救急診療に 役立つ

暗記メモ集

良医の条件 “DOCTOR”

Desire〆熱意がある

Open-minded〆広い心で偏見がない

Communication & Collaboration〆他科や他職

種との意思伝達や協力ができる

Treat patient with humanity〆患者を温かく扱う

Organize〆統率力がある

Regardful〆注意深く対処する

問診態度 「あいうえおかきくけこ」

（あい）あいさつ

（あい）アイコンタクト〆患者さんの目をちゃんと見る

（あい）あいづちをうつ（そうなんですか々なるほど々たしかに→愛の

ソ々ナ々タ）

（う）うなずき〆相手のペースに合わせて

（え）笑顔

（お）オウム返し〆相手の言ったことを適度に繰り返し、要約する。（話を聞いてますよというアピール）

（か）感動や驚きの反応

（きく）聞く（Open-ended question）々聴く（傾聴）々訊く（適切な質問）

（け）敬意

（こ）肯定〆たとえ医学的に間違っていても、患者さんの言うことを最初から否定せず、一度は受け入れる。

意識のみかた “AVPU”

Alert〆清明

Voice〆呼びかけに反応

Pain〆痛みに反応

Unresponsive〆無反応

※GCSの開眼反応（E）だと〃E4〆自発開眼〃 E3〆呼びかけにより開眼〃E2〆痛み刺激で開眼〃E1〆開眼なし

GCS_M（運動反応）のおぼえかた

1点〆体動なし 2点〆除脳硬直 3点〆除皮質硬直

4点〆逃避する 5点〆払いのける 6点〆指示に従う

ﾔﾒﾃ(>_<)

ｵｯｹｰ(^o^)

神経学的診察 「マスター鍵」

Motor〆運動

Atrophy〆筋萎縮

Sensation〆感覚

Tonus〆筋緊張

Involuntary movement〆不随意運動

Reflex〆反射

Cerebellar〆小脳症状

Autonomic nervous system〆自律神経

Gait〆歩行

Intelligence〆知能

意識障害の鑑別 “AIUEOTIPS”

Alcohol〆アルコール中毒 Insulin〆低血糖 Uremia〆尿毒症 Electrolyte〆電解質異常 Encephalopathy〆脳症 Endocrinopathy〆内分泌疾患 Overdose〆過量服薬 O2/CO2〆低酸素血症〃CO2ナルコーシス Tumor〆腫瘍 Trauma〆外傷 Temperature〆低体温〃高体温 Infection〆感染（髄膜炎など） Psycho〆精神疾患 Stroke〆脳血管障害 Seizure〆てんかん Shock〆ショック

脳梗塞か脳出血か？ Siriraj score

= 2.5×【意識（清明〆0点〃混濁〆1点〃半昏睡or昏睡〆 2点）】

〒2×【頭痛（なし〆0点 〃あり〆 1点）】

〒2×【嘔吐（なし〆0点〃あり〆1点）】

〒0.1×【拡張期血圧（mmHg）】

〓3×【動脈硬化因子（糖尿病〃冠動脈疾患〃ASOのいずれかがあ

れば:1点）】

〓12

スコア＞〒１⇒脳出血の疑い↑ スコア＜〓1⇒脳梗塞の疑い↑

（的中率は約90%）

失神の入院適応 “CHESS”

Congestive heart failure〆うっ血性心不全（の既往）

Ht＜30%

ECG〆心電図異常

Shortness of breath〆息切れ

Systolic BP〆収縮期血圧90未満

※失神発作で来院した患者が上記のいずれかを満たす場合〃7日以内に重大なイベントが起こる感度が96%〃特異度が61%であると報告されています。

肺塞栓の除外 "BREATHS"

B: Bloody sputum（喀血、血痰）

R: Room air SaO2<95% E: Estrogen or hormone（エストロゲンなどのホルモン剤使用）

A: Age>50 T: Thrombosis in the past（静脈血栓塞栓症の既往）

H: Heart rate>100/min S: Surgery in past 4 weeks（４週間以内の外科手術）

以上の7項目がすべて否定されれば97%肺塞栓でないと言える

痛みの問診 “OPQRST”

