ДЫХАТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ БАС: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ

Респираторная поддержка при боковом амиотрофическом склерозе: прошлое, настоящее

и будущее Штабницкий В.А. врач-‐пульмонолог, терапевт

ЧУЗ Марфо-‐Мариинский медицинский центр «Милосердие» ФГБУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России Кафедра госпитальной терапии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова

ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС

МОСКВА 07.12.2015

Респираторная поддержка определение

•  Замещение функции дыхания, за счет осуществления вентиляции легких

Респир

атор

ная по

ддер

жка

Инвазивная (ИВЛ) С положительным давлением

Интубация или трахеостома

Неинвазивная (НИВЛ)

С отрицательным давлением

С положительным давлением

Через маску

Через мундштук


МОСКВА 07.12.2015

Плюсы и минусы различных видов респираторной поддержки

ИВЛ

•  Гарантия эффективности и безопасности

•  Удаление мокроты

•  Низкое качество жизни

•  Синдром запертого человека

НИВЛ с положительным

давлением

•  Независимость от аппарата (не всегда)

•  Простота в использовании

•  Пролежни от маски

•  Застой мокроты

НИВЛ с отрицательным давлением

•  Мало опыта •  Возможность длительного использования

•  Нет пролежней •  Отрицательное влияние на работу сердца

•  Застой мокроты


МОСКВА 07.12.2015

Основные проблемы больных БАС со стороны дыхания

Гибель мотонейронов

Снижение силы дыхательной мускулатуры (мышцы вдоха и выдоха)

Снижение жизненной емкости легких,

нарушение вентиляции

Одышка

Нарушение оксигенации ночью, а затем и днем

Нарушение кашля


МОСКВА 07.12.2015

Как респираторная поддержка помогает?

Обеспечение вентиляции

•  Улучшение показателей оксигенации

•  Улучшение прогноза

Снижение нагрузки на дыхательную мускулатуру

•  Уменьшение одышки

•  Улучшение показателей работы дыхательных мышц

Улучшение качества сна

•  Предотвращение обструктивных и центральных апное (остановок дыхания)

•  Исчезновение гиповентиляции

•  Нормализация структуры сна

Улучшение качества жизни и прогноза ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС

МОСКВА 07.12.2015

КАКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РЕСПИРАТОРНОГО ПОСОБИЯ?


МОСКВА 07.12.2015

Методы обследования

•  Спирометрия (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, лежа и сидя) •  Сила дыхательной мускулатуры (MIP, MEP, SNIP)

•  Ночная пульсоксиметрия •  Полиграфия, полисомнография •  Капнометрия •  Газы крови


МОСКВА 07.12.2015

Показания для длительной НИВЛ при ХДН

Хроническая обструктивная болезнь легких •  PaCO2>55 или •  PaCO2 = 50-‐54 + ночная дессатурация (SpO2<88% на фоне 2л кислорода в

минуту ночью) •  PaCO2=50-‐54 + частые госпитализации (более 2-‐х в год) по поводу

вентиляционной дыхательной недостаточности Синдром ожирения-‐гиповентиляции •  BMI>30 •  PaCO2>45 •  Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Кифосколиотические заболевания грудной клетки •  PaCO2>45 •  Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Нейро-‐мышечные заболевания •  PaCO2>45 •  Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) •  Снижение FVC <50% или Pimax <60 см вод. Ст

A Consensus Conference Report; CHEST 1999; 116: 521-534

Рекомендации Немецкого общества пульмонологов

•  Хроническая дневная гиперкапния с PaCO2≥45

•  Ночная гиперкапния с PaCO2≥50 •  Дневная нормокапния с ростом PtCO2 ночью на 10мм рт ст и более

•  Быстрое и значительное падение ЖЕЛ – Не доказан эффект без гиповентиляции

Windisch W, Walterspacher S, Siemon K, Geiseler J, Si�er H; German Society for Pneumology. Guidelines for non-‐invasive and invasive mechanical ven�la�on for treatment of chronic respiratory failure. Published by the German Society for

Pneumology (DGP). Pneumologie. 2010 Oct;64(10):640-‐52.


