～医学生に直像鏡検査を教える～

2014年3月3日 Journal Club

加藤 浩晃

the TOTeMS Study

2014年3月3日 Journal Club

加藤 浩晃

the TOTeMS Study～医学生に直像鏡検査を教える～

American journal of ophthalmology (2013): 1056-1061

医学生に眼底検査の方法や眼底所見を教えるには

どうしたらいいか？

＜直像鏡検査＞

眼底検査は診断に重要にもかかわらず、

非眼科医や学生では行われるのがまれ

（Bruce BB et al ：NEJM 2011,387-389）

医学生の限られた時間内では

直像鏡での眼底検査がうまくなれない！

直像鏡での眼底検査をうまくなるようにするために・・・

対策①：医学部での3年間学年をまたいで眼科研修を行う

⇒直像鏡検査のスキル向上には意味がなかった

内科の研修のときは学生は眼底検査をしなかった

（Mottow-Lippa L et al ：Acad Med 2009,1622-1630）

対策②：直像鏡の基本的スキルだけ学ぶようにする

代わりに眼科救急の所見を学ぶことに集中する

⇒直像鏡で眼底の所見が簡単に診断できない

（Benbassat J et al ：Acta Ophthalmol 2012,503-507）

無散瞳眼底カメラなどの新しい眼底画像技術の開発で

新たなアプローチを行うことができるようになった！

American journal of ophthalmology (2013): 1056-1061

非眼科医が眼底検査するときに

直像鏡の代わりに眼底写真撮影が使用できないか？

医学生（エモリー大学）

眼底所見の正確さ ：シミュレータ VS 眼底写真

医学生の好み 教育媒体 ：ヒト VS シミュレータ VS 眼底写真

検査方法 ：直像鏡 VS 眼底写真をみる

＜study protocol＞講義＆プレテスト

＜直像鏡トレーニング＞

ヒトボランティア

シミュレータ

シミュレータでのpost-test

眼底写真でのpost-test

診断のトレーニング

＜テスト＞

138人中119人（86％）

＜Patient simulator＞

屈折力を調整するため16Dのレンズを内蔵

筒の長さは不明

＜Pre-test＞Sup1

眼底写真の判定力

（×4枚の眼底写真それぞれ）

性別や年齢、MD-PhDの学生か

眼科に関連したトレーニング、コースを受けているか

＜Simulator Post-Test＞Sup3

シミュレータの4つの眼底の

1つは硝子体出血の写真

で眼底が見えないもの

＜テスト内容＞

・眼内が見えるかどうか

・視神経

・網膜

・血管

（×2回、眼底テスト計4枚）

＜Photograph Post-Test＞Sup4

（×4枚の眼底写真それぞれ）

＜テスト内容＞

・眼内が見えるかどうか

・視神経、網膜、血管

＜眼底所見の正確さ＞ シミュレータ VS 眼底写真

Pretest ：28.8（60％）

Post-Simulator test ：+8.2

Post-photograph test ：+11.9

＊

＊

＊

（＊：P<0.001）

のほうが より＋1.7以上高い（P＝0.02）

直像鏡トレーニングの順番での成績に有意差はない（P=0.61）

眼底写真の方が成績が良かった

post-test

診断のトレーニングpost-test

診断のトレーニング

・

・

＜study protocol＞講義＆プレテスト

＜直像鏡トレーニング＞

ヒトボランティア

シミュレータ

シミュレータでのpost-test

眼底写真でのpost-test

診断のトレーニング

＜テスト＞

＜Post-Human Quality Survey＞Sup2

簡単さ

イライラさ

イライラは時間不足が原因？

今後臨床実習中に直像鏡検査をするか？

＜Post-Simulator Quality Survey＞Sup2

簡単さ

イライラさ

イライラは時間不足が原因？

※リッカード尺度：アンケートなどで使われる心理検査的回答尺度の一種

