Odontostomatologie et

coagulopathiesDr A.Chafai

introduction• L’hémorragie est un écoulement de sang hors du

vaisseau vasculaire, anormal par son intensité et/ou sa durée.

• L’urgence hémorragique en stomatologie nécessite une prise en charge rapide.

• La recherche de la cause impose une anamnèse claire , précise et rapide qui doit comporter notamment les antécédent médicaux, les médication, les troubles de l’hémostase connus, héréditaires ou acquis .

Rappels sur l'hémostase

• L'hémostase est l'ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir le sang à l'état fluide à l'intérieur des vaisseaux. 

• Le processus d'hémostase, qui vise donc à arrêter les hémorragies et empêcher les thromboses se déroule classiquement en trois temps :

- l'hémostase primaire qui ferme la brèche vasculaire par un "thrombus blanc" (clou plaquet-taire),

- la coagulation qui consolide ce premier thrombus en formant un réseau de fibrine emprisonnant des globules rouges (thrombus rouge),

- la fibrinolyse, processus limitant, permettant la destruction des caillots, ou la limitation de leur extension.

Vaso-constriction

Adhésion

Agrégation

XII XIIa

XI XIa

IX IXaVIII VIIIa

VIIa VII

Xa

X

V Va

II IIa

Fibrinogène Fibrine

Caillot

PL

FTContact

PKKHPM

Voie intrinsèque Voie extrinsèque

Facteur Tissulaire (FT)

V Va Fibrinogène

FibrineXIIIa

VII FT-VIIa

X

II -----------> IIa

Xa

XII -> XII aXI -> XI a

IX

VIIIa IXaVIII Plasminogène Plasmine

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Exploration de l'hémostase

• L'interrogatoire:   • Un syndrome hémorragique génétique personnel ou familial connu: Hémophilie, maladie de Willbrand...   • Des antécédents hémorragiques, personnels ou familiaux    • Maladies systémiques : cirrhose hépatique, leucémie...   • Une prise médicamenteuse

Examen clinique:-  Rechercher un hématome, une ecchymose faciale péri buccal ou péri jugal-  Une plaie, une égratignure, reflet d’un traumatisme -   Rechercher des pétéchies, signe de fragilité capillaire  • Hémorragie faisant suite à une avulsion dentaire • Gingivorragies, spontanées ou se manifestant après un brossage ou un microtraumatisme - Rechercher le caractère de ce saignement, en nappe ou en jet - Si une extraction récente a été réalisée, s’assurer de la vacuité de l’alvéole, et vérifier la qualité du caillot sanguin

Exploration biologique de l'hémostase

Testes Objectifs Valeurs normales

Temps de saignement (TS)

Exploration de l'hémostase primaire

   • 2 à 4min (Duke)   • 5 à 8min (Ivy incision)   • 3 à 5 min (Ivy 3 points)

Numération plaquettaire

Diagnostic des facteurs de l'hémostase primaire

150 à 450. 103/ mm3

   • Taux de prothrombine (TP)    • Temps de Quick (TQ)

Exploration de la voie tissulaire, extrinsèque, de la coagulation

   • TP> 80%   • TQ : entre 11 et 13 secondes

Temps de céphaline activé (TCA)

Exploration de la voie plasmatique, intrinsèque, de la coagulation

30 -40 S(TCA malade)/(TCA témoin) < 1.2

Dosages des différents facteurs

TESTS CAUSES D’ANOMALIES Numération Plaquettaire Thrombopénie

Thrombocytose

Temps de saignement(TS) ThrombopénieTroubles de fonction PlaquettaireMaladie de VON WILLEBRANDT

Taux de prothrombine(TP) Déficience ou inhibition des facteurs II, V, VII, X

Temps de cephaline active(TCA)

Déficience ou inhibition des facteurs VIII, IX, XI, XIIAnticoagulants circulants

Temps de thrombine (TT) Anomalie de fibrinogèneHéparineInhibiteurs type antithrombine

Pathologies de l'hémostasesyndromes hémorragiques

Les syndromes hémorragiques dus à une anomalie vasculaire

* purpura rhumatoïde ou syndrome de Shorlin henoch

* Maladie de Rendu-osler ou angiomatoses hémorragique familiale

* Hémorragie par fragilité capillaire isolée-constitutionnelles; femme- Acquises « scorbut »

*Purpura vasculaire d’origine infectieuse  *Purpura vasculaire médicamenteux :

Syndromes hémorragiques dus à une anomalie de l'hémostase

primaireThrombopénies:C'est la diminution du nombre de plaquettes au dessous de 150 000/mm3 .(les manifestations hemorragiques apparaissent à partir d'une numération à 100.000/mm3)Le risque est classé en fonction du degré de la thrombopénie: • Risque hémorragique élevé (Thrombopénies sévères) : le nombre est inférieur à 50.000/ mm3 • Risque hémorragique modéré: si le nombre de plaquettes est compris entre 50.000 et 100.000/mm3 de sang

Thrombopathies:

Il s'agit d'une altération qualitative des plaquettes • Thrombopathies constitutionnelles :

thrombasthénie de Glanzman, Dystrophie thrombocytaire de Jean Bernard et Soulier 

   • Thrombopathies acquises:   • Thrombopathies acquises médicamenteuses   • syndromes myèloprolifératifs,   • insuffisance rénale chronique,   • dysglobulinémies et anémies réfractaires...etc.

