Pregunta clínica

El primer paso para la aplicación de los principios de la MBE es la identificación de las dudas o necesidades de información y de su conversión en preguntas clínicas susceptibles de ser contestadas.

Este paso es considerado como uno de los procesos clave para los clínicos que utilizan las estrategias de la MBE en su trabajo habitual y necesita de un entrenamiento previo.

No se trata de utilizar las preguntas tal y como surgen en nuestra mente en el momento, sino de concretar nuestras necesidades de información y en transformarlas en preguntas concretas, directamente relacionadas con la identificación del problema en cuestión y con una estructura que facilite la elaboración de una estrategia de búsqueda de la o las respuestas más adecuadas.

Los objetivos fundamentales de la elaboración de preguntas clínicas son:

⌐ ayudarnos a centrar el problema que realmente nos interesa.

⌐ elaborar la mejor estrategia de búsqueda de información con los recursos disponibles.

Pregunta clínica

En función de nuestra experiencia en el tema que nos preocupa en un paciente en concreto nos platearíamos preguntas de tipo general o más avanzadas.

Principiante Experto

Un médico experimentado puede requerir información básica cuando aparece en el ámbito clínico una nueva condición o síndrome médico ("¿Qué es el SARS?") o cuando aparece una nueva prueba diagnóstica ("¿Cómo funciona la PCR?") o una modalidad de tratamiento ( "¿Qué son agentes antipsicóticos atípicos?").

Pregunta clínica

Anatomía de una pregunta bien construida

1. El paciente (P) o el problema de interés: se trata de describir aquellas características de nuestro paciente o del problema que nos interesa de forma que explicitemos aquellas características que juzguemos clínicamente importantes.

2. La intervención (I) a considerar: centrar la atención en la intervención principal (terapéutica, diagnóstica, ...) que nos interesa.

3. La intervención con la que se va a comparar (C): si nos interesa comparar con alguna otra intervención. Este apartado tiene especial relevancia en las preguntas centradas en intervenciones terapéuticas. Por otro lado, no siempre se dispone de una intervención con la que comparar.

4. El resultado que interesa valorar (O de outcome): resultado de la intervención en términos de mejora, evitar efectos secundarios, ...

5. El complemento será:

Clase de pregunta

Prevención

Etiología

Tratamiento

Pronóstico

Diagnóstico Tipo de estudio

Mejor metodología

Mejor diseño

Pregunta clínica

Circunstancias del paciente

Evidencia Preferencias

Recursos y opciones

Evidencia Valores

Información asistencial

Obtención, análisis, síntesis, integración, presentación, diseminación y aplicación de la evidencias

Formulación de políticas de actuación clínica

Formulación de políticas sanitarias

Pregunta clínica

Paciente o problema (P) Intervención (I) Comparación (C) Resultado (O)

Orientación

Paciente o problema (P) Intervención (I) Comparación (C) Resultado (O)

Ejemplo

Mi paciente tiene una sepsis y está hipotenso, así cómo en fallo de múltiples órganos. ¿Sería bueno para él iniciar terapia de depuración extrarrenal de alto flujo en lugar de la convencional?

Pacientes críticos en situación de shock séptico

TRR a alto flujo TRR normal

Mejoría de la su- pervivencia a los 28 días

¿Cómo podría describir un grupo de pacientes similar al mío? Ha de ser breve y precisa.

¿Cuál es la inter- vención de interés? Específico.

¿Cuál es la alter- nativa a comparar? Específica.

¿Cuál es el resulta- do que puedo esperar? Específico.

Pregunta clínica

¿En pacientes hipertensos, puede el tratamiento con amlodipino o lisinopril comparado con diuréticos tiazídicos reducir la morbi-mortalidad cardiovascular?

Paciente o problema (P) Intervención (I) Comparación (C) Resultado (O)

Palabras clave

Transformar las necesidades de información en una pregunta clínica bien estructurada y dividirla en sus componentes permite planificar la estrategia de búsqueda más eficiente, al facilitar el proceso de elección de términos claves a utilizar en el buscador

Hipertensos Amlodipino o Lisinopril

Diuréticos Mortalidad cardiovascular

Pregunta clínica

Población / paciente

Intervención / indicador

Comparador / control

Resultado

Pregunta clínica:

Pregunta clínica

La historia de la flecainida

Los investigadores contaron el número de extrasístoles ventriculares (PVC) como una medida de arritmias. Los pacientes que recibieron la flecainida tuvieron menos PVC que los pacientes tratados con placebo. Cuando los pacientes tratados con flecainida fueron “cruzados” con el placebo, los PVC aumentaron de nuevo.

La historia del uso de la flecainida, medicamento para tratar los ataques al corazón en los Estados Unidos en el decenio de 1980, es un ejemplo dramático de la brecha entre la investigación y la práctica clínica, y la dependencia que tenemos de buenas evidencias. En 1979, el inventor del desfibrilador, Bernard Lown, señaló en un discurso ante el American College of Cardiology, que una de las mayores causas de la muerte era un ataque al corazón, en particular entre los jóvenes y de mediana edad (20 a 64 años). Y que esta población desarrollaban una arritmia que era la causa de su muerte. Sugirió que un 'fármaco antiarrítmico’ seguro y de larga duración protegería contra la fibrilación ventricular' y salvaría millones de vidas.

En respuesta a este desafío, se publicó un artículo en el New England Journal of Medicine que introducía un nuevo medicamento llamado flecainida -un derivado de un anestésico local- que suprime las arritmias. En el documento se describía un estudio en el que los pacientes que habían tenido ataques cardíacos recibieron aleatoriamente placebo o flecainida y luego se cambiaban de una a otra rama (un ensayo cruzado).

Pregunta clínica

Casi inmediatamente después que éste primer ensayo, otros investigadores comenzaron a reunir información sobre la supervivencia de los pacientes (el resultado) en lugar de la tasa de PVC (el mecanismo). Esto mostró que durante los 18 meses después del tratamiento, más del 10% de las personas que recibieron flecainida murieron, lo que suponía el doble de la tasa de muertes entre el grupo placebo.

Desafortunadamente, debido a que los estudios iniciales se habían reflejado ampliamente en los textos médicos, tuvo que pasar mucho tiempo antes de que los médicos repararan en los datos del pobre resultado final, que no atraían tanta atención.

La conclusión fue clara: la flecainida reducía las arritmias en pacientes con ataques cardíacos. Por lo tanto, las personas que han tenido ataques cardíacos deben recibir flecainida. Los resultados fueron publicados en el New England Journal of Medicine y la flecainida fue aprobado por la FDA y se convirtió en un tratamiento estándar para un ataque al corazón en los Estados Unidos (aunque no tuvo éxito en Europa o Australia).

En otras palabras, a pesar de que la flecainida era un fármaco potencialmente útil (reduce las arritmias), también era claramente tóxico y, en general, hacía mucho más daño que bien.

Mientras tanto, alrededor de 200.000 personas eran tratadas con flecainida en los Estados Unidos hacia 1989. Sobre la base de la evidencia, esto habría causado decenas de miles de muertes adicionales debido a la utilización de la flecainida. A pesar de que se publicó la información, los médicos estaban empleando el fármaco y causando un perjuicio sistemático a las personas con la flecainida porque no conocían las investigaciones basadas en los resultados de buena calidad.

Pregunta clínica

Tipos de estudios

INTERVENCIÓN

Hay diferentes tipos de diseños de estudios que son más adecuados para responder a los diferentes tipos de preguntas. En todos los casos, sin embargo, la mejor evidencia proviene de estudios en los que los métodos utilizados maximicen la posibilidad de eliminar los sesgos. Los diseños que mejor se adaptan a los diferentes tipos de preguntas son los siguientes:

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Los sujetos se asignan aleatoriamente a los grupos de tratamiento o de control y los resultados son evaluados.

Ensayo controlado aleatorio

Como las preguntas de etiología son similares a las preguntas de intervención, el tipo de estudio ideal es un ECA. Sin embargo, por lo general no es ético o práctico para llevar a cabo dicho ensayo para evaluar los resultados perjudiciales.

Estudio de cohorte

Los resultados se comparan entre los grupos emparejados con y sin exposición o factor de riesgo (estudio prospectivo). Los sujetos de estudio de casos y controles con y sin resultado de interés se comparan para la exposición anterior o factor de riesgo (estudio retrospectivo).

Pregunta clínica

FRECUENCIA Y TASA

DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO Y PREDICCIÓN

FENÓMENOS

Análisis cualitativo

Narrativa o grupo de discusión; diseñado para evaluar la gama de cuestiones (en lugar de su cuantificación).

Estudio de cohorte

Como antes

Transversal

Estudio de la condición en una muestra representativa (preferiblemente elegida al azar).

Estudio transversal

Con muestra aleatoria o consecutivo. Preferiblemente por una organización independiente, ciego, comparación con la prueba "estándar de oro".

Cohorte / estudio de supervivencia

A largo plazo, con seguimiento de una cohorte representativa.

Pregunta clínica

Tipo Mejor diseño Descripción

Intervención

Etiología y factores de riesgo

Frecuencia y tasas

Diagnóstico

Pronóstico y predicción

Cualitativa

Ensayo clínico aleatorizado (ECA)

Ensayo clínico aleatorizado (ECA)

Estudio de cohorte

Casos y controles

Estudio de cohorte

Transversal

Transversal

Cohorte/estudio de supervivencia

Análisis cualitativo

Los sujetos son asignados a los grupos de forma aleatoria y se mide el resultado.

Como las preguntas sobre etiología son similares a las preguntas de intervención, el tipo de estudio ideal es un ECA. Sin embargo, por lo general no es ético o práctico para llevar a cabo dicho ensayo para evaluar los resultados perjudiciales.

Como arriba

Los resultados se comparan entre los grupos emparejados con y sin exposición o factor de riesgo (estudio prospectivo).

Medición de la condición en una muestra representativa (preferiblemente al azar).

Los sujetos de estudio de casos y controles con y sin resultado de interés se comparan para la exposición anterior o factor de riesgo (estudio retrospectivo).

Preferiblemente por una organización independiente, ciego, con comparación con la prueba "estándar de oro".

A largo plazo de seguimiento de una cohorte representativa.

Narrativa, o grupo de discusión; diseñado para evaluar la gama de cuestiones (en lugar de su cuantificación).

Pregunta clínica

Otras fuentes de información

La estrategia 4S es una estrategia de búsqueda por pasos que avanza progresivamente hasta la obtención de la respuesta. Existen dos alternativas.

La segunda es la búsqueda a través de internet mediante la utilización de páginas específicas o de los buscadores más habituales.

La primera es la búsqueda simultánea en diferentes bases de datos que incluye dos o más niveles en la jerarquía de las evidencias utilizando el TRIP database, SUMSearch y la Cochrane Library Plus.

Búsqueda simultánea en diversas bases de datos

En la actualidad, la Cochrane Library Plus permite realizar búsquedas en las siguientes bases de datos (algunas de ellas en castellano): la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, el Registro de Ensayos Clínicos Iberoamericanos, Bandolera, Informes de Gestión Clínica y Sanitaria, las Agencias Iberoamericanas de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, The Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), The Cochrane Database of Methodology Reviews y The Cochrane Methodology Register (CMR), The Health Technology Assessment Database (HTA) y NHS Economic Evaluation Database (NHS EED).

Esta misma posibilidad se puede realizar a través de TRIP database y de SUMSearch.

Pregunta clínica

Su utilización en una búsqueda de información analizará simultáneamente diferentes fuentes de información, incluyendo a la Crochrane Library, en DARE, fuentes con revisiones sistemáticas, CATs, y “journals clubs”, guías de práctica clínica, servicios de respuesta a preguntas clínicas elaboradas por especialistas, libros de texto electrónicos, ... Permite repetir la búsqueda en PubMed. En su página de internet se puede acceder al listado completo de las publicaciones que analiza.

Trip Database

La base de datos TRIP se inició en 1997 como una pequeña buscadora de artículos médicos considerados basados en evidencias. Desde entonces su crecimiento ha sido enorme. Su objetivo es el facilitar a los profesionales de la salud la búsqueda fácil del material de mayor calidad accesible en internet y constituye un intento de unir todas las fuentes basadas en evidencia de alta calidad disponibles en la web.

Los contenidos de su página de internet (http://www.tripdatabase.com/) son revisados mensualmente y habitualmente se añaden unos 300-400 artículos nuevos. Su acceso es gratuito.

