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Laura ScelsiDivisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Pavia
Quello che l’eco non può dare: il cateterismo cardiaco destro.
ESC/ERS Guidelines
EHJ 2009
M.M. Hoeper et al. JACC 2013;62:D42-50
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
N. Galiè et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
TPG=PAPm-PAWP
N. Galiè et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8
Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8
Naeije R, Eur Respir J 2013;41:217-23
TPG=PAPm-PAWP
N. Galiè et al.
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8
N. Galiè et al.
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
In una condizione fisiopatologica che si può associare a più di 37 patologie la diagnosi eziologica deve essere corretta,
perché ad eziologie diverse di ipertensione polmonare corrispondono diversi approcci terapeutici;
pertanto la classificazione proposta dalle linee guida è precisa pur rappresentando una semplificazione della realtà
N. Galiè et al.
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
RHC is required
to confirm the DIAGNOSIS of PAH,
to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,
and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation
RHC is required
to confirm the DIAGNOSIS of PAH,
to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,
and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation
Ipertensione polmonare associata a patologie del connettivo
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CI (l/min/m2)
18
66
38
2.8
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CI (l/min/m2)
18
66
38
2.8
donna, nata nel 1964donna, nata nel 1964
Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica
donna, nata nel 1944donna, nata nel 1944
Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CI (l/min/m2)
18
66
38
6.2
12
2.8
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CI (l/min/m2)
18
66
38
3.3
24
2.8
donna, nata nel 1964donna, nata nel 1964
Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica
donna, nata nel 1944donna, nata nel 1944
Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica
Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa polmonare (gruppo 1)polmonare (gruppo 1)
Ipertensione venosa polmonare (gruppo 2)
Ipertensione polmonare associata ad ipertensione portale
Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione
portale
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
10
66
38
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
10
66
38
Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione
portale
Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione
portale
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
10
66
38
1.95
20
9.2
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
10
66
38
6.2
12
4.2
Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione
portale
Ipertensione porto-polmonareSindrome epato-polmonare
Ipertensione portale
alta portata cardiaca
vasodilatazione vascolare polm
basse resistenze vascolari polm
sindrome epato-polmonare
vasocostrizione arteriolare polm
vasculopatia ipertensiva polm
sovraccarico ventricolare destro
portata cardiaca normale/bassa
alte resistenze vascolari polm
ipertensione porto-polmonare
RHC is required
to confirm the DIAGNOSIS of PAH,
to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,
and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation
N. Galiè et al.
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
European Heart Journal 2009;30:2493-2537
Ipertensione polmonare veno-occlusiva
Indicazione terapeutica: test vasoreattività
“Responder” ↓ PAPm di almeno 10 mmHg (> 20%) fino a raggiungere PAPm ≤ 40 mmHg in assenza di una riduzione dell’indice cardiaco (↑ o ↔)
Solo i pazienti responders sono candidati alla terapia con Calcio- antagonisti
Acute vasodilator challenge should only be performed with short-acting, safe and easy administer drugs
with no or limited systemic effects
… «non vasoreactive»
JACC 2013;62:D60-72
RHC is required
to confirm the DIAGNOSIS of PAH,
to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,
and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation
P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI)A(PAPm, RAPm, CI)
Sopravvivenza
Registro NIH:
1y1y
2y2y
3y3y
68%68%
57%57%
48%48%
H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2
A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm - 0.3275 CI)
t = time in years
5y5y 34%34%
formula predittiva di sopravvivenza: D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991
Equazione validata da:J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
Registro NIHProspettico multicentrico32 Centri USA; 194 IPAH1981-1985
Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica
Am J Cardiol 2012;110:9S-15S
Eur Respir J 2012;39:589-596
European Heart Journal 2009;30:2493-2537
European Heart Journal 2009;30:2493-2537
JACC 2013;62:D60-72
JACC 2013;62:D73-81
Cateterismo destro: davvero così facile?
… la determinazione della PWP
d.d. forme pre-capillari vs post-capillari
valore soglia PWP 15 mmHg
- calibrazione corretta del sistema
- allineamento del trasduttore con l’atrio destro
- interpretazione della curva pressoria e scelta del
valore corretto
Pressione di incuneamento polmonare
Pressione di incuneamento polmonare
ESPIRO
INSPIRO
Pressione di incuneamento polmonare
ESPIRO
INSPIRO
Qual’è il valore medio corretto ?
Pressione di incuneamento polmonare
ESPIRO
INSPIRO
Qual’è il valore medio corretto ?
Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries.
Weed HG, Chest 1991; 100: 1138
La pressione che il catetere occludente misura non è la pressione immediatamente a valle del palloncino, ma è la pressione alla fine della colonna statica di sangue, laddove la colonna entra in comunicazione con flusso proveniente da altri capillari.
Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries.
Weed HG, Chest 1991; 100: 1138
Cateterismo destro va fatto solo al termine del percorso diagnostico.
Se la diagnosi preliminare è di un sospetto shunt sistemico-polmonare l’esame deve essere
condotto …
Ipertensione polmonare associata a cardiopatie congenite
Sospetto shunt sistemico-polmonare
Determinazioni ossimetriche
Calcolo della portata cardiaca con metodo di Fick=125xBSA
Hbx1.34x10x(SO2 a. radiale-SO2a. Polm)
Quantificazione quota shunt con misura Qp/Qs= S%Aorta-S%SVM
100%-S%Arteria polm
Calcolo della portata cardiaca: accuratezza dei metodi
Determinazione della pressione polmonare media: accuratezza delle curve
RHC is required
to confirm the DIAGNOSIS of PAH,
to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,
and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation