Кристиан К. Апфель

ПОТР может быть обусловлена как периферическими так и центральными механизмами, однако этиология неизвестна.

Необходимо рассматривать не тот, широкий диапазон факторов риска ПОТР, а упрощенный вариант факторов, способствующих, согласно статистике, возникновению ПОТР.

У взрослых пациентов необходимо учитывать :они являются женщинами;они не курят;имеют в анамнезе наличие склонности к тошноте и рвоте, в т.ч. послеоперационной;применение в послеоперационном периоде опиатов.

-Если имеет место от 1 до 4 этих факторов то ПОТР будет возникать от 10 до 60%.-основными анестезиологическими факторами ПОТР являются ингаляционные анестетики и опиаты

Профилактику ПОТР необходимо базировать с учетом всех факторов риска.Эффективным антиэмитическим средством является :Циклизан;Дименгидринат;Дроперидол;Дексаметазон;Метоклопрамид;Ондансетрон;Доласетрон, тропизетрон, гранизетрон. Эффективность их составляет от 60 до 80%.Антогонисты нейроксина также эффективны, в сравнении с другими антиэмитическими препаратами но больше для предупреждения рвоты. ПОТР, конечно, необходимо профилактировать и избегать, т.к. она может привести к аспирации,несостоятельности швов, стриктурам пищевода, подкожной эмфиземе, пневмотороксам (хотя последнее крайне редко и не доказано)

Всасывание таких веществ, как гипертонические р-ры и сульфаты меди, приводит к выделению серотонина из энтерохромофильных клеток ЖКТ.

Возможно выделение серотонина из этих же клеток и в результате других химико-механических воздействий.

Серотонин может выделяться также при воздействии на М3- рецепторы, β- адренорецепторы, H3- рецепторы.

. С другой стороны есть исследования, указывающие, что большие количества выделенного серотонина могут привести :к покраснению;дрожи;спазмам в брюшной полости диареи

Считается, что тошнота и рвота являются следствием воздействия, после всасывания в кровь, на тригерную зону дна 4-го желудочка. Но до сих пор не ясно, в т.ч., почему одни вещества вызывают рвоту, а другие – нет.

Раздражение вестибулярного аппарата – одна из причин ПОТР. Но, опять-таки непонятно, действительно ли раздражение этого аппарата имеет реальное значение для возникновения тошноты и рвоты, или же последние является следствием воздействия на вестибулярный аппарат анестетиков и опиатов.

У женщин ПОТР возникает в 3 раза чаще чем у мужчин – до 45% ( в среднем 30%), т.е. одна из трех, особенно после гинекологических операций, сюда не входят гистероскопические вмешательства, при которых ПОТР составляет 7%. Рисками ПОТР являются ингаляционные анестетики, опиаты, особенно у женщин исходно страдающих патологией ЖКТ, а также у не курящих.

В возникновении ПОТР определенную роль играет:использование вентиляции маскойналичие эндотрахеальной трубкиналичие желудочного зондаприменение неостегмина для восстановления нейромышечного блокаможет влиять на образование тошноты и рвоты фаза луны, менструального цикла, быстрая транспортировка пациента из операционной.

Женский пол.

Все сходятся во мнении что генетически женщины очень склонны к возникновению ПОТР, особенно те, у которых наступила менопауза.

Люди подвержены тошноте и рвоте после выкуривания 1-й сигареты. Это является следствием острого влияния никотина на никотиновые рецепторы. Тем не менее курящие в 1.8 раз меньше подвержены возникновению тошноты и рвоты. Механизм этого не ясен. Считается, что никотин стимулирует, опосредованно, выделение допамина из дав-рецепторов, а отмена никотина в постоперационном периоде, может привести к снижению уровня допамина и развитию ПОТР.

С увеличением возраста частота ПОТР снижается.

У детей частота ПОТР начинает увеличиваться с 3-х лет.

Хотя повышенные эмоциональность, возбуждение считается одним из факторов стимулирующим тошноту и рвоту тем не менее нет четких указаний что эти факторы играют роль в развитии ПОТР.

1. Дооперационное применение опиатов в премедикации возможно играет роль в развитии ПОТР

2. Интрооперационное использование опиатов.(общего единого мнения по этому вопросу нет, хотя все сходятся в том, что все зависит не от вида опиата а от его дозы.)

3. Послеоперационное применение опиатов.(Опять же нет единого мнения о участии опиатов в развитии ПОТР, все зависит от дозы используемых средств. Есть отдельное мнение, что при использовании в постоперационном периоде нестероидных селективных противовоспалительных препаратов, снижается доза опиатов и уменьшается частота ПОТР.)

Считается, что пропофол является антиэмитическим средством. Его концентрация в плазме 343 нг\мл снижает частоту рвоты в 2 раза. Но в ряде исследований в сравнении с плацебо авторы не нашли достоверной разницы в развитии ПОТР при использовании как пропофола так и медозалама.