МОСКВА 07.12.2015

Показания к переводу на ИВЛ •  Правильно оформленное желание и согласие пациента или родителей

•  Непереносимость НИВЛ •  Неэффективность НИВЛ •  Тяжелый бульбарный синдром с аспирацией •  Неэффективность неинвазивной санации дыхательных путей

Windisch W, Walterspacher S, Siemon K, Geiseler J, Si�er H; German Society for Pneumology. Guidelines for non-‐invasive and invasive mechanical ven�la�on for treatment of chronic respiratory failure. Published by the German Society for Pneumology

(DGP). Pneumologie. 2010 Oct;64(10):640-‐52.


МОСКВА 07.12.2015

Алгоритм инициации респираторной поддержки

Windisch W, Walterspacher S, Siemon K, Geiseler J, Si�er H; German Society for Pneumology. Guidelines for non-‐invasive and invasive mechanical ven�la�on for treatment of chronic respiratory failure. Published by the German Society for Pneumology

(DGP). Pneumologie. 2010 Oct;64(10):640-‐52.

Неинвазивная вентиляция при БАС – первые исследования

•  Ретроспективный анализ 122 пациента на вентиляции с ЖЕЛ < 50% -‐ разделены на три группы: > 4 часов, < 4 часов, отказ от вентиляции.

•  Выживаемость 14,2 месяца, 7 месяцев, 4,6 месяцев соответственно.

•  Падение ЖЕЛ -‐3,5%/мес., -‐5,9%/мес., -‐8,3%/мес. Kleopa KA, Sherman M, Neal B, et al. Bipap improves survival and rate of pulmonary function decline in

patients with ALS. J Neurol Sci. 1999 Mar 15;164(1):82-8. ПЕРВАЯ ЕЖЕГОДНАЯ ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПАЦИЕНТСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО БАС

МОСКВА 07.12.2015

Неинвазивная вентиляция при БАС Bourke SC Lancet Neurol 2006:5:140-‐7

Качество жизни и прогноз, бульбарная и небульбарная форма


МОСКВА 07.12.2015

Что эффективнее вентиляция по давлению или объему?

•  Ретроспективное исследование – 82 вентиляция по давлению, 62 вентиляция по объему. Медиана выживаемости 15 месяцев в обеих группах.

•  Эффективность вентиляции:72% -‐ в группе по объему и 49% -‐ по давлению, p<0,001.

•  Режим вентиляции OR 12 (4,5-‐32,2) и •  Тяжесть бульбарной дисфункции OR 1,07 (1,01-‐1,13) связаны с эффективностью вентиляции

«Эффективность неинвазивной вентиляции и режимов вентиляции на прогноз при БАС». Sancho J, Servera E,

Morelot-‐Panzini C, et al. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2014 Mar;15(1-‐2):55-‐61.


МОСКВА 07.12.2015

Трахеостомия и ИВЛ при БАС в Японии: принятие решения и выживаемость 1990-‐2010

•  160 пациентов (33% трахеотомия). •  Медиана выживаемости: трахеостома 74 месяца (6 лет), НИВЛ 48 месяцев (4 года), стандартная терапия 32 месяца (<3 лет).

•  Возраст <65 лет предпочтителен трахеостомы •  Решение о трахеостоме принимают пациенты: <65 лет, с большей длительностью НИВЛ, неодинокие, сохранность двигательной функции, короткое время болезни

Tagami M, Kimura F, Nakajima H, et al. Tracheostomy and invasive ven�la�on in Japanese ALS pa�ents: decision-‐making and survival analysis: 1990-‐2010. J Neurol Sci. 2014 Sep 15;344(1-‐2):158-‐64.


МОСКВА 07.12.2015

Неинвазивная вентиляция при БАС и возраст

•  Ретроспективное исследование, 84 больных с 2001 по 2012 год, две группы моложе и старше 65 лет

•  Для первой группы HR=0,88 (0,44-‐1,77)

•  Для второй группы HR=0,25 (0,11-‐0,55)

Siirala W, Aantaa R, Olkkola KT, Saaresranta T, Vuori A. Is the effect of non-‐invasive ven�la�on on survival in amyotrophic lateral sclerosis

age-‐dependent? BMC Palliat Care. 2013 May 24;12:23.

Неинвазивная вентиляция, кто использует?

•  Ретроспективный анализ – из 403 пациентов 146 (36%) пользовались НИВЛ

•  Приверженность связана с: – Диспное и ортопное – Использование PEG, коммуникатора – Назначение Рилузола

•  Нет связи с: –  Возрастом, полом, расой, ФЖЕЛ, длительностью симптомов, нарушениям движения, качеством жизни и нагрузкой на родственника

Jackson CE, Lovitt S, Gowda N, Anderson F, Miller RG. Factors correlated with NPPV use in ALS. Amyotroph Lateral Scler. 2006 Jun;7(2):80-5.

