ιστικής

καταστροφής λόγω νευροπάθειας, καταστροφής λόγω νευροπάθειας, αγγειοπάθειας ή/και λοίμωξης. Η αγγειοπάθειας ή/και λοίμωξης. Η περιφερική νευροπάθεια προκαλεί περιφερική νευροπάθεια προκαλεί απώλεια της αίσθησης των βλαπτικών απώλεια της αίσθησης των βλαπτικών ερεθισμάτων και δυσλειτουργία του ερεθισμάτων και δυσλειτουργία του ΑΝΣ, η αγγειοπάθεια μειώνει την ΑΝΣ, η αγγειοπάθεια μειώνει την κυκλοφορία του αίματος, η λοίμωξη κυκλοφορία του αίματος, η λοίμωξη μπορεί να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό, μπορεί να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα. αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα.

Επιδημιολογία του ΔΠΕπιδημιολογία του ΔΠ

1)1) Ο ΣΔ ευθύνεται για το Ο ΣΔ ευθύνεται για το 50-60%50-60% των μη των μη τραυματικών ακρωτηριασμών.τραυματικών ακρωτηριασμών.

2)2) Στο Στο 85%85% των ακρωτηριασμών σε ασθενείς των ακρωτηριασμών σε ασθενείς με ΣΔ προηγήθηκε καθαρό έλκος.με ΣΔ προηγήθηκε καθαρό έλκος.

3)3) Η συχνότητα του έλκους σε ασθενείς με ΣΔ Η συχνότητα του έλκους σε ασθενείς με ΣΔ είναι είναι 4-10%.4-10%.

4)4) 44 στα στα 55 έλκη του ΔΠ οφείλονται σε έλκη του ΔΠ οφείλονται σε εξωτερικά αίτια.εξωτερικά αίτια.

DFSG 2003DFSG 2003

Μερικές διαπιστώσεις για Μερικές διαπιστώσεις για τα προβλήματα του ΔΠ.τα προβλήματα του ΔΠ.

• Εμφανίζονται στο 15% των ατόμων με Εμφανίζονται στο 15% των ατόμων με ΣΔ1 τουλάχιστον 15 χρόνια μετά την ΣΔ1 τουλάχιστον 15 χρόνια μετά την έναρξη του ΣΔ.έναρξη του ΣΔ.

• Στο ΣΔ2 μπορεί να εμφανιστούν κατά Στο ΣΔ2 μπορεί να εμφανιστούν κατά την πρώτη διάγνωση!την πρώτη διάγνωση!

• Είναι αποτέλεσμα των επιπλοκών του Είναι αποτέλεσμα των επιπλοκών του ΣΔ.ΣΔ.

• Συχνότερη αιτία είναι η Συχνότερη αιτία είναι η κακή κακή υπόδησηυπόδηση

Παράγοντες κινδύνουΠαράγοντες κινδύνου

• ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ• ΝευροπάθειαΝευροπάθεια• ΑγγειοπάθειαΑγγειοπάθεια• ΠαραμόρφωσηΠαραμόρφωση• Αδυναμία Αδυναμία

διαχείρισης του διαχείρισης του προβλήματοςπροβλήματος

• ΕΞΩΓΕΝΕΙΣΕΞΩΓΕΝΕΙΣ• Μηχανικά, Θερμικά, Μηχανικά, Θερμικά,

Χημικά ερεθίσματα.Χημικά ερεθίσματα.• ΛοίμωξηΛοίμωξη

Βασικά ερωτήματα, που κάθε κλινικός Βασικά ερωτήματα, που κάθε κλινικός γιατρός πρέπει να απαντήσειγιατρός πρέπει να απαντήσει

1)1) Υπάρχει νευροπάθεια;Υπάρχει νευροπάθεια;2)2) Υπάρχει αγγειοπάθεια;Υπάρχει αγγειοπάθεια;3)3) Υπάρχει έλκος;Υπάρχει έλκος;4)4) Υπάρχουν παραμορφώσεις;Υπάρχουν παραμορφώσεις; (Charcot) (Charcot)5)5) Υπάρχει λοίμωξη;Υπάρχει λοίμωξη;6)6) Ο ασθενής ή το οικογενειακό περιβάλλον Ο ασθενής ή το οικογενειακό περιβάλλον

μπορούν να συνεργαστούν;μπορούν να συνεργαστούν;7)7) Μήπως οι βλάβες οφείλονται σε άλλα αίτια;Μήπως οι βλάβες οφείλονται σε άλλα αίτια;8)8) Μήπως πρέπει να παραπέμψω τον ασθενή Μήπως πρέπει να παραπέμψω τον ασθενή