Onset〆発症時間

Provoke and Palliation of the symptom〆増悪因子と軽快因子

例）労作で誘発される胸痛→狭心症？

Quality〆痛みの質

例）圧迫される感じの胸痛→狭心症？心筋梗塞？

例）ピリピリする胸痛→帯状疱疹の初期？

Radiation and Location〆放散の有無と部位

例）心筋梗塞の下顎部痛や心窩部痛

Symptoms 〆随伴症状

例）心窩部痛に随伴するタール便→上部消化管出血？

Time〆時間因子

例）突然発症の頭痛→SAH？

鑑別診断の列挙法 “VINDICATE!!!＋P”

Vascular 〆血管系 Infection 〆感染症 Neoplasm〆良性々悪性新生物 Degenerative 〆変性疾患 Intoxication〆薬物々毒物中毒 Congenital〆先天性 Auto-immune〆自己免疫々膠原病 Trauma〆外傷 Endocrinopathy〆内分泌系 !atrogenic〆医原性 !diopathic〆特発性 !nheritance〆遺伝性 Psychogenic〆精神々心因性

アニオンギャップが上昇する病態 “KUSSMAL”

Ketoacidosis〆ケトアシドーシス

Uremia〆尿毒症

Shock〆ショック

Salycilate〆サリチル酸中毒

Methanol〆メタノール中毒

Alcohol〆アルコール中毒

Lactate〆乳酸アシドーシス

最低限おぼえておきたい 血液ガス公式

• 代謝性アシドーシス〃代謝性アルカローシスのときの呼吸性代償

PaCO2＝HCO3〓〒15

• 急性呼吸性アシドーシスのときの腎代償 〆

HCO3〓＝0.1×PaCO2〒21

• 急性呼吸性アルカローシスのときの腎代償 〆

HCO3〓＝0.2×PaCO2〒17

• 慢性呼吸性アシドーシスのときの腎代償 〆

HCO3〓＝0.35×PaCO2〒11

• 慢性呼吸性アルカローシスのとき腎代償 〆

HCO3〓＝0.5×PaCO2〒5

※ 腎代償は時間がかかるので急性ほど係数が小さくなる。急アシ々急アル々慢アシ々慢アルの順に0.1〃0.2〃0.35〃0.5という係数を記憶する。切片（21〃17〃11〃5）はPaCO2の基準値40とHCO3〓の基準値25を代入すれば求められる。

有機リン中毒の症状 “SLUDGE BAM”

Salivation〆唾液分泌

Lachrymation〆流涙

Urination〆尿失禁

Diarrhea〆下痢

GI upset〆消化管運動亢進

Emesis〆嘔吐

Bronchorrhea〆気道分泌亢進

Bradycardia〆徐脈

Abdominal pain〆腹痛

Miosis〆縮瞳

Muscle fasciculation〆筋攣縮

血中エタノール濃度の推定 ～浸透圧ギャップを用いた計算～

• 浸透圧ギャップ＝実測浸透圧〓（2Na〒BUN/2.8〒血糖値/18）

• 浸透圧ギャップ×4.6＝エタノール濃度（mg/dl）

– 30~50mg/dl〆爽快期

– 50~100mg/dl〆弱度酩酊（興奮期）

– 100~150mg/dl〆軽度酩酊（1度酩酊）

– 150~250mg/dl〆中等度酩酊（２度酩酊）

– 250~350mg/dl〆強度酩酊（３度酩酊）

– 350~450mg/dl〆泥酔期（４度酩酊）

– 450~mg/dl〆昏睡期

※一般病院の検査室ではエタノール血中濃度を測定できない場合がほとんどです。 血漿浸透圧はたいていの病院で測定できますので、是非オーダーしておきましょう。 アルコール中毒疑いの患者をなめてかかると思わぬピットフォールにおちいります。意識障害の重大な原因がアルコール以外に隠れているかもしれません。