5段階、7段階、9段階が使われることが多い

＜医学生の好み＞

教育媒体 ：ヒトボランティア VS シミュレータ VS 眼底写真

最も簡単 最もイライラ

時間不足が原因でイライラした

ヒトボランティアでの検討：18人（15％）

シミュレータでの検討 ：21人（18％）Median：中間値

IQR： （4分位）下からN/4番目

IQR：（4分位）上からN/4番目

＜Post-Human Quality Survey＞Sup2

興味のある

強気な

やる気がわいた

活気のある

熱狂した

興奮した

誇らしい

機敏な

決意した

注意深い

恐れた

おびえた

うろたえた

恥ずかしい

うしろめたい

ピリピリした

苦悩した

イライラした

神経質な

敵意を持った

＜Post-Simulator Quality Survey＞Sup2

興味のある

強気な

やる気がわいた

活気のある

熱狂した

興奮した

誇らしい

機敏な

決意した

注意深い

恐れた

おびえた

うろたえた

恥ずかしい

うしろめたい

ピリピリした

苦悩した

イライラした

神経質な

敵意を持った

PANAS（The Positive and Negative Affect Schedule）

感情を測定する20項目からなる尺度

感情：ポジティブ感情（Positive Affect）

ネガティブ感情（Negative Affect） で構成

それぞれ10項目の合計をして評価

（Watson D et al：J Personality and Social Psychology 1988,1063-1070）

興味のある

強気な

やる気がわいた

活気のある

熱狂した

興奮した

誇らしい

機敏な

決意した

注意深い

恐れた

おびえた

うろたえた

恥ずかしい

うしろめたい

ピリピリした

苦悩した

イライラした

神経質な

敵意を持った

＜感情の測定＞

ポジティブ感情スコア

ヒトボランティアで最高（31.5）

シミュレータ（28.9）

眼底写真（25.9）

ポジティブ感情スコアが高いほど楽しい行為を反映する

ネガティブ感情スコア

ヒトボランティアで最高（13.8）

シミュレータ（13.2）

眼底写真（12.1）

ネガティブ感情スコアが高いほどネガティブな行動を反映する

例えばイライラなど

＊

＊

（＊：P<0.001）＊

（P＝0.001） （P<0.001）

（P<0.03）＊

＜Final Quality Survey＞Sup5

直像鏡で学ぶのはシミュレータとヒトとどちらが好きか？

眼底所見を学ぶのはシミュレータと眼底写真とどちらが好きか？

患者を診察するとき直像鏡を使うのと眼底写真をみるのとどちらが好きか？

来年の内科ローテで内科診察のどれくらい眼底検査をしようとするか？

⇒ ヒトボランティア ：85人（71％）

⇒ 眼底写真 ：92人（77％）

⇒ 眼底写真 ：84人（70％）

⇒ 40％以下の時間 ：49％

＜まとめ＞

医学生（エモリー大学） 138人中119人（86％）

☆直像鏡の学習 ：シミュレータ vs ヒトボランティア

①眼底所見の正確さ ：シミュレータ VS 眼底写真

②医学生の好み 教育媒体 ：ヒト VS シミュレータ VS 眼底写真

③医学生の好み 検査方法 ：直像鏡 VS 眼底写真をみる

⇒眼底写真 （＋8.2 vs ＋11.9：P<0.001）

⇒眼底写真 92人（77％）

⇒眼底写真をみる 84人（70％）

⇒ヒトボランティア 85人（71％）

眼底写真はヒトやシミュレータより簡単でイライラしない

病院の一般内科・老年内科の内科医

眼底検査は重要だが、日常的に行っていたのは72人中3人

患者100人のカルテ記録の振り返り

直像鏡検査のカルテ記録があるのは3人のみ

糖尿病9人、高血圧35人では眼底検査されてなかった

直像鏡で正しく診断できていたのは50％未満

（Roberts E et al ：Prostgrad Med J 1999,282-284）

＜直像鏡使用の現状＞

