3 kadi nbirincibasamaktagebe

Birinci Basamakta Gebe Takibi

Dr.Çağatay SAVAŞHAN

Prenatal takip ana hedefleri:• Anne ve fetusun sağlık durumunun

tanımlanması• Gebelik yaşının saptanması ve fetal

gelişiminin izlenmesi• Komplikasyon riskindeki hastaların

tanımlanması ve risklerin azaltılması• Problemlerin önceden tahmin edilip

önlenmesi• Gebenin eğitilmesi ve öneriler

• İlk prenatal bakımın temelini iyi bir hikaye, fizik muayene ve obstetrik muayene oluşturur.

• Hikayede;– Kaçıncı gebelik?– Daha önce riskli gebelik var mı?– Gebelik haftasının ne olduğu?– Tahmini doğum tarihi?

• Naegele kuralı:– Son adet tarihine 7 gün eklenip, 3 ay

çıkartılarak elde edilir.– Normal gebelik süresi 280 gündür ~ 40 hft.

• Fizik muayene ve obstetrik muayene:– Fizik muayenede; kan basıncı, kilo ölçümü,

uterus yüksekliği, leopold manevralarıyla fetusun duruşu, fetal kalp sesleri dinlenir.

– Terme yakın vajinal muayene ile biskop skoru ve pelvisin durumu saptanır.

– PAP smear– Kanam, vajinadan sıvı gelmesi, disüri

şikayetleri sorgulanmalıdır

Gebelikte Fundus Yüksekliği4. Aydan sonra pubis üzerinde

yükselmeye başlar5. Ayda umb Fizik muayene ve

obstetrik muayene:– Fizik muayenede; kan basıncı, kilo

ölçümü, uterus yüksekliği, leopold manevralarıyla fetusunduruşu,

– Terme yakın vajinal muayene ile biskop skoru ve pelvisin durumu saptanır.

– Kanam, vajinadan sıvı gelmesi, disüri şikayetleri sorgulanmalıdır ilikus ile symfisis pubis arasındadır

6. Ayda umbilikus seviyesinde7. Ayda umbilikus ile sternum

arasındadır8. Ayda sternumun 4 parmak

altındadır9. Ayda sternuma dayanır10. Ayda sternumun 2 parmak

altındadır

Leopold Manevraları

1.Leopold manevrası 2.Leopold manevrası

3.Leopold manevrası 4.Leoplod manevrası

Prenatal tarama amaçlı tetkikler:• Hb, Htc, glikoz, idrar analizi ve tekrarları• Rh uyuşmazlığı açısından değerlendirme• Üçlü tarama• Amniosentez• Korion villüs biyopsisi• USG• Gestasyonel diyabet açısından değerlendirme• Tansiyon takibi• Enfeksiyon açısından değerlendirme

İdrar analizi• Disptik ile üriner analiz erken preeklampsili

gebede proteinüri için güvenilir test değildir

• 24 saatlik idrarda protein atılımına bakmak altın standarttır.

• İdrar tetkikine göre bakteri ve lökosit görülmesi asemptomatik bakteriüri erken doğuma ve pyelonefrite neden olabilir, idrar kültürü yapılıp uygun antibiyotik başlanmalıdır.

Hb, Htc takibi

• Tüm gebeler anemi için Hb, Htc düzeyleri 1.prenatal vizitte taranmalıdır.

• Fe eksikliği anemisi erken doğum ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir.

– Htc %34 – Hb 11g/dl – Eritrosit 3-5 milyon

Anemi

Rh uyuşmazlığı

• Kan grubu Rh(-) annenin, eşi Rh(+) kan grubundan ise kan uyuşmazlığından bahsedilir.

• Bebeğin kan uyuşmazlığından etkilenip etkilenmediğini anlamak için indirekt coombs testi yapılır.Takibe alınır.

Rh uyuşmazlığı

• 28.haftada tekrarlanan i.c.t tekrar (-) durumunda bebeği son aylara kadar kan uyuşmazlığından koruma için anti D immünglobulin yapılır.300mcg.

• Doğumdan sonra Rh (+) çocuğu olan anneye 72 saat içinde tekrar Rhogam önerilir.120-300mcg.

Üçlü tarama

• Daha önce spontan düşükleri olan• Genetik bozukluğu olan çocuk

doğurma hikayesi olan • Aile hikayesinde genetik bozukluk

hikayesi olan kişilere Üçlü tarama testi önerilir.