στο νοσοκομείο επειγόντως;στο νοσοκομείο επειγόντως;9)9) Ποιες είναι οι ενδείξεις μείζονος Ποιες είναι οι ενδείξεις μείζονος

ακρωτηριασμού;ακρωτηριασμού;

DGSG DGSG για έρευνα στο ΔΠγια έρευνα στο ΔΠ

• PPerfusionerfusion

• EExxttentent

• DDepthepth

• IInfectionnfection

• SSensationensation

• ΈΈκτασηκταση

• ΒΒάθοςάθος

• ΑΑιμάτωσηιμάτωση

• ΛΛοίμωξηοίμωξη

• ΑΑισθητικότηταισθητικότητα

Ταξινόμηση της ΔΝΠΤαξινόμηση της ΔΝΠ

• Συμμετρικές ΠΝΠΣυμμετρικές ΠΝΠ• Οξεία αισθητικήΟξεία αισθητική• Χρόνια αισθητικοκινητικήΧρόνια αισθητικοκινητική• ΑυτόνομηΑυτόνομη• Εστιακές και πολυεστιακέςΕστιακές και πολυεστιακές• ΚρανιακέςΚρανιακές• ΚορμικέςΚορμικές• Διαβητική μυατροφίαΔιαβητική μυατροφία• Συνύπαρξη CIDP (Χρόνια φλεγμονώδης Συνύπαρξη CIDP (Χρόνια φλεγμονώδης

απομυελινωτική πολυνευροπάθειααπομυελινωτική πολυνευροπάθεια)

Νευροπάθεια μετά από θεραπεία Νευροπάθεια μετά από θεραπεία του ΣΔτου ΣΔ

• Εμφανίζεται μετά από ρύθμιση του Εμφανίζεται μετά από ρύθμιση του διαβήτη με ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά διαβήτη με ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά δισκία.δισκία.

• Πόνοι ισχυροί καυστικοί ή διαξιφιστικοίΠόνοι ισχυροί καυστικοί ή διαξιφιστικοί με με νυχτερινή επιδείνωσηνυχτερινή επιδείνωση..

• Υποχωρεί σε διάστημα εβδομάδων ή Υποχωρεί σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών. Μπορεί να χρειαστεί μηνών. Μπορεί να χρειαστεί συμπτωματική ανακούφιση του πόνου.συμπτωματική ανακούφιση του πόνου.

Υπεργλυκαιμική οξεία Υπεργλυκαιμική οξεία νευροπάθειανευροπάθεια

• Εμφανίζεται μετά από μακρόχρονη Εμφανίζεται μετά από μακρόχρονη υπεργλυκαιμία.υπεργλυκαιμία.

• Πόνοι ισχυροί διαξιφιστικοί, καυστικοί.Πόνοι ισχυροί διαξιφιστικοί, καυστικοί.

• Υποχωρούν μετά την καλή ρύθμιση του Υποχωρούν μετά την καλή ρύθμιση του ΣΔ.ΣΔ.

Οξεία επώδυνη ΔΝΠ Οξεία επώδυνη ΔΝΠ

• Εμφανίζεται συνήθως σε άτομα με ΣΔΕμφανίζεται συνήθως σε άτομα με ΣΔ ηλικίας >50 ετών.ηλικίας >50 ετών.

• Πόνοι ισχυροί καυστικοί, τέμνοντες, Πόνοι ισχυροί καυστικοί, τέμνοντες, αλλοδυνία με νυχτερινή επιδείνωση.αλλοδυνία με νυχτερινή επιδείνωση.

• Μπορεί να συνοδεύεται από κατάθλιψη Μπορεί να συνοδεύεται από κατάθλιψη και μεγάλη απώλεια βάρους.και μεγάλη απώλεια βάρους.

• Υποχωρεί σε 1-2 έτη. Χρειάζεται Υποχωρεί σε 1-2 έτη. Χρειάζεται ινσουλινοθεραπεία.ινσουλινοθεραπεία.

Χρόνια αισθητικοκινητική Χρόνια αισθητικοκινητική συμμετρική πολυνευροπάθειασυμμετρική πολυνευροπάθεια

• Είναι η Είναι η συχνότερη μορφή ΔΝΠσυχνότερη μορφή ΔΝΠ και και επιδεινώνεται με τον χρόνο.επιδεινώνεται με τον χρόνο.

• Εκδηλώνεται με έντονα συμπτώματα μόνο Εκδηλώνεται με έντονα συμπτώματα μόνο στο 10-20 των ασθενών.στο 10-20 των ασθενών.

