การดูแลผูปวย Replantation

นายแพทยณัฐกุล แยมประเสริฐ

กลุมงานออรโธปดิกส โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

การประชุมฟนฟูความรูทางออรโธปดิกส 15 - 16 สิงหาคม 2558, 12 - 13 กันยายน 2558

เกี่ยวกับผูบรรยาย

● แพทยศาสตรบัณฑิต คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล พ.ศ. 2542

● วุฒิบัตรสาขาศัลยศาสตรออรโธปดิกส โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา พ.ศ. 2547

เกี่ยวกับผูบรรยาย

● แพทยประจําบานตอยอด สาขาศัลยศาสตรทางมือและจุลศัลยศาสตร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ พ.ศ.2548

● แพทยออรโธปดิกสประจําโรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา พ.ศ.2548-ปจจุบัน

เนื้อหา

● นิยาม Amputation● ขอบงชี้ในการทํา replantation● เปาหมายของการรักษา● ปจจัยที่มีผลตอการรักษา● การดูแลหลังการผาตัด● ตัวอยางผูปวย

การดูแลผูปวย Replantation

Amputation

Complete amputation อวัยวะฉีกขาดออกจากกันโดยสิ้นเชิง

Incomplete amputation มีบางสวนของอวัยวะติดอยูกับรางกาย

Complete Amputation

Incomplete Amputation

ขอบงชี้ในการทํา replantation

● นิ้วหัวแมมือ● นิ้วขาดหลายนิ้ว● นิ้วขาด distal ตอ PIP join t● ระดับที่ขาดเหนือฝามือขึ้นไป (Major limb

amputation)● อวัยวะขาดในเด็ก

ผูปวยที่ไมเหมาะกับการทํา replantation

● ผูปวยมีโรคหรืออาการบาดเจ็บที่ไมสามารถทนตอการผาตัดระยะเวลานานได

● ผูปวยที่มีประวัติสูบบุหรี่เปนประจํา● บาดแผลสกปรกมีการปนเปอนมาก● มีการบาดเจ็บหลายระดับในระยางคเดียวกัน

Source : http://ilovepeanutbutter.com/recipes/triple-layer-elvis-birthday-cake-with-peanut-butter-buttercream/

Replantation การตออวัยวะที่ขาดออกจากกัน เชน นิ้วมือ แขน

Revascularization การคืนกระแสเลือดใหกับเนื้อเยื่อ ในกรณีที่เปน incomplete amputation

ศัพทที่ควรรู

เปาหมายของ Replantation/Revascularization

อวัยวะอยูรอด (survived)อวัยวะที่ใชงานได (functioned)

ปจจัยที่มีผลตอการรักษา

● Preoperative : อายุของผูปวย กลไกการบาดเจ็บ● Perioperative :

ทักษะและประสบการณของศัลยแพทย● Postoperative : การดูแลหลังการผาตัด

ผูปวย

อายุประวัติการสูบบุหรี่โรคประจําตัวลักษณะการบาดเจ็บ

Ischemic Time

Finger● Warm 12 ชั่วโมง● Cold 24 ชั่วโมงAbove wrist (Major limb amputation)● Warm 6 ชั่วโมง● Cold 12 ชั่วโมง

Mechanism of Injury

Guillotine บาดแผลขอบเรียบ เชน ถูกมีดฟนCrush-Avulsion บาดแผลขอบไมเรียบหรือเกิดจากแรงกระชาก เชน ถูกเครื่องจักรหนีบ

Guillotine - type injury

Crush-Avulsion injury

Level of Amputation

Thumb/fingersHandForearmUpper Arm

ผลสําเร็จ

ภาวะแทรกซอน

การเตรียมอวัยวะ

การดูแลผูปวยหลังการผาตัด

● ใหผูปวยอยูในสิ่งแวดลอมที่สงบ อบอุน ผอนคลาย● งดสูบบุหรี่ (เอกสารอางอิง)● งดนํ้าชา กาแฟ (เอกสารอางอิง)● ใหยาระงับปวด● ใหยาปฏิชีวนะตามลักษณะการบาดเจ็บ● ปองกันการกดทับหลอดเลือด

การดูแลผูปวยหลังการผาตัด

● พิจารณาใหยาตานการแข็งตัวของเลือด (Dextran, ASA) ในรายที่เปนการบาดเจ็บแบบ crush-avulsion

● สังเกตสี ความตึง อุณหภูมิของนิ้วมือ

Day 1-3 (Critical Period)

ดูสีปลายนิ้วWound Dressing เปลี่ยนทุก 4-6 ชั่วโมง ถาแผลมีเลือดซึมมากหามทํา pressure dressing ใหเลือดทดแทนที่สูญเสีย

สีของนิ้วบอกอะไร?

แดง การไหลเวียนเลือดดี ซีด เลือดแดงมานอย เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนคลํ้า เลือดดําคั่งที่ปลายนิ้ว นิ้วบวม ปลอยทิ้งไวจะเกิดการอุดตันของหลอดเลือด

การแกไขปญหา

ปลายนิ้วซีด● เปลี่ยน dressing

เพื่อกําจัดกอนเลือดที่ติดอยูกับผากอซและกดทับการไหลเวียนของเลือด

● หากผิวหนังที่เย็บตึงเกินไป ตองตัดไหมออก● วางมือผูปวยราบกับเตียงเพื่อเพิ่มการไหลเวียนขอ

งเลือดแดงมายังปลายนิ้ว

การแกไขปญหา

ปลายนิ้วบวมคลํ้า● ยกมือสูงกวาระดับหัวใจเล็กนอย

เพื่อเพิ่มการไหลกลับของเลือดดํา● ถามี venous bleb การเจาะ bleb

จะชวยลดอาการเลือดคั่งได

Day 3-7

ดูสีปลายนิ้วแผลมักไมคอยซึมมากอาจเปลี่ยน dressing วันละครั้ง, ปดแผลบาง ๆหามทํา pressure dressingถามีไขมักเกิดจากแผลอักเสบติดเชื้อ

Day 7-14

ถาปลายนิ้วแดง แผลไมซึม ไมมีไข มักจะใหกลับบานไดแลวนัดมาดูอาการซํ้า และเริ่มการทํากายภาพบําบัดที่ OPD

Signs of failed replantation

“ปลายนิ้วเหี่ยว สีดํา”

Signs of failed replantation

“ปลายนิ้วเหี่ยว สีดํา”

Dressing without pressure!!

เปดใหมองเห็นปลายนิ้ว

2 วัน

2 สัปดาห

2 เดือน

4 เดือน

Fasciotomy

1 วัน 3 วัน 14 วัน

3 เดือน

3 เดือน