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ÁURGENCIAS PEDIÁTRICAS
Diego López de LaraDiego López de LaraServicio de PediatríaServicio de PediatríaHospital Clínico San CarlosHospital Clínico San Carlos
Consideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previas
Fundamental tener en cuenta la edad del Fundamental tener en cuenta la edad del pacientepacientepacientepaciente
Consideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previas
InspecciónInspección
Consideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previas
Signos guías de gravedad en función del Signos guías de gravedad en función del contextocontextocontextocontexto
Consideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previas
Lo más importante es el sentido común
Consideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previas
Los lactantes “NO HABLAN”Los lactantes “NO HABLAN”
Los niños pequeños “NEGOCIAN”Los niños pequeños “NEGOCIAN”
Los adolescentes “MIENTEN”Los adolescentes “MIENTEN”
Los padres “NO SABEN INTERPRETAR LO Los padres “NO SABEN INTERPRETAR LO QUE LES OCURRE ASUS HIJOS”QUE LES OCURRE ASUS HIJOS”
El médico “SI NO SABE LO QUE BUSCA NO El médico “SI NO SABE LO QUE BUSCA NO ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA”ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA”ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA”ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA”
M ti d lt f tM ti d lt f tMotivos de consulta frecuentesMotivos de consulta frecuentes
FiebreFiebreFiebre Fiebre
Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria
C Clí i 1C Clí i 1Caso Clínico 1Caso Clínico 1• MC : : Fiebre y dificultad respiratoria
• APAP
Vacunación correctaNo patologías de baseNo AMC
• EA
Paciente de Paciente de 1 año y medio de edad que acude por cuadro de de edad que acude por cuadro de inicio súbitoinicio súbito de de dificultad respiratoria en el contexto de un en el contexto de un cuadro catarral de 3 días de evolución concuadro catarral de 3 días de evolución con tos seca “seca “perruna””cuadro catarral de 3 días de evolución con cuadro catarral de 3 días de evolución con tos seca seca perruna . . Fiebre de hasta Fiebre de hasta 39,5ºC. No otra sintomatología de interés. No otra sintomatología de interés
C Clí i 1C Clí i 1Caso Clínico 1Caso Clínico 1EF
Tª: 38 2ºCT : 38,2 C BEG . Sat O2 99%Bien nutrido, perfundido e hidratadoNormocoloreado No cianosis No e antemas No peteq iasNormocoloreado. No cianosis. No exantemas. No petequiasFR: 44 rpm con tiraje sub e intercostal y bamboleo abdominalEstridor inspiratorio importante con el llanto y disminuye en brazos maternosmaternosResto de exploración muy dificultada por llanto intenso
C Clí i 1C Clí i 1Caso Clínico 1Caso Clínico 1Pregunta…Pregunta…
1.1.--““PosiblePosible epiglotitis, y hay que llevarlo a la UCIepiglotitis, y hay que llevarlo a la UCI--P”P”
2.2.-- “Sospecha de traqueitis bacteriana. Tratamiento ATB i.v e ingreso “Sospecha de traqueitis bacteriana. Tratamiento ATB i.v e ingreso hospitalario”hospitalario”
3.3.-- “El diagnóstico más probable es asma. Tratamiento con “El diagnóstico más probable es asma. Tratamiento con broncodilatadores y corticoterapia oral”broncodilatadores y corticoterapia oral”
44 -- “Soy el R1 creo que es una laringitis pero tengo miedito“Soy el R1 creo que es una laringitis pero tengo miedito4.4.-- Soy el R1, creo que es una laringitis… pero tengo mieditoSoy el R1, creo que es una laringitis… pero tengo miedito
5.5.-- “Exploración exhaustiva de la faringe para descartar epiglotitis”“Exploración exhaustiva de la faringe para descartar epiglotitis”
Llamo al R mayor?Llamo al R mayor?Llamo al jefe?Llamo al jefe?Mantengo la calma, es una laringitis aguda probablemente viral con Taussig de 6, pulsioxímetro, le doy corticoide oral, preparamos nebulización de de 6, pu s o et o, e doy co t co de o a , p epa a os ebu ac ó depulmicort / adrenalina y tranquilizamos a la familia.
C Clí i 1C Clí i 1Caso Clínico 1Caso Clínico 1EF
Tª: 38 2ºCT : 38,2 C BEG . Sat O2 99%Bien nutrido, perfundido e hidratadoNormocoloreado No cianosis No e antemas No peteq iasNormocoloreado. No cianosis. No exantemas. No petequiasFR: 44 rpm con tiraje sub e intercostal y bamboleo abdominalEstridor inspiratorio importante con el llanto y disminuye en brazos maternosmaternosResto de exploración muy dificultada por llanto intenso
Difi lt d i t i ltDifi lt d i t i ltDificultad respiratoria altaDificultad respiratoria alta
LARINGITIS ESTRIDULOSA
LARINGITIS VIRAL
LARINGITIS BACTERIANA EPIGLOTITISESTRIDULOSA VIRAL BACTERIANA
1M-6A 2-6AEDADEDAD 6M6M--3A.3A. 0-3A.
1M 6A. 2 6A.