• Οι μισοί ασθενείς δεν έχουν Οι μισοί ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα.συμπτώματα.

• Η διάγνωση μπαίνει κυρίως κλινικά και για Η διάγνωση μπαίνει κυρίως κλινικά και για ερευνητικούς λόγους με την ερευνητικούς λόγους με την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.

• Αρχίζει από τα κάτω άκρα και επεκτείνεται Αρχίζει από τα κάτω άκρα και επεκτείνεται στα άνω άκρα.στα άνω άκρα.

Διάγνωση των διαβητικών Διάγνωση των διαβητικών πολυνευροπαθειώνπολυνευροπαθειών (ADA) (ADA)

1)1) ΣυμπτώματαΣυμπτώματα

2)2) Έλεγχος αντίληψης του πόνουΈλεγχος αντίληψης του πόνου

3)3) Έλεγχος αντίληψης θερμού-ψυχρούΈλεγχος αντίληψης θερμού-ψυχρού

4)4) Παλαισθησία ( με διαπασών 128-ΗΠαλαισθησία ( με διαπασών 128-Ηz)z)

5)5) Αίσθηση πίεσης με μονοϊνίδια Αίσθηση πίεσης με μονοϊνίδια Semmes-Semmes-Weinstein 10gWeinstein 10g

6)6) Αχίλλεια αντανακλαστικάΑχίλλεια αντανακλαστικά

Συνδυασμός θετικών δοκιμασιών >1 έχει Συνδυασμός θετικών δοκιμασιών >1 έχει ευαισθησία >87%.ευαισθησία >87%.

Σταδιοποίηση της βαρύτηταςΣταδιοποίηση της βαρύτητας

• NONO – Απουσία ΝΠΑπουσία ΝΠ

• N1aN1a – Σημεία ναι, Συμπτώματα όχιΣημεία ναι, Συμπτώματα όχι

• N2aN2a – Ήπια συμπτώματα. Ο ασθενής Ήπια συμπτώματα. Ο ασθενής μπορεί να βαδίζει πάνω στις φτέρνες.μπορεί να βαδίζει πάνω στις φτέρνες.

• N2bN2b – Βαριά συμπτώματα αλλά ο Βαριά συμπτώματα αλλά ο ασθενής δεν μπορεί να βαδίσει πάνω ασθενής δεν μπορεί να βαδίσει πάνω στις φτέρνες.στις φτέρνες.

• N3N3 – ΔΝΠ, που προκαλεί αναπηρία.ΔΝΠ, που προκαλεί αναπηρία.

ΧΡΟΝΙΑΧΡΟΝΙΑ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΉ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΉ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΙΝΗΤΙΚΗΚΙΝΗΤΙΚΗ

Απώλεια αίσθησης Απώλεια αίσθησης του πόνουτου πόνου

Ανώδυνο τραύμαΑνώδυνο τραύμα

ΜηχανικόΜηχανικό

ΘερμικόΘερμικό

ΧημικόΧημικό

Ανώδυνο τραύμαΑνώδυνο τραύμα

ΜηχανικόΜηχανικό

ΘερμικόΘερμικό

ΧημικόΧημικό

ΕΛΚΟΣΕΛΚΟΣ

Ατροφία των Ατροφία των μεσόστεων μεσόστεων μυώνμυών

Έλξη δακτύλων Έλξη δακτύλων προς τα πίσωπρος τα πίσω

Μείωση υποδόριου Μείωση υποδόριου λίπους λίπους

Αύξηση των Αύξηση των πιέσεων στις πιέσεων στις κεφαλές των κεφαλές των μεταταρσίωνμεταταρσίων

P= F/SP= F/S

P=F/SP=F/S

Άτυπα συμπτώματα ή σημεία που Άτυπα συμπτώματα ή σημεία που χρειάζονται παραπομπή σε χρειάζονται παραπομπή σε

νευρολόγονευρολόγο• Παρουσία κινητικών σημείωνΠαρουσία κινητικών σημείων

• Ασύμμετρη κατανομή Ασύμμετρη κατανομή

• Ταχεία εξέλιξηΤαχεία εξέλιξη

• Πτώση άκρου ποδιούΠτώση άκρου ποδιού

• Οικογενειακό ιστορικόΟικογενειακό ιστορικό

Άλλα αίτια νευροπάθειαςΆλλα αίτια νευροπάθειας

• ΚακοήθειαΚακοήθεια• Τοξίνες (π.χ. Οινόπνευμα)Τοξίνες (π.χ. Οινόπνευμα)• ΟυραιμίαΟυραιμία• Λοίμωξη( π.χ. Λοίμωξη( π.χ. AIDS)AIDS)• Μεταβολικές διαταραχές (π.χ. Μεταβολικές διαταραχές (π.χ.

