Кафедра детской хирургии Казахской государственной медицинской академии

Оптимизация консервативного лечения врожденного вывиха

бедра у детей в возрасте от года до 4-х лет

Докладчик: соискатель Кузьмин В.Д.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и качества лечения врожденного вывиха бедра у детей в возрасте от года до 4-х лет

Задачи исследования1. Определить диагностические возможности и значимость ультразвукового

исследования и компьютерной томографии тазобедренных суставов в диагностике и лечении врожденного вывиха бедра у детей в возрасте от года до 4-х лет.

2. Разработать метод клинической диагностики возможности консервативного вправления вывиха бедра и на основании его данных определить тактику лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения больных рассматриваемой возрастной группы.

3. Разработать способ функционального консервативного лечения, позволяющий создать динамическое функциональное положение нижних конечностей и постепенное атравматичное вправление вывиха

4. Разработать способ дозированной физиологической нагрузки, способствующего адаптации элементов тазобедренного сустава к началу статической нагрузки после вправления врожденного вывиха бедра.

5. Сравнительно оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения у детей в возрасте от года до 4-х лет, получивших традиционные и разработанные методы лечения.

Возраст Абсолютное число

больных

Процент

1-1,5 года 76 47,2 1,5-2 года 37 23,0 2-3 года 38 23,6 3-4 года 10 6,2 Всего 161 100 %

Распределение больных по возрасту

Распределение детей по локализации вывиха

Двухсторонний54 (33,5%) Левосторонний

66 (41,0 %)

Правосторонний 41 (25,5 %)

0

10

20

30

40

городские 37 5 1 0

сельские 39 32 37 10

1-1,5 года 1,5-2 года 2-3 года 3-4 года

Распределение больных в зависимости от возраста и места жительства

Распределение по степени вывиха

Клинические симптомы

• ассиметрия кожных складок на передне-внутренней поверхности бедер - 187 (86,6%) суставов;

• ограничение отведения в тазобедренном суставе - в 198 (91,7%) суставах;

• функциональное укорочение конечности на стороне поражения в 112 (51,8 %) суставах;

• хромота при ходьбе у 57 (35,4%) пациентов;• «утиная походка» диагностировалась у 27 (16,8%) детей;

• избыточная наружная ротация нижней конечности на стороне поражения в 132 (61,1%) суставах;

• Симптом Дюпиетрена диагностировался в 36 (16,7%) суставах.

Схема оценки основных структур и угловых величин тазобедренного сустава по Графу у

ребенка 2-х лет

Ультразвуковая картина вывиха бедра второй степени у ребенка 2-х лет

Ультрасонографическая картина вывиха бедра Ι степени у ребенка в возрасте 1г. 3 месяца

1 – расстояние HL, определяющее степень децентрации головки бедра

Сонограммы ребенка в возрасте 1 год 6 месяцев через 4 месяца после вправления левостороннего

врожденного вывиха бедра первой степени

3

1

2

LL HL LL HL

12

3

1 – головка бедра; 2 – костный край вертлужной впадины; 3 – лимбус.

S D

Динамика ультрасонографических показателей после вправления вывиха бедра

Сравниваемые показатели

Через 4-5 месяцев Через год

норма вывих норма вывих

Угол костной крыши 37,00°±4,05 46,38°±3,50* 39,48°±3,74 41,76°±3,35*

Угол хрящевой крыши

39,10°±4,04 44,86°±4,34** 37,29°±3,44 39,52°±2,98**

Размер оссифицированной части головки бедра

5,14мм±0,91 3,33мм±0,97*** 5,43мм±0,75 4,52мм±068***

Рентгенограммы больной А., 1 год 2 месяца. Диагноз: 2-х сторонний врожденный вывих бедра

А Б

А – артрограмма до вправления вывиха, капсула в виде «песочных часов»;

Б – рентгенконтроль через 4 месяца после вправления.

Артрограмма левого тазобедренного сустава больной в возрасте 2 года 8 месяцев.

Блок нижнего отдела капсулы

Артрограмма правого тазобедренного сустава в возрасте 2 года 2 месяца.

Равномерное заполнение контрастом полости сустава

КТ- скан на уровне центра вертлужной впадины

11

2

2

3 3

7

59

5

6

4 4

88

9

1. Большая ягодичная мышца; 2. Средняя ягодичная мышца; 3. Мышца напрягающая широкую фасцию бедра; 4. Гребешковая мышца; 5. Портняжная мышца 6. Внутренняя запирательная мышца 7. Наружная запирательная мышца.8. Грушевидная мышца; 9 подвздошно-поясничная мышца.

