MECANISMOS DE LA INICIACION

DEL PARTO

Junio 2010

MD. Juan Enrique Delgado Rendón

Facultad de Medicina Humana

UCSM.

Trabajo de parto

• ¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo óptimo?

Trabajo de parto

• ¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de protección, y lo convierte de un músculo hueco inactivo, que servía hasta entonces de incubadora, en un órgano motor de alto rendimiento?

Trabajo de parto

• Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión.

• Mauriceau: La distensión de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.

Procesos fisiológicos y bioquímicos del parto

• Desconocidos.

• Progesterona

• Mayoría de mamíferos.

• Primates

TEORIAS DEL PARTO

• Abolición del mantenimiento del embarazo

• Inducción del parto por una uterotonina.

• Combinación de ambas teorías.

• Mecanismo indeterminado

Teorías sobre el inicio del parto

• Aumento de las Uterotoninas– Oxitocina

– Prostaglandinas

– Endotelina -1 (ET-1)

– Factor de agregación plaquetaria (FAP)• Producen intensa Contracción del músculo liso uterino,

• Son producidas por la placenta y las membranas fetales,

• Su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.

• Disminución de los factores de relajación uterina: – Progesterona . Bloque la transcripción de los genes de Conexina y

ET-1 . Al final de la gestación el miometrio produce FTC -1 (fact. crecimiento transformador -1 ) que antagoniza a la Pr.

Cambios tempranosprevios al trabajode parto

Inicio T de P

Trabajo de partoy parto inevitable

Trabajo de partoy parto establecido

Cifras ineficaces de ag. Uterotónicos

Razón P4 /E2

OTCRH (libre) Citocinas PGPTHrP

Disminución dela sensibilidadmiometrial

Receptor de OT Receptor de PG sensibilidad NO Conductos Ionicos

Cifras eficaces de ag. uterotonicos

Aumento dela sensibilidadmiometrial

Razón P4 /E2

OT (local, sist) Endotelina 1 CRH (libre) Citocinas PAFPTHrP

Receptor de OT Receptor de PG Reactividad a CRH Sensibilidad NO

Sostenimientodel embarazo

QUIETUD MIOMETRIAL ACTIVACION MIOMETRIAL

INHIBICION DE LA ACCIÓN DE LA PROGESTERONA

• Abolicion por agentes especificos mediante un proceso que no interviene los receptores, sino específicos de un gen determinado.

• Atenuación selectiva de algunos de los efectos de la progesterona, sobre genes específicos.

• Ej. Gen que inhibe el mantenimiento del reposo uterinoExplicaría la incapacidad de la progesterona exogena de retardar o impedir la iniciación del parto. Ej. El factor de crecimiento transformador-B (TCF-B)

La progesterona es apenas un componente de una sistema de seguridad redundante de

mantenimiento del embarazo?

• Es probable que la progesterona sea uno de los mecanismos que actúan de manera independiente como conjunta para mantener el reposo uterino, manteniendo la falta de respuesta miometrial.

Contribución fetal a la iniciación del parto

• Una señal del feto humano maduro debería indicar la interrupción del reposo uterino.

• Pero dicha señal no ha sido identificada.

• Solo en los ovinos: Cerebro-hipófisis-gl. Suprarrenal placenta

Anomalías del feto y retardo del parto.

• Anomalías cerebrales fetales retardan el comienzo del parto

• Asociación entre anencefalia fetal y embarazo prolongado: disfunción del eje C-H-GGSS en el feto anencefálico

• Las gl. Suprarrenales fetales son importantes para iniciar el parto.

El feto humano y el parto

• Estrógeno: aumenta la capacidad contráctil y la respuesta miometrial PERO, no es la señal responsable del comienzo del parto.

• Otras anomalías: ausencia de riñones, hipoplasia pulmonar, no prolongan la duración del embarazo humano

La señal del inicio del parto aparentemente no provendríadel feto a través del brazo endocrino del sistema de

comunicación materno-fetal

Determinismo del Parto

• Teoría de la supresión de la Progesterona

• Hipótesis del sistema de comunicación entre órganos.