Υποθυρεοειδισμός)Υποθυρεοειδισμός)• Ιατρογενή( π.χ. Κυτταροστατικά, ισονιαζίδη)Ιατρογενή( π.χ. Κυτταροστατικά, ισονιαζίδη)• Φλεγμονώδη νοσήματαΦλεγμονώδη νοσήματα

Επιπλοκές της χρόνιας Επιπλοκές της χρόνιας συμμετρικής πολυνευροπάθειαςσυμμετρικής πολυνευροπάθειας

• Νευροπαθητικό έλκοςΝευροπαθητικό έλκος

• Νευροαρθροπάθεια του Νευροαρθροπάθεια του CharcotCharcot

• Ανώδυνα κατάγματαΑνώδυνα κατάγματα

Φάσεις Νευροαρθροπάθειας του Φάσεις Νευροαρθροπάθειας του CharcotCharcot

• Οξεία Οξεία • Οστική καταστροφή και παραμόρφωσηΟστική καταστροφή και παραμόρφωση• Ακτινολογική σταθεροποίησηΑκτινολογική σταθεροποίηση

• Διαφορά θερμοκρασίας Διαφορά θερμοκρασίας στα πόδια στα πόδια τουλάχιστον 2 βαθμών Κελσίου.τουλάχιστον 2 βαθμών Κελσίου.

• Σπινθηρογράφημα οστών με Σπινθηρογράφημα οστών με MDPMDP (Διφωσφονικό μεθυλένιο σεσημασμένο (Διφωσφονικό μεθυλένιο σεσημασμένο με με Tc 99m).Tc 99m).

Διαφορική διαγνωστικήΔιαφορική διαγνωστική

• ΛοίμωξηΛοίμωξη

• Ουρική αρθρίτιδαΟυρική αρθρίτιδα

• ΘρομβοφλεβίτιδαΘρομβοφλεβίτιδα

• Κάκωση μαλακών μορίων.Κάκωση μαλακών μορίων.

Αίτια νευροαρθροπάθειας του Αίτια νευροαρθροπάθειας του CharcotCharcot

• ΣΔ η συχνότερη αιτίαΣΔ η συχνότερη αιτία

• ΣύφιληΣύφιλη

• ΛέπραΛέπρα

• ΑλκοολισμόςΑλκοολισμός

• Κακοήθης αναιμίαΚακοήθης αναιμία

• ΣυριγγομυελίαΣυριγγομυελία

• Συγγενής αναισθησία στον πόνοΣυγγενής αναισθησία στον πόνο

Λοίμωξη ΔΠΛοίμωξη ΔΠ

• Έλκος χωρίς λοίμωξηΈλκος χωρίς λοίμωξη

• ΉπιαΉπια

• ΜέτριαΜέτρια

• ΒαριάΒαριά

Διαμερίσματα του ποδιούΔιαμερίσματα του ποδιού

Έλκος με λοίμωξη στο πέλμαΈλκος με λοίμωξη στο πέλμα

Κριτήρια άμεσης εισαγωγής στο Κριτήρια άμεσης εισαγωγής στο νοσοκομείονοσοκομείο

• Βαριές λοιμώξειςΒαριές λοιμώξεις

• Μέτριες λοιμώξεις με υποψία οστικής Μέτριες λοιμώξεις με υποψία οστικής βλάβης ή σοβαρή αρτηριοπάθεια.βλάβης ή σοβαρή αρτηριοπάθεια.

• Ήπια λοίμωξη ή τραύμα στο πέλμα και Ήπια λοίμωξη ή τραύμα στο πέλμα και ερύθημα στην ράχη.ερύθημα στην ράχη.

• Ήπιες ή μέτριες λοιμώξεις σε μοναχικά Ήπιες ή μέτριες λοιμώξεις σε μοναχικά άτομα, που δεν μπορούν να άτομα, που δεν μπορούν να διαχειριστούν το πρόβλημα. διαχειριστούν το πρόβλημα.

Ενδείξεις μείζονος Ενδείξεις μείζονος ακρωτηριασμούακρωτηριασμού

• Βαριά λοίμωξη, που έχει καταστρέψει Βαριά λοίμωξη, που έχει καταστρέψει το πόδι και απειλεί την ζωή του το πόδι και απειλεί την ζωή του αρρώστου.αρρώστου.

• Βαριά ισχαιμία με πόνο, που δεν Βαριά ισχαιμία με πόνο, που δεν ελέγχεται.ελέγχεται.

• Βαριά ισχαιμία, που έχει καταστρέψει Βαριά ισχαιμία, που έχει καταστρέψει το πόδι.το πόδι.

• Σε νευροπαθητικό πόδι σπάνια θα Σε νευροπαθητικό πόδι σπάνια θα αποφασιστεί ακρωτηριασμός!αποφασιστεί ακρωτηριασμός!

Ομάδα ΔΠ ΒΟμάδα ΔΠ Β

• Επίπεδο 1:Επίπεδο 1: Ιατρός γενικής ιατρικής, Ιατρός γενικής ιατρικής, νοσιλεύτρια/της και ποδολόγος.νοσιλεύτρια/της και ποδολόγος.

• Επίπεδο 2:Επίπεδο 2: Διαβητολόγος, χειρουργός ή/και Διαβητολόγος, χειρουργός ή/και αγγειοχειρουργός ή/και ορθοπεδικός. αγγειοχειρουργός ή/και ορθοπεδικός.

• Επίπεδο 3:Επίπεδο 3: Εξειδικευμένο κέντρο φροντίδας Εξειδικευμένο κέντρο φροντίδας του ΔΠ.του ΔΠ.

• Ικανή και αναγκαία συνθήκη εκπαίδευση και Ικανή και αναγκαία συνθήκη εκπαίδευση και η γνώση και των μελών, που την απαρτίζουν η γνώση και των μελών, που την απαρτίζουν όλου του φάσματος των βλαβών του ΔΠ.όλου του φάσματος των βλαβών του ΔΠ.

• Ο αυτοσχεδιασμός είναι ΑΠΑΡΑΔΕΚΤΟΣ!!!!!!Ο αυτοσχεδιασμός είναι ΑΠΑΡΑΔΕΚΤΟΣ!!!!!!

Εξέλιξη των Ομάδων του ΔΠΕξέλιξη των Ομάδων του ΔΠ

1)1) Καμία από τις ομάδες του ΔΠ βέλτιστης Καμία από τις ομάδες του ΔΠ βέλτιστης απόδοσης παγκόσμια απόδοσης παγκόσμια δεν ήταν άρτια δεν ήταν άρτια από την αρχή!!από την αρχή!!

2)2) Όλες δημιουργήθηκαν Όλες δημιουργήθηκαν βήμα προς βήμα προς βήμαβήμα. Η προσπάθεια μπορεί ξεκινήσει με . Η προσπάθεια μπορεί ξεκινήσει με ένα ή δυο άτομα!ένα ή δυο άτομα!

3)3) Το κάθε βήμα πρέπει να είναι Το κάθε βήμα πρέπει να είναι προσαρμοσμένο στις προσαρμοσμένο στις τοπικές τοπικές δυνατότητεςδυνατότητες..

4)4) Η βέλτιστη Ομάδα μπορεί να μην υπάρχει, Η βέλτιστη Ομάδα μπορεί να μην υπάρχει, αλλά πρέπει να είναι οαλλά πρέπει να είναι ο ΣΤΟΧΟΣΣΤΟΧΟΣ..

ΚατακλείδαΚατακλείδα

• Τα προβλήματα του ΔΠ έχουν μεγάλη Τα προβλήματα του ΔΠ έχουν μεγάλη ποικιλία παθογένειας και εκδήλωσης. ποικιλία παθογένειας και εκδήλωσης. Παρόμοια εικόνα μπορεί να έχουν Παρόμοια εικόνα μπορεί να έχουν νοσήματα μη διαβητικής νοσήματα μη διαβητικής αιτιολογίας.αιτιολογίας.

• Η ομάδα του ΔΠ είναι ο ιδανικός Η ομάδα του ΔΠ είναι ο ιδανικός και αποτελεσματικότερος τρόπος και αποτελεσματικότερος τρόπος προσέγγισής τους.προσέγγισής τους.

Το παράπονο του ΔΠΤο παράπονο του ΔΠ

ΣΑΣ ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΣΑΣ ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΦΡΟΝΤΙΣΤΕ ΜΕ!!!ΦΡΟΝΤΙΣΤΕ ΜΕ!!!

Μη με Μη με ξεχνάτε! ξεχνάτε! ΕΞΕΤΑΣΤΕ ΕΞΕΤΑΣΤΕ ΜΕ!!!ΜΕ!!!