Uygun İlaç Kullanımı

Dr. Reşat DABAKDr.Lütfi Kırdar Kartal Eğ. Ve Ar. Hast.

Aile Hekimliği Bölümü

Akılcı reçete yazma süreci

Adım 1: Hastanın probleminin tanımlanması

• Hastanın problemi tarif edilebilir. • Bunlar hastayı rahatsız eden belirtilerdir; Ancak

doktor açısından başka tehlikeli ve endişe verici durumlar da bulunabilir.

Akılcı reçete yazma süreci

Adım 2: Tedavi amaçlarının belirlenmesi

• Şikayetlerin en olası nedeni belirlenmeli• Ek hastalıklar belirlenmeli

Akılcı reçete yazma süreci

Adım 3: Kişisel tedavinin bu hastaya uygun olup olmadığının değerlendirilmesi

• Kişisel tedavinizin hasta için uygun olup olmadığına karar vermelisiniz: Tedaviniz etkili ve güvenli midir?

• Kişisel ilacınız da değerlendirmeye alınmalı ve uygunluğu kontrol edilmelidir.

• Kişisel ilacınız bu hasta için etkili ve güvenli midir?

Akılcı reçete yazma süreci

Adım 4: Tedaviye başlanması / Reçetenin yazılması

• İlk önce neden tedavinin önemli olduğunu açıklayarak, öneriler ve tedavi anlatılmalıdır.

• Öneriler anlatırlırken, kısa ve hastanın anlayabileceği kelimeleri kullanarak konuşmak gereklidir.

Akılcı reçete yazma süreci

Adım 5: Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyarıların anlatılması

• Hastaya tedavi sırasında ilaçların yan etkileri hakkında bilgi verilmelidir.

• Söylenenlerin açık olarak anlaşıldığından emin olmak için hastadan ana bilgileri kendi kelimeleri ile anlatmasını istemek iyi bir yoldur.

Akılcı reçete yazma süreci

Adım 6: Tedavinin izlenmesi (ve sonlandırılması)• Eğer hasta geri gelmezse büyük olasılıkla iyileşmiştir. • Eğer durumunda bir iyileşme olmaz ve hasta geri gelirse

bunun üç nedeni olabilir; 1) tedavi etkili olmamıştır;2) tedavi güvenli değildir, örneğin hasta için dayanılamayan yan etkileri ortaya çıkmıştır;3) tedavi uygun değildir, örneğin doz şeması hastanın uygulayamayacağı kadar zordur ya da tabletlerin tadı hoş değildir. Bu durumların birkaçı ya da hepsi bir arada da bulunabilir.

Akılcı olmayan ilaç kullanımıbütün dünyada en temel sağlık

sorunlarından birisidir ve

tedavisi güç bir alışkanlıktır.

Akılcı ilaç kullanımı

• The International Conference on Primary Health Care– 1978, Alma-Ata– Toplum sağlığı uygulamaları kılavuzu

• The WHO Conference of Experts on the Rational Use of Drugs– 1985, Nairobi

Akılcı ilaç kullanımı

• Doğru tanı• Bireysel tedavi

– Etkinliği ve güvenliliği kanıtlanmış ilaç, doğru veriliş yolu, yeterli doz ve kullanım süresi, uygun maliyet, doğru reçetelendirme

• Yeterli bilgilendirme ve kesintisiz izlem– İlaç yan etkileri, hasta uyumu, ilaç etkileşimleri

• Güncelleme-değiştirme

Tarihçe

• 1928 Fleming penisilini buluşu• 1935 sülfonamidlerin • 1940 penisilin, streptomisin,

tetrasiklin, kloramfenikol• …

Onay almış antibiyotikler 1983-2007

Spellberg B. Clin Infect Dis 2008

• En yaygın ve en fazla kullanılan ilaç grubu antibiyotikler

• Dünyada yıllık antimikrobik harcamalar > 20 milyar USD

• Büyük kısmı toplumda ve poliklinik hastalarında kullanılmakta

28%

24%21%

14%

14%

Kalp-damar hast.ilaçları

MSS ilaçları

Metabolik ilaçlar

SY ilaçları

Antibiyotikler

21%

16%

18%12%

34%

Kalp-damar hast.ilaçları

MSS ilaçları

Metabolik ilaçlar

SY ilaçları

Antibiyotikler

Türkiye’deki ilk beş tedavi grubu (ciro)-2001

Dünyadaki ilk beş tedavi grubu (ciro)-2001

Beilby J, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 55-64

• Hastanede kullanılan ilaçlar arasında antibiyotiklerin oranı: %20-50

Pasternak SL, et al. Ann Intern Med 1996;124:884-890Kunin CM, et al. Rev Infect Dis 1990;12:12- 19

