ค าน า การจดการความร หรอเคเอม (Knowledge Management ; KM) เปนการรวบรวมองคความรทมอย

ในองคกร ซงกระจดกระจายอยในตวบคคลหรอเอกสารมาพฒนาใหเปนระบบ เพอใหทกคนในองคกรสามารถเขาถงความร และน ามาพฒนาใหตนเองเปนผร รวมทงปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ อนจะสงผลใหองคกรมความสามารถในเชงแขงขนสงสด

ทางหนวยไตเทยมเหนถงความส าคญของการจดการความร จงจดการอบรมเรอง “การดแลเสนฟอกเลอด (Vascular access) ในผปวยไตวายระยะสดทาย”ขน เพอสงเสรมความรและความเขาใจใหแกบคลากรทเกยวของกบการดแลผปวยไตวายระยะสดทายทมเสนฟอกเลอด (Vascular access) ใหสามารถดแลเสนฟอกเลอดไดอยางถกตองและเกดประสทธภาพสงสดแกผปวย

ทงนเพอใหสามารถเขาถงองคความรดงกลาว ทางหนวยงานไดจดเกบองคความรไวในรปแบบของคมอ การดแลเสนฟอกเลอด (Vascular access) ในผปวยไตวายระยะสดทาย และฐานขอมลในแผนซดรอม (CD) ซงทางหนวยงานหวงเปนอยางยงวาองคความรดงกลาวจะเปนประโยชนสงสดแกผปฏบตงานและผปวยไตวายระยะสดทายทมเสนฟอกเลอด (Vascular access)

หนวยไตเทยม

โรงพยาบาลโรงงานยาสบ

สารบญ

หนา บทน า หนาทส าคญของไต .......................................... 1 อาการทพบบอยของโรคไต .......................................... 1 โรคไตวาย .......................................... 2 รปแบบการบ าบดทดแทนไต .......................................... 3 เสนฟอกเลอด (Vascular access)

เสนฟอกเลอดคออะไร .......................................... 4 เสนฟอกเลอดชนดถาวร (Permanent Vascular access) .......................................... 4 - การเตรยมผปวยท า Permanent Vascular access .......................................... 5 - การใหค าแนะน าผปวยหลงผาตด AVF และ AVG .......................................... 7 เสนฟอกเลอดชนดชวคราว (Temporary Vascular access) .......................................... 8

- ต าแหนงทนยมใสเสนฟอกเลอดชนดชวคราว .......................................... 9 - แนวทางการดแลผปวยทมสายสวนคาหลอดเลอดด า .......................................... 10 - การใหการพยาบาล เพอปองกนการตดเชอสายสวน

คาหลอดเลอดด าในการฟอกเลอด .......................................... 11

- วธการท าแผลสายสวนคาหลอดเลอดด าส าหรบ การฟอกเลอด

.......................................... 12

ลกษณะของ Vascular access ทด .......................................... 13 การเลอกชนดของ Permanent access .......................................... 13 บรรณานกรม 15

สารบญตารางและแผนภม

หนา

ตารางท 1 ระยะของโรคไตเรอรง ................................................ 2

แผนภมท 1 กญแจส าคญส าหรบเสนฟอกเลอด “การถนอมเสนเลอดด า”

................................................ 14

สารบญภาพ

หนา รปท 1 ต าแหนงของไต และการท างานของไต ............................ 1 รปท 2 อาการบวมในผปวยโรคไตวาย ............................ 1 รปท 3 การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis) ............................ 3 รปท 4 เสนฟอกเลอดชนด AVF ............................ 4 รปท 5 เสนฟอกเลอดชนด AVG ............................ 5 รปท 6 การถนอมเสนเลอดด า (Vein Preservation) ............................ 6 รปท 7 การบรหารแขน AVFและ AVG ............................ 6 รปท 8 สงทผปวยท า Permanent Vascular access ควรหลกเลยง ............................ 7 รปท 9 การบรหารแขนหลงผาตด AVFและ AVG ............................ 7 รปท 10 เสนฟอกเลอดชนดชวคราว แบบ Noncuffed

double-lumen catheter ............................ 8

รปท 11 เสนฟอกเลอดชนดชวคราว แบบ Long-term catheter ............................ 8 รปท 12 ต าแหนงสายฟอกเลอดบรเวณ Internal jugular vein และ