Progesterona

CortisolEstradiol

Feto Madre PartoSeñal (PG)

Determinismo de Parto

• Papel del feto en el inicio del parto

Hipotálamo

Hipófisis

SSRR

Placenta

Cortisol

Parto

Progesterona Estradiol Prostaglandinas

ACTH

OvejaPGE2

PGF2

Determinismo de Parto

FETO

LiquidoAmniótico

Amnios Corion Decidua

PGE2

PGE2

PGDH

PGE2

PGF2

PGDH

P A R T O

CaFosfolipasa

Ac Araquidonico

Señal(orina)

FASE UTERINA DEL PARTO

• Parto = alumbramiento de un niño

• Embarazo exitoso: múltiples transformaciones de la función uterina.

• Fases uterinas del parto: principales estadios fisiológicos de transición del miometrio

Estadíos fisiológicos de transición del miometrio:Fases uterinas

Recup. Fert.

Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3

Inicio del parto

Inicio T de P.

Expulsión del feto

PreludioPreparaciónpara el parto

Trabajo de parto

Recuperación

Concepción

Sin respuesta contráctil Preparaciónuterinapara el parto

Parto Activo(3 etapas del parto)

Involución uterinaLactancia

Uterotrofinas Uterotoninas

Fase 0

• Entre la fecundación y la semana 35

• Relajación activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las células del músculo liso uterino.

• Hay producción de estrógenos: síntesis de conexina y formación de gap junction entre las células del miometrio; y síntesis de receptores de oxitocina.

• Predomina la progesterona: inhibe la producción de puentes y receptores de oxitocina y estimula la síntesis de enzimas degradantes de OT y PG

• No hay contracción uterina.

• Cuello uterino duro y cerrado.

Fase 1

• Entre semanas 36 y 40• Disminuye el efecto de la

progesterona.• Empieza a predominar el

estrógeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT.

• Contracciones uterinas aisladas no dolorosas más intensas en el cuerpo uterino.

• PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino: reblandece.

Maduración cervical

• 1.- Destrucción del colágeno

• 2.- Alteración de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos– Casi a término hay un importante aumento del

ac. hialurónico (retiene agua),junto a una disminución del dermatan sulfato cervical.

Fase 2

• Semana 40• Trabajo de parto activo hasta la

expulsión de los productos de la concepción.

• Las contracciones alcanzan máxima intensidad y frecuencia.

• El cuello se abre• Las contracciones ocurren con una

triple gradiente descendente.• Todo esto produce un verdadero

“estrujamiento” del contenido.

Fase 3

• Comprende el puerperio: 4 a 6 semanas

• Ligaduras vivientes de Pinard (1ra. hora).

• Puerperio temprano: conducta maternal, lactogénesis

• Involuciòn uterina al estado previo, reinicio de la ovulación (lactancia).

SISTEMA DE SEGURIDAD PARA ASEGURAR EL ÉXITO

DE LA

FASE O

DEL PARTO

SISTEMA DE SEGURIDAD PARA EL MANTENIMIENTO DEL REPOSO

UTERINO

• Participación de múltiples procesos biomoleculares independientes y combinados

• Algunos de estos procesos pueden ser redundantes es decir:

Que el embarazo pueda continuar en ausencia deuno o mas mecanismos que normalmente contribuyen a

este sistema

Contrarrestar la tendencia inherente del miometrio a la contracción

• Músculo liso: es por sí mismo contractil.

• Cómo comprender la expansión uterina si:- Feto de 3,500 gr- Liquido amniotico: 1 litro.- Placenta: 800 gr.- Peso uterino: de 50-70 gr a > 1 kg.

Propiedades del músculo liso

• Tiene un grado de acortamiento mayor que el músculo estriado

• Las fuerzas se ejercen en cualquier dirección

• Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las células lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas.

ContracciónCadena ligera de Miosina

Cadena ligera de la Miosina - P

Actomiosina -P

ATP ADP

CLM - Kinasa

Actina

ATPasa

Ca++

Ca++

La energía química se convierte en fuerza y el músculo se contrae

Actividad fisiológica durante la fase 0 del parto

• Estado de ausencia de respuesta miometrial dependería:1. Múltiples sistemas biomoleculares2. Múltiples procesos de coordinación de

señales celulares3. Sistema de seguridad que proteja al útero

contra agentes que alteren el estado de reposo

Contribución de las hormonas esteroides a la Fase 0 del parto

• Estrógenos: Aumentan la capacidad de producir CU potentes y coordinadas (hipertrofia, aumenta receptores uterotoninas y comunicación intercelular, potente contracción), promueve la respuesta a la progesterona

• Progesterona: No es claro biomolecularmente el mantenimiento de la tolerancia uterina. En otras especies sí.

