คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ

1Comprehensive Heart Failure Management Program

คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ

Comprehensive Heart Failure Management Program

Keeping heart failure patientsaway from hospital

Low tech, High touch approach

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

2 คมอการดแลผปวยหวใจลมเหลวเรอรงแบบบรณาการ

คำ�นำ�

ภาวะหวใจลมเหลวเรอรง (Chronic heart failure: CHF) เปนกลม

อาการทางคลนกทเปนการดำาเนนโรคในระยะทายของโรคหวใจเกอบทกชนด

ภาวะหวใจลมเหลวเรอรงเปนภาวะทพบบอย(ความชกเฉลย1%ของ

ประชากร) และมแนวโนมเพมขนเปนลำาดบ ปจจบนประมาณวามผปวย CHF

มากถง170ลานคนทวโลกและคาดวาจะเพมเปน200ลานคนในอก10ปขางหนา

โดยเฉพาะในภมภาพเอเชยแปซฟกจะเปนกลมประเทศทมอบตการณเพมสง

เปนพเศษ เนองจากการเพมขนของปจจยเสยงโรคหวใจและการเปลยนแปลง

โครงสรางประชากร นอกจากน CHF ยงเปนภาวะทมอตราตายสง (เฉลยราว

10% ตอป) ผปวยมคณภาพชวตลดลง และใชทรพยากรของชาตในการดแล

รกษาสงมาก ผปวยทตองรบเขารกษาตวในโรงพยาบาล มระยะเวลานอนเฉลย

นานราว10-20วน

ในปจจบนเรามความกาวหนาในการรกษาอยางมาก ผลจากงานวจย

พบวา ดวยการรกษาโดยใช Neurohormonal blockers เราสามารถลดอตรา

เสยชวตลงไดราวครงหนงจากในอดตและผปวยมคณภาพชวตทดกวาเดมอยางมาก

อยางไรกตาม เราพบวาการลดลงของอตราเสยชวตในประชากรทวไปในเวช

ปฏบตจรง ยงนาผดหวง ซงอาจสบเนองมาจากหลายสาเหต แตสาเหตสำาคญ

คอ ผปวยจำานวนหนง ยงไมไดรบยาตามมาตรฐานทควรไดรบ หรอในขนาดท

เหมาะสมสวนหนงอาจมาจากโรครวมหรอภาวะแทรกซอนทเปนอปสรรคจาก

การใชยาและอกสวนหนงเปนจากความบกพรองของทมผดแลโดยตรง

หนงสอการดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงอยางบรณาการน

เรยบเรยงจากเอกสารอางองและประสบการณของการดแลผปวย CHF ใน

คลนกหวใจลมเหลวของคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมมารวม 10 ป

โดยมวตถประสงค เพอสรางความตระหนกใหกบ บคลากรทางสาธารณสขตอ


ความรนแรงปญหาภาวะหวใจลมเหลว ความสำาคญของการวนจฉยทแนนอน

และเพอใชเปนเครองมอในการปรบยาใหเหมาะสมตามสถานการณและถกตอง

ครบถวนตามมาตรฐานการรกษา (Guideline-directed medical therapy:

GDMT) และเพอเปนคมอในการจดตง การรกษาแบบสหสาขาวชาชพและ

บรณาการ

ผเขยนใครขอขอบพระคณ ศ.นพ.อภชาต สคนธสรรพ หวหนาหนวย

วชาระบบหวใจและหลอดเลอด และหวหนาภาควชาอายรศาสตร คณาจารย

ในหนวยโรคหวใจทกทาน และคณอนงค อมฤตโกมล คณปาลรฐ โตไพบลย

คณวรนทร เวยงโอสถและคณปทมพรคมประวตทมงานพยาบาลทรวมดแล

ผปวยดวยกนมาโดยตลอด โดยหวงเปนอยางยงวา คมอนจะชวยพฒนา

มาตรฐานการดแลรกษาผปวยCHFในประเทศอยางทวถงและเพอเปนการใช

ทรพยากรในการดแลรกษาอยางเตมประสทธภาพเกดประโยชนสงสดแกผปวย

และประชาชาตตอไป

อ.นพ.รงสฤษฏกาญจนะวณชย

รศ.พญ.อรนทยาพรหมนธกล


ส�รบญ

บทท หนา

1 ชนดสาเหตพยาธสรรวทยาอาการและอาการแสดงของ 5

หวใจลมเหลวการตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉย

การรกษาหวใจลมเหลว

อรนทยาพรหมนธกล

2 การรกษาดวยยาในผปวยหวใจลมเหลวชนดกลามเนอหวใจ 21

ทำางานลดลง

รงสฤษฎกาญจนะวณชย

3 การจดการการรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวแบบบรณาการ 43


4 ขอผดพลาดและปญหาทพบบอยในการรกษาผปวยภาวะ 65

หวใจลมเหลวเรอรงแบบผปวยนอก


5 บทบาทพยาบาลคลนกหวใจลมเหลว 77

อนงคอมฤตโกมล

ภาคผนวก 93


ชนดของหวใจลมเหลว

ส�เหตของภ�วะหวใจลมเหลว

พย�ธสรรวทย�

อ�ก�รและอ�ก�รแสดงของหวใจลมเหลว

ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�รเพอก�รวนจฉย

ก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลว

รศ.พญ.อรนทย� พรหมนธกล

หวใจลมเหลว (Heart failure) เปนกลมอาการทประกอบดวยอาการ

และอาการแสดงทเกดจากความผดปกตของโครงสรางหรอการทำางานของ

หวใจ(1,2)

ชนดของหวใจลมเหลว

การแบงกลมหวใจลมเหลวสามารถแบงไดหลายกลม เชน แบงตาม

เวลาการเกดโรค การทำางานของกลามเนอหวใจ หรอปรมาณของเลอดทออก

จากหวใจ(cardiacoutput)(1)

ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามเวลาการเกดโรค(1)

New onset:หวใจลมเหลวทเกดขนครงแรกโดยอาจเปนแบบเฉยบพลน

(acuteonset)หรอเกดขนชา(slowonset)

Transient:หวใจลมเหลวทมอาการชวขณะเชนเกดขณะมภาวะหวใจ

ขาดเลอด

บทท 1


Chronic:หวใจลมเหลวทมอาการเรอรงโดยอาจมอาการคงท(stable)

หรออาการมากขน(worseningหรอdecompensation)

ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามการทำางานของกลามเนอหวใจ(1)

Systolic heart failure หรอ heart failure with reduced EF (HFREF) :

หวใจลมเหลวทเกดรวมกบการบบตวของหวใจหองซายลาง(leftventricle)ลดลง

โดยทวไปใชคาleftventricularejectionfraction(LVEF)ตำากวารอยละ40

Diastolic heart failure หรอ heart failure with preserved EF

(HFPEF) : หวใจลมเหลวทเกดรวมกบการบบตวของหวใจหองลางซายปกต

โดยทวไปใชคาLVEFมากกวารอยละ40-50โดยทวไปมกเรยกวาheartfailure

withpreservedejectionfraction(HFPEF)หรอheartfailurewithpre-

servedsystolicfunction(HFPSF)

ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามอาการและอาการแสดงของหวใจท

ผดปกต(1)

Left sided-heart failure: เปนอาการของหวใจลมเหลวทมอาการ

หรออาการแสดงทเกดจากปญหาของหวใจหองลางซาย หรอหองบนซาย เชน

orthopneaหรอparoxysmalnocturnaldyspnea(PND)ซงเกดจากความ

ดนในหวใจหองบนซายหรอหองลางซายสงขน

Right sided-heart failure: เปนอาการของหวใจลมเหลวทมอาการ

หรออาการแสดงทเกดจากปญหาของหวใจหองลางขวา(rightventricle)หรอ

หองบนขวา(rightatrium)เชนอาการบวมตบโต

ชนดของหวใจลมเหลวทแบงตามลกษณะของ cardiac output(1)

High-output heart failure: คอ ภาวะทอาการและอาการแสดงของ

หวใจลมเหลวเกดจากการทรางกายตองการปรมาณเลอดทออกจากหวใจ(cardiac

output) มากกวาปกต โดยทการทำางานของหวใจอาจจะปกตได เชน ผปวย

ไทรอยดเปนพษซดภาวะขาดวตามนบ1(BeriBeriheartdisease)เปนตน


Low-output heart failure:คอภาวะทหวใจบบเลอดออกจากหวใจได

นอยลง(lowcardiacoutput)จนเกดภาวะหวใจลมเหลวเชนdilatedcar-

diomyopathy

ส�เหตของภ�วะหวใจลมเหลว

ภาวะหวใจลมเหลว เปนกลมอาการทมสาเหตจากความผดปกตของ

หวใจหลายชนดตงแต

- ความผดปกตแตกำาเนด(congenitalheartdisease)เชนผนงกน

หองหวใจรว(atrialseptaldefectหรอventricularseptaldefect)

- ความผดปกตของลนหวใจ(valvularheartdisease)เชนลนหวใจ

ตบหรอลนหวใจรว

- ความผดปกตของกลามเนอหวใจ(myocardialdisease)เชนหวใจ

หองลางซายบบตวลดลง(leftventricularsystolicdysfunction)หรอกลาม

เนอหวใจหนา(hypertrophiccardiomyopathy)

- ความผดปกตของเยอหมหวใจ เชน เยอหมหวใจหนาบบรดหวใจ

(constrictivepericarditis)

- ความผดปกตของหลอดเลอดหวใจ(coronaryarterydisease)เชน

myocardialischemiainducedheartfailure

เนองจากการรกษาในผปวยหวใจลมเหลวจากสาเหตตาง ๆ มความ

แตกตางกนเชน การผาตด แกไขในกรณทเกดจากลนหวใจตบหรอลนหวใจรว

ดงนนการวนจฉยถงสาเหตของหวใจลมเหลวจงมความจำาเปน

ในบทความนจะเนนถงภาวะหวใจลมเหลวทเกดจากความผดปกตของ

กลามเนอหวใจ


พย�ธสรรวทย� (pathophysiology) ของภ�วะหวใจลมเหลวจ�กกล�มเนอ

หวใจผดปกต

พยาธสรรวทยาของภาวะหวใจลมเหลวไดมการสมมตฐานไวหลาย

สมมตฐานไดแก

- ภาวะทเกดจากความผดปกตของการขบเกลอและนำา (edematous

disorder)ทำาใหเกดการคงของนำาและเกลอ

- ภาวะทเกดจากความผดปกตทางการไหลเวยนโลหต (hemodynamic

disorder) ทำาใหเกดการหดตวของหลอดเลอดและการเพมขนของระบบการ

ตานทานของหลอดเลอด(systemicvascularresistance)และการลดลงของ

ปรมาณเลอดทออกจากหวใจ(cardiacoutput)

- ภาวะท เกดจากความผดปกตทางระบบประสาทและฮอรโมน

(neurohormonal disorder) ทำาใหเกดการกระตน renin-angiotensin-aldo-

steronesystemและsympatheticsystem

- ภาวะทมการอกเสบเรอรง (inflflfififfllammatorysyndrome) เนองจากม

การเพมขนของระดบinflflfififfllammatorycytokinesในกระแสเลอดและในเนอเยอ

เชนtumornecroticfactors(TNF),interleukin-1(IL-1)

- ภาวะทมความผดปกตของกลามเนอหวใจ (myocardial disease)

ทำาใหเกดการเปลยนแปลงของขนาดและการทำางานของหวใจ (cardiac

remodeling)ดงภาพท1

จากขอมลของการศกษาตาง ๆ แสดงใหเหนวาภาวะหวใจลมเหลวไม

สามารถอธบายดวยกลไกอยางใดอยางหนงได แตภาวะหวใจลมเหลวเปนภาวะ

ทมการเปลยนแปลงเปนแบบอาการทแยลง (progressive disease) จากการ

มปจจยเสยง ทำาใหเกดการเปลยนแปลงของหวใจ เกดอาการและอาการแสดง

จนถงเสยชวตโดยการเปลยนแปลงของหวใจเกดขนเมอมความผดปกต(index

events) ททำาใหเกดการสญเสยกลามเนอหวใจ โดยอาจเกดขนแบบเฉยบพลน


เชน กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (acutemyocardial infarction) หรอเกด