アルコール依存症の問診 “CAGE”

Cut down〆お酒をやめようと思ったことがありますか？

Annoyed〆飲酒を批判されて腹が立ったことはありますか？

Guilty〆飲酒をすることに対して罪悪感はありますか？

Eye opener〆朝酒や迎え酒をしたことがありますか？

※２項目以上あてはまると〃アルコール依存症の疑いが強くなります〄

感染巣の検索 “ABCDE2 & P3S”

Abscess〆膿瘍（肝〃脾〃腎）

Bone〆脊椎炎

Cholangitis〆胆管炎

Decubitus〆褥瘡

Endocarditis〆心内膜炎

Encephalitis〆脳炎

Prostatitis〆前立腺炎

Pneumonia〆肺炎

Pyelonephritis〆腎盂腎炎

Sinusitis〆副鼻腔炎

咽頭炎を診る際の４つのポイント "Centor criteria"

1.発熱（38℃以上）

2.白苔の付着

3.有痛性の前頸部リンパ節腫脹

4.咳がない

３つ以上あてはまれば細菌性咽頭炎（多くはA群β

溶連菌）を疑い、抗菌薬を投与する。

Cooper RJ; Hoffman JR; Bartlett JG; et al. Ann Intern Med 2001 20;134(6):509-17.

挿管困難の予測 “LEMON”

L:Look externally 「外表面を観察」

髭、義歯、顔面の外傷、肥満など

E:Evaluate 3-3-2 rule 「3-3-2の法則による評価」

開口3横指、頤‐舌骨3横指、口腔底‐甲状軟骨が2横指あるか

M:Mallampati 「マランパチ分類による評価」

O:Obstruction 「閉塞はあるか？」

炎症、外傷、腫瘍などによる上気道閉塞はあるか？

N:Neck mobility 「頚部の可動性は？」

外傷や頸椎疾患による可動制限があるか？

肺炎重症度 ”CURB65"

□ Confusion〆昏迷 □ Urea〆BUN≧21mg/dl □ Respiration〆呼吸数≧30/分 □ Blood Pressure〆収縮期血圧＜90 mmHg or 拡張期血圧＜60 mmHg

□ 65〆年齢≧65 点数 0点 1点 2点 3点 4点 5点

死亡率 0.7% 3% 3% 17% 41% 57%

Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003 58(5): 377-82.

市中肺炎重症度 ”A-DROP"

Age〆男性≧70歳〃女性≧75歳

Dehydration〆脱水（BUN≧21mg/dl）

Respiration〆SpO2＜90%（PaO2＜60）

Orientation〆意識障害

Pressure〆収縮期血圧≦90mmHg

3/5〆重症々々々入院が必要 ＞4/5〆超重症々々々ICU入院が必要 ※ショックになっていれば1項目のみでも超重症とする

院内肺炎重症度 "I-ROAD"

Immunodeficiency〆悪性腫瘍など免疫不全状態

Respiration〆SpO2＞90%となるのにFiO2＞

0.35を要する

Orientation〆意識障害

Age〆男性≧70歳〃女性≧75歳

Dehydration〆脱水

➾3/5以上あれば重症（死亡率40%）

主なグラム陰性菌 "PEK HaM SPACE"

• Proteus

• E. coli

• Klebsiella pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Moraxella catarrhalis

