Upload
utai-sukviwatsirikul
View
956
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ภญ.นันทวรรณ กิติกรรณากรณ์ ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร
Citation preview
1
หลกการเภสชกรรมบาบดในเดก
ผชวยศาสตราจารย ดร.ภญ.นนทวรรณ กตกรรณากรณ
ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร
2
ความสาคญของการบรบาลเภสชกรรม
สาหรบผ ปวยเดก
“Best medical judgment”
Survey of unlicensed and off label drug use in paediatric wards in European countries. BMJ 2000;320:79
วตถประสงคการเรยนร
• เขาใจหลกการของเภสชจลนศาสตรและเภสชพลศาสตรของผปวยเดก และปจจยทม
ผลตอการใหบรบาลเภสชกรรมแกผปวยเดก
• สามารถอธบายวธทเหมาะสมของวธการบรหารยาทพบบอยในผปวยเดก
2262 drug prescriptions were administered to 624 children in the five hospitals.
Almost half of all drug prescriptions (1036; 46%) were either unlicensed or off label.
75% prescription drugs in children “off-label”
Consequences of “off-label” usage-Benefit, No effect, Harm
Drug Off label use
BeclometasoneUsed in infants under 12 months. Licensed for 2 years and over in Italy
Fluticasone 250 μg twice daily in 4 year old. Maximum dose 100 μg twice daily
Trimeprazine Used as sedative in child with pneumonia.
Licensed for urticaria, pruritus,
and pre-anaesthetic medication.
Rifampicin Used for enzyme induction in infant with biliary atresia
Salbutamol Used two hourly (12 times daily). Licensed for 4 times daily.
Tobramycin Used once daily in neonate. Licensed for twice daily.
Examples of off label drug use
4
ความสาคญของการบรบาลเภสชกรรม
สาหรบผ ปวยเดก
“Best medical judgment”
• Folli et al. (1987): 0.45 to 0.49 ordering errors per 100 medication orders (2 ped.
hospitals X 6 mos). Most common type were dosing errors (PICU)/ Antibiotics.
• Kaushal RB (1999): 6 ordering errors per 100 medication orders (2 ped. hospitals
X 6 wks). Most errors involved incorrect dosing (NICU).
• Few drugs are preprepared in doses appropriate for children. This necessitates
the frequent dilution of stock medicationserror calculating /dilution.
Folli HLPoole en's hospitals. Pediatrics. 1987;79718- 722 / Kaushal RBates DWLandrigan C et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;2852114- 2120
5
นยามของเดกในวยตางๆ
• Preterm / Premies – ทารกทมอายครรภตากวา 37 สปดาหเตม
• Full term infant - ทารกทมอายครรภตากวา 37-41 สปดาหเตม
• Post term infant - ทารกทมอายครรภมากกวา 41 สปดาหเตม
• Neonate/ new born – เดกอาย 0-28 วน
• Infant/ baby – เดกอาย 1 เดอน - 1 ป
• Child – เดกอาย 1 - 12 ป
• Adolescent – เดกอาย 13 - 18 ป
6
การเลอกใชยาในผปวยเดก
เอกสารอางองยนยนขอบง
ใชชดเจนในผปวยเดก...
การปรบขนาดยาให
เหมาะสม โดยปรบตาม...
ปรบขนาดยาหรอเลอกใช
ตามการเปลยนแปลงของ
เภสชจลนพลศาสตร
Nelson Textbook of Pediatrics
The Pediatric Drug
information Handbook
Harriet Lane Handbook
สวนผสมอนๆ
ในตารบยา
น าหนกตวเดก
พ นทผวรางกาย
การทางานของไต
Guidelines for Administration of IV
Pediatric Journals-Pediatrics, Journal of Pediatrics, etc.
