Инновационный подход при многоэтажном поражении сосудов

нижних конечностей

З.А. Кавтеладзе

Центр эндохирургии и литотрипсииг. Москва

«Эндоваскулярные вмешательства при различных поражениях периферических сосудов » 5 августа 2011г., Красноярск

Эндоваскулярная хирургия vs Сантехника

Старт эндоваскулярной хирургии !!!

Эндоваскулярная хирургия - старт !!!

Ch. Dotter (США) в 1964 г. выполнил первую ангиопластику бедренной артерии

“Если сантехник может сделать это с трубами, мы сможем сделать это и с сосудами.” Charles Dotter .

On 16 January 1964, Dotter впервые выполнил чрескожную транслюминальную ангиопластику

бедренной артерии .

Левая нога первой пациентки Laura Shaw через 1 неделю и 5 месяцев после вмешательства. Ангиограммы первой пациентки, Laura Shaw:

A) Поверхностная бедренная артерия до вмешательства Б) сразу после вмешательства, В) через 3 недели после вмешательства. Circulation 1964;30:654–70.

Инновационный подход при многоэтажном поражении сосудов нижних конечностей

От простой инновации – катетерного бужирования суженной поверхностной бедренной артерии…

До настоящего инновационный бума в эндоваскулярной хирургии!!!

Инновационный потенциал

Временные стенты

Методики, локализации, доступы и …

Стратегия хирургического лечения

Устранение гемодинамически значимых стенозов и сегментарных окклюзии на всех уровнях (терминальный отдел брюшной аорты, подвздошные артерий, бедренные

артерии, артерии голени и стопы) одномоментное или разноэтапное, комбинированное- гибридное вмешательство

А ангиопластика это позволяет?

Окклюзирующие поражения магистральных артерии нижних конечностей

да, > 90-95% да, > 90-95% сслучаев.

Стратегия хирургического лечения

МАКСИМУММАКСИМУМ

Эндоваскулярных вмешательств при необходимости максимальное количество раз на всех уровнях нижних конечностей

Окклюзирующие поражения магистральных артерии нижних конечностей

Окклюзирующие поражения магистральных артерии нижних конечностей

Инновационный потенциал!!!

Результаты клинических исследований?Выбор пациента?

Реконструктивная сосудистая хирургия vs Эндоваскулярная хирургия

Результаты аорто-бедренных реконструкций(проходимость протезов)

5 лет - 77-90%10 лет - 66-84%15 лет - 68-78%20 лет - 60-77%

Успех реканализации - 85–98% Первичная проходимость в течение 3 лет - 85-90 % Вторичная проходимость в течение 5 лет - 90 %

Результаты ангиопластики брюшной аорты и подвздошных артерий

Окклюзирующие поражения брюшной аорты и подвздошных артерий

Реконструктивная сосудистая хирургия vs Эндоваскулярная хирургия

TASC 2 recommendation (2007 г.)

+ TASC 1 (2000 г.)

+

+

+

Реканализация ХО ОПА и НПА с двух сторон

Реканализация ХО ОПА и НПА с двух сторон0.035” hydrophilic wire (Terumo), 4F angled catheter (Cordis)

Реканализация ХО ОПА И НПА с двух сторон«Kissing» дилатация и стентирование

ZA stents 10-80, 8-80

Реканализация ХО ОПА И НПА

Отдаленные период 36 мес.

Реканализация ХО ОПА и НПА с двух сторон

Реканализация НПА с сохранением ВПА

Реканализация НПА с сохранением ВПА

1181 больных – 11535535 вмешательств – 1979 стентов у 315 - бифуркационное поражение у 24 - изолированное поражение терминального отдела БА

Центр эндохирургии и литотрипсии

1993 – 2010 гг.

Первичный успех при окклюзиях – 93% При стенозирующих поражениях – 100 %

Эндоваскулярное лечение окклюзирующих поражений магистральных артерии нижних конечностей

Терминальный отдел аорты 12 пациентов первичная проходимость - 100%

Подвздошные артерии 348 больных первичная проходимость - 89,4%

Вторичная - 96,2 %

Отдаленные результаты через 60 мес.

Оценка результатов по вторичной проходимости !!!

Эндоваскулярное лечение окклюзирующих поражений магистральных артерии нижних конечностей

Инновационный потенциал эндоваскулярной хирургии приокклюзирующих поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий (альтернатива реконструктивной хирургии)

1. Технологическое совершенство - средства реканализации ?!