• Serratia

• Pseudomonas

• Acinetobacter

• Citrobacter

• Enterobacter

•尿路感染の三大起炎菌 •だいたいは1st セフェムが効く

•上気道炎の起炎菌* •だいたいは2nd セフェムが効く *Haemophilusは小児の髄膜炎でも有名

•々医療関連or日和見感染の起炎菌 •々PとAは抗緑膿菌薬が必要 •々S〃C〃Eも3rd以上のセフェムじゃないと効かない

おぼえておきたい耐性グラム陰性菌

“ESBL” "BLNAR" "MBL" ESBL: Extended Spectrum of Beta Lactamase

– 基質拡張型βラクタマーゼ

– 大腸菌をはじめとする"PEK"が獲得する耐性機序

– ﾍﾟﾆｼﾘﾅｰｾﾞだけでなくｾﾌｧﾛｽﾎﾟﾘﾅｰｾﾞ活性を有するので〃ペニシリン系もセフェム系も効かない

– カルバペネムを使う

BLNAR〆Beta-Lactamase Negative Ampicillin Resistance

– βラクタマーゼを産生しないのに〃アンピシリン耐性

– Haemophilus influenzaeの耐性機序

– CTXあるいはCTRXを使う

MBL〆Metallo Beta-Lactamase

– カルバペネムでさえも分解してしまう強力なβラクタマーゼ

– キノロンかST合剤を使うが〃これらでさえ耐性のこともある

人工呼吸器早期離脱のための "ABCDE bundle"

Awake〆１日１度は鎮静を切り、患者を覚ます

Breathing〆自発呼吸トライアルを積極的に

Coordination〆AとBの協調

Choise of sedation〆適切な鎮静薬の選択

Delirium monitoring and management〆せ

ん妄のモニタリング（RASS〃CAM-ICU）と管理

Early mobility and exercise〆早期リハビリ

人工呼吸管理中の鎮静レベル評価 "RASS"

+4〆好戦的〃暴力的

+3〆非常に興奮〃事故抜去

+2〆興奮〃頻繁な非意図的運動

+1〆落ち着きがない〃そわそわ

0〆覚醒し〃落ち着いている

-1〆傾眠〃呼びかけに10秒以上開眼

-2〆軽い鎮静〃呼びかけに10秒未満開眼

-3〆中等度鎮静〃アイコンタクトなし

-4〆深い鎮静〃呼びかけに無反応〃刺激に反応

-5〆昏睡〃刺激にも無反応

※0～〓2を目標にする

抜管前にチェック “WEANS NOW"

Wake up〆覚醒している

Electrolyte〆電解質正常

Acidosis & Alkalosis〆重篤なアシドーシスやアルカローシスがない

Nutrition〆栄養状態が良好である

Secretion〆気道分泌物が多くない々汚くない

Neuromuscular〆神経筋機能に問題がない

Oxygenation〆肺の酸素化能が十分である

Work of breath〆努力性呼吸がない

心停止の原因 “6H&5T”

Hypovolemia〆循環血液量減少

Hypoxia〆低酸素症

Hydrogen ion〆アシドーシス

Hyper-/hypokalemia〆高/低カリウム血症

Hypoglycemia〆低血糖

Hypothermia〆低体温

Toxin〆毒物（薬物中毒）

Tamponade〆心タンポナーデ

Tension pneumothorax〆緊張性気胸

Thrombosis〆血栓症（心筋梗塞〃肺塞栓）

Trauma〆外傷（循環血液量減少〃頭蓋内圧亢進）

心停止の原因 ～6H5Tがおぼえにくい人へ～

Acidosis〆アシドーシス

Bleeding〆出血

Cardiac tamponade〆心タンポナーデ

Drug〆中毒

Embolism〆肺塞栓

Freezing〆低体温

Gas〆低酸素

Hyper/Hypokalemia〆高/低カリウム血症

Infarction〆心筋梗塞

Jam〆緊張性気胸

ショックの分類 “Hypo-DOC”

Hypovolemic shock〆循環血液量減少性ショック

出血性ショック〃熱傷〃膵炎〃脱水など

Distributive shock〆血流分布性ショック

敗血症性ｼｮｯｸ〃アナフィラキシーｼｮｯｸ〃神経原性ｼｮｯｸ

Obstructive shock〆閉塞性ショック

緊張性気胸〃心タンポナーデ

Cardiogenic shock〆心原性ショック

急性心筋梗塞〃心筋炎など

エコーによるショックの迅速な鑑別 "RUSH"