COMIENZOCOMIENZO BRUSCOBRUSCO GRADUAL BRUSCO BRUSCO
CLÍNICACLÍNICANO PRODROMOSNO PRODROMOS
CRUP LEVECRUP LEVEFEBRICULACRUP LEVE
FIEBRE ALTACRUP GRAVE
FIEBRE ALTACRUP GRAVE
Difi lt d i t i ltDifi lt d i t i ltDificultad respiratoria altaDificultad respiratoria alta
1 2 3
Cianosis No No SiCianosis No No Si
Auscultación Hipoventilación leve Hipoventilación moderada
Hipoventilación severa
Retracción Leve Moderada Grave
Estridor Leve Moderado Grave o ausente
Nivel de conciencia
Normal o inquieto con el estímulo
Inquieto sin serestimulado
Letárgico
Puntuación dePuntuación de TaussigTaussig: Leve (<5); Leve: Leve (<5); Leve--Moderado (5Moderado (5--6);6);Puntuación de Puntuación de TaussigTaussig: Leve ( 5); Leve: Leve ( 5); Leve Moderado (5Moderado (5 6); 6); Moderado (7Moderado (7--8); Grave (88); Grave (8--12); Muy grave (>12)12); Muy grave (>12)
Laringitis leve (Taussig: < 4)Laringitis leve (Taussig: < 4)
SSF nebulizadoSSF nebulizadoHid t ióHid t ióHidrataciónHidratación
Mejoría NoMejoría :Dexametasona v oDexametasona v.o.
AltaAlta
Laringitis moderada (Taussig: 5 6)Laringitis moderada (Taussig: 5-6)
- SSF nebulizadoSSF nebulizado-- HidrataciónHidratación-- DexametasonaDexametasona v.o.v.o.
Mejoría No Mejoría:INGRESO
- L-adrenalina/ pulmicortL adrenalina/ pulmicorto
- Dexametasona
Alta
Laringitis moderada (Laringitis moderada (TaussigTaussig: 7: 7--8)8)Laringitis moderada (Laringitis moderada (TaussigTaussig: 7: 7 8)8)
- SSF nebulizadoSSF nebulizado-- HidrataciónHidratación-- LL--Adrenalina /Adrenalina /pulmicortpulmicort-- LL--Adrenalina /Adrenalina /pulmicortpulmicort-- DexametasonaDexametasona v.o.v.o.
Mejoría:- Taussig < 4 No Mejoría:No Mejoría:Taussig < 4- > 1 año
jjINGRESOINGRESO
-- LL--adrenalinaadrenalinayyy y
-- DexametasonaDexametasona
AltaAlta
L i iti (L i iti (T iT i 88 12)12)Laringitis grave (Laringitis grave (TaussigTaussig: 8: 8--12)12)
- SSF nebulizado- Hidratación
L Ad li- L-Adrenalina- Dexametasona iv
Mejoría
No Mejoría:INGRESO EN UCI P-INGRESO EN UCI-P
-INTUBACION
Ingreso en la planta
Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2
•• MC: MC: Fiebre y dificultad respiratoriaFiebre y dificultad respiratoria
• AP• AP
Vacunación correctaNo patologías de baseNo AMC
EA:Niño de 3 años que acude por cuadro de 3 días de evolución de fiebre (39ºC) y dificultad respiratoria progresiva. Síntomas catarrales. Inapetente.
Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2
EF:
Tª 38 2ºC AEG B f ió N l d NTª: 38,2ºC. AEG. Buena perfusión. Normocoloreado. No exantemas. No petequias. FR: 52 rpm con tiraje sub- e intercostal. SatO2: 90% (FiO2 ambiente).AC N lAC: NormalAP: disminución del mv en hemicampo izquierdo, con algún crepitante fino en base izquierdaAbdomen: RHA +. Blando y depresible. Doloroso a la palpación en flanco izquierdo. SN: NormalSN: NormalORL: orofaringe hiperémica
Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2
Solicitamos:
A) Una placa de tóraxB) Un sistemático de sangreC) Una placa de abdomenC) Una placa de abdomenD) Una ECO de abdomenE) Le preguntaría al jefe… si estuviera) p g j
• Leucocitos: 8.480(78%N)Bi í i l• Bioquímica: normal
• PCR: 12 mg/dl• Gasometría: pH: 7,43; pCO2: 24; pO2 46; HCO3: 20
Eco:Eco:• derrame pleural izquierdo• colapso pasivo del pulmónco apso pas o de pu ó
Bipedestación
Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2
Evolución Drenaje torácicoMejoría clínica y radiológicaAfebril al 3er día
Análisis del líquido pleural pH: 6,5
l 35 /dlglucosa: 35 mg/dlLDH: 9091 UI/L (< 35)proteínas :1,033 g/dlp gcélulas: 98.000/microl. (62% PMNN)Ziehl: negativoCultivo: Streptococcus pneumoniaeCultivo: Streptococcus pneumoniae
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3
NEUMONIA LII con empiemaNEUMONIA LII con empiema
NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD:NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD: Diagnóstico
1ª FASE: EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA
SINTOMAS SIGNOSSINTOMAS
Fiebre
Escalofríos
Taquipnea
TaquicardiaEscalofríos
Tos, habitualmente productiva
En lactantes y niños pequeños:
• Aleteo nasal, tiraje, quejido
Disnea
Dolor pleurítico en el niño mayor
Al inicio del proceso: crepitantes finos localizados
Durante la progresión lobar:niño mayor Durante la progresión lobar: soplo tubárico, hipoventilación
“La existencia de auscultación pulmonar patológica, junto a signos p p g , j gclínicos de dificultad respiratoria y taquipnea en niños febriles, serían los predictores más útiles de neumonía”
NEUMONIASRN 4 sem– 3 m 3 m- 5 años 5 - 9 años 9 - 14 años
NEUMONIAS
Streptococcus grupo B
Gramnegativos
Virus
Gramnegativos
Virus
Streptococcuspneumoniae
Streptococcuspneumoniae
Mycoplasma
Mycoplasma
C.pneumoniae
Listeria monocytogenes
Staphylococcus
C. trachomatis
p
Mycoplasma
C.pneumoniae
y p
C.pneumoniaeStreptococcuspneumoniae
Virusp
H.Influenzae
• Durante los 2 primeros años, los virus son los agentes más frecuentes.