Subclavien vein ............................ 9

รปท 13 ต าแหนงสายฟอกเลอดบรเวณ Femoral vein ............................ 9 รปท 14 เสอผปวยทมสายสวนคาหลอดเลอดด าควรใส ............................ 10 รปท 15 บรเวณแผลภายนอก ............................ 10 รปท 16 ผปวยทมแขนและหนาบวมขางทมสายสวนคาหลอดเลอดด า ............................ 10 รปท 17 บรเวณ Exit site ........................... 11 รปท 18 บรเวณ Suture wing ............................ 11 รปท 19 อปกรณท าแผลสายสวนคาหลอดเลอดด า ............................ 12

บทน า

ไต คอ อวยวะภายในสวนหนงของรางกายทมความจ าเปนในการด ารงชวต โดยปกตคนสวนใหญมไต 2 ขาง

อยบรเวณสวนกลางของหลงขางละ 1 อน เลอดจากหวใจจะไหลเขาสไตทางเสนเลอดแดงและผานการกรองโดยหนวยยอยในไตทเรยกวา “เนฟรอน” เพอกรองของเสยและน าจากเลอดออกมาเปนน าปสสาวะซงไหลผานมาทางทอไตลงสกระเพาะปสสาวะและขบออกจากรางกาย

รปท 1 ต าแหนงของไต และการท างานของไต

หนาทส าคญของไต ไดแก

ท าหนาทเปนรถขยะใหรางกายของเรา ขบถายของเสยและน าออกมาในรปปสสาวะ ซงมสวนประกอบของยเรย (ขยะของรางกาย) เปนจ านวนมาก

ควบคมระดบความเปนกรดดางในรางกายของเราโดยการขบกรดออกทางปสสาวะ

ควบคมความดนโลหต โดยมสารจ าพวกเรนนเปนตวหลก

วตามนดทไดจากอาหารและแสงแดด จะไดรบการเปลยนแปลงทางเคมทตบและทไต ใหอยในรปทพรอมใชงาน

สรางฮอรโมนอรโธรพอยตน (erythropoietin) ซงจะเปนตวกระตนไขกระดกใหสรางเมดเลอดแดง ดงนน เมอไตเสอมการท างานจงเปนเหตใหผปวยมอาการซดลง

อาการทพบบอยของโรคไต ไดแก อาการบวม, ปสสาวะผดปกต เชน ปสสาวะ

แสบขด ปวดเบง ปสสาวะเปนเลอด, ความดนโลหตสง, โลหตจาง, คลนไส, อาเจยน, เบ อ อาหาร , นอนไมห ลบ , เ ลอดออกง าย , เหน อย , หอบ , นอนราบไม ไ ด หวใจลมเหลว, น าทวมปอด, ชก

รปท 2 อาการบวมใน ผปวยโรคไตวาย

หนา 1

โรคไตวาย หมายถง ภาวะทการท างานของไตเสอมลง ซงอาจเกดจากโรคหรอสาเหตใดกได จงท าใหม

การคงของของเสยในเลอดและรางกาย แบงเปน 2 ชนด คอ

ไตวายเฉยบพลน (Acute kidney injury, AKI : ภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน) เปนภาวะทมการสญเสยการท างานของไตอยางรวดเรวภายในเวลา 2 – 3 ชวโมง หรอ 2 – 3 วน เกดไดจากสาเหตหลายประการ เชน ภาวะชอคทรนแรง การสญเสยเลอดในปรมาณมากหรอการไดรบสารทมพษตอไต เปนตน โดยปกตเมอไดรบการแกไขสาเหตและไดรบการรกษาอย างถกตอง ไตสามารถฟนตวกลบมาท างานไดใน 2 – 4 สปดาห

ไตวายเรอรง (Chronic Kidney Disease : CKD) เปนภาวะทมการท าลายเนอไตอยางตอเนองเปนระยะเวลานาน สวนใหญไมมอาการ จนกระทงหนาทการท างานของไตเสยไปมากกวาครงจงแสดงอาการ โดยจะตรวจพบวามอตราการกรองนอยกวา 60 มลลตร / นาท / 1.73 ตารางเมตร นานมากกวา 3 เดอน หรอไตมความผดปกตมากกวา 3 เดอน สาเหตทพบบอย 3 อนดบแรก คอ 1. โรคเบาหวาน 2. โรคความดนโลหตสง 3.โรคหลอดเลอดฝอยไตอกเสบ

