Неспецифический Язвенный колит

Theme: «Неспецифически

й язвенный колит.»

MINISTRY OF HEALTH OF

KAZAKHSTAN

SEMEY STATE MEDICAL

UNIVERSITY

Semey 2015

Done By: Myrzakhanov Yerik

4course GMF 451 group

Неспецифический язвенный колит

распространенное язвенное поражение толстой кишки, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением, затяжным течением и сопровождающееся тяжелыми местными и системными осложнениями.

По-видимому, это аутоиммунный процесс, который сопровождается токсико-аллергическими и инфекционными поражениями.Протекает в острой или хронической форме. В свою очередь острая форма может быть молниеносной и обычной, а хроническая - рецидивирующей и непрерывной.

Результаты исследований воспаления кишечника в клинике и на животных показывают, что язвенный колит развивается от такого действия факторов среды, при котором теряется толерантность к нормальной кишечной флоре, если у организма-хозяина имеется соответствующая генетическая предрасположенность.

1. Иммунные нарушения.2. Генетические факторы.3. Неидентифицированная

инфекция.4. Пищевая аллергия.5. Хронические или острые

стрессы.

Этиология

Классификация

- характер клин.: острый, острый молниеносный, хронический рецидивный, хронический непрерывный; – за степенью тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый; – за распространенностью процесса: проктит, проктосигмоидит, левосторонний гемиколит, тотальный колит.

ПАТОГЕНЕЗ НЯК

Психологический стресс часто упоминается как потенциальный триггер язвенного колита. Получено достаточно много данных, свидетельствующих в пользу связи психологического стресса с повышенной заболеваемостью, и, возможно, с большей подверженностью инфекциям, которая обусловлена нарушением функциональных иммунных реакций. Было показано, что стресс запускает рецидивы колита у животных, вероятно, посредством уменьшения количества муцина толстой кишки и повышения проницаемости кишечника. Продолжительность стресса также может быть важной, ведь есть сведения, что риск обострении болезни повышается за счет долговременного, но не за счет кратковременного стресса

(Внегеномные факторы)


Описания отдельных случаев, наблюдения в динамике и эпидемиологические исследования показывают, что нестероидные противовоспалительные препараты могут спровоцировать обострение язвенного колита.

В качестве возможных механизмов называются: понижение выработки простагландина, защищающего слизистую, и стимуляция способности лейкоцитов к прикреплению и к миграции.

(Внегеномные факторы)


При язвенном колите растет популяция В-лимфоцитов и плазмоцитов. Раньше это рассматривалось как доказательство гипотезы, согласно которой развитие язвенного колита зависит от антител и комплемента. Однако, в настоящее время самым важным нарушением и движущей силой воспаления считается чрезмерная реакция со стороны Т-лимфоцитов, определяющая гиперреакцию слизистой на бактерии

( Иммунологические факторы )


Наибольшее число свидетельств о связи микрофлоры толстой кишки с патогенезом язвенного колита накоплено при наблюдениях за животными, подвергнутыми генной инженерии и живущими в искусственной среде, в которой отсутствуют специфические возбудители. У этих животных развивается язвенный колит, если они входят в контакт с непатогенной бактериальной микрофлорой, характерной для толстой кишки, причем эта болезнь не развивается в стерильной среде, лишенной микробов. Более того, экспериментальный колит ослабевает, если животных лечат антибиотиками широкого спектра действия

(Микробные факторы )

Клиника

Боль в животе (чаще всего, в левой половине живота), усиливающаяся перед дефекацией. (50 % )

Диарея 3-20 раз в сутки. (Случае – около 50 раз/ сутки)

Выделение с калом крови (до 100% больных), гноя и слизи.

вторичные психические расстройства (депрессия, анарексия, плохое настроение и др.);

Диагностика анамнез; объективное обследование; пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопия; колоноскопия с прицельной биопсией; ультразвуковое обследование; рентгенологическое обследование ЖКТ с

барием; ирригография; лабораторное обследование; бактериологическое обследование.

X ray картина

Отек, неровность и «зернистость» СО

Изъязвления и язвы «запонки»

Псевдополипоз Утолщение кишечной

стенки Отсутствие

гаустрации Укорочение кишки

Неспецифический язвенный колит, симптом "водосточной трубы". Ирригограма.

Неспецифический язвенный колит, симптом "водосточной трубы". Ирригограма.

ЕНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Отек, гиперемия слизистой, появление грануляций на ее поверхности, отсутствие сосудистого рисунка. Слизистая оболочка легко ранимая, кровоточит. Язвы на фоне виспалительно измененной слизистой оболочки покрыты фибрином, гнойным экссудатом.



Осложнения

Дилатация толстой кишки:

1 степень до 10 см 2 степень 10-14 см 3 степень более 14 см Перфорация (редко,

только при острой форме) Кровотечение Псевдополипоз Рак толстой кишки

(высокая степень злокачественности, множественная локализация)

Кровотечение

Псевдополипоз

Лечение Лечение неспецифического язвенного колита

консервативное, комплексное и направлено на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений и повышение регенеративных процессов в стенке толстой кишки. Больным назначают белковую диету, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, витамины, бактериостатические средства. Хорошие результаты дает лечение салазопиридазином, который обладает антимикробным и десенсибилизирующим действием. В тяжелых случаях применяют стероидные гормоны.

Базисные препараты:

1. Препараты АСК и 5-АСК:сульфосалазин месалазин - L(действует при ph= 6,0) и S (эффективен при ph=7,0) формы;салофальк, олсалазин, мезакол;месаламин (пентаса).

2.Глюкокортикоиды:

системные - преднизолон, гидрокортизон;топические с малой биодоступностью- будесонид, буденофальк, флутиказон.

