Токсидермиятоксико-аллергический дерматит

Токсидермия

• Острое воспаление кожных покровов под воздействием веществ, попадающих внутрь организма и обладающих аллергическими или токсико-аллергическими свойствами. В отличие от дерматитов, этиологический фактор в данном случае проникает в кожу гематогенным путём. (при дерматите аллерген проникает в кожу через эпидермис, при непосредственном контакте)

• ∴ Объясняется возможное развитие общих явлений (лихорадка, головная боль, боли в животе и др.)

• Они проникают в кровь при внутривенных, внутримышечных, подкожных, внутрикожных инъекциях; введении ректальным путем, пероральном, через дыхательные пути, слизистые оболочки (глаз, носа, уретры, влагалища).

Этиология и классификация

в связи с чем различают:

• лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики и др.) → медикаментозная токсидермия

• пищевые продукты → алиментарная

• производственные и бытовые вещества при дыхании/приеме/всасывании → професиональные

• продукты обмена ∵ наруш. функции выделительной, гепатобилиарной, ЖКТ → аутоинтоксикация

по тяжести течения:

• Лёгкие

• Тяжёлые• Синдром Лайелла

• Синдром Стивенса-Джонсона

• Эритродермии

Патогенез

• выделяют механизмы и их сочетание:

• 1) Аллергический через 1-21 д ∝ развитие гиперчувствительности

• хим. вещества (не белки = гаптены = неполные антигены) вызвать аллергическую реакцию только после образования конъюгата с белком организма => полноценный антиген. Иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным.

• участвовать разные типы гиперчувствительности: реализуется через IgE, то крапивница

• I немедленная, через IgE (может развиться в течение нескольких секунд), в виде крапивницы, сосудистого отека;

• I ускоренной через IgE (от 2 до 48 ч) в виде крапивницы;• IV замедленной (в виде аллергического дерматита через 14–21 день);• III типа сывороточной болезни (иммунные комплексы) (через 8–10 дней после введения

аллергена).

• 2) Токсический - побочным действием лекарств (ex. стрии при применении ГК, петехиальные высыпаня при передозировке антикоагулянтов)/наруш фармакодинамики (акумуляция, передозировка, drug interaction)

Клиника

• Жалобы: сыпь, зуда, жжения, напряжения и болезненности кожи пораженных участков.

• Сыпь - любые 1° элементы (пятна, папулы, уртикарные высыпания, везикулы, пузыри, пустулы, узлы), кроме бугорков.(специфическая инфекционная гранулема).

• Same allergen may cause different Sx in same person.• Воспалительные пятна разной формы и величины, различных оттенков

располагаются диссеминированно по всему кожному покрову, обычно симметрично.

• Эритемы склонны к слиянию и на их фоне могут появляться пузырьки и пузыри, при вскрытии которых образуются эрозии, корки. После регресса высыпаний развивается гиперпигментация.

по распространённости:

• Локализованные кожные реакции

• Генерализованные кожные реакции

• Токсико-аллергические синдромы

1) Генерализованные формы

Может быть: зуд, эритема, отек Квинке

• пятнистой (эритематозной),

• волдырной (уртикарной /крапивница, отек Квинке),

• пузырной,

• узелковой,

• пузырыковой,

• гнойничковой,

• узловатой,

• везикуло-буллёзной сыпью.

2) Локализованные

1. Фиксированная лекарственная эритема возникает чаще при приеме сульфаниламидных препаратов, метамизола натрия, салицилатов.

Появляется пятно диаметром от 2 до 8 см, синюшного цвета, иногда в центре возникает пузырь.

Локализация - чаще на половых органах, слизистой оболочке полости рта, коже кисти и стоп. При повторном приеме препарата эритемарецидивирует на этих же местах, появляется выраженная пигментация.

2. Локальные индуцированные пигментации возникают под воздействием солнечных лучей на щеках, вокруг глаз у лиц, получавших антибиотики тетрациклиновой группы, фторхинолоны

3. Узловатые высыпания (по типу узловатой эритемы) могут быть при приеме сульфаниламидов, салицилатов, вакцин и др.