ตวทาละลาย
สารใหความหวาน
หรอแตงรส
สารกนเสย
ส
การดดซม
การกระจายยา
การเมแทบอลซม
การกาจดยาออกจาก
รางกาย
วธการบรหารยาทสะดวก
และมอปกรณชวยปรบ
ขนาดยาเหมาะสม
7
การเลอกใชยาตามหลกการ
ในหนงสออางองhttp://www.medscape.com/viewpublication/87
เภสชกรใหอานขนาดยาอยางนอย 2 ครง ในตารายาเลมเดยวกน และอานขนาดยาเดกจากตารา
อยางนอย 2 เลม เพอยนยนความถกตองและกาหนดนโยบายการใชคายอในโรงพยาบาล
8
ความสาคญของการบรบาลเภสชกรรม
สาหรบผ ปวยเดก
“Causes of medication errors in children”
• ปญหาผปวยเดกไดรบขนาดยาทสงกวาขนาดแนะนา มกเกดจากการอานผดพลาด ตารายา
มกเขยนขนาดยาไว 2 รปแบบ คอ mg/kg/day divided q..hr กบ mg/kg q..hr หรอ
โรงพยาบาลบางแหง ผสงใชยาอาจเลอกตวยอเปน mkd ซงไมรวาคออะไร
• Young children have less developed communication skills than adults, limiting
feedback about potential adverse effects or mistakes in medication administration.
9กราฟมาตรฐานการเจรญเตบโต (Growth curve)
กราฟของประเทศไทยพฒนามาจากขอมลของกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข ของเดกอายตงแต 1 วน ถง 19 ป
Weight-based dosing is needed for virtually all pediatric drugs.
• สปดาหแรกหลงคลอด – นาหนกอาจจะลดลงได 10% นาหนกแรกคลอด
• 3-6 เดอนแรก – นาหนกเพม 20-30 กรมตอวน
• 4-5 เดอน – นาหนกเปน 2 เทาของนาหนกแรกคลอด
• 1 ป – นาหนกเปน 3 เทาของนาหนกแรกคลอด
• 2 ป – นาหนกเปน 4 เทาของนาหนกแรกคลอด
• 1-6 ป : นาหนก = อาย (ป) x 2 + 8
•7-12 ป : นาหนก = อาย (ป) x 2 – 5
2
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม...นาหนกตว
10
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม...นาหนกตว
คาถาม ...ผปกครองมาราน
ยาขอซอยาแกอาเจยนให
เดกชายไทย อาย 6 เดอน
นาหนก 5 กโลกรม
........
เภสชกรจะเลอกจายยา
อยางไร
Domperidone 5 mg/5mL
DOSAGE AND DIRECTIONS FOR USE
Acute conditions (mainly nausea, vomiting, hiccup)
Adults: 20 mg (20 mL of suspension or 4 medicine measures) 3 - 4 times per day,
15 to 30 minutes before meals and, if necessary, before retiring.
Children: 5 mg (5 mL of suspension or 1 medicine measure) per 10 kg body
mass, 3 - 4 times per day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary before
retiring.
Chronic conditions (mainly dyspepsia)
Adults: 10 mg (10 mL of suspension or 2 medicine measures) taken 3 times per
day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary, before retiring. The dosage
may be doubled.
Children: 2.5 mg (2.5 mL suspension or ½ a medicine measure) per 10 kg body
mass taken 3 times per day, 15 to 30 minutes before meals and, if necessary before
bedtime.
11
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม...นาหนกตว
คาถาม แพทยสงจาย Solu-Medrol 50 mg, IV then Prednisolone (equivalent dose)
ใหเดกชายไทยอาย 6 เดอน นาหนก 5 กโลกรม ....เภสชกรจะจายยาอยางไร???
Overall potency (equivalent dosages) High potency
Betamethasone 0.6 to 0.75 mg
Dexamethasone 0.75 mg
Medium potency
Methylprednisolone 4 mg
Triamcinolone 4 mg
Prednisolone 5 mg
Prednisone 5 mg
Low potency
Hydrocortisone 20 mg
Cortisone 25 mg Methylprednisolone 500 mg in 4 mL
12
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... พนทผว (BSA)
13
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... พนทผว (BSA)
ขนาดยาในเดก = คาพนทผวรางกายในเดก x ขนาดยาในผ ใหญ
1.73 ตารางเมตร
พนทผวรางกายในเดก (ตารางเมตร) = 0.024265 x H0.3964 x W0.5378
สมการอยางงาย (Salisbury rule):
• ขนาดยาในเดกนาหนกนอยกวา 30 กโลกรม = (นาหนกของเดก x 2)% ขนาดยาในผใหญ
• ขนาดยาในเดกนาหนกมากกวา 30 กโลกรม= (นาหนกของเดก + 30)% ขนาดยาในผใหญ
• ขนาดยาใน child = ขนาดยาในผใหญ x (นาหนกตวของเดก/นาหนกตวของผใหญ) ¾
(โดยทนาหนกตวของผใหญ = 70 กโลกรม)
14
ผปวยเดกชายไทยอาย 6 เดอน นาหนก 5 กโลกรม สง 60 เซนตเมตร
แพทยวนจฉยวาเปน chronic myeloid leukemia (CML)
ยา Imatinib Mesylate ขนาดยาในเดก 340 mg/m2
กนวนละ 1 ครง หรอแบงให 2 ครง
แตรวมขนาดไมเกน 600 mg
คาถาม เภสชกรคานวณขนาดยา
สาหรบผปวยรายนอยางไร ???
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... พนทผว (BSA)
15
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... การทางานของไต
16
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... การทางานของไต
Schwartz equation: CrCl (ml/min/1.73m2)= [length (cm) x k] / Scr (mg/dL)
(Patient population: infants over 1 week old through adolescence (18 years old))
Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A: A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 58:259-263, 1976.
K = Constant of proportionality that is age specific
Age K_
Preterm infants up to 1year 0.33Full-term infants up to 1 year 0.45
2-12 years 0.55
13-21 years female 0.55
13-21 years male 0.70
To convert serum creatinine in µmol/L to mg/dL, the value in µmol/L is multiplied by 0.0113
17
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... การทางานของไต
Shull et al: Crcl (ml/min/1.73m2) = ((0.035 x age) + 0.236) x 100)/ Scr
Shull BC, Haughey D, Koup JR, Baliah T, Li PK. A useful method for predicting creatinine clearance in children. Clin Chem. 1978 Jul;24(7):1167-9.
Counahan-Barratt: GFR (ml/min/1.73m2) = ( 0.43 x length )/ Scr
Counahan R, Chantler C, Ghazali S, Kirkwood B, Rose F, Barratt TM. Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children.
Arch Dis Child. 1976 Nov;51(11):875-8.
คาถาม - เดกชายไทยอาย 6 เดอน คลอดตามกาหนด
นาหนก 5 กโลกรม สง 60 เซนตเมตร SCr 0.6 mg/dL … Crcl เทาไรครบ
(Schwartz equation)
18
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... เภสชจลนศาสตร
• เภสชจลนศาสตร (Pharmacokinetics)
- What the body does to the medication
• Absorption
• Distribution
• Metabolism
• Elimination
• เภสชพลศาสตร (Pharmacodynamics)
- What the medication does to the body
• Therapeutic
• Toxic
Drug disposition in children
