Острый инфаркт миокарда без формирования зубца Q

ИМ без подъемов сегмента ST(ИМБПST)

Острый процесс ишемии миокрада достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

На начальной ЭКГ нет подъема ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q.

Острый коронарный синдром

ОКС- это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемами ST (ИМПST),

ИМ без подъемов ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по

биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам и нестабильную стенокардию

• После установки клинического диагноза ОКС без подъема ST пациентам должна быть назначена одинаковая терапия, особенно в первые часы.

• В последующем должна быть проведена оценка риска возможных осложнений, включающей определение маркеров некроза миокарда. То будет проведена диагностика инфаркта миокарда.

Алгоритм принятия решений при лечении пациентов с ОКС БПST

Оценка риска неблагоприятных событий- основа для принятия решения о дальнейшей стратегии лечения.

ВНОК приняло и рекомендовало шкалу GRACE, позволяющую быстро оценить риск смерти и смерти или инфаркта за время госпитализации, и затем при выписке риск этих событий в ближайшие 6 мес.

Шкала Grace

Свободный доступ:http://www.outcomes-umassmed.org/

grace/

Модель оценки риска по GRACE

Модель оценки риска по GRACE

ОКС БПST: госпитальная смертность

Категория рискаGRACE

Risk ScoreВероятность госпитальной

смертности (%)

Низкий 1-108 <1

Средний 109-140 1-3

Высокий 141-372 >3

ОКСБПST: 6 мес после выписки

Категория рискаGRACE

Risk ScoreВероятность смерти после выписки

до 6 мес (%)

Низкий 1-88 <3

Средний 89-118 3-8

Высокий 119-263 >8

Инвазивная стратегия- ургентная

Инвазивная стратегия- ранняя

Рекомендации при реваскуляризации при ОКС БПST

Исследование ICTUS.Сравнение раннего инвазивного и

селективного инвазивного лечения ОКС БПST

TIMACSСравнение раннего и отсроченного инвазивного вмешательства при ОСК

БПST

TIMACS. Риск первичного исхода (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) за 6 месяцев

TIMACS. Первичный исход (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) за 6 месяцевв зависимости от

оценки по шкале GRACE

Лечение ОКС БП STАнтитромботическая терапия

Антитромботическая терапия начинается у всех больных с подозрением на наличие ОКС.

Терапия включает в себя

АСПИРИН+КЛОПИДОГРЕЛЬ+АНТИТРОМБИН

Резистентность к аспирину и сниженный антитромботический ответ на прием клопидогреля

• Определенное количество пациентов с ОКС, получающих аспирин лишена антитромботического вмешательства, что м.б. связано с генетикой и другими причинами, однако заранее выявить таких пациентов в настоящее время не предоставляется возможным.

• Надежды на совместный прием аспирина и клопидогреля также не оправдались. Также определенная доля пациентов являются носителями генов со сниженной активностью ферментов, активирующих в гепатоцитах клоподогрель, то имеют повышенный риск новых тромбозов на двойной антитромбоцитарной терапии.

Применение клопидогреля при высоком риске* ОКС БПST

• На всех этапах- Добавить клопидогрель.Начальная доза 300 мг, затем 75 мг/с(если в ближайшее время не предполагается

операции АКШ).При условии инвазивной стратегии доза

клопидогреля 600 мг, далее 75 мг/с.

* Больные ИМ БПST- больные с высоким риском

Преодоление раличных механизмов уменьшения эффективности антитромботической терапии (клопидогреля)

• Увеличение дозы клопидогреля• Индивидуализация дозирования

клопидогреля• Другие препараты• Другие пути ингибирования

CURRENT–OASIS 7

• Удвоение дозы клопидогреля достверно уменьшило частоту тромбоза стентов и основных сердечнососудистых событий (сердчечнососудистую смерть, инфаркт миокарда

CURRENT–OASIS 7

Определенный тромбоз стента (по данным коронарографии) в зависимости от дозы клопидогреля

Клопидогрель: стандартная и двойная дозы

CURRENT

Антикоагулянты

• Выбор антикоагулянта должен осуществляться согласно соотношения риска развития ишемических событий и риска развития кровотечения

• Доступные антикоагулянты НФГ, НМГ, фондапаринукс, бивалирудин. Выбор зависит от начальной терапии (ургентная инвазивная стратегия, ранняя инвазивная стратегия и консервативное лечение)

• При срочной инвазивной стратегии должны срочно назначаться НФГ (IC) или эноксапарин (IIa-B) или бивалирудин IB

Что нового в антикоагулянтной терапии?