4. Везикулобуллезные, на кистях, стопах и т.д., бывают вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, атропина, хинина и др. медикаментов.

5. Пурпурозные (геморрагические) высыпания связаны с поражением стенок малых сосудов (салицилаты, сыворотки, барбитураты и др.), соединительной ткани (глюкокортикоиды). Иногда пурпуру сопровождает кореподобная или скарлатиноподобная сыпь.

6. Гиперкератозы. Поражается кожа ладоней и подошв. Их появлению способствует длительный прием препаратов мышьяка, золота.

7. Атрофии. Редкие проявления МТ. Могут возникнуть при глюкокортикоидной терапии (чаще диффузная атрофия в области груди).

8. Пустулезные изменения. На коже лица появляется угревидная сыпь, иногда изъязвления с втянутым центром. Возникают при приеме препаратов йода и брома, которые выделяются через отверстия фолликулов волос и сальных желез, а также на фоне глюкокортикоидной терапии.

• Наиболее частые проявления Крапивница

• Кореподобные (пятнисто - папулёзные) высыпания (наиболее часто возникают после применения барбитуратов, сульфаниламидов, тетрациклина) напоминают коревую сыпь, часто со склонностью к слиянию. Возможно появление больших папул и бляшек, характерных для розового лишая

• Фиксированная лекарственная сыпь (часто вызвана приёмом пероральных контрацептивов, барбитуратов, салицилатов, тетрациклина, сульфаниламидов)

• Изолированные, чётко отграниченные, округлые тёмно - красные высыпания

• Возникает вскоре после приёма препарата (обычно через 2 ч) и при повторном употреблении препарата, причём локализуется в одних и тех же местах. Частая локализация у мужчин — головка полового члена

• Лихеноидные высыпания (препараты золота, противомалярийные препараты, тетрациклин) — полигональные фиолетовые папулы, сливающиеся в шелушащиеся пятна

• Волчаночноподобные эритематозные реакции — появление на лице образований, сходных с таковыми при СКВ

• Высыпания, связанные с фотосенсибилизацией

• Пурпурные высыпания (тиазиды, препараты золота, сульфаниламиды, НПВС, тетрациклин) — высыпания в виде лиловых или красноватых пятен разной величины, не исчезающие при надавливании и обычно локализующиеся на нижних конечностях

• Угреподобные высыпания (пероральные контрацептивы, ГК, препараты йода, производные гидантоина, препараты лития) — пустулярные образования, в отличие от угревой сыпи отсутствуют комедоны

• Экзематозные высыпания характеризуются появлением пузырьков, красноты, отёка, шелушением и выраженным зудом, расположены обычно на сгибательных поверхностях верхних или нижних конечностей.

3) Токсикоаллергические синдромы

Нарушение слюнной секреции

• Чаще происходит угнетение слюнной секреции вплоть до полного ее прекращения. Это может быть при приеме антихолинергических средств, как естественных (атропин и др.), так и синтетических, некоторых препаратов: антигистаминных и психотропных. Угнетение секреции приводит к высыханию слизистой оболочки (ксеростомия) и изменению физиологических функций полости рта: затрудняется жевание, переваривание пищи во рту, глотание, речь, создаются условия для активации условно-патогенной флоры.

Лекарственные поражения, напоминающие клиническую картину типичных кожных заболеваний

• При приеме препаратов йода могут возникнуть высыпания по типу дерматита Дюринга;

• при назначении противомалярийных препаратов, препаратов золота, мышьяка - высыпания по типу красного плоского лишая;

• при приеме хинина и некоторых других - по типу розового лишая;

• под влиянием противотуберкулезных препаратов - по типу кольцевидной гранулемы.

3) Токсикоаллергические синдромы

• Синдром Стивенса-Джонсона Stevens-Johnson syndrome (SJS), Erythema multiforme major (EM major)

• На коже имеются высыпания по типу многоформной экссудативной эритемы, геморрагических пятен и мелких пузырей, сопровождаемые общим недомоганием, повышением температуры тела до 39-40 °С, головными и костно-мышечными болями.