ตารางท 1 ระยะของโรคไตเรอรงแบงออกเปน 5 ระยะ ดงน คอ

ระยะความรนแรงของโรคไตเรอรง อตราการกรองทไต (GFR)

(มลลลตร/นาท/1.73 ตารางเมตรของพนทผวกาย)

บทบาทในแตละระยะ

ระยะท 1 มรองรอยการเกดโรคไต และ อตราการกรองทไตปกต หรอ เพมขน

o ไตเรมเสอมแตการท างานปกต o รกษาโรครวม เพอชะลอการท างาน

ของไต ระยะท 2 มรองรอยการเกดโรคไต และ อตราการกรองทไตลดลงเลกนอย 60 – 89

o ไตท างานลดลงบางสวน o ควบ คม กา ร ร บปร ะท าน อาหา ร

ประเภทโปรตน เพอลดปจจยเสยงใน การด าเนนของโรค

ระยะท 3 อตราการกรองทไตลดลง ปานกลาง 30 – 59

o การท างานของไตลดลงประมาณครงหนง

o ประเมนและรกษาภาวะแทรกซอนจากการท างานของไตทนอยลง

ระยะท 4 อตราการกรองทไตลดลงมาก 15 – 29 o การท างานลดลงต ากวารอยละ 30 o เตรยมผปวยเพอบ าบดทดแทนไต

ระยะท 5 ภาวะไตวายระยะรนแรง

o การท างานลดลงต ากวารอยละ 15 o บ าบดทดแทนไต เมอผปวยมอาการ

แสดงของภาวะ Uremia ภาวะ Uremia เกดจากการสะสมของเสยในรางกาย อนเปนผลจากไตท างานลดลง อาการและการแสดง

คอ คลนไส อาเจยน รบประทานอาหารไมได บวมตามตวนอนราบไมได มอาการชกกระตก ซมจนไมรสกตว

<15

≥ 90

หนา 2

รปแบบการบ าบดทดแทนไต

1. การปลกถายไต (Kidney Transplant ; KT) คอการน าไตบรจาคมาปลกถายกบระบบไหลเวยนโลหตของผปวยเพอใหท างานทดแทนไตทสญเสยการท างานไปแตแรก โดยไตบรจาคอาจไดมาจากผปวยทเสยชวต (Cadaveric donor) หรอมาจากผบรจาคทมชวต (Living donor) เชน ญาตทสบสายโลหตเดยวกน

2. การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis ; PD) เปนการบ าบดทดแทนไต โดยอาศยการแลกเปลยนสารตาง ๆ ระหวางเลอด เยอบชองทอง และสารในน ายาลางไตทใสเขาไปในชองทอง ท าใหเกดการ ขจดของเสยและน าสวนเกนออกจากรางกายของผปวยไตวายระยะสดทาย

3. การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis ; HD) หมายถง กระบวนการทเลอดถกกรองแยกเอาสารทเปนของเสยทเกดจากกระบวนการ metabolism ออกนอกรางกาย โดยใชตวกรองทมคณสมบตเปน เยอบทยอมใหสารละลายบางชนดผานได และก าจดออกนอกรางกายโดยละลายไปกบน า ยาฟอกเลอด โดยมองคประกอบทส าคญ คอ Vascular access เปนชองทางน าเลอดสตวกรองเลอด เพอใหเกดการฟอกเลอดไดอยางเพยงพอ ทสงผลใหผปวยมคณภาพทดและมอายยนยาวใกลเคยงปกตมากทสด

ผปวยโรคไตวายระยะสดทายทกรายควรไดรบความรเกยวกบวธการบ าบดทดแทนไต ขอดและขอเสยของวธการบ าบดทดแทนไตแบบตาง ๆ และเมอการท างานของไตเหลอนอยกวา 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม. หรอ CKD ระยะท 4 ผปวยควรจะตองเลอกวธการทดแทนไตทเหมาะสมกบตนเอง เพอจะไดวางแผนการรกษาตอไป

รปท 3 การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis)

หนา 3

เสนฟอกเลอด (Vascular access)

เสนฟอกเลอดคออะไร

เสนฟอกเลอดส าหรบฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis vascular access) หรอทเรยกยอๆวา “เสนฟอกเลอด” (Vascular access) คอ เสนทางเพอน าเลอดออกจากรางกายของผปวยไปยง ตวกรองเลอดแลวน าเลอดทฟอกแลวกลบเขาสรางกายของผปวย จงมบางคนเปรยบวาเสนฟอกเลอดเปนเหมอน “เสนชวต (lifeline)” ของผปวยโรคไตวายระยะสดทาย

ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะท 4 ทกรายไมวาจะเลอกวธการทดแทนไตดวยการฟอกเลอด หรอวธอน ควรมโอกาสพบศลยแพทยทมความช านาญในการท าเสนฟอกเลอดเพอรบการประเมนและดแลเสนเลอดด าทแขนทง 2 ขาง ทเรยกวา “การถนอมหลอดเลอดด า (vein preservation)”

ประเภทของเสนฟอกเลอด

ชนดถาวร (Permanent vascular access) 1.1 Native arteriovenous fistula (AVF) เปนเสนฟอกเลอดทเกดจากการตอเสนเลอดด าเขากบเสน

เลอดแดงของผปวย โดยนยมผาตดบรเวณ redial artery ตอกบ cephalic vein ตรงบรเวณขอมอ และ brachial artery ตอกบ cephalic vein บรเวณขอศอก และรอใหเสนเลอดด าเกดการเปลยนแปลงของผนงเสนเลอด จนสามารถใชเขมฟอกเลอดแทงเสนเพอท าการฟอกเลอดได โดยเรยกเสนฟอกเลอด AVF ทพรอมตอการแทงเขมวา “Maturation”

รปท 4 เสนฟอกเลอดชนด AVF

Radiocephalic AVF Brachiocephalic AVF Transposed brachiobasilic AVF

เสนฟอกเลอด AVF ของผปวย

หนา 4

1.2 Synthetic arteriovenous graft (AVG) เปนการผาตดตอหลอดเลอดแดงและด าโดยใชทอเชอมใตผวหนง ซงอาจเปนวสดธรรมชาต หรอเปนวสดสงเคราะห โดยมลกษณะเปนทอตรง (Straight) หรอทอโคง แบบวง (Loop)

รปท 5 เสนฟอกเลอดชนด AVG

เสนฟอกเลอดแบบ loop AVG ระหวางเสนเลอดแดง brachial และเสนเลอดด าบรเวณ elbow

เสนฟอกเลอดแบบ straight AVG ระหวางเสนเลอดแดง radial และเสนเลอดด าบรเวณ elbow

เสนฟอกเลอดของผปวย แบบ loop AVG

การเตรยมผปวยเพอท า Permanent Vascular access

1. เมอผปวยม GFR < 30 หรอเขาสภาวะ CKD ระยะท 4 ผปวยควรไดรบความรและค าแนะน าเกยวกบ 1.1 รปแบบการบ าบดทดแทนไต (RRT) 1.2 การถนอมหลอดเลอดด า (Vein preservation)

2. ผปวยควรมโอกาสไดพบศลยแพทยทมความช านาญในการท าเสนฟอกเลอด และ ไดรบการกระตนใหรวมมอในการวางแผนการท า Permanent vascular access โดย

2.1 AVF ควรเตรยมไวกอนไดรบการฟอกเลอดอยางนอย 6 เดอน เพอใหมเวลาในการขยายโตของหลอดเลอด และไดรบการประเมนและแกไขกอนใชงานถาจ าเปน

2.2 AVG ควรเตรยมไวกอนไดรบการฟอกเลอดอยางนอย 3 – 6 สปดาห อาการบวมหลงผาตดจะลดลงพรอมทจะแทงเขมไดงาย

หนา 5

3. ผปวยไตวายระยะสดทายทกรายไมวาจะเลอกวธการทดแทนไตรปแบบใด ควรไดรบการประเมนและดแล

เสนเลอดด าทแขนทงสองขาง เพอใชเปนเสนฟอกเลอดในอนาคต ซงเรยกวา “การถนอมเสนเลอดด า (Vein Preservation)” โดยมวธการดงน