Col NF, O’conor RW, Rev Infect Dis 1987 Suppl 3: S232-S243Pestotnik SL, et al. Ann Intern Med 1996; 124: 884-890

Stobberingh E, et al. J Antimcrob Chemother 1993; 32: 153-161

Uygunsuz kullanım• Hatalı kullanım: >%50

Pasternak SL, et al. Ann Intern Med 1996;124:884-890Kunin CM, et al. Rev Infect Dis 1990;12:12- 19

• Antibiyotik kullanımının %20-50’si uygunsuz veya ?

Wise R, et al. BMJ 1998; 317: 609-10

• Yatan hastalarda kullanılan antibiyotiklerin %14-43’ü gereksiz

• Yanlış kullanım oranı % 40-53Ünal S. Ankem Derg 1996;10(3):241-6

Kanzık İ. Ankem Derg 1996;10(3):305-10Tünger Ö. Int J Antimic Agents 2000;15:131-135

Temel sorunlar

• Gereğinden fazla ilaç reçetelendirilmesi ve gereksiz antibiyotik kullanımı

• İlaçların yanlış biçimde kullanılması, gereksiz enjeksiyon önerilmesi

• Gereksiz pahalı (ve/veya yeni geliştirilmiş) ilaç kullanımı

Temel sorunlar

• Bir antibiyotiğin kullanımı arttıkça bu ilaca dirençli bakteriler de artmakta, kullanımı azaldıkça direnç de azalmaktadır.

• Duyarlılığın tekrar kazanılması, direncin ortaya çıkması için gerekenden daha uzun zaman alır!

• Uygunsuz ve yetersiz antibiyotik tedavisi antibiyotik direncinin en önemli sebeplerinden biridir.

• Antibiyotik kullanma kararının doğru verilmesi (antibiyotik gerekli mi?)– Sadece klinik ve/veya mikrobiyolojik olarak infeksiyon şüphesi

olduğunda antibiyotik tedavisi verilmeli

• Mikrobiyolojik inceleme için örnek alınma (kültür alındı mı?)– Antibiyotik öncesi kültür için infekte doku örneği / materyal

alınmalı

• Antibiyotik seçimi (hangi antibiyotik?)

Antibiyotik tedavi ilkeleri

• Etken mikroorganizmaların öngörülmesi (hangi mikroorganizma?)– İnfeksiyonun etyolojisi biliniyorsa öngörüye gerek yok

kanıta dayalı spesifik tedavi – Empirik tedavi başlanmasında öngörü önemli – Mikroorganizmanın duyarlılığı

• Antibiyotik seçimi (etkili antibiyotiklerden hangisi?) – Etki şekli, intraselüler etki, postantibiyotik etki– Uygulama yolu, uygun dozu ve süresi– İlaç etkileşimleri– Yan etkileri– Maliyeti – Ucuz ve en etkin

• Kombine tedavi / monoterapi kararı (kombinasyon tedavisi gerekli mi?)– Sınırlı az sayıda endikasyona doğru karar verilmesi

• Hastaya ait faktörlerin dikkate alınması (tedaviyi etkiler mi?)– Yaş, immünyetmezlik, karaciğer ve böbrek yetmezliği,

gebelik ve emzirme

– Önceden antibiyotik kullanımı

– İnfeksiyonun yeri (anatomik lokalizasyonu, toplumdan / hastaneden kazanılmış olması)

• Tedavinin etkisi ve yan etkilerinin izlenmesi, tedavi başarısızlığının değerlendirilmesi– Kültür sonuçlarının takip edilmesi, sonuçlara göre

spektrum daraltılması

– Çoklu dirençli flora gelişmesinin kontrol edilmesi

– Tedavi süresinin klinik ve/veya mikrobiyolojik cevaba göre belirlenmesi

– Tedaviye yanıtsızlık infeksiyon dışı sebepler ?