• На слизистой оболочке губ, полости рта, языка, иногда и зевавозникает отечность, пузыри, которые быстро вскрываются с образованием обширных болезненных эрозий, язвы, покрытые грязноватосероватого цвета налетами.

• Буллезные высыпания захватывают слизистую оболочку носа, глаз, половых органов, наступает быстрое изъязвление.

• Многие лекарства могут вызвать эти поражения, но чаще описаны при лечении барбитуратами, сульфаниламидами.

Синдром Стивенса-Джонсона

• Отмирающие клетки эпидермиса отделяются от дермы. Отмирание клеток приводит к возникновению пузырейна слизистой оболочке полости рта, горла, глаз, половых органов, других участках кожи и слизистых оболочек.

• Повреждение слизистой оболочки рта мешает есть, закрывание рта вызывает сильную боль, что ведёт к слюнотечению.

• Глаза становятся очень болезненными, опухают и заполняются гноем так, что иногда слипаются веки. Роговицы подвергаются фиброзу.

• Мочеиспускание становится затруднённым и болезненным.

• Заболевание начинается внезапно, с высокой температуры, больного горла и изнеможения. На фоне тяжелого общего состояния на губах, слизистой щек, языка, мягкого неба, задней стенки зева, дужках, гортани, на коже появляются пузыри, после вскрытия которых образуются кровоточащие эрозии. Сливаясь, они превращаются в сплошную кровоточащую резко болезненную поверхность. Часть эрозий покрывается фибринозным налетом.

Синдром Стивенса-Джонсона

Лечение

• Симптоматическое лечение направлено на снижение интоксикации, десенсибилизацию, снятие воспаления и ускорение эпителизации пораженной кожи.

• При тяжёлых или хронических, рецидивирующих случаях могут использоваться кортикостероиды.

• Для лечения используют десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин), противовоспалительные средства (салицилаты), препараты кальция, этакридина лактат и левамизол в целях купирования обострения (Гипосенсибилизирующие средства), кортикостероиды, детоксицирующая терапия.

• Противопоказано назначение витаминотерапии (витаминов группы В, аскорбиновой кислоты), так как подобные витамины сами по себе являются сильными аллергенами.

• Местное лечение направлено на ликвидацию воспаления, отечности и ускорение эпителизации пораженных участков кожи.

• Используют обезболивающие препараты (тримекаин, лидокаин), антисептические препараты (фурацилин, хлорамин и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), кератопластики (масло шиповника, облепихи и т. д.)

• В период ремиссии заболевания дети должны быть подвергнуты обследованию и санации полости рта, неспецифической гипосенсибилизации с аллергеном, к которому установлена повышенная чувствительность.

3) Токсикоаллергические синдромы

• Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)

• наиболее тяжёлый вариант аллергического буллёзного дерматита.

• Чаще всего представляет собой реакцию на лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС).

• Состояние пациента прогрессивно ухудшается, выражены симптомы интоксикации, повышается температура.

• Появляется кожная сыпь по типу «коревой» или «скарлатинозной» с единичными болезненными элементами. Через несколько часов на месте сыпи и на неизменённой ранее коже возникают большие плоские пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Они быстро вскрываются с появлением обширных эрозий ярко-красного цвета.

• Характерен положительный симптом Никольского — при легком потирании здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек. При отсутствии своевременной неотложной помощи велика вероятность летального исхода.

Синдром Лайелла• Признаки заболевания появляются в 1-е сутки или через 2-3

дня после приема лекарства.

• Вначале возникает конъюнктивит, воспаление слизистых оболочек рта, полости носа и половых органов, сопровождаемые болезненностью.

• Чаще процесс развивается внезапно с повышения температуры тела до 38-41°С, с тяжелого общего состояния, прострации.

• Возникает эритема на коже лица и конечностей, которая через несколько часов превращается в генерализованную, появляются пузыри с тонкой дряблой покрышкой. На фоне эритемы или видимо здоровой кожи эпидермис отслаивается с образованием обширных цианотичнокрасных, кровоточащих и резко болезненных эрозий. Кожа напоминает вид ошпаренной кипятком. В процесс вовлекаются слизистые оболочки гортани, трахеи, бронхов, пищеварительного тракта, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.

• На фоне интоксикации выпадают волосы, брови, отделяются ногтевые пластинки.

• Развивается синдром Лайелла при приеме многих препаратов: нестероидных противовоспалительных средств, сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов и др.

Синдром Лайелла

Неотложная помощь

• Необходимо немедленное прекращение поступления аллергена. Затем вводят преднизолон внутривенно 200—250 мг, детоксикационные растворы.

• При гипертермии противопоказано введение жаропонижающих препаратов, это может привести к дополнительной аллергизации.

• Госпитализация (ожоговый центр).

• При токсическом эпидермальном некролизе необходима срочная госпитализация больного, желательно в реанимационное отделение. До этого врач поликлиники или скорой помощи должен отменить лекарственный препарат, вызвавший заболевание, и попытаться вывести его из организма (промывание желудка, очистительная клизма, обильное питье).

• Необходимо ввести парентерально антигистаминные (супрастин, пипольфен, димедрол) и гипосенсибилизирующие(препараты кальция, натрия тиосульфат, магния сульфат) средства.

• В стационаре назначают кортикостероиды (в больших дозах), проводят гемосорбцию. В ряде случаев показаны антибиотики.

• Наружно применяют эпителизирующие (солкосерил), кортикостероидные и антибактериальные (для профилактики инфицирования) мази.

• При клиническом выздоровлении после выписки из стационара больной должен продолжать прием кортикостероидов в малых дозах, постепенную их отмену проводит врач поликлиники. В амбулаторной карте больного должна быть пометка о лекарственном препарате, вызвавшем заболевание.

Многоформная экссудативная эритема

• «Малая» форма (тип Гебры) характеризуется внезапным появлением на тыле кистей и стоп, реже - на предплечьях и голенях, отёчных розовых круглых пятен и папул величиной с чечевицу. Постепенно разрастаясь, они могут достигать 3 см в диаметре. Их центральная часть приобретает синюшный оттенок и западает, часто в центре элемента формируется пузырь, на месте которого остается эрозия.

• Каждый элемент существует 7-12 дней, однако в результате повторных высыпаний заболевание может затянуться на 1-2 месяца. Нередко в процесс вовлекается слизистая полости рта и красная кайма губ.

Многоформная экссудативная эритема

• Картина заболевания включает характерную, чаще папулезную сыпь, приобретающую в процессе эволюции за счет центробежного увеличения элементов и разрешения с центра вид «мишеней» или «двухцветных пятен». При появлении элементы имеют в диаметре 2-3 мм и за один-два дня (иногда быстрее или медленнее), увеличиваются до 1—3 см, реже до большего размера.

• Название «многоформная» оправдано тем, что у пациентов в том или ином количестве могут присутствовать пятна, пустулы, пузыри, реже встречаются элементы по типу «пальпируемой пурпуры» (в нашей практике мы наблюдали двух таких пациентов, у них геморрагии присутствовали наряду с типичными элементами).

• Локализация сыпи при МЭЭ — лицо, слизистые, разгибательная поверхность конечностей, тыльные стороны кистей и стоп, ладони, подошвы, туловище. В ряде работ указывается, что МЭЭ не поражает волосистую часть головы, однако мы наблюдали у одной из пациенток наряду с типичной папулезной сыпью пузыри, локализовавшиеся в том числе и на волосистой части головы.

• В дальнейшем при снятии корок были видны эпителизировавшиеся правильной формы круглые эрозии диаметром 0,8-1,5 см. Расположение сыпи всегда симметричное.

Erythema multiforme• an acute, self-limited, and sometimes

recurring skin condition that is considered to be a type IV hypersensitivity reaction associated with certain infections, medications, and other various triggers.