is “variable” - มากทสดในชวงอาย 3 เดอนแรก
Risks and Benefits of Generic Antiepileptic Drugs
The Neurologist Volume 14, Number 6S, November 2008 (A grant from GlaxoSmith-Kline-Spain)
19
ปจจยเกยวกบการดดซมทตองพจารณาในเดก
ถา Gastric pH เพมขน - ยาทถกทาลายในกรดหรอมเปนเบสออนจะม F
สงขน ใน neonate และ infant เชน Ampicillin แต ยาทมคณสมบตเปนกรดออน
จะม F ลดลง ใน neonate และ infant เชน Phenobarbital
20
Variable Age Group Result Examples
Gastric and intestinal
motility ลดลง/เพมขน
Neonates,
infants,Older
infants, children
Unpredictable bioavailability Digoxin
Biliary function/Bile
acid production ลดลง
Neonates การเพมการดดซมของไขมนหรอวตามนด
และวตามนอใน infant และ child เมอเทยบ
กบ neonate
Vit E, Vit K
Pancreatic function
ลดลง
Neonates ยานาในรปแบบ ester ของ clindamycin ม
F และ hydrolysis ลดลงใน neonate
Clindamycin
ปจจยเกยวกบการดดซมทตองพจารณาในเดก
Digoxin ม F เพมขนใน neonate เมอเทยบกบผ ใหญ เนองจาก neonate
ไมมเชอแบคทเรยททาลาย digoxin ในลาไส
21
ตวอยาง
ประเดนทตองพจารณา เกยวกบการดดซมยาในเดก
• Intramuscular absorption
– Neonate -- > ผนแปรสง
– Infant -- > เพมขน
– Child -- > เพมขน หรอ ใกลเคยงผ ใหญ
การฉด Benzathine penicillin G
ใน Child จะดดซมไดอยาง
รวดเรวเมอเทยบกบผ ใหญ
• Total body fat
– Neonate -- ลดลง
– Infant -- > ลดลง
– Child -- > เพมขน (เมออาย 5-10 ป)
ยาทละลายไขมนไดด เชน diazepam
(1.4-1.8 L/kg in neonate – 2.2-2.6 L/kg in adults)
จะมคา Vd ลดลงในเดกเมอเทยบกบผ ใหญ
22
ตวอยาง
พจารณาเกยวกบการกระจายยาในเดก
• Total water and
extracellular water
– Neonate -- เพมขน
– Infant -- > เพมขน
– Child -- > ใกลเคยงผ ใหญ
Usual Pediatric Dose “Gentamicin” for Bacterial Infection
AGE Birthweight Dose (IV or IM)
0-4 weeks < 1200 2.5 mg/kg q 18-24 hrs
0-1 weeks > 1200 2.5 mg/kg q 24 hrs
1-4 weeks 1200 – 2000 2.5 mg/kg q 8-12 hrs
1-4 weeks > 2000 2.5 mg/kg q 8 hrs
> 1 month 1-2.5 mg/kg q 8 hr
Adult 1.5 to 2 mg/kg loading dose, followed by 1 to 1.7
mg/kg IV or IM every 8 hours or 5 to 7 mg/kg
IV every 24 hours.
ยาทละลายในนาไดด เชน aminoglycosides, caffeine, theophyllineจะมคา Vd เพมขนใน neonate และ infant
เมอเทยบกบผ ใหญ เพราะ total body water & extracellular water เพมขน –> Vd เพมขน
23
ตวอยาง
ประเดนพจารณาเกยวกบการกระจายยาในเดก
• Total plasma protein
– Neonate -- > ลดลง
– Infant -- > ลดลงหรอใกลเคยงกบผใหญ
– Child -- > เทาผใหญ
ยา phenytoin และ sulfonamide ในรปอสระ และ Vd ของ phenytoin จะเพมขนใน
neonate และ infant เพราะ albumin concentration; protein binding ลดลง ทาให free
fraction (active); Competetion with endogenous bilirubin (displacement) เพมขน
24
ปจจยเกยวกบการเมตะบอลสม
ทตองพจารณาในเดกEx
cret
ion
Met
abol
ism
0 10 20 30 2 3 4 5 6
Age Days Months
Glomerularfiltration
Tubularsecretion
Sulfation
Acetylation Glucuronidation
Conjugation
Source: Massanari M, McLockin A, Sayles R, et al. J Pediatr Pharm Pract 1997;2:139-57.
Functional drug biotransformation patterns
• Onset in Days: CYPs 2C9, 2D6, 2E1;
UGTs 1A and 2B7?