• Hormonas esteroides y comunicación entre las células miometriales: las uniones de hendidura intercelular podría estar regulada por el nivel de conexina 43, ello bajo la regulación parcial de E y Pr.

• Hormonas esteroides y receptores de oxitocina: Ratas.

17b-estradiol, inducen el aumento de receptores miometrial de oxitocina.

La progesterona aumenta la degradación de estos receptores.

Administración de progesterona y el parto humano

• No retarda el inicio del trabajo de parto ni previene el parto prematuro.

• Antagonistas de los receptores de la progesterona y parto humano: RU 486 (antiprogestágeno) eficacia disminuye a medida que avanza el embarazo

No es claro el papel de la progesterona en el mantenimiento del embarazohumano. Las acciones E-Pr formarían parte de un sistema biomolelcular

de seguridad mas amplio para mantener la fase 0 del parto.

Contribución de los sistemas de señalización celular miometrial mediados por membrana

a los procesos del partoReceptores de superficie celular: 3, ligados con:

- La proteína G: > 100 receptores heptahelicoides.

Pueden actuar en el:

- mantenimiento del reposo funcional (adenilciclasa) o

- la facilitación de las contracciones uterinas (fosfolipasa C y aumento de Ca+)

- Los canales iónicos: Óxido nítrico.

- Las enzimas: inactivan las uterotoninas endógenas

Receptores heptahelicoidales del miometrio mediadores en la formación de cAMP.

RELAJACION MIOMETRIAL (Fase 0)

• B-adrenorreceptores• Receptores de LH/hCG• Relaxina• Hormona liberadora de corticotrofina (CRH)• Proteína relacionada con la hormona Paratidoidea

(PTH-rP)• Prostaglandinas: Tromboxano A2. PGF2 alfa.

PGE2• Péptidos natriuréticos auricular y cerebral.

Receptores de superficie celular ligados a enzimas que degradan la uterotonina (Fase 0)

Actividad de enzimas que degradan las uterotoninas endogenas:• Prostaglandinas: Protaglandina deshidrogenasa (PGDH)• Endotelinas: Encefalinasa.• Oxitocina: oxitocinasa.• Histamina: diamina oxidasa.• Catecolaminas: catecol-O-metil transferasa• Angiotensina II: angiotensinasa.• Factor activador

de las plaquetas: PAF acetilhidrolasa

SISTEMA DE SEGURIDAD PARA ASEGURAR EL ÉXITO DE LA

FASE 2

DEL PARTO

Teorías del comienzo del parto por las UTEROTONINAS.

• Otras: previa disminución de la progesterona.• Uterotoninas que inducen la contracción

miometrial in vivo:- Oxitocina- Prostaglandinas- Serotonina- Histamina.- FAP- Angiotensina II. Y otros.

La oxitocina y Fase 2 del parto

• Teoría de la oxitocina– Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T

de P.

– La diabetes insípida no se asocia a embarazo prolongado

– La hipofisectomía en animales no interfiere con el inicio T de P.

– La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta

– La oxitocina no atraviesa la placenta

– No induce la formación de uniones de hendidura.

Apoya la teoría:– Actúa sobre el tejido decidual liberando prostaglandinas

– Se sintetiza en la decidua y tej. Fetales extraembrionarios o en la placenta.

– La concentración de receptores para oxitocina en miometrio y decidua aumenta al término y durante el parto. También aumentan los niveles en el LA.

OT

OT

OT

OTR

OTR

PG

PG

PGR

OT

PROGESTERONA ESTROGENOS

Fetoyplacenta

Amnios

Corion

Decidua

MiometrioCanales Na

CONTRACCION

Receptores de oxitocina• La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentración de

receptores.

• La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2.

• La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia.

• La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.de P. y Down regulation en etapas tardías.

• Los receptores de OT están disminuidos en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de inducción

Las evidencias disponibles no permiten afirmar que la oxitocinadesempeñe algún papel en el comienzo del parto.

Las prostaglandinas y la Fase 2 del parto

• Durante el trabajo de parto aumentan: ILA. Plasma y orina maternas.

• Inducen el aborto o el trabajo de parto en cualquier estadio del Ezo.

• Inhibidores de la PGh2 sintasa a embarazadas puede retardar un aborto, parto espontáneo o interrumpir un trabajo de parto prematuro.