Вентиляция через мундштук В 1953 году John Affeldt на конференции по оборудованию для больных с полиомиелитом сообщил о первом успешном применении вентиляции через мундштук, как альтернативе вентиляции через трахеостому

Что необходимо: 1.  Сохранная функция губ, рта 2.  Аппарат с п/о для вентиляции

через мундштук 3.  Режим вентиляции с

контролем ДО 4.  Контур для инвазивной

вентиляции 5.  Параметры: A/C Vt 700-‐1200,

PEEP 0, I:E 1:2, f – 6, Trig 1-‐2 (low) Garu� G, Nicolini A, Grecchi B, Lusuardi M, Winck JC, Bach JR. Open circuit mouthpiece

ven�la�on: Concise clinical review. Rev Port Pneumol. 2014 Jul-‐Aug;20(4):211-‐8.

Доказательная база по НИВЛ через мундштук у НМ больных

1.  257 пациентов с НИВЛ и вентиляцией через мундштук, 61 больной ЖЕЛ ~ 0 [1]

2.  14 НИВЛ (мундштук) vs 22 ИВЛ (трахеостома) – 0,3 госпитализации в год vs 2,3 госпитализации [2]

3.  Ретроспективный анализ (дистрофия Дюшена): 34 пациента с вентиляцией по протоколу vs 27 без протокола. Смертность от ДН 0 vs 20 больных [3].

4.  12 летнее наблюдение за 29 больными (протокол vs свободная вентиляция) – улучшение выживаемости с 19 до 26 лет [4].

5.  88 пациентов с ДМД вентиляция НИВЛ vs 21 трахеостома, выживаемость 39,6 лет vs 28,1 [5].

6.  24 часовая вентиляция через мундштук, 7-‐летнее наблюдение – средняя выживаемость 31 год (ДМД) [6].

7.  Наблюдение за 19 вентилятор-‐зависимыми пациентами с ДМД, зависимость от аппарата при снижении ЖЕЛ<300 мл [7].

1.  Bach JR et al., Chest, 1993. 2.  Bach JR et al., Chest, 1997 3.  Gomez-‐Merino E et Bach JR, Am

J Phys Med Rehabil, 2002 4.  Curran FJ et Colbert AP, Arch

Phys Med Reahbil, 1989 5.  Ishikawa Y et al., Neuromuscul

Dis, 2011 6.  Toussant M et al., Eur Respir J,

2006 7.  Vilanova M et al., Am J Phys

Med Rehabil, 2014


МОСКВА 07.12.2015

Особенности назначения НИВЛ

Параметры •  Как правило разница IPAP-‐EPAP не превышает 15-‐20 см

•  Назначение EPAP > 4 см только при сопутствующем ХОБЛ, СОАГС

•  Режим вентиляции ST или T, с контролем Ti •  Назначение кислорода только в контур аппарата при сопутствующей гипоксемии (быстро индуцирует гиперкапнию)


МОСКВА 07.12.2015

Особенности вентиляции

1.  Как правило прогрессирующее заболевание приводит к росту потребности в аппарате

2.  Одышка вне вентиляции становится все более непереносимой

3.  Помогают бензадиазепины короткого действия, опиаты (лоразепам 1-‐2,5 мг до 4 раз в сутки, морфин 1-‐2,5 мг до 6 раз в сутки) [1,2]

1. Prac�ce parameter update: the care of the pa�ent with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutri�onal, and respiratory therapies (an evidence-‐based review). Report of the Quality Standards Subcommi�ee of the American Academy of Neurology. 2009 2. Shortness of Breath and Cough in Pa�ents in Pallia�ve Care Claudia Bausewein, Steffen T Simon Dtsch Arztebl Int. 2013 August; 110(33-‐34): 563–572.

Что на будущее?

•  Роль стимуляции диафрагмы в лечении дыхательной недостаточности при БАС

•  Сравнение эффективности вентиляции с отрицательным и положительным давлениями

•  Длительное наблюдение за ИВЛ при БАС •  Качество жизни с ИВЛ, НИВЛ, на симптоматической терапии


МОСКВА 07.12.2015

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ДАВАЙТЕ ВСЕ ОБСУДИМ?


МОСКВА 07.12.2015

Health & Medicine

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ БАС: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