• Onset in Weeks: CYP3A4
• Onset in Months: CYP1A2
• Onset in Years: FMO3
Chloramphenicol-->impaired glucoronization in neonates-- > Gray Baby Syndrome
abdominal distension, diarrhea, vomiting, dusky gray color, circulatory collapse & death
25
ตวอยาง
ประเดนการเมตะบอลสมทตองพจารณาในเดก
• UDP-Glucuronyl Transferase
Neonate -- > ลดลง (10%-20% ของผใหญ)
Infant -- > เทาผใหญ (เมออาย 3-4 เดอน)
Child -- > เพมขน หรอ ใกลเคยงผใหญ
• Breastmilk contains beta-glucuronidase; enterohepatic circulation is increased
Sulfonamides : Kernicterus
(neonatal encephalopathy due to
bilirubin displacement)
• CYP3A4
– Neonate -- > ลดลง (30%-40% ของคาในผใหญ)
– Infant -- > เทาผใหญ (เมออาย 6 เดอน)
– Child -- > เพมขน (เมออาย 1-4 ป และลดลงอยางรวดเรว)
การเปลยนแปลงของ Carbamazepine
เปน 10, 11-epoxide เพมขนใน infant
และ child เนองจากการเพมขนของ
CYP3A4
26
ตวอยาง
ประเดนการเมตะบอลสมทตองพจารณาในเดก
• CYP2C9
– Neonate -- > ลดลง
– Infant -- > เทาผใหญ (เมออาย 3-4 เดอน)
– Child -- > เพมขน (เมออาย 3-10 ป)
Phenytoin
• เดกอาย 0-2 วน: T ½ = 80 ชวโมง
• เดกอาย 3-14 วน: T ½ = 15 ชวโมง
• เดกอาย 14-150 วน: T ½ = 6 ชวโมง
• CYP2C19
– Neonate -- > ลดลง
– Infant -- > เทาผใหญ (เมออาย 6 เดอน)
– Child -- > เพมขน (เมออาย 3-4 ป)
Diazepam
• T ½ : neonate และ infant = 25-100 ชวโมง
• T ½ Diazepam: child = 7-37 ชวโมง
• T ½ Diazepam: ผ ใหญ = 20-50 ชวโมง
27
ปจจยเกยวกบการกาจดยาทตองพจารณาในเดก
• Renal
- Glomerular filtration
- Tubular secretion
- GFR is more developed than
tubular function
• Metabolism :
- Hepatic > 90%
- Others < 10%
• Primary component of Half-life
• Primary determinant of dosing frequency
Excr
etio
n
M
etab
olis
m
0 10 20 30 2 3 4 5 6
Age Days Months
Glomerularfiltration
Tubularsecretion
Sulfation
Acetylation Glucuronidation
Conjugation
Source: Massanari M, McLockin A, Sayles R, et al. J Pediatr Pharm Pract 1997;2:139-57.
“Pre-term neonates (< 36 weeks) GFR markedly reduced from term infants”
Neonates, infants ม Glomerular filtration (GFR) นอย
ดงนนจะ เพม t ½ และ ลด clearance เชน Aminoglycoside
28
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... สวนประกอบอนๆ ของยา
Solvents
• Propylene glycol :
– cardiac arrhythmias, seizures, respiratory depression, severe hyperosmolality,
lactic acidosis, severe thrombophlebitis
– phenobarbital, phenytoin, diazepam must be administered slowly when given
intravenously
• Polyethylene glycol : nephrotoxicity (large doses lorazepam)
• Ethanol : alcohol intoxication
- อาย 6-12 ป ควรไดรบยาทมแอลกอฮอล < 5% alcohol
- อาย > 12 ป ควรไดรบยาทมแอลกอฮอล < 10% alcohol
29
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... สวนประกอบอนๆ ของยา
Preservative
• Preservative: Chlorbutol, Benzyl alcohol
(induced gasping baby syndrome), Sodium
benzoate, Sorbic acid, Phenol, Thimerosal,
Parabens, Benzalkonium chloride (induced
bronchoconstriction)
• Antioxidants: Butylated hydroxytoluene and
hydroxyanisole, Propyl gallate and sulfites
• The FDA and the American Academy of Pediatrics
now recommend that benzyl alcohol containing
products should be avoided whenever possible in
infants
Conjugation
X
immaturity of glycine conjugation
Metabolic acidosis, seizures, gasping, intraventricular hemorrhage, death
Benzyl Alcohol MetabolismPreservative in many multiple dose IV and PO formulations (pentobarbital, heparin flush, etc.)