• El neumococo es el patógeno bacteriano más común en menores de 2 años pero al contrarioEl neumococo es el patógeno bacteriano más común, en menores de 2 años pero, al contrario que los virus, mantiene su prevalencia a lo largo de los años
• C. pneumoniae y M. pneumoniae, adquieren importancia a partir de los 3 años
La edad es el mejor indicador del agente etiológico de neumoníaLa edad es el mejor indicador del agente etiológico de neumonía
NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD:
2 ª FASE: EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA
Diagnóstico
2 ª FASE: EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA
Test diagnósticos A Primaria Urgencias HospitalTest diagnósticos A. Primaria Urgencias Hospital
Rx de tórax Obligado Obligado Obligado
Mantoux Sugerido Sugerido Obligadog g g
Hemograma Sugerido Sugerido Recomendado
Hemocultivo No Sugerido Recomendado
Gram y cultivo de esputo No Sugerido Recomendado
Cultivo de secreciones nasofaríngeas No No No
A tí b t i N S id R d dAntígenos bacterianos No Sugerido Recomendado
Serología (M pneumoniae) No No Sugerido
Cultivo y antígenos virales No Sugerido Recomendadoy g g
Serología vírica No No Recomendado
NEUMONÍAS: ORIENTACIÓNNEUMONÍAS: ORIENTACIÓN TERAPEÚTICA
1. VALORACIÓN DE GRAVEDAD: Criterios de ingreso hospitalario
1 Ed d i f i 6 121- Edad inferior a 6-12 meses2- Enfermedades subyacentes3- Signos de gravedad4- Deshidratación, vómitos5- Complicaciones pulmonares
Afección multilobarAfección multilobarDerrame pleuralAbsceso pulmonarNeumotóraxNeumotórax
6- Falta de respuesta al antibiótico oral7- Ambiente familiar desfavorable
NEUMONÍAS: ORIENTACIÓNNEUMONÍAS: ORIENTACIÓN TERAPEÚTICA
2. MEDIDAS GENERALES:
1- Utilización de antipiréticos-analgésicos
2- Asegurar correcta hidratación
3- Administración de oxígeno si SatO2<92%
* No indicada fisioterapia respiratoria ni antitusígenos.
NEUMONÍAS: ORIENTACIÓNNEUMONÍAS: ORIENTACIÓN TERAPEÚTICA
3. TTO ANTIMICROBIANO: EMPIRICO
1- Edad del paciente
2- Datos clínicos y analíticos
3- Patrón epidemiológico localp g
4- Hallazgos radiológicos
5- Resistencias bacterianas
6- Situación vacunal del pacientep
NEUMONÍAS: ORIENTACIÓNNEUMONÍAS: ORIENTACIÓN TERAPEÚTICA
EDAD AMBULATORIO INGRESADOS UCI
1- 3 meses AMPICILINA + CEFOTAXIMA iv
AMPICILINA + CEFOTAXIMA iv
Macrólido vo Macrólido iv
3 meses- 5 años AMOXICILINA voAMOXI-CLAV vo
β LACTÁMICO ivCEFAL 2ª- 3ª G iv
CEFALOS 3ª G iv
CEFAL 2ª- 3ª G vo
5 – 14 años N. Típica:AMOXICILINA voAMOXI CLAV vo
β LACTÁMICO iv o CEFAL 2ª-3ª G iv + CLARITRO o
AZITRO vo
CEFALOS 3ª G iv + ERITROMICINA o
CLARITRO ivAMOXI-CLAV voCEFA 2ª-3ª G vo
N.Atípica:CLARITRO vo
AZITRO
AZITRO vo CLARITRO iv
AZITRO voNo bien clasificada:AMOXICILINA vo +
CLARITRO o AZITRO vo
TTO ANTIMICROBIANO DE NEUMONÍASTTO ANTIMICROBIANO DE NEUMONÍAS
• Penicilinas y cefalosporinas 2ª y 3ª gen. A DOSIS ALTAS son eficaces frente a cepas de neumococo resistentes.
• No deben utilizarse macrólidos como tratamiento empírico de neumonías de supuesta etiología neumocócica.
• DURACIÓN DEL TTO:
• Neumonías no complicadas: 7 – 10 días• Neumonías no complicadas: 7 – 10 días.
• Mycoplasma/Chlamydia: 10-14 días
• S. Aureus: 21 días
• SEGUIMIENTO Y CONTROL: reevaluación clínica a las 48 – 72 horas de iniciar tto.