3.1 ในผปวย CKD Stage 4 หรอ 5 ควรหลกเลยงการวดความดนโลหต เจาะเลอดและใหน าเกลอท แขนขางทเตรยมเพอท า Permanent vascular access

3.2 ถาผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ควรตดปาย “หามวดความดน เจาะเลอด ใหน าเกลอ” แขนขางทเตรยมหรอมเสนส าหรบการฟอกเลอด โดยภาวะแทรกซอนทเกดจากการเจาะเลอดเพอการวนจฉย การใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด ามผลท าใหเสนเลอดด าเสยหายและไมเหมาะสมตอการท า Permanent Vascular access ในอนาคต

3.3 พยาบาลประจ าหอผปวยควรประเมน การสนสะเทอนของเสนเลอด (Thrill) และฟงเสยงฟ (Bruit) เพอประเมนประสทธภาพการท างานของเสนฟอกเลอดของผปวย

รปท 6 การถนอมเสนเลอดด า (Vein Preservation)

3.4 แนะน าใหผปวยบรหารหลอดเลอดกอนผาตด โดยใชมอขางทเลอกไวบบลกบอลยางก าเตมทแลวคลายออกสลบกนไป ในขณะเดยวกนมออกขางบบตนแขนไว ท าวนละหลาย ๆ ครง ๆ ละ 10 – 15 นาท มผลให หลอดเลอดแขงแรงขน ประสบความส าเรจในการผาตดสงและโตเรวหล งผาตด หลอดเลอดด าทมขนาดเสนผาศนยกลาง 2.0 – 2.5 มลลเมตร มความเหมาะสมและประสบความส าเรจ

รปท 7 การบรหารแขน AVFและ AVG

หามเจาะเลอด ใหสารน าและ วดความดนโลหต แขนขวา

หนา 6

การใหค าแนะน าผปวยหลงผาตด AVF และ AVG 1. ระวงการตดเชอ ไมแกะ เกาผวหนงทผาตดหลอดเลอด 2. ระวงไมใหแผลเปยกน า 7 – 14 วน หรอจนกวาจะตดไหม 3. นอนยกแขนใหสงกวาหวใจ เพอลดอาการบวม 4. สงเกตอาการผดปกต เชน เลอดซมจากผาปดแผล แขนบวม แดง ปวด ชา ปลายนวสเขม มไข ใหรบมา

พบแพทยทนท 5. หลกเลยงการกดทบแขนขางทมเสนฟอกเลอด เชน หามนอนทบ, หามยกของหนก, ใสเสอทรดแขน

หรอเครองประดบ เชน นาฬกา ก าไร

รปท 8 สงทผปวยท า Permanent Vascular access ควรหลกเลยง

6. ระวงการกระแทก ถกของมคม 7. หามวดความดนโลหต เจาะเลอด ใหสารน าแขนทมเสนฟอกเลอด 8. สอนคล าการสนสะเทอนของเสนเลอด (Thrill) และฟงเสยงฟ (Bruit) โดยการเอาแขนแนบห อยางนอย

วนละ 1 ครง ถาพบวาคล า Thrill หรอฟงเสยง Bruit ไมได ตองรบมาพบแพทย 9. ใหผปวยคอยๆ ก ามอ แบมอ ใน 2 – 3 วนแรก หลงจากอาการปวดทเลาจงเรมบบก ามอแรงขน

ก าคางไวสกคร (นบ 1 – 10) แลวแบมอออกท าตอเนอง 10 – 15 นาท วนละ 5 – 6 ครง 10. อธบายใหผปวยเขาใจวาตองบรหารแขนอยางตอเนองอยางนอย 2 -3 เดอน กอนการแทงเขม เพอให

หลอดเลอดแขงแรง พรอมส าหรบการแทงเขม

รปท 9 การบรหารแขนหลงผาตด AVFและ AVG

หนา 7

เสนฟอกเลอดชนดชวคราว (Temporary vascular access)