стенты с лекарствами !!! для улучшения отдаленных результатов

2. Опыт хирургов Методологические достижения (анте- и ретроградные доступы)

2. Гибридные процедуры - открытая хирургия только осуществления доступа для пункции и и локальной эндартерэктомии

Лечение заболеваний периферических артерий, особенно поверхностной бедренной артерии - это самый большой вызов для эндоваскулярной

хирургии в следующей декаде

Ангиопластика поверхностной бедренной артерий

Реканализация: методики и инструменты

• Интралюминальная и

субинтимальная реканализация• Гидрофильные проводники• Re-Entry устройства

~ 100 % успех

Первым этапом - удаление субстрата?

После реканализации (~ 100 % успех)… Следующий шаг?

Законы физики и биологии подтверждают:

Меньше субстрата окклюзииМеньше повреждение сосудистой стенкиМеньше ответная реакция со стороны сосудистой стенкиМеньше воспаленияМеньше пролиферация

Удаление субстрата

PCR 2008 Courtesy T.Zeller PCT 2008

Но НЕТ ???

J. Lammer – SIR meeting 2008

Специальные баллонные катетеры: «Режущий» баллон- «Cutting» Balloon

Нет доказательной базы, что «режущий» баллон дает лучше результаты , чем стандартный баллонный катетер !

Специальный баллонный катетер: «Balloon Cryoplasty»

Courtesy G.Biamino LINC 2008

B. Gray, PCR2010“Paclitaxel is a wonderful drug because it will stay and inhibit cell proliferation for the duration of a cell’s life” - Cook Medical notes

Специальный баллонный катетер: Баллон с лекарственным покрытием

Как работает:Закрепленный на поверхность баллонногокатетера лекарство при его раздувании плотно контактирует и импрегнируется в сосудистую стенку

Паклитаксель – остается в сосудистой стенкев течение 28 дней (срок жизни клетки) и задавливает пролиферацию клеток

Thunder Trial

FemPac Trial

Стентирование ПБА

Баллонная ангиопластиика vs стентирование

Стенты лучше при окклюзиях ПБА

Но поломки стентов?

1. Специальные нитиноловые стенты

2. Стенты с высокой радиальной жесткости

Разработка оптимального стента для ПБА

Сейчас - 2011 Успех довольно далеко …

1993-2010гг.- Центр Эндохирургии и Литотрипсии

Проведено 1905 ангиопластик ПБА и подколенной артерии 1656 конечностей у 1254 больных, имплантировано 2636 стентов

Окклюзии ПБА - 64% Средняя длина – 16,1 см Многоэтажные поражения у 51% - сочетанные или гибридные операции

Результаты:

Высокий процент успеха вмешательства !!!

Высокий процент рестеноза (инновационный потенциал !!!)

Высокий процент реинтервенции?!

Реконструктивная сосудистая хирургия vs Эндоваскулярная хирургия

Отдаленные результаты бедренно – подколенных – берцовых реконструкции ?!Возможность проведения и результаты повторные реконструкции ???

Инновационный потенциал эндоваскулярной хирургии приокклюзирующих поражениях поверхностной бедренной артерии

1. Технологическое совершенство - средства реканализации !!!

лекарственные технологии(стенты и баллоны) для улучшения отдаленных результатов

2. Опыт хирургов Методологические достижения (анте- и ретроградные доступы)

2. Гибридные процедуры - открытая хирургия только осуществления доступа для пункции и и локальной эндартерэктомии

Возможности реконструктивной хирургии ограничены:

Отсутствия адекватных артерий оттока, поражения артерий стопыТяжелого общего состояния пациента

Реконструктивная хирургия невозможна у 90 % больных с СДС:

Сохранения лишь отдельных сегментов артерий Распространенных гнойно-некротических изменении

Лечение поражений артерий голени

Эндоваскулярная хирургия артерии голени

Самый быстрорастущий и успешный сегмент эндоваскулярной хирургии за последнюю декаду

Увеличение количества пациентов

Рост заинтересованности медицинской индустрии -технологический прогресс : инструменты (специальные стенты, специальныедлинные баллонные катетеры, проводники для реканализации), фармакология

Высокий первичный успех эндоваскулярных вмешательств

Ожидание улучшения !!! отдаленных результатов за счет использования лекарственные технологии: стенты и баллоны

Центр Эндохирургии и Литотрипсии

1993 - 2010 гг. - 424 больных с поражениями артерий голени;

У 362 (84%) - поражения ПА,ПБА,ПКА;У 251 (58,4%) - «синдром диабетической стопы»

Ангиопластика артерий голени

Непосредственные результаты:

Всего : ангиопластика голени - 424 окклюзии арт.голени - 326Первичный успех (ангиографический): стенозы арт.голени - 98 (100%) окклюзии арт. голени - 277(84,9% )

Летальность – 4 ( 1 %)Ампутация конечности - 3 (0,85%)

Антеградная - 65-87%Ретроградная + шанс сохранить конечность больше количества пациентам

Потенциал эндоваскулярной хирургии при поражениях артерии голени (методические инновации)

Попытка ретроградного доступа - 53 Успешная - 50Неудачная м\б\а - 3Артериотомия з\б\б\а - 1

Ретроградный доступ - 50Успех реканализации - 47 (94,0%)

Внутристентовый рестеноз в ПБА Окклюзия з.б.б.а.

Ретроградная реканализация через коллатерали

Pre-op

Retrograde recanalizationvia posterior perforating collateral branch

0.014 Pilot 200 wire (Abbott), OTW balloon 1.5-15 (Boston)

Ретроградная реканализация через коллатерали

Retrograde – antegrade wiring Balloon Dilatation and Stenting

Suboptimal result

Antegrade wiring

Stenting DESAntegrade long balloonРетроградная реканализация через коллатерали

Final angioISR DEB PTA Good distal flow

Ретроградная реканализация через коллатерали

“Loop Technique”Окклюзия дистальной з\б\б\а и артерии стопы

Occluded distal PTA Plantar a.

Retrograde wiring

“Finecross” support

Retrograde PTA

Failed antegraderecanalization

Retrograde and Antegrade wiring

Antegrade Long balloon PTA

Final angio

Final angio

“Loop Technique”Окклюзия дистальной з\б\б\а и артерии стопы

Потенциал эндоваскулярной хирургии при поражениях артерии голени (технологические инновации)

Баллонные катетеры :• Низкий профиль• Длинные (больше 20 см) • Высокого давления• С лекарственным покрытием

• Специально разработанные стенты • Стенты с лекарственным покрытием (коронарные)

Б-ой Ш., 67 лет, Окклюзия дистальной ПБА и подколенной артерии и артерий голени

Б-ой Ш., 67 лет,

Состояние после стентирования ПБА и бифуркационногостентирования артерии голени - непосредственный результат

Б-ой Ш., 69 лет,Состояние после стентирования ПБА и бифуркационного стентирования артерии голени - срок наблюдения 24мес.

Эндоваскулярная хирургия должна быть методом выбора при лечении КИ

Первичный успех реканализации - 65 – 87%

Ретроградная реканализация(через артерий стопы и коллатерали) - + 5-15%

Высокий успех и высокая эффективность

Успех реваскуляризации & сохранение конечности & качество жизни & выживаемость

Сложное вмешательствоДалеко не 100 % успеха , как сама операция , так и отдаленные результаты

Эндоваскулярное лечение поражений артерий нижних конечностей

Метод выбора Возможны повторные интервенции Отдаленные результаты по вторичной проходимости Неудовлетворительный отдаленные результат почти всегда

оставляет возможность для реконструктивной хирургии

Быстрая реабилитация

Улучшение качества жизни

Улучшение регионарного кровотока

Возможность одномоментного лечения многоэтажных поражении

При стенозировании или окклюзии стентированных сегментов не происходит резкое ухудщение клинической картины

Окклюзирующие поражения магистральных артерии нижних конечностей

Роль и место реконструктивной сосудистой хирургии!!!

1. После неудачной попытки эндоваскулярного вмешательства

2. Гибридная хирургия для обеспечения доступа для эндоваскулярной хирургии: артериотомия, локальная эндартерэктомия

3. При неудовлетворительном отдаленном результате после эндоваскулярной хирургии

Окклюзирующие поражения магистральных артерии нижних конечностей

Роль и место реконструктивной сосудистой хирургии!!!

Реконструктивная сосудистая хирургия vs Эндоваскулярная хирургия

Эндоваскулярная хирургия + реконструктивная сосудистая хирургия !!!

С П А С И Б О !

За внимание За терпение