30
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... สวนประกอบอนๆ ของยา
Sweeteners and flavorings
• Conc. of sweeteners in oral solutions and susp. ~ 30-50% w/v
• Saccharin, Sucrose, Sorbitol, Aspartame, Fructose, Xylitol (~ 10 g/day*)
• Sorbitol (< 0.5 g/kg*) and Lactose (esp. lactose-intolerant patient) may
be associated with diarrhea and abdominal pain
• Sucrose (> 25 g/day*) decrease in dental plaque pH, dissolving tooth
enamel and promoting dental cariogenesis
• Aspartame containdicated in phenylketonuria
* clinical tolerance
31
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... สวนประกอบอนๆ ของยา
Dyes and colorants• > 100 dyes and coloring agents approved by FDA for use in pharmaceutical
preparations (oral liquid formulations contain 1-3 dyes)
• FD&C Yellow 6, Tartrazine (FD&C Yellow 5) = cross-reactivity with aspirin
and indomethacin
• FD&C Red 36, FD&C Red 17, xanthene dyes (FD&C Red 3 and Red 22)
= photosensitizers
• Triphenylmethane dyes (FD&C Blue 1 and 2 and Green 3) = hypersensitivity
reactions,anaphylaxis, bronchoconstriction, angioedema, urticaria,
abdominal pain, vomiting, contact dermatitis
32
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... สวนประกอบอนๆ ของยา
แพทยสงใช Ranitidine HCl syrup (15 mg/mL)
สวนผสม Alcohol (7.5%) Butylparaben Sodium phosphate HPMC
Peppermint flavor Potassium phosphate Propyl paraben Water
Saccharin sodium Sodium chloride Sorbitol FD&C Yellow 5
คาถาม ...เภสชกรตองแนะนาอะไรให
ผ ปกครองของเดกชายไทยบาง ?
33
ตวอยาง: พจารณาการใชยาในเดก
Oseltamivir phosphate
คาถาม ... เดกชายไทยอาย 6 เดอน นาหนก
5 กโลกรม สง 60 เซนตเมตรอณหภมวดทาง
ปากได 39.6 องศาเซลเซยส ซมเลกนอย
รบประทานนอยลง ไมมคลนไสหรอ
อาเจยน มนามกและไอเลกนอย แพทย
ตองการสงจาย Oseltamivir syrup
เภสชกรจะแนะนา
อยางไร???