Üçlü tarama

• Tüm gebe kadınlar nöral tüp defekti, trizomi 21 ve trizomi 18 açısından değerlendirilmelidir; çünkü, tüm down sendromlu çocukların annelerinin %25-35’i 35 yaşın üzerinde olup, %70-80’e varan oranlarda genç anne çocuklarıdır.

• Üçlü testte Down s. %60 yakını yakalanır. (%5 yalancı +)

Üçlü tarama

• AFP, HCG, E3 bakılır.– NTD; AFP yüksek çıkar.– Down sendromunda; AFP ve E3 düşük,

HCG ise yüksek beklenir.– 3’lü testin sonucuna göre ( 1/270

rakamından itibaren) amniosentez tanı için önerilir.

USG• 14. haftadan önce

erken USG gestasyonel yaş belirlemede

• 41.haftadan sonra indüksiyona ihtiyacı belirlemede

• 10-14.haftalarda down s. için (nuchal translucency) ense kalınlığını ( N~3mm) değerlendirmek için

• 18.ve20.hf.da yapısal anomali araştırılması için USG ile tarama yapılır.

Amniosentez ve korion villüs biyopsisi

• Riski yüksek gebelere uygulanır.• Yapılmasına karar vermeden önce

USG ve serum taramaları yapılmalıdır.• Amniosentez gebeliğin 15.haftasında

uygulanabilir ve %0.05 spontan düşük riski vardır.

• Korion villüs biyopsisi 10-12 haftada uygulanabilir ve %1-%1.5 spontan düşüğe neden olur.

Gestasyonel diabet• Gebelerin~%7’sinde olur.• Genellikle gebeliğin 3.trimesterinde

ortaya çıkar.• Yüksek riskli gebeler;

– İleri maternal yaş, GDM hikayesi, glikozüri– Gebelik öncesi yüksek BMI, ailede diabet(+)– B-adrenerjik ve k.steroid ilaç kullanımı– Daha önce makrozomik veya ölü doğum hik.– Polihidramniozu bulunması

Glikoz tarama testi• Genellikle gebeliğin 24-28.hf.da yapılır.• Yüksek riskli gebelere hemen uygulanır,

eğer (-) ise 24-28.hf.tekrarlanır.• 50gr glikoz herhangi bir zamanda

200ml su ile içiriliyor– 1.saat sonra k.ş>140 ise tarama (+) kabul

ediliyor ve OGTT yapılır.– Yüksek risk, aile hik(+) ise,>130 ise gene

(+) kabul edilir.

Glikoz mg/dl Açlık 1.Saat

2.Saat 3.saat

100gr.glikoz 95 180 155 14075gr.glikoz 95 180 155

• Taramada >180-200 ise,OGTT yapılmaz, GDM var demektir.• En az 2 değer yüksek bulunacak.

• Takip;hf.da 2 kez tok, 2 kez aç k.ş takibi öneriliyor.

• Gebelikte glisemi hedefleri; – Açlık 60-95– 1.saat tokluk 100-140– 2.saat tokluk 80-120– Gece 80-100– Doğum 60-100mg/dl. olması öneriliyor.• OAD’ler kontraendike, insülin öneriliyor.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler:

• HIV:– Anti HIV bakılır.– Tüm gebe kadınlara 1.trm.da HIV testi

yapılması önerilir.(Kanıt A)– Yüksek risk altındaki kadınlara 3.trm.da

tekrar test önerilir.– Fetusa geçiş hakkında

bilgilendirilmelidir.


• Hepatit B :– Aktif Hep B için tarama 1.prenatal vizitte

hep.B sAg ve anti HBs bakılır.(Kanıt A)– Yüksek riski olanlar aşılanabilir ve

doğum öncesi sAg ne tekrar bakılır.– Hep.B taşıyıcısı annelerin bebekleri

doğum sonrası aşı ile serum uygulaması yapılır ve belirli aralıklarla aşı tedavisi devam eder.


• Hepatit C:– Anti HCV bakılır.– Özellikle yüksek risk altında olanlara

bakılması önerilir.– Vertikal geçiş hepatit C için %8.


• Sifiliz:– 1.prenatal vizitte sifiliz için gebe

kadınlar genelde taranmaları tavsiye edilir.(Kanıt A)

– Yüksek risk altındaki kadınlar gebeliğin 28.hft da ve doğumda tekrar serolojik test yapılmalıdır.