  • TS augmenté   • Numération des plaquettes normale   • Tests d'agrégométrie

Maladie de Willebrand: « pseudohemophylie »Elle est due à une anomalie qualitative et quantitative du facteur Willebrand.   • TS augmenté   • Numération des plaquettes normale   • TCA augmenté (liée à la diminution du facteur VIII)   • Diminution facteur VIIIc

Syndromes hémorragiques dus à une anomalie de la coagulation:

coagulopathies

Pathologies constitutionnelles

Hémophilie:• Elle est due à un déficit congénital en facteurs de la

coagulation; • - Hémophilie A : Déficit du facteur VIII (80%-85% des

malades).• - Hémophilie B : Déficit du facteur IX (15%-20% des

malades).• - Hémophilie C : Déficit du facteur XI (1% des malades).

• La maladie se traduit cliniquement par des hémorragies d'intensité variable selon le type de déficit.

Pathologies acquises delà coagulation

• Insuffisance hépatocellulaire • Hypovitaminose K • Coagulation intra-vasculaires disséminées• Coagulopathies acquises médicamenteuses

Prise en charge des patients atteints d'une

pathologie de l'hémostase

Conduite à tenir devant un patient présentant un trouble

plaquettaire• si thrombopénie modérée extraction dentaire sans apport plaquettaire.• Les procédés d'hémostase locale doivent être de règle• Tous patient atteint d'une thrombopathie ou thrombopénie sévère doit avant l'extraction dentaire bénéficier d'une transfusion plaquettaire.

• Les malades du Willebrand peuvent bénéficier d'un apport de concentrés du facteur manquant(VIIIc), de Desmopressine ou transfusion plaquettaire • Bilan sérologiques : HIV, HBV, HCV (patients poly-transfusés) • Extraction dentaire la moins traumatisante • Procédés d'hémostase locale• Contre-indication des médicament qui potentialisent le saignement

• patients sous acide acétylsalycilique ???

Conduite à tenir devant un patient présentant un déficit en facteur de coagulation : (hémophilie)

• Identifier le facteur manquant, ainsi que la sévérité de la maladie    • Toute intervention devra être effectuée après un traitement substitutif:    • Substitution du facteur manquant    • Facteur anti-hémophilique VIII: Hémophilie A , Desmopressine   • Facteur anti-hémophilique IX: Hémophilie B   • Autres dérivés sanguins:    • La fraction PPSB (Prothrombine, Proconvertine, Facteur Stuart et Facteur anti-hémophilique B)   • Le plasma frais congelé    • Le sang total fraîchement prélevé    • Le cryoprécipité

• L'anesthésie à l'épine de Spix doit être proscrite. • L'extraction dentaire doit être la mois

traumatisante possible. • Procédés d'hémostase locale • La prescription médicamenteuse doit éviter toute

médication potentialisant le trouble de l'hémostase

• Systématiser le bilan sérologiques : HIV, HBV, HCV

Conduite à tenir devant un patient sous anticoagulants

• En règle générale, les anticoagulants ne doivent pas être arrêtés. Chez les patients sous anti-vitamines K, une diminution de la dose ou un relais héparinique peut être envisagé. Les techniques d'hémostase locale sont indispensables

• Chez les patients sous Heparine le Sulfate de protamine est utiliser comme antidote en cas d’urgence

Procédés d'hémostase locale

Les procédures d'hémostase locale ont pour objectif :   • Favoriser la formation d'un caillot sanguin   • Assurer sa protection

La compression intrinsèque

• Les solutions hémostatiques : l'eau oxygénée, l'acide tranéxamique: Exacyl® , Etamsylate :DICYNONE ®

• Des pansements hémostatiques résorbables : * Gaz de cellulose oxydée (Surgicel®, Sorbacel®).* Collagène et derives (hémostagène®, métrogène®).* Éponge de gélatine sèche (Spongel®).

• Les colles biologiques :Le Tissucol Duo® Elles sont composées de concentrés de facteurs humains de l’hémostase, coagulables sous l’action de la thrombine.

•

o une compression initiale du site à l’aide d’une compresse o Des point de sutureso Les gouttières hémostatiques

La compression extrinsèque