イスラエルの大学附属病院（Assaf Harofeh Medical Center）の小児科医

簡単な眼底講義で診断力が上がるかどうかの研究

過去1年間で眼底を検査した回数0回 1～3回 4回以上

上級医

（5人） 4人 1人 なし

レジデント

（11人） 2人 9人 なし

（Morad Y et al ：Int J Qual Health Care 2004,363-365）

＜直像鏡使用の現状＞

医学部3年生の実習での身体診察カルテ・ノートをチェック

視力検査、瞳孔チェック：66％、眼球運動：54％、視野 ：3％

直像鏡：11％ ⇒図が描かれていたのは2％未満

直像鏡の臨床技術評価（シミュレータ）

3年生 32％ ⇒4年生（眼科短期トレーニング後） 84％

（Lippa LM et al ：Ophthalmology 2006,133-139）

腱のハンマー、直像鏡、聴診器を使用して検査していたか

93人の患者に思い出してもらう

腱ハンマー：67％ （⇔33％が思い出せない）

直像鏡 ：52％ （⇔48％が思い出せない）

聴診器 ：95.7％（Nicholl DJ et al ：J R Coll Physicians Edinb 2012,306-310）

＜直像鏡使用の現状＞

大学の47％の医学生

直像鏡を使った無散瞳での眼底診察に自信がない

直像鏡検査の自信は学生間の時間外練習と有意に相関

10回以上の時間外の練習が自信をより高めていた

医学校はいつでも練習ができるようにすることが重要

（Gupta RR et al ：Can J Ophthalmol 2006,169-174）

（Shuttleworth GN et al ：Eye（Lond）1997,744-750）

イギリスの一般内科開業医の眼科診察調査

＜直像鏡使用の現状＞

直像鏡の補足講習を受けた学生（29人） vs その他学生（109人）

眼底検査の正確度スコアが上昇（53％→77％） 平均64％

2か月後のテストでも講習の効果が持続していた（Cordeiro MF et al ：Med Teach 1993,321-325）

（Milani BY et al ：Ophthalmology 2013,761-765）

医学生、眼科1週間ローテーション

実験群 89人 vs コントロール群 42人

実験群：初日に散瞳して眼底写真

翌日に誰かわからない形で写真を返す

3日間で誰の眼底写真なのか調べあってもらう

⇒1週間で直像鏡技術の向上 （P＜0.001）

実験群 75人（84.3％）＞コントロール群 12人（28.6％）

＜医学生の直像鏡教育＞

インターネットベースの医学生の直像鏡技術の評価

2大学（マルメ大学139人、ウメオ大学255人）

平均合格率：96.4％、識別時間の中央値：5.53分、6.36分

（Asman P et al ：Acta Ophthalmol 2010,854-857）

看護師が撮る無散瞳眼底写真は直像鏡検査の代替となるか？

対象患者：頭痛、急性局所神経症状、拡張期血圧≧120mmHg、急性視覚的変化

撮影後24時間以内に眼科医が眼底写真を検討

⇒ 230人の看護師で350人の患者、1734枚の眼底写真

少なくとも片眼の高品質な眼底写真 ：83％

全く診断できない眼底写真 ：3％

写真撮影：1.9分（1.3～2.9分）、救急外来患者の0.5％以下

非医師で無散瞳眼底カメラで高品質の眼底写真が撮れる

患者とスタッフの両方が迅速で快適

（Bruce BB et al ：Acad Emerg Med 2011,928-933）

（Bruce BB et al ：Acad Emerg Med 2013,28-33）

救急部の医師に追加トレーニングなしに眼底写真を提供

354人の患者の眼底写真を撮影 ⇒電子カルテに保存

救急医は239人（68％）の患者の眼底写真を見直した

125人（35％）：眼底写真が診断の助け

35人（10％） ：神経眼科医のレビューで気づき（6人：乳頭浮腫、高度の高血圧網膜症、7人：眼底出血、15人：乳頭蒼白、1人：網膜血管閉塞疾患）

救急医は直像鏡より頻繁に無散瞳眼底写真を使用していた

無散瞳眼底写真は正常であっても救急診療を助ける