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3
• MC: Fiebre y dificultad respiratoriaFiebre y dificultad respiratoria
• AP• AP
Vacunación correctaNo patologías de baseNo AMC
EA: Niño de 12 meses que acude porque su madre dice que tiene febrícula, come mal y “respira raro, no sé, tiene q , y p , ,muchos mocos y no le veo bien, está decaído”
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Preguntas a hacer…Preguntas a hacer…
“¿Por qué dice usted que el niño respira raro?”“¿Por qué dice usted que el niño respira raro?” C tió lC tió l¿Por qué dice usted que el niño respira raro?¿Por qué dice usted que el niño respira raro?“Tiene mocos, y come mal…”“Tiene mocos, y come mal…”“Las deposiciones son…”“Las deposiciones son…”
Congestión nasalCongestión nasal
Vomita bastanteVomita bastante
Diarrea 3Diarrea 3‐‐4 deposiciones en 24 horas con moco4 deposiciones en 24 horas con moco
Más cacitos en biberónMás cacitos en biberón
33 4 p 44 p 4
LACTANTELACTANTEDECAIDODECAIDODECAIDODECAIDODIARREADIARREABIBERONES CONCENTRADOSBIBERONES CONCENTRADOS
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3EFEF
Peso 9 kg gTª 37, 6 º CTA 80/40 mmHGNo signos externos de dificultad respiratoriag pREG, lengua seca, mucosas enrojecidas, no llora, FANT a punta de dedo, pliegue negativoNormocoloreado, bien nutrido y perfundidoAC: normal. FC 105 lpmAP: ruidos de secrecciones gruesas bilaleralesABD: blando, depresible, no parece doloroso, sin masas ni p pvisceromegalias, RHA aumentadosSN: decaído, aunque responde bien a estímulos. FANT a punta de dedo. Resto de exploración normal
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Diagnóstico más probable…Diagnóstico más probable…
1.1. “¿GEA y deshidratación “¿GEA y deshidratación hiponatrémicahiponatrémica probable + rehidratación oral + probable + rehidratación oral + ¿ y¿ y pp ppprobable alta”probable alta”
2.2. “Sospecha de invaginación intestinal + Ecografía abdominal”“Sospecha de invaginación intestinal + Ecografía abdominal”2.2. Sospecha de invaginación intestinal Ecografía abdominalSospecha de invaginación intestinal Ecografía abdominal
3.3. “GEA y deshidratación “GEA y deshidratación isonatrémicaisonatrémica probable + rehidratación probable + rehidratación i.vi.v tras tras gasometría + probable alta”gasometría + probable alta”gasometría + probable altagasometría + probable alta
4.4. “GEA y deshidratación “GEA y deshidratación hipernatrémicahipernatrémica probable + rehidratación oral + probable + rehidratación oral + probable alta”probable alta”probable altaprobable alta
5.5. “GEA y deshidratación “GEA y deshidratación hipernatrémicahipernatrémica probable + rehidratación probable + rehidratación i.vi.v tras tras gasometría + ingreso probable”gasometría + ingreso probable”gasometría + ingreso probablegasometría + ingreso probable
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3
¿ Que debemos recoger en la historia- exploración en DH?
Estado de hidratación ( Mucosas, Fontanela, lágrimas, piel, perfusión, ojos, sed ...)
TA
FC
Peso previoPeso previo
Diuresis
Caso Clínico 2Caso Clínico 2LEVE MODERADA SEVERA
PERDIDA DE PESO < 5% 5-10% >10%Caso Clínico 2Caso Clínico 2ESTADO GENERAL Aceptable Regular Malo
FONTANELA ANTERIOR Normotensa Deprimida Muy deprimidaFONTANELA ANTERIOR Normotensa Deprimida Muy deprimida
MUCOSAS Pastosas Secas Muy secas
PLIEGUE Negativo Negativo Positivo
LÁGRIMAS Presentes Escasas Ausentes
TENSIÓN ARTERIAL Normal Disminuida Muy disminuida
PULSO Normal Rápido Rápido y débilPULSO Normal Rápido Rápido y débil
SED Ligera Moderada Intensa
OJOS Normal Hundidos Muy hundidos
RELLENO CAPILAR < 2 seg 2-4 seg, piel fría >4 seg, g g p gacrocianosis
DIURESIS Normal Oliguria Anuria
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Valoración analítica de la deshidrataciónValoración analítica de la deshidratación
Iones en sangreIones en sangreIones en sangreIones en sangre
GasometríaGasometría
CreatininaCreatinina y Urea y Urea
Glucemia Glucemia
S di d iS di d iSedimento de orinaSedimento de orina
Hemograma y bioquímicaHemograma y bioquímicaHemograma y bioquímicaHemograma y bioquímica
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3V l ió líti d l d hid t ióV l ió líti d l d hid t ióValoración analítica de la deshidrataciónValoración analítica de la deshidratación
Iones en sangreIones en sangreNaNa 156156 mEqmEq/L/L K 4 5K 4 5 mEqmEq/L Cl 110/L Cl 110 mEqmEq/L Ca 9 1/L Ca 9 1 mEqmEq/L/LNaNa 156 156 mEqmEq/L/L, K 4,5 , K 4,5 mEqmEq/L, Cl 110 /L, Cl 110 mEqmEq/L, Ca 9,1 /L, Ca 9,1 mEqmEq/L/L