แบบชาและเปนมากขนเรอยๆ (chronicprogressivecourse)เชนกลามเนอ

หวใจผดปกตจากโรคทางพนธกรรม โรคลนหวใจรวททำาใหหวใจมขนาดใหญขน

จากการม ปรมาณเลอดในหวใจมากเกนไป (hemodynamic load) เปนระยะ

เวลานาน ทำาใหการทำางานของหวใจลดลง รางกายจะมกระบวนการทพยายาม

รกษาปรมาณเลอดทไปเลยงรางกายเรยกวาcompensatorymechanismโดย

มการกระตนระบบประสาทและฮอรโมน (neurohormonal system)4 โดย

ระบบทสำาคญคอระบบประสาทซมพาเธตค(sympatheticsystem)และระบบ

reninangiotensinaldosteronesystemโดยในระยะแรกจะชวยรกษาระดบ

ปรมาณเลอดทออกจากหวใจจากการเพมปรมาณพลาสมา(plasmavolume)

เพมการบบตวของหวใจและเพมระดบความดนโลหตจากการหดตวของหลอด

เลอด (vasoconstriction) ซงจะชวยใหผปวยไมมอาการหวใจลมเหลว แต

ในระยะยาวจะทำาใหเกดภาวะหวใจโตและมการเปลยนแปลงโครงสรางจนถง

ระดบโมเลกล(cardiacremodeling)(5,67)ทำาใหการทำางานของหวใจลดลงอยาง

ตอเนองจนกระทงผปวยมอาการและอาการแสดงของหวใจลมเหลวดงภาพท2

ภาพท1แสดงการเปลยนแปลงโครงสรางของหวใจเมอเกดกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลนและเกดการเปลยนแปลงโครงสรางของหวใจ (cardiac remodeling)

(ดดแปลงจากเอกสารอางองท7)(7)


ภาพท 2 แสดงพยาธการเกดโรค ตงแตการมปจจยเสยง การเกดการทำาลาย

กลามเนอหวใจ ทำาใหการทำางานของหวใจลดลง และการกระตน neurohor-

monal system ซงมผลตอการเปลยนแปลงของโครงสรางจนถงระดบโมเลกล

และทำาใหเกดอาการและอาการแสดงของหวใจลมเหลว (ดดแปลงจากเอกสาร

อางองท5)(5)

การทำางานของหวใจหองลางซาย

แยลง

การทำางานของหลอดเลอด

เปลยนแปลง,มการคงของนำาและ

เกลอในรางกาย

เกดโรคและการตายจาก

- หวใจเตนผดปกต

- การทำางานของหวใจลมเหลว

เกดภาวะหวใจลมเหลวมอาการ

หายใจลำาบาก

- บวมนำา

- ออนเพลย

ปจจยเสยง

การบาดเจบของกลามเนอหวใจ(หลอดเลอดหวใจอดตน,ความดนโลหตสง,

โรคกลามเนอหวใจผดปกต,โรคลนหวใจ

สมรรถภาพการทำางานของหวใจหองลางซายเรมลดลง,เพมการกระตนทผนงหวใจ

กระตนRAASและระบบประสาทSympathetic

เกดพงผด,เซลลตาย,กลามเนอหวใจหนา,มการเปลยนแปลงของเซลลและ

โมเลกล,กลามเนอหวใจเปนพษ


อ�ก�รและอ�ก�รแสดงของหวใจลมเหลว

หวใจลมเหลวทำาใหเกดอาการหรออาการแสดงทเกดจากการทเลอด

ออกจากหวใจไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย หรอเกดจากการคงของเลอด