– Yasal olarak önemini bildirmek gerekir.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler

• TORCH taraması:– Toksoplazma– Rubella– Sitomegalovirüs– Herpes virüsü


• Tokoplazma:– Ig M ve G antikorları taranır.– Gebeliğin ilk 3 ayında bebekte bir takım

sakatlıklar oluşturabilir.– Gebe kedi ve köpekten uzak durmalı,

eğer evde bakıyorsa aşılanması önerilir.– Yenilen etleri pişirmeli, sebze ve

meyveler iyi yıkanması önerilir.


• Rubella:– Antikor IgM ve G bakılır.– Gebeliğin ilk 3 ayında karşılaşılırsa

gebelik tahliye edilir.• Sitomegalovirüs:

– Plasentadan geçebilir, fetus karaciğerinde zarar yapabilir.


• Herpes virüs :– Tüm gebeler ve partnerleri herpes

genitel ve orolabial enf.açısından sorgulanmaldır.

– Doğum kanalından geçiş %50.Neonatal HV enfeksiyonu görülür.

– Partnerinde herpes hikayesi olanlara partnerin kondom kullanması ve antiviral tedavi alması önerilir.


• Klamidya ve Gonore:– Yüksek risk gruplarına ilk prenatal vizit

ve 3.trm.de test yapılır.– Kadın ve partneri beraber tedavi edilir.

• Bakteriyel Vajinosis:– Rutin tarama önerilmiyor.(Kanıt A)


• Su çiçeği:– Gebeliğin ilk 20 hft.da annenin suçiçeği

inf. geçirmesi %1-2 konjenital s.ç. sendromuna neden olur.

– Doğumdan 5 gün önce s.ç. geçiren annenin ve doğumdan 2 gün sonra s.ç kapan anneden doğan çocuklar %17-30 neonatal s.ç. gelişme riski vardır.


• GBS:– Neonatal mobidite ve mortalitenin

önemli sonucudur.– Gebeliğin 35-37.hft.da vajinorektal

kültür ile taranmaları öneriliyor ve kolonize bulunan kadınlar i.v antb. tedavileri öneriliyor.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler• İdrar yolu enf:

– Tüm gebeler 12-16.gebelik hft.da asemptomatik bakteriüri için üriner kültür ile taranmalıdır. (Kanıt A)

İzlem ve Öneriler:• 1-Kilo takibi• 2-Beslenme önerileri• 3-Sigara ve alkolün zararları• 4-Toksik madde ve ilaçların zararları• 5-Aşılar• 6-Egzersiz• 7-Cinsellik hakkında bilgilendirmek• 8-Diğerleri…

1-Kilo takibi:• Gebe kadının gebelik

süresince normal kilo artışı 11.5-16 kg. arasında olması tavsiye edilir.(AAFP;2005)

• Antenatal dönemde bu kilodan düşük kilo alanlar DDA bebek, preterm bebek

• Bu kilodan fazla kilo alanların makrozomik bebek, sezeryan endikasyonu, postpartum kilo kalışı şeklinde sorunlarla karşılaşılır.

2-Beslenme ve yiyecek önerileri:

• 2. ve 3. trim. her gün 340-450 kcal artışı gibi kalori gereksinimi olmaktadır.

• Yapılan çalışmalar sonucunda, antenatal bakımda eksik ve kötü beslenme sonucu kötü sonuçlar doğduğu görülmüştür.

Gebelikte diyete ilave mineral ve vitaminler:

• Folik asid:– Prekonsepsiyonel 4 hafta öncesi ile 12

hft.lık gebelikte 0.4mg/gün.doz primer nöral tüp defektini önler.(Kanıt A)

– Daha önce NTD olan kadınlara 4mg/gün doz uygulaması; sekonder önleme.(Kanıt A)

– Uygun diyet 600mcg/gün folata eşdeğer besinler; yeşil lifli sebzeler,krc,trunçgiller…

– Folat yetersizliği; DDA, konj.kardiak anomali, spontan abortus…

İlave mineral ve vitaminler:• Fe:

– Kadınların dietle aldıkları Fe ve endojen stokları sıklıkla gebelikte Fe ihtiyacını karşılamada yetersizdir ve Fe eksikliği anemisinin erken doğum ve DDA ile ilişkilidir.