(http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm) se desarrolló en la Universidad de San Antonio (Texas) y busca simultáneamente en las bases de datos MEDLINE, DARE, Nacional Guidelines Clearinghouse, el Manual Merck y en PubMed y en otras bases de datos directamente.

SUMSearch

La respuesta que proporciona está organizada de forma que intenta facilitar su análisis al clínico. En primer lugar, se localizan los enlaces que facilitan una discusión general sobre el tema de interés (libros relevantes, artículos de revisión y guías de práctica clínica). A continuación se facilita el acceso a fuentes que presentan una discusión sobre el tema más específica (revisiones sistemática e investigación original).

Pregunta clínica

World-Wide-Web y otras fuentes de información

En la red de internet existen numerosas fuentes de información disponibles sobre recursos relacionados con la medicina basada en evidencias o en pruebas. La utilización adecuada de los buscadores de información (como google entre otros) puede aproximarnos a informaciones interesante según el objetivo de nuestra búsqueda. Una de las habilidades que debiéramos tener los clínicos es la de poder sugerir a nuestros pacientes/usuarios direcciones de internet con información de alta calidad sobre sus patologías, así como de páginas de diferentes asociaciones de pacientes o de familiares.

Aunque numerosas organizaciones sanitarias han desarrollado sus listados de recursos de herramientas relacionadas con la MBE, la página disponible en Murcia (http://www.murciasalud.es/) está constituida como una fuente apreciable.

Recuperación de los trabajos localizados

Una vez se ha localizado el trabajo que nos interesa, ya sea un resumen estructurado o la referencia del artículo original, nos puede interesar profundizar en el tema y acceder físicamente al mismo. Al realizar una búsqueda en PubMed se nos indica gráficamente si podemos acceder libremente al artículo original o sólo al resumen del mismo. Por suerte, un número cada vez mayor de revistas permiten el acceso libre a través de Internet a todos o a la mayoría de sus contenidos. En www.freemedicaljournals.com se pueden encontrar centralizadas y ordenadas por especialidades las revistas que permiten acceso a los textos completos desde Internet.

Pregunta clínica

¿Siempre hay respuesta a mi pregunta?

Existen tres motivos generales para no encontrar una respuesta a una pregunta clínica relacionados con tres elementos:

la pregunta realizada en sí misma;

el proceso de búsqueda de información utilizado; y

la existencia de evidencias disponibles sobre el tema en cuestión.

En primer lugar, la pregunta realizada puede estar planteada de forma excesivamente específica.

En segundo lugar, suele ser útil revisar la estrategia de búsqueda de información utilizada, las palabras clave, la utilización o no de filtros metodológicos, etc. Cambiar los términos de la búsqueda, utilizando términos MeSH o con palabras del texto, puede ser útil.

En tercer lugar, es necesario tener en cuenta que uno de los motivos para no encontrar una respuesta puede ser que no haya evidencias disponibles en ese momento o que las evidencias accesibles sean poco fiables.

Pregunta clínica

Sumarios

Sinopsis

Síntesis

Estudios

Sistemas

Sistemas informáticos de ayuda a las decisiones

Libros de texto basados en la evidencia

Revistas secundarias basadas en la evidencia

Revisiones sistemáticas

Artículos originales de revistas

Las 5 eses de la pirámide de las fuentes de información

Pregunta clínica

Criterios JASPA (puntuación de angustia personal asociada a la literatura científica)

Responde a estas cinco preguntas simples:

J: ¿Estás ambivalente acerca de la lectura de revistas científicas?

A: ¿Sientes rabia contra determinados autores?

S: ¿Utilizas las revistas para ayudarte a dormir?

P: ¿Está rodeado de montones de artículos?

A: ¿Se siente ansioso cuando tiene otro que leer?

Puntuación (Sí = 1; No = 0):

0 cualquier persona que anota cero es probablemente un mentiroso! 1 a 3, rango normal > 3, enfermo, en riesgo de 'polythenia gravis' y afecciones relacionadas Modificado de: Polythenia grave: el lado negativo de la medicina basada en la evidencia.

British Medical Journal (1995) 311: 1666-68.