ใชเมอผปวยมความจ าเปนตองท าการลางไตอยางเรงดวน เชน ผปวยทมภาวะไตวายแบบเฉยบพลนทยงไมมเสนฟอกเลอด, มเสนฟอกเลอดแตยงใชงานไมได หรอเสนฟอกเลอดแบบถาวรมปญหาไมสามารถใชงานได เสนฟอกเลอดชนดชวคราว แบงเปน

1. Noncuffed double-lumen catheter ควรใชเฉพาะผปวยทมไตวายเฉยบพลน ผปวยท เสนฟอกเลอดชนด AVF หรอ AVG มปญหาไมสามารถใชงานไดชวคราว หรอขณะรอเสนฟอกเลอดใหสามารถ ใชงานได ไมควรคาสายไวนานกวา 2-4 สปดาห เพราะมโอกาสตดเชอสง

รปท 10 เสนฟอกเลอดชนดชวคราว แบบ Noncuffed double-lumen catheter

2. Long-term catheter ตองท า tunnel และม cuff ท าใหสามารถใสไดนานกวาแบบชวคราว แตไมควรใชเปน permanent vascular access เพราะเมอใชงานระยะเวลานาน จะท าใหเปดอตราการไหลของเลอดไดลดลง และมโอกาสเสยงตอการตบตนของ central vein

รปท 11 เสนฟอกเลอดชนดชวคราว แบบ Long-term catheter

Catheter cuff

หนา 8

ต าแหนงทนยมใสเสนฟอกเลอดชนดชวคราว

รปท 12 ต าแหนงสายฟอกเลอดบรเวณ Internal jugular vein และ Subclavian vein

รปท 13 ต าแหนงสายฟอกเลอดบรเวณ Femoral vein

Subclavian vein Internal jugular vein

โดยปลายสายของเสนฟอกเลอดจะอยบรเวณ Right Atrium

Femoral vein

หนา 9

แนวทางการดแลผปวยทมสายสวนคาหลอดเลอดด า

1. รกษาความสะอาดไมแกะเกาบรเวณรอบแผลทปดไว 2. ไมใสเสอสวมศรษะ ความใสเสอผาหนาเพอปองกนการดงรงของสาย

รปท 14 เสอผปวยทมสายสวนคาหลอดเลอดด าควรใส

3. ระวงไมใหแผลเปยกน า หากเกดการเปยกน า ใหไปท าแผลภายนอกทคลนก หรอโรงพยาบาลท อยใกลบานทนท

รปท 15 แผลภายนอก

4. อาการทตองมาพบแพทยทนท 4.1 ผวหนงบรเวณตงแตสายสวนถงคอ มอาการปวด บวม แดง รอน รวมกบมไข หนาวสน 4.2 เลอดไหลซมออกจากแผลมากผดปกต (ไหลออกมาจากพลาสเตอรทปดแผล) 4.3 แขนหรอหนาขางทใสสายสวนคาหลอดเลอดด ามอาการบวม

รปท 16 ผปวยทมแขนและหนาบวมขางทมสายสวนคาหลอดเลอดด า

4.4 สายเลอนออกมา หามเลอนสายออกหรอเขาในหลอดเลอด ใหน าพลาสเตอรตรงสายไมให เคลอนท และรบมาพบแพทยทนท

หนา 10

5. ผปวยทใสสายสวนคาหลอดเลอดด าทขาหนบ หามงอขา นง ยน เดน 6. หามบคลากรอนทไมใชพยาบาลไตเทยม ใชสายสวนหลอดเลอดด า 7. ผปวยทไดรบยาตานเกลดเลอดและยาละลายลมเลอดชนดรบประทานตองแจงสงผดปกต ไดแก จ าเลอด

เลอดออกงาย กอนท าการฟอกเลอดทกครง

การใหการพยาบาล เพอปองกนการตดเชอสายสวนคาหลอดเลอดด าในการฟอกเลอด

1. บคลากรตองเครงครดตอแนวทางปฏบตในการลางมอ มกระบวนการทบทวน Standard precautions 2. การดแลและการใชสายสวนส าหรบฟอกเลอด รวมทงการท าแผล (dressing) บรเวณผวหนงต าแหนงท

แทงสายสวนคาหลอดเลอดด า หรอเรยกวา “exit site” ควรท าโดยพยาบาลไตเทยมทไดรบการฝกมาโดยเฉพาะ หมายเหต ยกเวนกรณม Bleeding ตองท าแผลและเปลยนแผนปดแผลใหม

