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Nefropatía Diabética Sergio Ibáñez Sánchez
Residente 2º año, Servicio de Nefrología
Diabetes Mellitus • La Diabetes Mellitus (DM) es la principal causa en Enfermedad Renal Crónica Termina (ERCT) en países desarrollados.
• DM es una enfermedad crónica que sigue aumentado su prevalencia debido al aumento de la obesidad y a la esperanza de vida.
• Prevalencia esperada en el año 2025: 280 millones de personas.
• Causa de ERCT en el 30% de los casos de pacientes en diálisis.
Nefropatía Diabética • La NefropaSa DiabéUca es una de las complicaciones más graves con aumento de la morbilidad y mortalidad asociadas a DM.
• El riesgo de desarrollar nefropaSa diabéUca es similar en ambos Upos de DM.
• Se esUma que el 25-‐40% DM Upo 1 y el 5-‐40% DM Upo 2 desarrollan nefropaSa diabéUca.
• Entre 20-‐30% de los DM Upo 1 presentan microalbuminuria a los 15 años de evolución. Menos del 50% de nefropaSa franca. Incidencia ERCT 4-‐17% a los 20 años y 16% a los 30 años.
• La albuminuria es el indicador clínico más temprano.
Fisiopatología Diabetes mellitus (hiperglucemia)
Nefropa6a Diabé8ca
SuscepUbilidad genéUca
Productos avanzados de la glicosilación
Estrés oxidaUvo
Sistema RAAS
Inflamación Factores de crecimiento
Protein-‐Kinasa C
Vía de los polioles
Fisiopatología de la nefropaSa diabéUca. C. Mora-‐Fernández et al. NefroPlus. Año 2008. Vol.1. Nº1.
Evolución Natural • Estadio I: Hiperfiltración. • Aumento del Filtrado Glomerular (FG) en un 140%. • Aumento del tamaño renal. • No excreción urinaria de albumina. • Presión arterial normal.
• Estadio II: Lesiones glomerulares tempranas. • Engrosamiento de la membrana basal. • Áreas de expansión mesangial. • FG normal o aumentado.
Evolución Natural • Estadio III: Nefropa6a Incipiente. • Inicio de microalbuminuria. • Tasa de filtración glomerular conservada. • Presión arterial normal.
Recolección de orina en unidad de 8empo
(ug/min)
Recolección de 24hrs (mg/24rhs)
Muestra de orina aislada ma8nal (ug/
mg o mg/gr de crea88na)
Normoalbuminuria <20 <30 <30
Microalbuminuria 20-‐200 30-‐300 30-‐300
Proteinuria >200 >300 >300
Documento de consenso 2002 sobre pautas de detección, prevención y tratamiento de la nefropaSa diabéUca en ESpaña. GEENDIAB. Nefrología. Año 2002. Vol.XXII. Nº6.
Microalbuminuria • Causas (NO relacionadas con nefropaSa diabéUca): • Fiebre. • Ejercicio jsico. • Infección urinaria. • HTA no controlada. • Hiperglucemia con cetonemia. • Insuficiencia cardíaca.
• Evidencia nefropaSa existente (NO es una predictor de nefropaSa diabéUca).
• Factor de riesgo cardiovascular.
• Su hallazgo obliga a opUmizar el control de factores de riesgo cardiovascular.
Evolución Natural • Estadio IV: Nefropa6a clínica. • Aparición de proteinuria. • Severa hipertensión arterial. • Disminución acelerada de la tasa de filtración glomerular, sin intervención clínica.
• Estadio V: Fallo renal terminal. • Necesidad de diálisis y trasplante renal.
Evolución Natural
Estadio Pre Incipiente Nefropa6a establecida
Funcional FG aumentado (25-‐50%) Microalbuminuria Hipertensión
Proteinuria Sd nefróUco FG disminuido
Estructural Hipertrofia renal
Expansión mesangial Engrosamiento de la membrana basal
glomerular Hialinosis arteriolar
Nódulos mesangiales (lesiones de Kimmelstein-‐
Wilson) Fibrosis tubulointersUcial
Historia Natural de la NefropaSa DiabéUca Upo 1. (Modificada de Comprehensive clinical nephrology. Second ediUon. 2003. Richard Johnson, John Feehally)
Filtrado Glomerular • La esUmación del FG recomendamos la fórmula del estudio MDRD (ModificaUon of Diet in Renal Disease). Como alternaUva puede uUlizarse la fórmula de Cockcroo-‐Gault. Las ecuaciones predicUvas aconsejan dar el resultado numérico sólo si el FG es inferior a 60 ml/min, pero no si es superior.
MDRD FG esUmado = 186 x (creaUnina (mg/dL)/88,4)-‐1,154 x (edad)-‐0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)
CockcroQ-‐Gault Ccr = [(140-‐Edad) x Peso (kg)] / [Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en
mujeres
Estadio FG (ml/min/1,73m2) Descripción
1 >90 Daño renal (alteración anatomo-‐
patológica, orina, sangre o imagen)* con FG normal
2 60-‐89 Daño renal* con ligero descenso del
FG
3 30-‐59 Descenso moderado del FG
4 15-‐29 Descenso grave del FG
5 <15 ó diálisis Prediálisis /diálisis
Enfermedad Renal Crónica
Screening • CreaUnina sérica: determinación anual. • Todos los adultos diabéUcos. • EsUmar el FG y el grado de ERC, si es que existe.