Контрастная томограмма левого тазобедренного сустава ребенка 2-х лет с 2-х сторонним вывихом бедра.

А Б

А – топограмма;

Б – КТ-скан на уровне центра вертлужных впадин

Поперечное сечение мышц и углометрические показатели по данным компьютерной томографии в норме и при

вывихе бедра

Сравниваемые показатели На здоровой стороне (норма) (N=12)

На стороне вывиха(N=12)

Большая ягодичная мышца 10,00 мм±1,41 4,17мм±1,03*

Малая ягодичная мышца 6,67мм±1,15 3,83мм±0,83*

Приводящая мышца 10,17мм±1,34 7,00мм±1,13*

Угол переднего края вертлужной впадины

75,33°±5,25 73,25°±3,55

Угол заднего края вертлужной впадины

67,57°±4,08 57,58°±3,60*

Угол антеторсии 31,08°±5,50 56,83°±6,01*

Примечание: 1 N-количество суставов

2 * степень достоверности между нормой и патологией Р=0,001

Определение индекса стабильности вправления

Первый этап Третий этап

Градации индекса стабильности: • Невправим

• Нестабильный (до10°) • Условно стабильный (10-25°)

• Стабильный (больше 25°)

Второй этап

Зависимость индекса стабильности от возраста

Индекс

стабильности Возраст

Всего 1-1,5 года

N=35 1,5-2 года

N=10 2-3 годаN=21

3-4 годаN=10

Стабильный(больше 25°)

22 (62,8%)(37,05°±6,67)

3 (30%)(40°±8,66)

8 (38,1%)(34,38±3,20)

5 (50%)(33,0±4,47)

38

Условностабильный (10-25°)

8 (22,8%) (22,27°±4,10)

4 (40%)(16,25±2,50)

8 (38,1%)(21,88°±3,72)

2 (20%)(15°±7,07)

22

Нестабильный(менее 10°)

3 (8,6%) 3 (30%) 3 (14,3%) 2 (20%) 11

Невправим 2 (5,7%) - 2 (9,5%) 1 (10%) 5

Всего 35 10 21 10 76

Примечание: N – количество суставов.

Зависимость индекса стабильности от степени вывиха

Индекс стабильности

Степень вывиха

Ι степеньN=25

ΙΙ степеньN=43

ΙΙΙ степеньN=8

Стабильный(больше 25°)

14 (56%)(40,00°±5,88)

21 (48,8%)(34,05°±4,90)

3 (37,5%)(31,67°±2,89)

Условно стабильный

(10-25°)

7 (28%)(18,57°±4,76)

12 (27,9%)(21,25°±4,33)

3 (37,5%)(16,67°±2,89)

Нестабильный(менее 10°)

2 (8%) 7 (16,3%) 2 (25,0%)

Невправим 2 (8%) 3 (7%) -

Примечание: N – количество суставов

Зависимость индекса стабильности от этапа лечения

Индекс стабильности До начала лечения

После аддуктотомиии вытяжения

Стабильный (N 38)

36,18°±6,09 41,45°±5,19*

Условно стабильный

(N12)

20,23°±4,22 32,27°±7,36**

Примечания: 1 N – количество суставов;

2 * степень достоверности Р=0,001;

3 ** степень достоверности Р=0,001;

Распределение больных по виду консервативного лечение

Группы и виды леченияБольных Суставов

абс.число

% абс.число

%

І контрольная группа (1980-1987 гг.)Закрытое вправление с

предварительным вертикальным вытяжением и наложением гипсовой

повязки по Волкову

56 34,78 72

 33,33

ІІ контрольная группа (1988-1996 гг.)Закрытое вправление с предварительным вертикальным вытяжением и наложением

модифицированной гипсовой повязки

59 36,65 84 38,89

Основная группа (1997-2002 гг.)Закрытое вправление по собственной

методике 46 28,57 60 27,78

Всего 161 100 216 100

Этапы вытяжения

Первый этап – вытяжение в горизонтальной плоскости

Второй этап – вытяжение в вертикальной плоскости

Третий этап – разведение в вертикальной плоскости

Гипсовая повязка с дистракционным аппаратом

Уменьшение отведения бедер в гипсовой повязкечерез 2 месяца после вправления

Сидя Лежа

Результаты лечения по периодам наблюдения через год после начала лечения

Группы больных

Детей

Суставов

Отлично Хорошо Удовлетвори

тельно

Суставов % Суставов % Среднее(M±m)

Суставов %

Первая контрольная

группа

56 72 4 5,6 62 86,1 4,39±0,19* 6 8,3

Вторая контрольная

группа 59 84 7 8,3 73 86,9 4,47±0,19* 4 4,8

Основная группа 46 60 9 15,0 51 85,0 4,54±0,19* _ _

Примечание: * - степень достоверности различий между хорошими результатами контрольных и основной групп (р =0,001)