1. Фармакологическое лечение: Большая эффективность и равная безопасность эноксапарина в сравнении с НФГ (Petersen Meta-analis) Фондапаринукс не менее эффективен , чем эноксапарин в OASIS 5 Фондапаринукс снижает частоту кровотечений почти на 50% в OASIS 5 Сокращение кровотечений влияет на исходы (существенное снижение риска Смерти/ИМ/инсульта)

• 2. Позиция антикоагулянтов при ЧКВ:

Эноксапарин не лучше, чем НФГ в исследовании SYNERGY Бивалирудин лучше, чем НФГ/НМГ+антагонисты GP IIb IIIa в исследовании ACUITY

ESC Guidelines for the Management of NSTE--ACS

Гепарины показали преимущества по сравнению с плацебо или отсутствием лечения при NSTE

ОКС

OR and 95% CI

Eikelboom, Lancet 2000; 355: 1936-42;see further for separate references

0.1 1.0 10.0

В пользугепаринов

В пользуконтроля

Odds Ratio

Контроль%

НФГ или НМГ%

0 3.1Cohen

4.5Всего 7.4 0.53 (0.38 - 0.73)

7.9 10.4НФГ vs плацебо/к-ль 0.67 (0.45 - 0.99)

1.7 4.8FRISC I 0.39 (0.22 -0.68)

1.6 5.2НМГ vs плацебо 0.34 (0.20 - 0.58)

5.7 9.6Gurfinkel (UFH) 0.58 (0.17 - 1.98)

27.3 30.5Holdright 0.85 (0.51 - 1.43)

0 9.6Gurfinkel (LMWH) 0.13 (0.03 - 0.60)

1.4 3.7RISC 0.40 (0.11 - 1.39)

0.12 (0.01 - 5.89)

3.8 8.2Cohen ATACS 0.46 (0.15 - 1.41)

1.6 3.3Theroux 0.50 (0.10 - 2.53)

OR95% ДИ

Руководство ESC NSTE-ACS • В неургентной ситуации, пока принимается решение между

назначением ранней инвазивной или консервативной стратегий лечения… фондапаринукс рекомендован на основании наиболее благоприятного профиля эффективность/безопасность (I-A)”

• Эноксапарин с наименее благоприятным профилем эффективность/безопасность, чем фондапаринукс должен использоваться только при низком риске кровотечений (IIa-B)

• Если профили эффективность/безопасность НМГ (отличных от эноксапарина) или НФГ относительно фондапаринукса неизвестны, эти антикоагулянты не рекомендованы вместо фондапаринукса (IIa-B)

• “В случае ЧКВ …дополнительное введение НФГ в стандартной дозе (50–100 МЕ/кг болюс) необходимо в случае применения фондапаринукса (IIa-C)”

Инвазивное лечение в сравнении с консервативным

Mehta, et al. Circulation 2008; 118: 2038–46

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0 5 10 15 20 25 30

Раннее инвазивное лечение

Дни

СР 0.8795% ДИ 0.78–0.96p<0.0001

Первоначальное консервативное лечение

0.0

0.02

0.06

0.10

0 5 10 15 20 25 30

Дни

СР 0.7495% ДИ 0.64–0.85p<0.0001

Кум

уля

тив

ны

й р

иск

см

ерти

,ИМ

,

ин

сул

ьта

и б

ол

ьш

их

кро

во

теч

ени

й

НФГ / Эноксапарин

Фондапаринукс

• Основная проблема при ОКС БПST- это плохой прогноз (различные события) у пациентов, выписанных из стационара.

• Внутригоспитальная смертность значительно снизилась у данной группы пациентов в результате развития медикаментозного и хирургического лечения.

• Смертность в отдаленном периоде после ИМ без подъемов ST выше, чем после ОИМ с подъемами ST.

Смертность после ЧТКА у пациентов перенесших ИМ СПST и ИМ БПST

Смертность после ЧТКА у пациентов перенесших ИМ СПST и ИМ БПST

Тенденции и прогноз выживаемости и смертности при

ОКС

Вы

жи

ваем

ость

посл

е И

МпS

T п

роти

в И

МпS

T

Кумулятивная 1 летняя смертность

Месяцы после ОКС ИМпST/ИМбпST

NSTEMI

STEMI

Courtesy A Gitt

ИМбпST

ИМпST

PLATO. Вторичные конечные точки эффективности в разные промежутки времени.

Что дальше!?