– Bu nedenle; gebe kadınlar anemi için, (Hb,Htc) taranmalı ve gerekiyorsa tedavi edilmelidir.(Kanıt B)

– Gebe kadına günlük 27-30mg Fe (Kanıt C) önerilir.

İlave mineral ve vitaminler:

• Ca:– Her gün 1000-1300 mg.alımı önerilir.

Preeklampsi önlenmesinde Ca ilavesi önerilmez, ancak gestasyonel HT riski yüksek hastalar ve diyetle düşük Ca alanlara ilave edilebilinir.(Kanıt A)

– Ca ilavesi ile kan basıncı düşüşü gösterilmiş fakat, perinatal mortaliteyi düşürdüğü gösterilmemiş.

İlave mineral ve vitaminler:

• Vitamin A:– Sanayileşmiş şehirlerdeki gebe kadınlar

günlük 5000İÜ den daha az vit A almalıdır.(Kanıt B)

– Günlük 10000İÜ den fazla alımı kranial-nöral (sırt defekti) defekti ile ilişkilidir.

İlave mineral ve vitaminler• Vitamin D:

– Güneş ışığını kısıtlı gören kadınlar için önemlidir; kuzey ülkeleri gb. buna rağmen ilavelerin etkilerinin sınırlı olduğu görülmüş.

– Uygun diyet tavsiyelerinde günlük 5 mcg. (200İÜ günlük) önerilir.(Kanıt C)

– Yetersizliğinde neonatal hipokalsemi ve maternal osteomalazi ile bağlantısı görülmüş.

– Yüksek dozu toksik olabilir.

Gebe kadın için diyet önerileri:

• Yapay tatlandırıcılı yiyecek ve içecekler:– Gebe kadın sakkarin içeren yiyecek ve

içecek kullanımında uyarılmalıdır.(Kanıt C). Sakkarin plasental geçişi bilinmektedir, fetal dokuda birikebilir.

– Aspartam, sukrolase gebe kadında olasılıkla güvenlidir.(Kanıt C).

Diyet önerileri:

• Kafein içeren içecekler:– Güvenliği olasılıkla orta derecededir. Her

gün 150-300mg.tüketim tavsiye edilir.(Kanıt B)

– Gözlemsel çalışmalar yüksek kafein tüketimi ve spontan abortus ve DDA bebek arasında ilişkiler göstermiştir.

Diyet önerileri:

• Süt ürünleri ve yumurta:– Gebe kadın pastörize olmayan süt ve süt

ürünlerinden kaçınmalıdır.(Kanıt C)• Toksoplazma ve listerya için kontaminasyon

riski olan olgular rapor edilmiş.– Çiğ yumurtadan kaçınmalıdır.(Kanıt C)

• İntrauterin sepsise yol açan salmonelladan kontaminasyon riski vakalarda rapor edilmiştir.

Diyet önerileri:

• Meyve ve sebzeler:– Gebe kadınlar tüm meyve ve sebzeleri

yemeden önce yıkamalıdır. Sebze ve meyve ile kirliyken temas eden kap ve elleri sıcak, sabunlu su ile yıkamalıdır.(Kanıt C)• Toksoplazma ve listerya kontaminasyon riski

olan vakalar rapor edilmiştir.

Diyet önerileri:

• Et:– Gebe kadın pişmemeiş ve az pişmiş

etten kaçınmalıdır. (Kanıt C)• Toksoplazma ile kontaminasyon riski olan

vakalar rapor edilmiştir.– Karaciğer ve ürünleri az yenmelidir.

(Kanıt C)• Fazla tüketimi vit A toksisitesine neden olur.

Diyet önerileri:• Deniz ürünleri:

– Gebe kadın köpek balığı, kılıç ve kiremit balığından kaçınmalıdır.(Kanıt B)

• Kadın ve bebekte nörolojik anomalilere neden olacak yüksek düzey Hg maruz kalabilirler.

– Dondurulmuş ve tütsülenmiş deniz ürünlerinden kaçınmalıdır.(Kanıt C)

• Listerya ile kontaminasyon riski rapor edilmiş.– Pişmemeiş balık ve kabuklu deniz ürünlerinden

kaçınmalıdır.(Kanıt C)• Parazit ve Norwalk-like virüsü ile kontaminasyon riski

olan vakalar rapor edilmiştir.