3. Препараты резерва-иммуносупрессоры:не селективные- азатиоприн, азафальк, 6-меркаптопурин, метатриксат;селективный - циклоспорин А (сандимум).

4. Новая биологическая антицитокиновая стратегия в лечении НЯК :рекомбинантный антивоспалительный цитокин IL-10;естественный ингибитор противоспалительного цитокина IL1 - IL-1PA;рекомбинантный -интерферон- РЕАФЕРОН – ингибитор противоспалительного IФН - и др.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация кишки). Показания к оперативному лечению возникают также при непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не поддающемся консервативной терапии, при развитии рака.

Абсолютные показания к хирургическому лечению больных НЯК

Острые осложнения НЯК: Острая токсическая дилатация толстой кишки

(токсический мегаколон). Перфорация толстой кишки. Перитонит. Профузное кишечное кровотечение. Фульминантное течение НЯК при отсутствии

эффекта от адекватной комплексной терапии на протяжении 7 – 10 суток.

Тяжелое непрерывно рецидивирующее течение НЯК с тотальным поражением толстой кишки при отсутствии эффекта от адекватного комплексного консервативного лечения на протяжении 3-4 недель.

Наличие выраженной дисплазии слизистой оболочки толстой кишки.

Малигнизация

Относительные показания к хирургическому лечению больных НЯК

Хронические непрерывно рецидивирующие формы НЯК длительностью больше 10 лет с тотальным поражением толстой кишки без тенденции к восстановлению морфологической структуры слизистой оболочки толстой кишки в связи с реальной угрозой малигнизации.

Хронические рецидивирующие формы НЯК с тотальным поражением толстой кишки, рефрактерные к консервативной терапии.

Непереносимость салицилов, препаратов резерва.

Стероидозависимые и стероидорезистентные формы НЯК, требующие проведения кортикостероидной терапии на протяжении многих лет, снижение дозы которых на 15 – 20мг обуславливает рецидив болезни.

Hurst R, 1997; Аdler G, 2001

ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ НЯК

ЯВЛЯЕТСЯ ТОТАЛЬНАЯ КОЛЭКТОМИЯ С НИЗКОЙ

НАДАНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ И ФОРМИРОВАНИЕМ

ТОНКОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРНО- АНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА.

ПРИОРИТЕТНАЯ ЗАДАЧА

Ввиду тяжести состояния больных и большой травматичности операцию колпроктэктомию, даже при наличии абсолютных показаний к удалению прямой кишки, следует считать не приемлемой.

При развитии осложнений НЯК приоритетным является выполнение операции колэктомии с формированием илеостомы-резервуара, что позволяет в дальнейшем выполнить реконструктивно-восстановительную операцию.

Операция формирования илеоанального резервуара при неспецифическом язвенном колите (схема)

Способ формирования тонкокишечного резервуара после колектомии и наданальной

резекции прямой кишки.

РЕНТГЕНОГРАММА ТОНКОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА

(М.П. Захараш)

Схема трансформации илеостомы-резервуара в илеоректальный анастомоз с сохранением резервуара (М.П. Захараш).

Этап трансформации илеостомы-резервуара в тонкокишечный резервуар

(М.П.Захараш).

Сформованный тонкокишечный резервуар

Ситуационная задача

Больной М., 38 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, перед дефекацией, частотой 5-6 раз в день. Жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,5 С, боли в суставах рук. Аппетит снижен, за время болезни похудел на 8 кг.

Жалобы прогрессировали около 2 мес. Боль нарастала в течении 2 недели. Жидкий стул 3 день. Повысилась температура тела. Доставлен скорой помощью.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на медиальной поверхности левой голени 1 х 2 см. Суставы не изменены, функция сохранена. Со стороны легких - без особенностей. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД - 100\70 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен у корня грязным налетом, суховат. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом нижнем квадранте. Урчание при пальпации слепой кишки. Печень, селезенка не увеличены.

1. Анализ крови: эритроциты - 3,5 х 1012 /л, Нв - 90 г\л, лейкоциты - 8,0 х109 /л, СОЭ - 17 мм/час.

2. Анализ мочи - без патологии.

3. Рентгенологическое исследование: обнаружено сужение в области терминального отрезка подвздошной кишки и начального отдела слепой. Пассаж бария резко замедлен.

4. Флюорография - без патологии.

5. Биохимия крови: холестерин - 3,8 ммоль\л, общий билирубин - 20, прямой -14, непрямой -6 мкмоль\л. АСТ - 38 ед, АЛТ - 45 ед. Натрий - 115 мкмоль\л, калий - 3,1 мкмоль\л, хлор - 60 ммоль\л, железо - 11 ммоль\л. Сахар крови - 5,2 ммоль\л. Общий белок - 65 г\л, альбумины - 45%, альфа1- 5%, альфа2 - 9%, бета - 11%, гамма-глобулины - 30%. СРБ - 1.

6. ЭКГ - синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

7. Колоноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки подвздошной кишки. Контактная кровоточивость, эрозии и язвы неправильной формы, густые наложения на стенках.

8. УЗИ брюшной полости: патологических изменений не выявлено.

9. Гистология: лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия, в просвете кишечных крипт скопление лейкоцитов с явлениями некроза.

Диагноз: Неспецифический язвенный колит с

преимущественным поражением подвздошной кишки средней степени тяжести, синдром моторных нарушений с преобладанием ускоренного опорожнения. Узловатая эритема.

Лечение:

1) диета2) Сульфосалазин (2,0), при неэффективности - глюкокортикоиды (40 мг)3) ректально гидрокортизон4) лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие)5) лечение обменных нарушений6) лечение дисбактериоза

Health & Medicine

Неспецифический Язвенный колит