Antibiyotik kontrol uygulamaları• Antibiyotik kullanım rehberleri ve protokoller• Kısıtlayıcı formüler kullanımı• Dar spektrumlu antibiyotiklerin seçilmesi• Antibiyotik kullanımını sınırlayıcı ulusal politikalar (BUT)• Kısıtlı antibiyogram bildirimi• İnfeksiyon hastalıkları konsültasyonu• Rotasyonel / dönüşümlü antibiyotik kullanımı• De-eskalasyon tedavisi• Kombine antibiyotik kullanımı

Protokol ve Rehberler

• Profilaktik veya tedavi amaçlı hazırlanabilir• İyi organize olmuş bir sistemi, bilgi ve deneyimi

gerektirir• Mutlaka uygulayıcıların katılımı ile hazırlanmalıdır.• Sürekli olarak tıbbi bilgi açısından

güncellenmelidir.• Dezavantajı:

– Klinisyenin klinik kontrolü kaybetme endişesi ile defansı

Kısıtlayıcı formüler

• Belirli antibiyotikleri ya da antibiyotik gruplarını kısıtlayıcı, etkin tedavi için yeterli minimum sayıda antibiyotikle formüler oluşturulması

• Etkin ajanlar arasında en ucuz olanın seçilmesi

Dar spektrumlu antibiyotiklerin seçimi

• Dar spektrumlu ve eski antibiyotiklerin seçici baskılarının az olması nedeniyle ilaç direncinde azalma

Ulusal müdahale politikaları

• Antibiyotiklerin uygun kullanımı hakkında konusunda uzman kişilerle işbirliği ve kanıta dayalı tıp öngörüsünde rehberler hazırlamak

• Bunların güncel veriler ve ülkenin verileri esas alınarak değişimini sağlamak

• Bazı antibiyotiklerin seçimi için infeksiyon hastalıkları uzmanları ile konsültasyon gereksinimi

İnfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu

• Dirençli bakteri infeksiyonlarında azalma

• Antibiyotik kullanım miktarında ve süresinde önemli derecede azalma

Kısıtlı antibiyogram verilmesi

• Mikroorganizmalar ve infeksiyon alanları için uygun duyarlılık sonuçları

Dönüşümlü antibiyotik kullanımı • Belirli bir antibiyotik sınıfının belirli bir süre için kullanımının

bırakılması ve sonra yeniden başlanması• Farklı antibiyotik sınıfları arasında dönüşüm yapılması• Amaç: Aynı antibiyotik sınıfının sürekli kullanımının neden

olduğu seçici baskıyı azaltarak etkinliğini saklamak • Dezavantajları:

– Dirençte dalgalanmalara yol açabilir, ancak direnç oranlarını düşürmeyebilir.

– Dönüşüm süresi ? • Kısa süreler yetersiz • 1 yıl üzeri rotasyonlarda direnç gelişimi ve tedavi başarısızlığı• 2-4 aylık rotasyonlar daha uygun

De-eskalasyon tedavisi

• İlk aşama: Ciddi bakteriyel infeksiyonlarda en geniş spektrumlu antibiyotik ile tedaviye başlanır.

• İkinci aşama: Etkene ait mikrobiyolojik verilere göre daha dar spektumlu bir antibiyotikle tedaviye devam edilir.

Empirik AB Tedavi İlkeleri• Hastada infeksiyonun bulunması• İnfeksiyonun lokalizasyonunun saptanması• En olası etkenlerin ve duyarlılıklarının gözden

geçirilmesi • Seçilecek antibiyotiğin farmakolojik özellikleri ve

hastanın konak özelliklerinin uyuşması• Maliyetin gözetilmesi• Yaşamı tehdit eden bir hastalık söz konusu

olmadığı sürece açıklanamayan veya odağı belli olmayan ateş durumunda antibiyotik endikasyonu yoktur.