Rapid Ultrasound in SHock • PUMP

– 心臓を見る（長軸〃短軸〃4チャンバー〃剣状突起下） – 心臓収縮性〃心嚢液の有無〃右室拡大の有無を見る – 心室壁運動低下→Cardiogenic shock – 右室拡大→肺塞栓によるObstructive shock – 心嚢液貯留→心タンポナーデによるObstructive shock

• TANK – IVCを見る – IVC＜2cmで呼吸性変動率＞50%→Hypovolemic shockか

Distributive shock – IVC＞2cmで呼吸性変動率＜50%→Cardiogenic shockか

Obstructive shock

• PIPE – 大血管を見る – 腹部大動脈瘤（AAA）〃大動脈解離〃深部静脈血栓（DVT）を探す

急性腹症のCT読影 “ABDOMINAL”

Air〆遊離ガス

Bowel（＝腸管）〆全結腸と虫垂

Dirty fat〆脂肪濃度上昇

Obturator〆閉鎖孔ヘルニア

Mune（＝むね）〆肺、心臓

Ischemia（＝虚血）〆腸管虚血（腸管絞扼）

Nephro〆腎々尿管

Artery〆大動脈、SMA解離々塞栓

Lady's〆婦人科疾患

救急隊からの情報伝達 “MIST”

Mechanism（受傷機転）〆車vs車の衝突事故です。

Injury site（受傷部位）〆頭部と胸部を受傷して

います。

Sign（バイタルサイン）〆意識JCS30〃橈骨動脈触

知、脈拍120です。

Treatment（処置）〆全脊柱固定と10ℓリザー

バーマスクにて酸素投与を行っています。

病歴聴取項目 “AMPLE”

Allergy〆アレルギー歴

Medication〆服用中の薬品

Past history & Pregnancy〆既往歴と妊娠歴

Last meal〆最終食事時刻

Event〆受傷機転

外傷初期診療のprimary survey “ABCDE”

Airway〆気道

Breathing〆呼吸

Circulation〆循環

Dysfunction of CNS〆中枢神経障害

Exposure & Environment〆脱衣と体温管理

Primary surveyにおける循環の評価 “SHOCK & FIX-C”

Skin〆皮膚が冷たく湿ってないか？

HR〆脈が弱くて速くなってないか？

Outer bleeding〆活動性外出血はないか？

CRT〆CRTは2秒以下か？

Ketsuatsu〆血圧は下がってないか？

FAST〆エコー

IV〆静脈路確保と輸液反応性

Xp〆胸部X線〃骨盤X線

Compression〆圧迫止血

Primary surveyにおける致命的胸部外傷

“TAF3X”

Tamponade〆心タンポナーデ

Airway obstruction〆気道閉塞

Flail chest〆フレイルチェスト

tension pneumothoraX〆緊張性気胸

open pneumothoraX〆開放性気胸

massive hemothoraX〆大量血胸

見逃しに注意を要する胸部外傷 “PATBED2X＋骨折”

Pulmonary contusion〆肺挫傷

Aortic injury〆大動脈損傷

Tracheal injury〆気管/気管支損傷

Blunt cardiac injury〆鈍的心損傷

Esophageal injury〆食道損傷

Diaphragmatic injury〆横隔膜損傷

pneumothoraX〆気胸

hemothoraX〆血胸

軽症頭部外傷でも頭部CTを撮影すべき場合 “MASH-VAC”

Memory〆記憶喪失がある

Alcohol〆アルコール（or 薬物）を飲んでいる

Seizure〆けいれんがある

Headache〆頭痛がある

Vomiting〆嘔吐がある

Age＞60〆年齢60歳以上

Clavicle〆鎖骨より上に創がある

参考文献〆Micelle J. H. et al. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000; 343: 100-5.