EN CONTRA:

• PGE2 y PGF2alfa: están presentes en el LA durante todo el embarazo.

• No se ha encontrado un incremento importante relacionado con el comienzo del parto.

• Cantidad total de PG en el LA: 1 ug.

• El ingreso de PG en el LA es MUY LENTO (VM: 6-12 hs.)

• Su incremento se da DESPUES del comienzo del parto.

Las evidencias que sustentan un posible papel en el inicio del parto SON POCO CONVINCENTES.

Es razonable suponer que existe un SISTEMA DE SEGURIDAD

destinado a asegurar la fase 2 del parto, como también es probable que exista un

sistema de seguridad para garantizar el éxito de la fase 0

Receptores heptahelicoidales y la Fase 2 del parto

• Factor activador de las plaquetas (PAF): aumenta en el LA.

Producido por leucocitos: inflamación en el momento de la dilatación cervical (exposición de la bolsa amniotica al liquido vaginal

• Endotelina-1: en miometrio y amnios

Encefalinasa – en el corion liso• Productos de los mastocitos: Histamina - Serotonina

Concentración elevada en el miometrio y + Ezo.

Actuan como uterotoninas: mejor en el posparto

• Angiotensina II

• CRH, LH/hCG, PTH-rP

Receptores heptahelicoidales y la Fase 2 del parto

Es probable que existan múltiples procesos que actúanen concierto para asegurar el éxito de la fase 2.

Existe una diversidad de receptores miometriales heptahelicoidales que podrían mediar el REPOSO del útero, PERO, existe otro grupo de receptores (bajo la influencia de señales externas) que deberían inhibir la

formación de cAMP ó activar la fosfolipasa C.

TRABAJO DE PARTO:

FENÓMENOS ACTIVOS Y PASIVOS

Períodos del parto

• I. Borramiento y dilatación

• II. Expulsión del feto

• III. Desprendimiento y expulsión de la placenta.

Características de las Contracciones uterinas

• Son dolorosas por:– Hipoxia de las células del miometrio

– Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior

– Distensión del cuello durante la dilatación

– Distensión del peritoneo suprayacente.

• Son involuntarias• Marcapaso cercano a unión

uterotubarica

Triple Gradiente descendenteOnda de contracción se origina en los marcapasos.

• Propagación: en sentido descendente.

Concentración de fibras musculares: más en

el fondo que en el segmento inferior.

• Intensidad de la fuerza contráctil:

también patrón descendente.

La relajación es prácticamente simultánea en

todo el útero.

Por lo tanto el ácme de la contracción se

alcanza simultáneamente en todos los segmentos.

• Duración: > en el fondo que en el seg. inferior.

Esta coordinación entre los diferentes segmentos del útero caracteriza a la llamada

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendente

• Propagación descendente

• Intensidad

• Duración

Fenómenos activos

• Contracción Uterina• Contracción de la

musculatura abdominal

• Contracción del Diafragma

• Músculos del perine

Formación del Segmento Inferior

Fenómenos pasivos

• Formación del segmento inferior.

• Expulsión del tapón mucoso

• Borramiento y dilatación del cuello

• Formación y rotura de la bolsa de las aguas

• Dilatación de la vagina , vulva y perine

• Mecanismo del parto

• Deformaciones plásticas fetales

Fenómenos pasivos

• Mecanismo del parto– Acomodación– Descenso o encaje– Rotación interna– Desprendimiento

• Deformaciones plásticas fetales– Cabalgamiento– Bolsa serosanguínea

Cuello uterino

Primipara

Multipara

Borramientoy

dilatación

Acción de las membranas en el borramiento y dilatación

Acción hidróstatica de las membranas con dilatación cervical completa

¿Qué es el trabajo de parto?

• La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo

Trabajo de parto

• Las contracciones

– Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos

– Tienen una duración de 30 o más segundos

– Son dolorosas

– Por, a lo menos, 1 hora

• El cuello uterino– Esta centrado

– Tiene algún grado de borramiento

– Tiene una dilatación de 2 cm.

Fase latente

2 4 6 8 10 12 14

Tiempo (horas)

DilataciónCervical(cm)

2

4

6

8

10

Fase activa

Secundoperiodo

Fasede aceleración

Máxima pendiente

Fase de desaceleración

Curso del parto