Результаты лечения по периодам наблюдения через три года после начала лечения

Группы больных

Детей Суставов

Отлично Хорошо Удовлетвори

тельно Неудовлетвор

ительно

Суставов % Суставов % Среднее(M±m)

Суставов % Суставов %

Первая контрольная

группа1980-1987

47(83,9%)

62(86,1%)

9 14,5 48  77,5 4,50±0,18* 3  4,8 2 3,2

Вторая контрольная

группа1988-1996

52(88,1%)

77(91,7%)

12 15,6 61 79,2  

4,58±0,16* 2 2,6

2 2,6

Основная группа

(1997-2002)

34(73,9%)

42 (70 %)

10 23,8 32 76,2 4,69±0,10* _ _

_ _

Примечание: * - степень достоверности различий хороших результатов лечения в контрольных и основной группах (р=0,001)

Клинический пример успешного консервативного лечения через три года после начала лечения

Рентгенограмма больной А., 3 года 2 месяца до начала лечения

Рентгенограмма больной А., через год после начала лечения

Рентгенограммы той же больной через три года после начала

лечения

Клинический результат через три года после начала лечения

Оценка результатов лечения по периодам наблюдения через пять лет после начала лечения

Группы больных

Детей Суставов

Отлично Хорошо Удовлетворител

ьно

Суставов % Суставов % Среднее(M±m)

Суставов %

Первая контрольная

группа(1980-1987)

42(75%)

50(69,4%)

8 16,0 41  

82,0 4,60±0,18* 1  

2,0

Вторая контрольная

группа(1988-1996)

44(74,6%)

3(75,0%)

16 25,4 46 73,0  

4,64±0,14* 1 1,6

Основная группа

(1997-2002)18

(39,1%) 21

(35,0%) 7 33,3 14 66,7 4,72±0,10* _ _

Примечание: * - степень достоверности различий хороших результатах в контрольных и основной группах (р=0,037)

Клинический пример успешного консервативного лечения через пять лет после начала лечения

Рентгенограммы больной Д, 1 год 2 месяца до лечения

Рентгенограммы той же больной через три года после

лечения

Рентгенограммы той же больной через пять лет после

лечения

Клинический результат через пять лет после начала лечения

Характер осложнений в зависимости от способа консервативного лечения

Группа

больных

Детей

Суставов

Характер осложнений

Релюксация Асептический некр

оз

Процент

Подвывих

Процент

Всего В гипсе

После снятия гипса

Всего Процент

Суставов

Процент

Перваяконтрольная

группа(1980-1987)

56 72 N=4 N=1 N=5 6,9 N=7 9,7 N=4 5,6 16 22,2

Втораяконтрольная

группа(1988-1996)

59 84 N=2 N=1 N=3 3,6 N=4 4,7 — — 7 8,3

Основная группа

(1997-2002) 46 60 N=1 — N=1 1,7 N=1 1,7 — — 2 3,3

Алгоритм лечения и диспансеризации детей с врожденным вывихом бедра старше года

При нормально развитом суставе шина снимается. Дозированная нагрузка, ЛФК, массаж каждые 3 мес. Осмотр ортопеда 1 раз в 3 месяца до 3-х лет. Рентген-контроль 1 раз в год. Наблюдение до 15 лет.

При недоразвитии сустава продолжить лечение в шине, дозированная нагрузка. Реабилитационные курсы 1 раз в 3 месяца с последующим рентген-контролем.

При доразвитии сустава шину снять –разрешить статическую нагрузку. Осмотр 1 раз в месяц до 3 лет, затем 1 раз в год до окончания периода роста

При сохраняющемся недоразвитии сустава – наблюдение, рентген-контроль, дозированная нагрузка. При необходимости внесуставные операции.

Через год после вправления рентгенологический контроль.

Показания: неэффективность лечения в стременах Павлика, установление диагноза старше года

Стабильное вправление (больше 25°)

Гипсовая повязка на 3-4 мес. с расширением объема движений, дистракцией. ЛФК, массаж, физиолечение каждые 2 мес. на ноги ставить через 10-12 мес после вправления.

Условно стабильное вправление (10-25°)

Гипсовая повязка на 4-6 мес. Рентген-контроль. Шина Виленского. На ноги ставить не ранее 12 мес.

Пробное вправление под наркозом, определение индекса стабильности

Нестабильное вправление (менее 10°) или вывих невправим

Оперативное лечение

Благодарю за внимание !