• En fazla polikliniğe başvuru nedeni • Tüm reçetelerin %74’ünde antibiyotik

bulunmakta

ÜSYE Tedavisi

Rinit (nezle, soğuk algınlığı)

• Etyoloji: Viruslar (Myxovirus, Paramyxovirus, Picornavirus, Adenovirus, Coronavirus,..)

• Tedavi:– Semptomatik…– Antibiyotiğin yeri yok. – Sadece pürülan rinitte

klinik iyileşmesi geciken (>7-10 gün) olgularda

İnfluenza

• Etyoloji: İnfluenza virus• Tedavi:

– Semptomatik…– Antibiyotiğin yeri yok. – Antiviral tedavi: İnfluenza tablosunun veya

komplikasyonların ağır olması beklenen hastalarda (ciddi kardiyak veya pulmoner hastalık, immün yetmezlik) • Oseltamivir 2 x 75 mg PO• İlk 48 saat içinde• 5 gün

Rinosinüzit• Etyoloji: Viruslar (%90), bakteriler

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis

• Tedavi: – Semptomatik…– Ataklarla tekrarı veya 2-3 haftadan uzun sürmesi

bakteriyel sinüzit Amoksisilin, Amoksisilin-klavulonik asit+Makrolid, 2.jen.sefalosporin (sefuroksim)

Akut tonsillofarenjit

• Etyoloji: – Viruslar (%70) : Adenovirus, Parainfluenza v., EBV, HSV,

Influenza v., CMV, Coronavirus, Rhinovirus, Coxsackievirus,..

– Bakteriler: GABHS (%25), Grup C ve G strep.lar, …• Tonsillofarenjitlilerde % 70 antibiyotik reçete

edilmekte !!!• Tedavi: Penisilin V, Amoksisilin, sefadroksil,

sefaklor, azitromisin, klaritromisin

TKP Tedavisi

Ağırlık faktörleri:• SS > 30/dk• Ateş < 350C veya > 400C• SKB < 90, DKB < 60 mmHg• Konfüzyon• Siyanoz• WBC < 4000 veya >

30000/mm3

• PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7.35, SatO2 < %92

• Radyolojik yaygınlık• Sepsis bulguları

Risk faktörleri:• Eşlik eden hastalık (KOAH,

kistik fibroz, DM, mal, KC hast, KKY, SVH, KBY,..)

• > 65 yaş• Aspirasyon şüphesi,

alkolizm, malnütrisyon, splenektomi, bakımevinde yaşama, pnömoni öyküsü (1 yıl içinde)

TKP Grup 1 – Ayaktan tedavi

• Risk faktörü yok, ağırlık faktörü yok• Etyoloji:

– S.pneumoniae– M.pneumoniae– C.pneumoniae– H.influenza– Virusler

• Tedavi: Makrolid veya Doksisiklin veya Amoksisilin

TKP Grup 2 – Poliklinikte tedavi• Risk faktörü var, ağırlaştırıcı faktör yok• Etyoloji:

– S.pneumoniae– M.pneumoniae– C.pneumoniae– H.influenza– GNEB– Miks(tipik+atipik patojen)– Viruslar– Legionella

• Tedavi: Amoksisilin/klavulonat veya 2.jen.sef. ± makrolid veya doksisilin

TKP Grup 3 – Yatırılarak tedavi

• Ağırlaştırıcı faktör var. • Etyoloji: aynı • Tedavi:

– Risk faktörü yok (3a): Parenteral makrolid veya penisilin

– Risk faktörü var (3b): 2./3.jen.nonpseudomonal sef. veya BL/BLI+ makrolid veya doksisiklinveya tek başına florokinolon

TKP Grup 4 – YBÜ’nde tedavi

• YBÜ’ne yatma endikasyonu var. • Etyoloji: aynı • Tedavi:

– Pseudomonas riski yok (4a): 2./3.jen.nonpseudomonal sef. veya BL/BLI+ makrolid veya doksisiklinveya tek başına florokinolon

– Pseudomonas riski var (4b): anti-pseudomonal BL + FK veya AG + makrolid veya doksisiklin

HKP Tedavisi

• Hastada MRSA riski var mı?• Hastada Pseudomonas aeruginosa riski var mı?• Hastanede Acinetobacter baumannii sorunu var

mı?