รปท 17 บรเวณ Exit site

3. ประเมนอาการและอาการแสดงทผดปกตเกยวกบสายสวนหลอดเลอดด ากอนการใชงาน ตดตามภาวะไข ซกประวตผปวยกอนการท าแผล ซกถามอาการปวดบรเวณทางออกของสายสวนถงบรเวณคอ เปนตน

4. กอนเปดแผลสงเกตลกษณะของแผนปดแผล วามการเปดหรอดงรง หากผดปกตหรอไมเหมาะสม ตองมการบนทก ทบทวนปรบปรงแนวทางปฏบตของบคลากร และทบทวนการใหค าแนะน าผปวย

5. หามใชอปกรณมคมในการเปดแผล 6. สงเกต, ตรวจสอบและลงบนทกลกษณะรอบ exit site ทกครงทเปดท าแผล วาผดปกตหรอไม เชน

การอกเสบ, บวม, แดง, กดเจบ, มหนอง, มเลอดซม, และสายสวนเลอน เปนตน 6.1. หากมการตดเชอหรอพบความผดปกตตองรายงานใหแพทยทราบกอนการฟอกเลอด 6.2. ถาแผลมการอกเสบ ตดเชอ ใหปฏบตตามมาตรฐานของคณะกรรมการควบคมการตดเชอใน

โรงพยาบาล และรายงานใหคณะกรรมการควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลทราบ

รปท 18 บรเวณ Suture wing

Exit site

Suture wing

หนา 11

6.3. ตรวจสอบไหมเยบทบรเวณ suture wing ถามการเลอนหลดหรอขาด ตองใหแพทยเยบยดตด

ใหมเพอปองกนสายเลอนเขา-ออก เลอนหลด ท าใหเกดการตดเชอและเลอดออกได 6.4. ถาพบวาสายสวนเลอนหลดจากต าแหนงเดม ใหใชพลาสเตอรยดตดใหแนน หามขยบสายสวนให

ลกเขาไปในหลอดเลอดและรายงานใหแพทยทราบทนท

วธการท าแผลสายสวนคาหลอดเลอดด าส าหรบการฟอกเลอด

1. อปกรณ

รปท 19 อปกรณท าแผลสายสวนคาหลอดเลอดด า 2. วธการท าแผล

2.1. ท าความสะอาดบรเวณรอบ exit site ดวย 2% chlorhexidine c 70% alcohol เชดในลกษณะเปนวงกลมจาก exit site ดานในออกไปดานนอก 10 ซม. และท าซ าครงท 2 เพอท าความสะอาดรอบปากแผลไดทวถงควรใชปากคบ (forcep) ยกปลายสายสวนขน

2.2. ท าความสะอาดภายนอกสายสวน จากสวนปลายสายเหนอขนไป 10 ซม. ดวย 2% chlorhexidine c 70% alcohol และท าซ าครงท 2 ตองปฏบตเครงครดไมใหบรเวณสายสวนซงฆาเชอแลวสมผสกบวสดอปกรณทไมปลอดเชอ

2.3. ท าความสะอาด exit site ดวยไมพนส าลชบ 0.9%NSS เชดรอบ exit site 1 รอบ และท าซ า 2 ครง หรอจนกวาบรเวณ exit site จะสะอาดไมมคราบสงสกปรก

2.4. หากบรเวณแผลม Discharge ใหท าการเกบ Pus c/s และ CBC สงตรวจ ท าความสะอาดแผลจนสะอาด ปายแผลดวย Bactoban cream

2.5. ท าความสะอาดแผลเยบปกสายสวน (Suture Wing) ดวยไมพนส าลชบ 0.9%NSS ใหสะอาดไมมคราบ สงสกปรก

2.6. ปด exit site ดวยผากอสปราศจากเชอ และปดดวย Hyperfix

หนา 12

Hyperfix

ลกษณะของ Vascular access ทด คอ

1. ใชงานงาย 2. มความทนทาน ใชงานไดยาวนาน มภาวะแทรกซอนต า 3. เปดอตราเรวของเลอดไดสง ท าใหการฟอกเลอดมประสทธภาพ