外傷診療における忘れ物チェック “FIXES”

• Finger or tube to every orifice〆直腸診は

やったか？カテーテル（尿道々胃管）を入れ忘れてないか？

• Iv & Im〆抗菌薬や破傷風対策を忘れてないか？

• Xp〆放射線検査にぬかりはないか？

• ECG〆心電図をとり忘れてないか？

• Splint〆シーネ固定すべき部位はないか？

Primary surveyにおける胸部X線読影 ”CHEST”

Contusion〆広範な肺挫傷

Hemothorax〆大量血胸

Extra air〆陽圧換気をおこなう場合はわずかな皮下気腫や気胸などにも注意

rib fractureS〆フレイルチェストをきたしうる多発肋骨骨折

Tubes〆チューブ類の位置確認

※Primary surveyにおける胸部X線読影では、短時間

（30秒以内）でパッと目につく異常を発見し、すぐに治療

にとりかかる

Secondary surveyにおける胸部X線読影 「気胸縦横骨軟チュー（ｷｷｮｳﾀﾃﾖｺｺﾂﾅﾝﾁｭｰ）」

気管々気管支〆偏位などないか？

胸腔々肺実質〆肺挫傷などないか？

縦隔〆縦隔拡大（8cm以上）はないか？

横隔膜〆横隔膜ヘルニアは? Deep sulcus sign?

骨〆肋骨〃鎖骨〃肩甲骨〃上腕骨〃胸椎の骨折はないか？

軟部〆皮下気腫などないか？

チューブ〆チューブ類は適切に挿入されているか？

骨盤X線読影 ～10のポイント～

• 全体像（２つ）

１〄左右対称性（腰椎棘突起の位置）

２〄腸骨の大きさ々高さの対称性

• 前方要素（３つ）

３〄恥骨々坐骨骨折

４〄閉鎖孔の左右差

５〄恥骨結合離開（≧2.5cm）

• 後方要素（４つ）

６〄L5横突起骨折

７〄腸骨骨折

８〄仙腸関節離開

９〄仙骨骨折（左右仙骨裂孔の比較）

• １０〄臼蓋骨折

頸椎側面像のみかた 「ABCDを見て3×7=21」

Alignment〆４つのカーブが滑らかかどうかをチェック

Bone〆ひとつずつ骨の輪郭を追う（椎体、棘突起、横突起、pedicle、lamina）

Cartilage（軟骨）〆椎間板、椎間関節をチェック

Distance of soft tissue（軟部組織の距離）

a) 環椎と歯突起前面間距離（Atlanto-Axial distance）〆成人≦３mm以下、小児≦５mm以下

b) 後咽頭間隙（retropharyngeal space）〆C2～4レベルで成人／小児≦７mm以下

c) 後喉頭間隙（retrolaryngeal space）〆C6レベルで成人≦22mm、小児≦14mm以下

3×7=21(22) (3→7→22〆C1→C3→C6)

とおぼえる

a)

b)

c)

外傷診療における３段階CT読影

第一段階（FACT）～迅速に読む（3分以内）～

頭部〆Midline shift⇒緊急開頭術の要否を判断

胸部〆①大動脈損傷に伴う縦隔血腫 ②心嚢液貯留 ③広範な肺挫傷 ④気胸

腹部〆腹腔内出血の有無

骨盤々後腹膜〆下から上に向かって読む

実質臓器損傷〆肝々脾々腎々膵臓〒腸間膜血腫

第二段階 ～適切に見逃さず読む～

血腫〆少量の頭蓋内血腫、頸部血腫、少量血胸、軟部組織血腫

Extravasation〆TAEの要否を判断

腹部Free air〆消化管穿孔

MPR〆頸椎骨折、顔面骨骨折

第三段階 ～念には念を入れて～

放射線診断医への読影依頼

四肢外傷のファーストエイド “RICE”

Rest〆安静

Icing〆冷却

Compression〆圧迫

Elevation〆挙上

小児体重とバイタルサイン 簡便記憶法

体重

kg

呼吸数

/分

心拍数

/分

収縮期血圧

mmHg

1歳

3歳

6歳

10

15

20

30

25

20 80

90

100 80

90

100