• Erken (≤4 gün) başlangıçlı ise;

– Seftriakson (orta düzeyde duyarlı pnömokokları kapsamak üzere) veya

– Florokinolon (levofloksasin, moksifloksasin, siprofloksasin) veya

– Ampisilin-sulbaktam

• Geç (≥5 gün) başlangıçlı ve dirençli patojenle infeksiyon riski varsa;

Antipsödomonal sef. (sefepim, seftazidim) veya karbapenem (imipenem, meropenem) veya antipsödomonal BL/BLI

+Antipsödomonal kinolon veya aminoglikozit

• MRSA için risk faktörleri veya MRSA insidansı yüksek ünite ise;

+ linezolid veya glikopeptid

Üriner Sistem İnfeksiyonları

Akut Nonkomplike Sistit• Etyoloji:

– Escherichia coli– S.saprophyticus– Enterococcus spp– Klebsiella pneumoniae– Proteus spp.

• Tedavi:– TMP-SMZ– Florokinolonlar– Nitrofurantoin– Fosfomisin– Beta-laktamlar

Akut Nonkomplike Piyelonefrit• Etyoloji:

– Escherichia coli– Klebsiella pneumoniae– Proteus spp. – Enterococcus spp

• Tedavi:– Florokinolonlar– Ampisilin + gentamisin– 3.jen.sef.– Ampisilin-sulbaktam– Piperasilin-tazobaktam

Hastane Kaynaklı ÜSİ

• Etyoloji:– Escherichia coli – Klebsiella spp. – Pseudomonas spp. – Proteus spp. – Enterobacter spp. – Citrobacter spp. – Enterococcus spp. – Staphylococcus spp.

• Tedavi:– Amoksisilin-klavulanat– Sefotaksim– Seftriakson– Seftazidim – Sefepim– Kinolon– Piperasilin-tazobaktam– Sefoperazon-

sulbaktam– Karbapenem

Diyabetik Ayak İnfeksiyonları• Ciddi olmayanlar:

– Etyoloji: S.aureus (MRSA), S.agalactiae, S.pyogenes – Tedavi: Oral TMP-SMX + 2./3.jen.sef. veya FK

• Ciddi olanlar:– Etyoloji: aynı, Enterobacteriacea– Tedavi: PO Amok.-klav. + TMP-SMX veya

siprofloksasin veya levofloksasin• Yaşamı tehdit edenler:

– Etyoloji: aynı, anaeroblar– Tedavi: IV karbapenem veya BL/BLI + GP veya

linezolid

İnfektif Endokarditte Empirik Tedavi

• Doğal kapak IE– Etyoloji: Viridans streptokoklar, diğer streptokoklar,

stafilokoklar, enterokoklar– Tedavi: akut başlangıç gösteriyorsa MSS gibi (Ampisilin /

Sefalotin / Sefazolin + Gentamisin) subakut başlangıç gösteriyorsa Enterokok veya

dirençli streptokok gibi (Ampisilin + Gentamisin)

• Prostetik kapak IE veya IV ilaç kullanıcısı – Etyoloji:

(Erken) S.epidermidis, S.aureus, GNB, funguslar, streptokoklar, enterokoklar (Geç) viridans streptokoklar, KNS, S.aureus, GNB, diğer streptokoklar, enterokoklar

– Tedavi: MRS gibi (Vankomisin + Rifampisin + Gentamisin)

Sonuç

• Antibiyotiklerin akıllıca tüketilmesinde endikasyonlar doğru konmalı, empirik tedavilerde olası etkenler ve lokal direnç paternleri iyi öngörülmelidir.

• Antibiyotik kısıtlaması ve rotasyonu direncin önlenmesinde önemli rol oynar.

• Antibiyotik kısıtlaması kadar infeksiyon kontrol önlemleriyle infeksiyonların önlenmesi en ekonomik uygulamadır.

• Antibiyotikler en yaygın ve en yanlış kullanılan ilaçların başında gelmektedir.

• Hastanelerde yatan hastaların 1/3 de antibiyotik kullanılmaktadır.

• Uygunsuz ve yetersiz antibiyotik tedavisi antibiyotik direncinin en önemli sebeplerinden biridir.

Teşekkür Ederim