34
คาถาม แพทยตองการสงใชยานาเชอม
oseltamivir 10 mg/mL เภสชกรตอง
เตรยมยาและใหวธการบรหารยาอยางไร
เกบรกษายาอยางไร
เกบไดนานเทาไร
ตวอยาง: พจารณาการใชยาในเดก
Oseltamivir phosphate
35
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... เทคนคการใชยา
- ถาไดยา 2 ขวด ควรรอใหยาขวดแรกหมดกอน จงผสมขวดท 2
- การผสมยาตองใชนาสก หรอนาสะอาด ทเยน หามใชนารอนหรอนาอน
- กอนผสมนาควรเคาะผงยาในขวดใหรวน ไมจบตวกน
- เตมนาครงแรก ประมาณ 1/2 – 2/3 ของขดทกาหนด หรอพอทวมผงยา
- เขยาใหยากระจายตวทว ไมมกอนแขง
- เตมนาปรบระดบใหพอดขดทกาหนด แลวเขยาอกครง
- หลงผสมนาแลว เกบทอณหภมหองได 7 วน ถาเกบในตเยนไดนาน 2 สปดาห
- ควรใหยาทผสมแลวใหหมด ถาเหลอไมสามารถเกบไวไดนานเพราะยาจะ
เสอมสภาพ
36
การใช syringe ปอนยาในเดกเลก
• เลอกขนาด syringe ใหเหมาะสมกบปรมาณยา
• ชแจงถงจานวนยาทระบเปน house hold measurement เชน ชอนชาเปนปรมาณยาทตองดด ยาจาก syringe เปนมลลลตร
• ชใหเหนถงขดจานวนมลลลตรทตอ งดดแตละครงท syringe แกผรบบรการ
• วธปอน ควรฉดยาเขากระพงแกมของเดก
• ทาความสะอาด syringe หลงการใช
อปกรณปอนยาในเดกเลก
• ชอนตวงยา
• ชอนตวงยาสองดาน
• ถวยตวงยา
• กระบอกฉดยาพลาสตก (syringe)
• หยอดหยอดยา
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... เทคนคการใชยา
37
ประเดนทตองพจารณา
พษจากการใชยาพาราเซตามอลเกนขนาด
http://www.wtop.com/267/3462181/Acetaminophen-What-are-the-health-risks-
About 150 Americans die a year
by accidentally taking too much
acetaminophen, the active
ingredient in Tylenol, federal data
from the CDC shows.
Taken over several days, as little as 25 percent above the maximum daily dose - or just two additional
extra strength pills a day - has been reported to cause liver damage. Taken all at once, a little less than
four times the maximum daily dose can cause death.
38
ประเดนทตองพจารณา
พษจากการใชยาพาราเซตามอลเกนขนาด<=1 month: 10 - 15 mg/kg/dose every 6 to 8 hours as needed.
>1 month to 12 years: 10 - 15 mg/kg/dose every 4 to 6 hours as needed (Max:5 doses in 24 hours
4 months to 9 years: 15 mg/kg /dose every 4 to 6 hours as needed
>=12 years: 325 to 650 mg every 4 to 6 hours or 1000 mg every 6 to 8 hours.
• ขนาดยาสงสด: 4 g in adults and 90 mg/kg in children
• Toxicity: single acute ingestion of 150 mg/kg or ~ 7-10 g in adults
Increase risk: chronic ethanol use, malnourishment,
diminished nutritional status, fasting, viral illness with
dehydration, or if substances or medications that induce CYP
oxidative enzymes CYP2E1, 1A2, 2A6, 3A4) to a reactive
metabolite, N -acetyl-p-benzoquinone-imine (NAPQI)
39
Dose of drug was determined by the child’s weight:
paracetamol 15 mg/kg per dose and
ibuprofen 10 mg/kg per dose.
Ibuprofen toxicity
• ไดรบยานอยกวา 100 mg/kg --> ไมมอาการ
• ไดรบยา 100-200 mg/kg --> ปวดทอง คลนไส อาเจยน
• ไดรบยา 200-400 mg/kg --> ซม ปวดศรษะ หายใจเรว ชก
• ไดรบยา 400 mg/kg ขนไป --> severe metabolic acidosis
อณหภมรางกายตา หวใจเตนชา หยดหายใจ เสยชวต
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... เทคนคการใชยา
BMJ 2008;337:a1302
40
การจดการกบภาวะไขในผ ปวยเดก
• Hypothalamus maintain “set point” temp. = 37 c หรอ 98.6 F
ไข - Rectal/Tympanic temp. > 38.3 c
- Orally temp. > 37.8 c
- Auxiliary temp. > 37.0 c
• Set point : ตาสดประมาณตส และสงสดในชวงสโมงเยนถงสองทม
• If temperature>40 c (104.0 F)-->Considering Bacteremia
• Tachypnea -- > Pneumonia
ไขเปนอาการทพบบอยทสดในผปวยเดก (10%-20% of visit)
FeverScan indicated over-diagnosed fever
by 74%. The positive predictive value for
accurately detecting fever was only 57%.