GasometríaGasometríapH 7, 28 pH 7, 28 . pCO2 35. . pCO2 35. HCO3 15 HCO3 15 mEqmEq/L/L
CreatininaCreatinina 0,8; Urea 15 0,8; Urea 15
Glucemia 75 mg/dlGlucemia 75 mg/dlGlucemia 75 mg/dlGlucemia 75 mg/dl
Sedimento de orina normalSedimento de orina normal
SS: 11.000 leucocitos (55% SS: 11.000 leucocitos (55% NtNt, 35% , 35% LnLn). ). HbHb 15 mg/dl, 15 mg/dl, HctoHcto 50.50. PLQ: 175000BQ: PCR: 2,5; resto normal
Caso Clínico 2Caso Clínico 2LEVE MODERADA SEVERA
PERDIDA DE PESO < 5% 5-10% >10%Caso Clínico 2Caso Clínico 2ESTADO GENERAL Aceptable Regular Malo
FONTANELA ANTERIOR Normotensa Deprimida Muy deprimidaFONTANELA ANTERIOR Normotensa Deprimida Muy deprimida
MUCOSAS Pastosas Secas Muy secas
PLIEGUE Negativo Negativo Positivo
LÁGRIMAS Presentes Escasas Ausentes
TENSIÓN ARTERIAL Normal Disminuida Muy disminuida
PULSO Normal Rápido Rápido y débilPULSO Normal Rápido Rápido y débil
SED Ligera Moderada Intensa
OJOS Normal Hundidos Muy hundidos
RELLENO CAPILAR < 2 seg 2-4 seg, piel fría >4 seg, g g p gacrocianosis
DIURESIS Normal Oliguria Anuria
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3D hid t i l i ióDeshidrataciones leves: reposición v.oDeshidrataciones mod-graves: reposición i.v
Cualidad del suero en función los ionesSi Na > 150 mEq/L: 4/5 1/5Si Na 130-150 mEq/L: 2/3 1/3Si Na 120-130 mEq/L: ½ ½Si Na < 120 mEq/L: 1/3 2/3
Peso reciente: Peso actual X 100 / 100 - % DH
Necesidades basales de líquidos en 24 horas0-10 kg = 100 x Kg0 10 kg 100 x Kg10-20 = 50 cc x Kg Regla de Hollyday-Segar> 20 kg = 20 cc x Kg
Déficit en cc / 24hLiquidos totales = NB + Déficit en cc
Déficit en cc / 24hPeso previo en gr x % pérdida de peso /100DH leve (40-50 cc/kg) = NB ½DH mod (50-100 cc/kg) = NBDH grave (>100 cc/kg) = 2 NB
Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3R ió d l d hid ió 48 2 hRecuperación de la deshidratación en 48-72 hTipo de suero Glucosalino 4/5 1/5Velocidad:
0-12 h: NB + 25% déficit12-24 h: NB + 25% déficit28-48 h: NB + 50% déficit
Peso = 9 x 100 / 100 - 10 = 10Kg. (Peso reciente: Peso actual X 100 / 100 - % DH)
NB = 10 x 100 = 1000 ccNB 10 x 100 1000 ccDéficit = 1000 cc
Suero glucosalino 4/5 1/5 500 cc 0-12 h: 500cc + 250 cc = 62,5 cc/hClK 10 cc 12-24 h: 500 + 250 cc = 62,5 cc/hGluconato Cálcico 5 cc 24-48 h : 1000 + 500 cc = 62,5 cc/h, /
Caso Clínico 4Caso Clínico 4Caso Clínico 4Caso Clínico 4
MC: Fiebre y dificultad respiratoriaAP:AP: - Bronquitis espásticas de repetición, “asma infeccioso”- No AMC- Vacunación según calendario
EA: Niño de 3 años y medio que acude a urgencias por presentar fiebre de hasta 38,3º C de 24 horas de evolución. No síntomas catarrales. No rechazo de alimentación. No vómitos. No diarrea. No cambios características de orina. Únicamente refiere discreta “sensación de fatiga, como siempre”
Caso Clínico 4Caso Clínico 4Caso Clínico 4Caso Clínico 4
EF
BEG. Sat O2 91%Bien N, P e H. No exantemas ni petequias. Normocoloreada. Microadenopatías laterocervicales. Di t t i Ti j b t l lDiscreta taquipnea. Tiraje subcostal leveACP: Rítmico. Sin soplos. Sibilancias espiratorias.ABD: RHA+. Blando y depresible. No doloroso. No masas ni megaliasmegalias.SN: No meníngeos ni rigidez de nuca. No focalidad neurológicaORL: Otoscopia bilateral: normal. Orofaringe: normal
Caso Clínico 4Caso Clínico 4Caso Clínico 4Caso Clínico 4
Actitud
1. Gasometría + analítica
2. Sólo gasometría X3. Gasometría + Beta 2 agonistas nebulizados
X4. Gasometría + analítica + Beta 2 agonistas nebulizados
5. Beta 2 agonistas nebulizadosg
Gasometría capilar: pH: 7 37; pCO2: 32; HCO3: 24Gasometría capilar: pH: 7,37; pCO2: 32; HCO3: 24
Tratamiento de la crisis asmática en urgenciasTratamiento de la crisis asmática en urgenciasConsideraciones generales
El tratamiento debe ser precoz y enérgico:p y g
Corregir hipoxemia
R ti b t ió l fl j éRevertir obstrucción al flujo aéreo
Especial cuidado con los lactantes y niños pequeños
Atención a los pacientes con “asma de riesgo vital”
¡Ojo!, asma de riesgoTratamiento con corticoides sistémicosIngreso previo en UCIH it li ió i it i l últiHospitalización o visita a urgencias en el último mesAumento empleo de broncodilatadores en el último mes2 ó más hospitalizaciones por asma en el último año2 ó más hospitalizaciones por asma en el último añoHistoria de mal cumplimiento del tratamientoNegación de la enfermedadAmbiente socio-familiar desfavorableCardiopatía o neumopatía crónica asociadas¡Cuidado! Con lactantes y niños pequeños¡Cuidado! Con lactantes y niños pequeños