• Albuminuria: determinación anual. • DM Upo 1: > 5 años de evolución. • Todos los DM Upo 2 desde el diagnósUco.
Seguimiento • Nefropa6a incipiente (microalbuminuria) • Determinación 3 veces al año de EUA. • AcUtud prevenUva riesgo cardiovascular y renal. • ObjeUvo nivel HbA1c inferior 6,5%. • Recomendaciones nutricionales. • Control estricto HTA.
Seguimiento • Nefropa6a clínica (proteinuria) • Pacientes que deben ser revisados mínimo 3 veces al año. • ObjeUvo nivel HbA1c inferior 6,5%. • Recomendaciones dietéUcas. • AcUtud prevenUva riesgo cardiovascular y renal. • Recomendaciones nutricionales. • Control estricto HTA. • Mantener perfil lipídico adecuado.
• Fallo renal terminal debido a nefropa6a diabé8ca. • Seguimiento hospitalario.
Tratamiento • Factores de riesgo cardiovascular: • Control estricto de la glucemia, HbA1c <6,5%. • Control estricto de la presión arterial, TA<130/80mmHg. • Reducir la proteinuria, <1gr/24h. • Cese del hábito tabáquico. • Control de la dislipemia. • (LDL <100mg/dL, HDL>45mg/dL en varones y >55mg/dL en mujeres, TG <150mg/dL).
• Control IMC. • Valorar anUagregación plaquetaria.
Tratamiento • Fármacos an8hipertensivos: • Primer escalón:
• IECA (DM Upo 1) o ARA II (DM Upo 2). Uso alternaUvo si intolerancia. • Controlar creaUnina y potasio séricos 1-‐2 semanas después de su instauración.
• Segundo escalón: • DiuréUcos Uazídicos (12,5-‐25mg /24h). • En insuficiencia renal moderada-‐avanzada, uUlizar diuréUco de asa.
• Tercer escalón: • Antagonistas del calcio o B-‐bloqueantes o A-‐bloqueantes. • Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos se considerarán de primera
elección en caso de contraindicación de IECA y ARA II. • A-‐bloqueantes estarán especialmente indicados en cardiopaSa isquémica.
• Cuatro escalón: • Antagonistas del calcio o A-‐bloqueantes o B-‐bloqueantes si no se han usado
antes. • Otras alternaUvas: agentes de acción central (moxonidina).
Valorar la necesidad de estudio MAPA según el caso.
Tratamiento • Restricción proteica:
• 0,8-‐1 g/kg peso y día en los primeros estadios de ERC.
• 0,8 g/kg peso y día en los úlUmos estadios de ERC.
• Contribuye a retrasar la progresión de albuminuria, el deterioro del FG y la incidencia de ERCT.
• Considerar sobretodo si la nefropaSa progresa a pesar del control ópUmo de glucosa y PA, y de uUlizar un IECA, ARA II o ambos.
Criterios de remisión a Nefrología • Confirmar los datos obtenidos en la analíUca.
• RemiUr a Nefrología: • ERC estadio IV o V. • ERC estadio III o IV que progrese con
aumento de Crs mayor de 0.5mg/dL cada 2-‐3 meses.
• ERC estable, se aplicarán los criterios de edad siguientes: • Edad >70 años, ERC estadios 1-‐3, y
albuminuria <500mg/g puede seguirse en Atención Primaria con adecuado control de los factores de riesgo vascular.
• Edad <70 años, ERC estadios 1-‐3, FG >45ml/min y albuminuria <500mg/g, puede no ser necesario remiUr a Nefrología, efectuándose el seguimietno en Atención Primaria.
• En el paciente diabéUco, se aplicarán los criterios anteriores, y además siempre se derivará cuando: • Presencia de proteinuria. • Aumento o persistencia de
microalbuminuria a pesar de tratamiento adecuado instaurado.
• Aparición de Insuficiencia Renal: Crs 1,4mg/dL en varones y 1,3mg/dL en mujeres.
• Hipertensión arterial no controlada a pesar del tratamiento.
• IncerUdumbre acerca de la eUología de la nefropaSa (proteinuria marcada, sedimento urinario acUvo, ausencia de reUnopaSa o rápido deterioro del FG).
Seguimiento Conjunto Filtrado Glomerular es8mado por MDRD (ml/min)
>60 (ERC 1-‐2) 45-‐60 (ERC 3A) 30-‐45 (ERC 3B) <30 (ERC 4-‐5)
Atención Primaria
6 meses 4-‐6 meses 3-‐6 meses Individualizado*
Nefrología 1 año o no revisión
1 año o no revisión
6 meses 1-‐3 meses
* Seguimiento conjunto, especialmente en Nefrología, salvo en ERC avanzada no suscepUble de tratamiento susUtuUvo renal (revisión cada 1-‐2 meses), o ante cualquier otro proceso intercurrente no nefrológico.
Seguimiento Conjunto
Documento de consenso SEN-‐semFYC sobre la ERC. R.Alcazar et al. Nefrología. Año 2008. Vol.28.Nº3.
Thanks!!!