В сравнении с ингаляционными анестетиками пропофол реже вызывает ПОТР, но разница между пропофолом и ингаляционными анестетиками проявляется только в первые 2-6 часов постоперационного периода.

Что касается непосредственно ингаляционных препаратов, то разницы между пропофолм энфлюраном и севофлюраном в части развития ПОТР – не отмечено.

Длительность общей анестезии и связь с ПОТР описана во многих работах. Но имеет место преимущество пропофола перед ингаляционными анестетиками, хотя необходимо учитывать и тот факт какая доза опиатов при этом использовалась. Фактически все авторы сходились во мнении, что в большей степени в развитии ПОТР принимали участие опиаты, в зависимости от дозы как интраоперационно так и в постоперационном периоде.

Этот фактор безусловно имеет важное значение, т.к. имеет место :стимуляция вестибулярного аппаратапри тонзилэктомиях – заглатывание кровиработа на органах грудной клеткиэмоциональный моменторошение брюшной полостиЛапароскопииработа на органах брюшной полостиГистерэктомиистимуляция вагуса.

Частота ПОТР у б-х абдоминального хирургического и гинекологического профиля возрастает до 50%.

Из хирургических вмешательств, наиболее характерными для развития ПОТР являются лапароскопические операции и гистерэктомии. Возможное развитие и продолжительность ПОТР при таких операциях в 1.5 раза выше чем при других вмешательствах

Основные причины ПОТР:женский пол;наличие ПОТР в анамнезе;длительность операции более 1 часа;наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ;не курящие;

При наличии 1,2,3,4,5 или всех 5 факторов риск развития ПОТР соответственно составляет 17, 18, 42, 54, 74 и 87%.

В более поздних исследованиях добавили еще и использование опиатов, получив в общем-то почти такую же картину.

ПОТР можно классифицировать по 4 пунктам:

- бессимптомно;

- умеренная тошнота;

- выраженная тошнота с рвотой до 2-х раз;

- более 2-х раз.

Местная анестезия.5 – летние исследования 1264: использовались только пропофоловая и кетаминовая седация без опиатов, тошнота отмечена в 2%, а рвота в 0.6% случаев.

Региональная анестезия.У б-х, которым использовали периферическую нервную блокаду или центральную нейроаксиальную блокаду, в сравнении с пациентами перенесшими общую анестезию, отмечено в 5 раз меньшая частота развития ПОТР.

Основные факторы развития ПОТР после спинальной анестезии :женский пол;наличие ПОТР в анамнезе;наличие нарушений движения в анамнезе;дооперационная тахикардия;использование опиатов до операции;высокий блок( Т4 и выше);гипотензия;

1. Антагонисты допамина. (Метоклопромид – осуществляет свой эффект через антидопаминэргическое действие и обладает прокинетическими свойствами. большие дозы оказывают побочный экстрапирамидный эффект).

2. Антиэметики:• дроперидол• галоперидол• ализаприд• перфеназил• проклорперазин• циклизин• прометазин• диазепам• мидазолам• дексаметазон• гранисетрон.

3. Антагонисты гистамина.

Дифенилгидрамин (бенадрил) и дименгидринат – являются антогонистами гистаминных (Н1)-рецепторов, предупреждающие тошноту и рвоту. Таким же эффектом обладают циклизин и прометазин

4. Антихолинергические средства

Данные по противорвотным свойствам атропина находятся в противоречии. Более эффективен неостигмин. Скополомин – достаточно хорошо профилактирует ПОТР. Его длительный эффект зарекомендовал себя у амбулаторных пациентов.

5. Антогонисты серотонина.

Ондасетрон считается наиболее эффективным препаратом в профилактике ПОТР. Но дальнейшие сравнительные исследования показали, что его эффективность в дозе 4 мг составляет от 54 до 68%

6. Доласетрон мезилат и его активный метаболит гидро-доласетрон

являются 5НТ3 – антогонистами. Период полураспада их равен ондасетрону, а дозировки, соответствующие эффективной дозе ондасетрона в 4 мг – 50 и 25 мг.

7. Гранисетрон – имеет длительность эффекта в 2 раза более высокую, чем ондасетрон. Доза - 1 мг. Эффективность в профилактике ПОТР от 55 до 66%.

8. Дексаметрон – обладает антиэмитечским эффектом, путем центральной ингибиции нуклеарного солитарного тракта. Минимальная эффективная доза – 2,5 – 5 мг. Наступление эффекта длительное. Эффективность 50 – 58%.

9. Антогонисты нейроксинов

Представителем этой группы является апрепитант. Применяется орально. Эффективная доза 40 – 120мг соответствует 4мг ондансетрона