Tratamiento de la crisis asmática en urgencias
Puntos Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis
Tratamiento de la crisis asmática en urgencias
Puntos Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis
0 No No <30 <120 Buena simétrica No
1 Fi l i ió Subcostal 31 45 120 R l i ét i Sí
• Crisis leve: 1-3 puntos• Crisis moderada: 4-7 puntos
1 Final espiración intercostal 31-45 >120 Regular, simétrica Sí
2 Toda espiración(1) + supraclav+ aleteo nasal
46-60 - Muy disminuida -
Inspiración y (2) + intercostal
• Crisis grave: 8-14 puntos
3 Inspiración y espiración
(2) + intercostal+ supraesternal
> 60 - Tórax silente -
Escala clínica de Wood-Downes. Modificada por FerresFerres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988, I(suppl):306
Leve Moderada Grave Fallo respiratorio
Disnea Al andar Al hablar En reposo
Habla Normal Frases cortas Palabras
Nivel de conciencia Normal Agitado Muy agitadoConfuso/somnoliento
FR (resp/min) Aumentada Muy aumentada Muy aumentada
M. accesorios No Sí Sí Mov.paradójico
Sibilancias Leves (final espiración) Espiratorias Espiración e
inspiración Ausentes
FC (l/min) <100 100 -120 >120 Bradicardia
PEF >80% 60-80% <60% <60%
Sat.O2 >95% 91-95% <90%
PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
T t i t d l i i áti iTratamiento de la crisis asmática en urgencias
Manejo inicial:
1. 1. Administración de oxígeno
2. 2. Broncodilatadoresß2 adrenérgicosß2-adrenérgicosBromuro de ipratropio
3. Corticoides
Tratamiento de la crisis asmática en urgencias
Tratamiento Leve Moderada Grave
Oxígeno Probablemente no Monitor Sat.O2 Gases arteriales
ß2 agonistas 0 01 0 03 ml/kg cada 20 0 03 ml/kg cada 20 0 03 0 06 ml/kg (max ß2-agonistas nebulizados
0.01-0.03 ml/kg cada 20 min, 3 dosis
0.03 ml/kg cada 20 minutos, 3 dosis
0.03-0.06 ml/kg (max 1 ml) cada 20 minutos
ß2 en cámara 2 puffs cada 20 minutos, 3 dosis
4-8 puffs cada 20 minutos, 3 dosis Posible uso3 dos s m nutos, 3 dos s
Bromuro de ipratropio No necesario Opcional (250
mcg/dosis)Sí, añadido a salbutam/terbutalin
Prednisona oral: 1-2 Metilprednisolona ivCorticoides Según repuesta al beta2 Prednisona oral: 1-2 mg/kg/día (3-7 días)
Metilprednisolona iv1mg/kg cada 6 horas
Ingreso Probablemente no Probable Sí-considerar UCI
Tratamiento de la crisis asmática en rgencias
Criterios de ingreso
Tratamiento de la crisis asmática en urgencias
Criterios de ingresoFalta de respuesta adecuada al tratamiento
Mejoría clínica no satisfactoriaSaturación de oxígeno <93%Saturación de oxígeno 93%PEF< 60%
Tener en cuenta...Duración y gravedad de los síntomasRespuesta y gravedad de crisis anterioresRespuesta y gravedad de crisis anterioresLactanteProblemas socialesob e as soc a esDistancia del domicilio
Evaluación inicial:Evaluación inicial:- Historia, exploración física Buena respuesta:
Continuar tratamiento domiciliario:- Beta-2 agonistas inhalados en pMDI:
2 inhalaciones a demandaTratamiento inicial- Oxigenoterapia: Saturación de O2> 95%- Beta-2 agonistas inhalados: salbutamol
- Crisis leve:
2 inhalaciones a demanda
* pMDI + cámara: 2 puffs / 20´- Crisis moderada y grave:
* pMDI + cámara: 4-8 puffs cada 20´* Nebulización: 0.03 cc/kg cada 20´
- Plantear corticoide sistémico: 1 dosis (1-2 mg/kg)
Respuesta incompleta: Buena respuesta: tto domiciliarioRespuesta incompleta:- Beta-2 agonistas inhalados cada 1-2 h- Bromuro de ipratropio (nebulización): 250 mcg/1-2 h- Corticoide sistémico: 1 dosis (1-2 mg/kg)
Buena respuesta: tto domiciliario- Beta-2 agonistas inhalados en pMDI:
2 inhalaciones a demanda- Corticoide oral: 3-7 díasCorticoide oral: 3 7 días
Respuesta incompleta o mala: INGRESO HOSPITALARIO- Oxígenoterapia si es necesario- Beta-2 agonistas inhalados (en nebulización) cada 1-4 h hasta mejoría- Corticoide sistémico- Bromuro de ipratropio (en nebulización) : 250 mcg/1-2 horas hasta mejoría
Caso Clínico 5Caso Clínico 5Caso Clínico 5Caso Clínico 5MC: Fiebre y dificultad respiratoriaAP:
Embarazo controladoEmbarazo controladoParto eutócicoNo AMCNo patologías de base
EA: Lactante de 25 días de edad que acude a urgencias por un cuadroLactante de 25 días de edad que acude a urgencias por un cuadro de 24h de evolución de fiebre de hasta 38,2ºC asociada a rechazo parcial de tomas y “periodos en los que el niño respira deprisa, luego para y vuelve a hacerlo otra vez” No síntomas catarralesluego para, y vuelve a hacerlo otra vez . No síntomas catarrales. Ha presentado 2 vómitos. No diarrea. No otra sintomatología de interés.