İzlem ve Öneriler:• 1-Kilo takibi• 2-Beslenme önerileri• 3-Sigara ve alkolün zararları• 4-Toksik madde ve ilaçların zararları• 5-Aşılar• 6-Egzersiz• 7-Cinsellik hakkında bilgilendirmek• 8-Diğerleri..

3-Sigara ve alkolün zararları:• Gebe kadınlar;

– Tütün kullanımım için sorgulanmalıdır ve alışkanlıkları değiştirilmelidir.(Kanıt A) DDA bebeğe neden oluyor.

– Alkolün kötüye kullanımı açısından taranmalıdır.(Kanıt B)

– Alkol tüketiminin azaltılmasıyla gebe ve bebeği morbidite açısından olumlu etkileri kanıtlanmıştır.Fetal anomali.

– Gebelik süresince alkol tüketiminin güvenlik sınırı bilinmemektedir.(Kanıt B). Kullanmamaları tavsiye edilir.

4-Toksik madde ve ilaç kullanımı:

• Gebeliğin ilk 12 hft.organegenez zamanı olduğu için teratojenlere dikkat etmek gerekir.

• Gebeliğin 1.trm. çok az ilacın güvenli olduğu gösterilmiştir.(Kanıt C)

• İlaçları bebek üzerindeki potansiyel yan etkileri hakkında gebeleri bilgilendirmek gerekir.

5-Aşılar:• Gebelerde kızamıkçık, kabakulak, kızamık

aşısı kontraendikedir.• BCG aşısı kontraendikedir.• Suçiçeği aşısı kontraendikedir.• Tetanoz aşısı önceden yapılmamış veya

rapeli eksik ise yapılabilir.• Difteri toksoid gebede önerilir.• Hep.B aşısı, pnömokok, OPV ve inf.aşısı

enfeksiyon ve komplikasyon riski olan gebelere uygulanabilir.

6-Egzersiz:

• Normal gebe kadının hafif spor yapmasında sakınca yoktur.

• Haftanın çoğu gününde 39 dk.lık orta derecede (yürüyüş gb) spor önerilir.

• Gebe kadın abdominal yaralanma veya düşük riski nedeniyle ağır aktivitelerden kaçınmalıdır.(Kanıt C)

7-Cinsellik:

• Abortus, EMR, prematür eylem ihtimali ve vajinal kanaması olmayan gebeler son ayına kadar cinsel ilişkide bulunabilir.

8-Diğerleri:

• Doğum hakkında– Membran rüptürü, doğum ağrılarının

başlaması…• Emzirme hakkında• Doğumda ailenin organizasyon planı

hakkında gebeyi bilgilendirmek gerekir.

ÖzetGebelik takibi:

• Tüm gebeler gebelikleri boyunca en azından her ay vizite gelmelidir.

• 3.trm.da yani 28.hft.dan sonra sıklık artar; 2 hft.da bir vizite gelmesi istenir.

• 36.hft.dan sonra haftalık vizite gelmesi istenir.

Vizitlerdeki önerilerFizik muayene:

Kan basıncı 24 hf ve sonraki her hf.da

Kilo Her vizitte

Fundal yükseklik/büyüme

16 hf ve sonraki her hf.

Fetal duruş/presentasyon/angajman/FKH

24 hf ve sonraki her hf.

Cervikal muayene

41 hf ve sonraki hf.lar

Laboratuar testleri:Hb-Htc 24-28.hfRh 26-28.hfDiabet taraması 24-28. hfSifiliz taraması (risk varsa)

3.Trimester

G.kok ve HIV için (risk varsa)

36.Hf

Serum AFP 14-16.hfUSG Endikasyon varsa

Öneriler:Teratojenlerden kaçınma Her vizitGüvenli seks Her trimesterAnnenin emniyet kemeri kullanımı

Her trimester

Sigaranın bırakılması Her vizitÇalışma ve beslenme hakkında Her vizitErken doğum bulguları hakkında 2.ve3.trimesterFetal büyüme ve gelişme hakkında

Her vizit

Emzirme 26.Hf ve sonraki her vizitDoğum planı 3.TrimesterAilenin rolünün ayarlanması 38.hf

Kaynaklar

• Trakya Üniversitesi Aile Hekimliği asistan notları

Health & Medicine

3 kadi nbirincibasamaktagebe