• Secondary to hypersensitivity reaction

• Severe form is Stevens-Johnson and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

• Palmar, plantar and extensor surfaces

• Target lesions (bull’s eye)

• Severe form is Stevens-Johnson with severe bullous form

• Treatment: Remove offending agent, oral steroid burst (40-80mg/day of prednisone or equivalent oral steriod)

Total body surface area (TBSA)

Розовый лишай Жибера (розеола шелушащаяся)

• инфекционно-аллергическое заболевание кожи, характеризующееся пятнистыми высыпаниями.

• Среднее время течения болезни — от 4 до 6 недель[1], в редких случаях —до полугода.

• Заболевают люди в основном от 20—40 лет,;

• Этиология и патогенез Предполагается инфекционная этиология болезни на основании положительных внутрикожных реакций со стрептококковой вакциной, не исключается вирусный генез. Заболевание часто проявляется на фоне ОРВИ.

• Возбудитель розового лишая точно не известен (есть предположение что это может быть любое повреждение внешнего покрова кожи). Есть мнение, что розовый лишай вызывается герпесвирусом 7 типа и, реже, 6 типа, о чём свидетельствуют факты их выявления в активной форме во время ранней стадии заболевания.

• Болезнь начинается (обычно на фоне или вскоре после простудного заболевания) с появления на коже туловища единичного крупного округлого пятна розового цвета диаметром 2 см и более (так называемая материнская бляшка), центральная часть которого постепенно приобретает желтоватый оттенок, как бы сморщивается и начинает слегка шелушиться.

• Обычно через несколько дней после появления материнской бляшки на коже туловища и конечностей возникают множественные мелкие овальные розовые пятна диаметром 0,5—1 см, расположенные по линиям Лангера. Постепенно в центре пятен выявляются едва заметные сухие складчатые чешуйки, а по периферии — свободная от чешуек края кайма.

Розовый лишай Жибера

Розовый лишай Жибера

• Проявления все начинается с «материнского пятна» - пятно крупного размера, розовато-желтоватого цвета, с шелушением. После отшелушивания чешуек остается узкий «воротничок», окаймляющий центральную буровато-желтую часть пятна. По переферии сохраняется розоватый цвет. Подобные элементы сравнивают с медальонами. Через 7-14 дней количество пятен увеличивается, они по размеру меньше, розоватого или розовато-желтого цвета, так назаваемые «детки».

• У части больных - до 25% возникает сильный зуд

• Вторичные высыпания в виде шелушащихся овальных пятен красного или темно-розового цвета овальной формы, в большинстве случаев располагающиеся по линиям Лангера и напоминают ветви елки (Christmas tree). Наиболее часто пятна отмечаются в области туловища и проксимальных участков конечностей.На лице и на шее высыпания отмечаются в очень редких случаях.

• Выздоровление наступает самостоятельно через 6 - 12 нед.

• В очень редких случаях заболевание может продолжаться дольше - до нескольких месяцев и лет.

• Рецидивы заболевания крайне редки.

Розовый лишай Жибера

• К атипичным формам относятся формы с отсутствием первичной материнской бляшки, с высыпаниями в области лица и шеи и так называемый раздраженный розовый лишай - pityriasis rosea irritata, возникающий при трении, давлении, потливости, неправильном лечении и характеризующийся сильным зудом и мишеневидными пятнами, наподобие мультиформной эритемы.

• В очень редких случаях возможны высыпания в виде везикул,геморрагий и пустул.

Розовый лишай Жибера

Лечение

• Розовый лишай Жибера в большинстве случаев проходит самостоятельно и может не нуждаться в лечении. Во избежания осложнений пациентам на время заболевания рекомендуется придерживаться гипоаллергенной диеты, ограничить водные процедуры, исключить трение кожи мочалкой, избегать использования косметических средств для тела, носить только хлопчатобумажное нательное белье.

• При выраженном зуде назначают антигистаминные препараты внутрь, кортикостероидные и противозудные мази наружно. Применяют индифферентные водно-взбалтываемые наружные средства (циндол).

• По данным некоторых дерматологических исследований хороший эффект при розовом лишае Жибера дает применение с первых дней заболевания эритромицина и ацикловира. Такое лечение способствует более быстрому выздоровлению без развития осложнений.