การเลอกชนดของ Permanent access

AVF มอายการใชยาวนานทสดประมาณ 4 – 5 ป และมอตราการเกด Thrombosis นอยทสด มอตราการตดเชอนอยกวา AVG และ Central Vascular Catheter (CVC)

AVG เลอกใชเปนอนดบถดไปเนองจากเสน AVG มอตราการตดเชอและการอดตนสงกวาเสน AVF โดยเลอกใช AVG ในกรณทผปวยท าเสน AVF แตไมสามารถใชงานได หรอไมมเสนเลอดทเหมาะสมในการท า เสนแบบ AVF

CVC เลอกใชในกรณทไมสามารถท าเสน Permanent access ทง 2 ชนดได

หนา 13

แผนภมท 1 กญแจส าคญส าหรบเสนฟอกเลอด “การถนอมเสนเลอดด า”

การรกษา aneurysm ของเสนฟอกเลอด

การรกษาเสนฟอกเลอด AVF / AVG ทม high access blood flow การรกษา Hand ischemia

การรกษาเสนเลอดด าใหญอดตน (central venous obstruction)

การประเมนหาต าแหนงการท าเสนฟอกเลอด

เสนฟอกเลอดชวคราวส าหรบการฟอกเลอดอยางเรงดวน

การท าเสนฟอกเลอด ชนด AVF ทแขน

สวนลาง

การท าเสนฟอกเลอด ชนด AVF ทแขน

สวนบน

การท าเสนฟอกเลอด ชนด AVG

การใสและดแลเสนฟอกเลอดชนดชวคราว

การดแลรกษาเสนฟอกเลอดชนด AVF / AVG หลงผาตด

การดแลรกษาเสนฟอกเลอดชนด AVF / AVG ทวไป

การรกษาโรคแทรกซอน

การคนหาปญหาทเกดกบเสนฟอกเลอดชนด AVF / AVG

การรกษาเสนฟอกเลอดชนด AVF

การรกษาการตบตน (Stenosis)

การรกษาการอดตน (Thrombosis)

การรกษาการตดเชอหลงการผาตด 1 เดอน

การรกษาเสนฟอกเลอดชนด AVG

การรกษาการตบตน (Stenosis)

การรกษาการอดตน (Thrombosis)

การรกษาการตดเชอหลงการผาตด 1 เดอน

การรกษาการตดเชอในเสนฟอกเลอดชนด

ชวคราว

การรกษา Temporary catheter

dysfunction

หนา 14

บรรณานกรม

ธนต จรนนทธวช และคณะ. New Frontiers in Dialysis. ครงท 1. กรงเทพฯ : เทกซ แอนด เจอรนล พบลเคชน จ ากด, 2551. ธนต จรนนทธวช และคณะ. Practical Dialysis in the Year 2009. ครงท 1. กรงเทพฯ : เทกซ แอนด เจอรนล พบลเคชน จ ากด, 2552. ปนแกว กลายประยงค, ฉตรสดา เออมานะพงษ และอษณ พทธมนตร. ALL ABOUT QUALITY OF DIALYSIS. ครงท 1. กรงเทพฯ : กรงเทพเวชสาร, 2556. ปนแกว กลายประยงค และคณะ. The Quality Care in Dialysis Patients. ครงท 1. กรงเทพฯ : กรงเทพเวชสาร, 2555. ประเสรฐ ธนกจจาร และสพฒน วาณชยการ. ต าราการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและการพยาบาล. พมพครงท 1. กรงเทพฯ : กรงเทพเวชสาร, 2551. สมชาย เอยมออง และคณะ. CLINICAL DIALYSIS. ครงท 1. กรงเทพฯ : เทกซ แอนด เจอรนล พบลเคชน จ ากด, 2550. สมชาย เอยมออง และคณะ. HEMODIALYSIS RENAL REPLACEMENT THERAPY. ครงท 1. กรงเทพฯ : เทกซ แอนด เจอรนล พบลเคชน จ ากด2556. อษณ พทธมนตร, ปนแกว กลายประยงค และฉตรสดา เออมานะพงษ. INTEGRATED NURSING CARE IN DIALYSIS. ครงท 1. กรงเทพฯ : กรงเทพเวชสาร, 2556

หนา 15