C Clí i 5C Clí i 5Caso Clínico 5Caso Clínico 5
EF:Tª: 37 8ºC BEG Ligera palidez cutánea Cutis reticular NoT : 37,8 C. BEG. Ligera palidez cutánea. Cutis reticular. No exantemas. No petequias. FR: 36 rpm, sin otros signos externos de distrés.ACP: NormalAbdomen: NormalSN: Irritable calma en brazos FANT de 3 cmSN: Irritable, calma en brazos. FANT de 3 cm. ORL: intensa hiperemia orofaríngea
C Clí i 5C Clí i 5Caso Clínico 5Caso Clínico 5
Ya está…
1. Tenemos foco, ATB por ser un RN y alta2 Por si acaso le hago una analítica + PCR + hemocultivos2. Por si acaso le hago una analítica + PCR + hemocultivos…3. Rx de tórax + analítica para valorar gravedad a pesar de que tenemos foco4. Analítica + PCR + hemocultivos + S. orina por sondaje5. Lo mismo pero S. orina por bolsa
C Clí i 5C Clí i 5Caso Clínico 5Caso Clínico 5
S.sangre: Leu: 4200 (N: 84%; L: 12%; M: 3%); Hb: 12,2gr/dl; PLQ: 175000BQ: PCR: 4,6; resto normalS.orina (recogido por sondaje vesical): piuria y bacteriuria
C Clí i 5C Clí i 5Caso Clínico 5Caso Clínico 5
ACTITUD:
1. Tto ATB con amoxicilina-clavúlanico vo durante 7 díasT ATB i ili l úl i d 14 dí2. Tto ATB con amoxicilina-clavúlanico vo durante 14 días
3. Ingreso sin tto hasta resultados de urocultivo4 Ingreso con tto ATB iv hasta resultados de urocultivo4. Ingreso con tto ATB iv hasta resultados de urocultivo5. Llamar al jefe, vamos a hacer una punción lumbar
LCR: sin alteracionesHemocultivo: pendienteUrocultivo: pendientepCultivo LCR: pendiente
Menores de 3 mesesMenores de 3 meses
Causa más frecuente son virusMayor riesgo de IBPS (neonato)Síntomas y signos inespecíficosSíntomas y signos inespecíficosOtras causas: hipoglucemia, deshidratación, f. Concentradas
1.- Anamnesis:* Antecedentes personales (perinatales y postnatales)* Enfermedades y antibioterapia previa* Enfermedades y antibioterapia previa* Signos y síntomas referidos por los padres
2.- Observación:
“Aspecto general” en brazos SUBJETIVO
Escala YIOS
Esfuerzo respiratorioSin alteración. Vigoroso 1C i l d d 3Compromiso leve-moderado 3Distrés respiratorio grave, fallo respiratorio 5
Perfusión periféricaRosado, extremidades calientes 1Moteado, extremidades frías 3,Pálido, shock 5
AfectividadAfectividadSonríe y/o no irritable 1Irritable consolable 3Irritable no consolable 5Irritable no consolable 5
Menores de 3 meses
3.- Exploración física completa: Búsqueda de focosp p q
4 - Pruebas complementarias:4. Pruebas complementarias:
- Hemograma: Recuento e I C/SHemocultivo- Hemocultivo
- Si fiebre > 12 h: PCR- Procalcitonina…
O i ( i lti )
SIEMPRE- Orina (siempre urocultivo)- Coprocultivo si diarrea- Rx torax si Leuc >15000 y/o fiebre > 2-3 días
TRATAMIENTOTRATAMIENTOAspecto Séptico
No Aspecto Séptico
PL CriteriosBajo Riesgo
< 1 mes 1-3 meses NO SÍ 1 mes
Meningitis< 1 mes
PL1-3 meses
AMPI +GENTA
AMPI +CEFOTA
PL
INGRESO yobservación
ALTA y Revisión 24 h
CRITERIOS BAJO RIESGO (ROCHESTER)CRITERIOS BAJO RIESGO (ROCHESTER)
1 B A G l1.- Buen Aspecto General2.- Lactante previamente sano:
- RNAT- No antibioterapia neonatal ni posteriormente- No tratado de HiperBl inexplicada- No hospitalizaciones previasNo hospitalizaciones previas- No enfermedades crónicas o de base- No hospitalización más tiempo que la madre
3 - No evidencia de infección de piel tejs blandos osteoarticular3.- No evidencia de infección de piel, tejs blandos, osteoarticularu oído4.- Valores de laboratorio
Leuc 5000 15000/mm3 C li TODOS- Leuc 5000-15000/mm3- Cayados < 1500/mm3- <10 leuc/c en SO
5 l / h
Cumplir TODOSlos criterios
- < 5 leuc/c en heces
ÓCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
1.- Domicilio lejos del hospital o imposibilidad para acceso rápido2.- Imposibilidad de control pediátrico en 12-24 horas2. Imposibilidad de control pediátrico en 12 24 horas (posibilidad de citar en hospital) 3.- Imposibilidad de contacto telefónico hospital-padres (cultivos positivos)(cultivos positivos)4.- Imposibilidad de observación domiciliaria(padres poco fiables)5 Angustia familiar5.- Angustia familiar6.- Malas condiciones socio-familiares7.- Rechazo de la alimentación8 f ó8.- Enfermedad crónica subyacente
> 3 años 3 años
FIEBRE SIN FOCOFIEBRE SIN FOCO
< 3 días> 3 días
MEGMEG
BEG