Source: Colin Morley*, Matthew Murray and Katherine Whybrew. The relative accuracy of mercury, Tempa-DOT and FeverScan thermometers. Early Human Development Volume 53, Issue 2, 1 December 1998, Pages 171-178.
Purssell E. Treating fever in children: paracetamol or ibuprofen ? Br J Community Nurs. 2002 Jun;7(6):316-20.
Meta-analysis : no clear benefit for one drug over another 1 hour after administration.
By 6 hours, ibuprofen was clearly superior resulting in a mean temperature 0.58 degrees C lower .
41
อาการชกจากไขสง
(Febrile convulsion)
http://www.youtube.com/watch?v=142_yvH0Eb0
42
การปองกนการกลบเปนซาของอาการชกจากไขสง
ขอบงชของการใชยาปองกนการกลบเปน
ซาของอาการชกจากไขสง
• มอาการครงแรกตอนอายนอยกวา 1 ป
• มอาการชกมากกวา 2 ครงภายในชวงไข 1 ครง
• เคยมอาการของ CNS disorder /
Developmental delay
• Complex Seizure
• อายนอยกวา 2 ปและมประวตคนในครอบครว
ชกจากไขสง
• อาการชกจากโรคทางพนธกรรม
ยาปองกน:
• Phenytoin – ineffective
• Phenobarbitone – Poorly effective 4-5
mg/kg/day [Herranz et al 1984, Mamelle et al 1984
Wolf et al 1977]
• Sodium Valproate: Drug of choice (0.3
mg/kg/dose)
ยาทใหเปนรายครง:
• Diazepam oral / rectal (0.3 mg/kg/dose)
• Clobazam
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... เทคนคการใชยา
43
การเลอกใชยาโดย
ปรบขนาดตาม... เทคนคการใชยา
ยาทจะใชไมไดขนทะเบยนในผปวยเดก จงทาใหไมมการผลตยาในรปแบบทเหมาะสมแก
ผปวยเดก
ยาไมมการศกษาในผปวยเดก แตมความจาเปนตองใช จะทาใหไมทราบขนาดยาและ
ระยะหางของการใหยาทเหมาะสม รวมถงขอมลความปลอดภยของการใชยา
ยาบางชนดหามบดหรอแบงยา....ตองระวงการใชในเดกทไมสามารถกลนยาทงเมดได
การซกประวตความเจบปวยของเดก (แหลงขอมล อาย เพศ เชอชาต การฉดวคซน ลาดบ
เหตการณ เศรษฐสถานะ และอนๆ)
44
ปญหาการใชยารกษาหวด
ของผ ปวยเดก
• เดกทอายตากวา 6 ป ไมควรใชยาทกชนดสาหรบลดนามก แกไอ
• ไมแนะนาใหใชวตามนขนาดสงในการรกษาโรคหวด
•Antihistamines ควรใชในเดกอายมากกวา 12 เดอน อาการขางเคยงทอาจพบ
ได คอ paradoxic excitability, respiratory depression, and hallucinations
• Chlorpheniramine ไมควรใชในทารกอายตากวา 2 เดอน
เพราะอาจทาใหซม นอนไมหลบ หรอชกได
45
• Dextromethorphan หามใชในเดกอายตากวา 2 ขวบ เพราะอาจกดศนยกลางการหายใจ
• Dextromethorphan: 1 mg/kg/d divided into 3 to 4 doses
• No evidences of effectiveness
• Codeine ไมแนะนาใชในเดกอายตากวา 2 ขวบ
- 1 mg/kg/d in four divided doses, not to exceed 60 mg/d
– dosages of 3 to 5 mg/kg/d have produced somnolence, ataxia, miosis, vomiting, rash,
facial swelling, and pruritis
– No more effective than placebo
• Aspirin ไมควรใชในเดกอายตากวา 1 ขวบ เพราะอาจทาใหเกดเลอดออกและ Reye’s syndrome
ปญหาการใชยารกษาหวด
ของผ ปวยเดก
46
สอบถามเพมเตมมยคะ?