HemogramaHemocultivoPCR
Valorar ingreso:- REG/MEG- > 7 díasBEGPCR
UrocultivoRx torax¿Punción Lumbar? Observación
- > 7 días
¿Punción Lumbar? domiciliaria y antitérmicos
Protocolo FOD
INGRESOValorar tto
Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6
MC: Fiebre y dificultad respiratoriaAP:AP: No enfermedades de baseNo AMCVacunación según calendario
EA: Niña de 6 años que acude a urgencias por presentar febrícula de hasta 37,4º C de una horas de evolución y sensación de fatiga, que es progresiva. La madre dice que no está bien… g q p g q“lleva todo el día vomitando y con dolor de tripa”
Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6
EF:
Tª 37 2ºC REG I i d d hid t ió ( j h didTª: 37,2ºC. REG. Impresiona de deshidratación (ojos hundidos, lengua pastosa, frialdad cutánea)Pálida. No exantemas. No petequias. FR 35 t ti jFR: 35 rpm, pero no parece tener tiraje. SatO2: 95% (FiO2 ambiente).AC: NormalAP: MVC, ruidos de secrecciones gruesas bilateralesAbdomen: Ligeramente doloroso a la palpación generalizadaORL: orofaringe hiperémica con punteado blanquecino amigdalarSN: Glasgow de 15, pero decaída, irritable. Sin signos meníngeos, ni rigidez de nuca ni focalidad neurológica
Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6
El R1 piensa…
Voy poniéndole un goteo estándar (DH)Le pido una gasometría (REG + dificultad respiratoria)L i d V t li ( h id íLe voy poniendo un Ventolin (me ha parecido oír una sibilancia)Este paciente no me mola nada…pLlamo a mi R mayor
Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6
Mientras baja el R4…
Le dices a la madre que le vas poniendo un goteo porque su hija está deshidratada
Ella dice… “pues no será porque no bebe agua, lleva días así”
¿Hemos preguntado por la diuresis?
H h iHace mucho pis…
Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6
Niña de 6 años con dolor abdominal, vómitos, signos de deshidratación, con taquipnea, poliuria…, q p , p
Gasometría
pH 7,08; pCO2 25 ; HCO3 8 mEq/L. Na 135. K 4. Cl 100
ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA
Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6Caso Clínico 6
Glucemia capilar
550 mg /dl550 mg /dl
Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética
Cetoacidosis diabetica
Es complicación de DMIDTrastorno metabólico en la infancia que más frecuentemente precisa ingreso en UCIPp gPrimera causa de hospitalización y de muerte en niño diabético.Forma presentación frecuente.
DEFINICIONDEFINICION
Glucemia superior a 300 mg/dl con glucosuriaglucosuriaCetonemia y cetonuriaAcidosis metabólica con pH < 7,30 y HCO3 < 15 meq/lDatos clínicos según el caso
PATOGENIAPATOGENIA
DÉFICIT DE INSULINAAumento de neoglucogénesis glucogenolisisAumento de neoglucogénesis, glucogenolisis, proteolisis, lipolisis.
Hormonas contrarreguladorasGlucagón aumenta la producción de cuerpos cetónicos.
C t id i di b tiCetoacidosis diabetica
HIPEROSMOLARIDAD HiperglucemiaHiperglucemia
Deplección de Na, K, Ca, Mg y P
Acidosis metabólica con GAP altoC erpos cetónicosCuerpos cetónicosConsumo de HCO3
CLINICASíntomas cardinales
Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de pesoAli t tó iAliento cetósicoRespiración acidótica o de KussmaulDisminución del nivel de concienciaDisminución del nivel de concienciaSignos variables de deshidrataciónSignos de inestabilidad hemodinámica en los casos másSignos de inestabilidad hemodinámica en los casos más graves , choqueFactor desencadenante
Ojo con edema cerebral
Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabéticaI UCIP?Ingreso en UCIP?
Soporte vitalSoporte vital
Monitorización ( Fc ECG FR saturación T A diuresisMonitorización ( Fc, ECG, FR, saturación, T.A,diuresis, Glasgow, pupilas
Analítica:hemograma , urea , creatinina , glucemia , Na , K , Cl , Ca , gasometría labstix en orinagasometría , labstix en orina.Horaria durante las dos primeras horas.Después depende de la gravedad y evolución.p p g y
Fases del tratamientoFases del tratamiento
Etapa 1Shock y/o deshidratación + electrolitosRecuperación del eq. ácido baseCorrección de la hiperglucemia con perfusión de insulina regularregular
Etapa 2 : Insulina rápida subcutáneaInsulina rápida subcutánea.Alimentación oral
GRACIASGRACIAS