ในหวใจหองซายและปอด เรยกวา pulmonary venous congestionทำาให

เกดอาการเหนอยหอบนอนราบไมไดหรอเกดจากการคงของเลอดในหวใจหองขวา

ทำาใหหลอดเลอดดำาทคอโปงตบโตจกแนนทองบรเวณลนปและบวม

อาการทพบบอยไดแก

1.อาการเหนอย (dyspnea) เปนอาการสำาคญของผปวยภาวะหวใจ

ลมเหลวโดยอาการเหนอยจากภาวะหวใจลมเหลวอาจมลกษณะดงน

- อาการเหนอยขณะทออกแรง(dyspneaonexertion)

- อาการเหนอยหายใจไมสะดวกขณะนอนราบ(orthopnea)เนองจาก

ในทานอนของเหลวจากบรเวณทองและขาทง2ขางไหลกลบเขาในทรวงอก

เพมขน และกระบงลมยกสงขน ทำาใหความดนในปอดสงขน การแลกเปลยน

แกสในถงลมผดปกต ทำาใหรสกเหนอยในขณะนอนราบ บางครงผปวยจะไอขณะ

นอนราบดวย

- อาการหายใจไมสะดวกขณะนอนหลบและตองตนขนเนองจาก

อาการหายใจไมสะดวก(paroxysmalnocturnaldyspnea,PND)PNDเปน

อาการทคอนขางจำาเพาะสำาหรบภาวะหวใจลมเหลว

2.อาการบวมในบรเวณทเปนระยางสวนลางของรางกาย (dependent

part)เชนเทาขาเปนลกษณะบวมกดบม

3. ออนเพลย (fatigue) เนองจากการทมเลอดไปเลยงรางกายลดลง

ทำาใหสมรรถภาพของรางกายลดลง

4.แนนทอง ทองอด เนองจากตบโตจากเลอดคงในตบ(hepaticcon-

gestion)มนำาในชองทอง(ascites)อาจพบอาการคลนไสเบออาหารรวมดวย


อาการแสดงทตรวจพบบอยไดแก

- หวใจเตนเรว(tachycardia)หายใจเรว(tachypnea)

- เสนเลอดดำาทคอโปงพอง(jugularveindistention)

- หวใจโต โดยตรวจพบวาม apexbeatหรอPointofMaximum

Impulse (PMI) ในผปวยทมหวใจโตขน จะเลอนไปทางรกแรและลงลาง คลำา

พบหวใจหองลางซาย (left ventricular heaving) หรอ หวใจหองลางขวา

(rightventricularheaving)ได

- เสยงหวใจผดปกตโดยอาจตรวจพบเสยงS3หรอS

4gallopหรอ

cardiacmurmurบงชถงความผดปกตของหวใจเชนการตรวจพบdiastolic

rumblingmurmurทยอดหวใจ(apex)บงชถงภาวะลนหวใจไมตรลตบ(mitral

stenosis)ซงนาจะเปนสาเหตของหวใจลมเหลว

- เสยงปอดผดปกต (lung crepitation) จากการทมเลอดคงในปอด

(pulmonarycongestion) ในผปวยบางรายอาจมเสยงหายใจวด (wheezing)

เนองจากมการหดตวของหลอดลม (bronchospasm) เมอมเลอดคงในปอดท

เรยกวา cardiac wheezing ในผปวยบางรายอาจตรวจพบเสยงหายใจลดลง

จากการมนำาในเยอหมปอด(pleuraleffusion)

- ตบโต(hepatomegaly)หรอนำาในชองทอง(ascites)

- บวมกดบม(pittingedema)

ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�รเพอก�รวนจฉย

ภาพถายรงสทรวงอก (ChestX-ray,CXR) เปนการตรวจเพอยนยน

ภาวะเลอดคงในปอด (pulmonary congestion) ภาวะทมความผดปกตของ

หวใจและตรวจหาความผดปกตทอาจบงชถงโรคปอดทเปนสาเหตของอาการ

เหนอยโดยลกษณะทตรวจพบในภาวะหวใจลมเหลวไดแก

- Cardiomegalyโดยมอตราสวนระหวางหวใจและชองอก(Cardio-


thoracicratio)มากกวา0.5(ดงภาพท3)แตในกรณทเปนภาวะหวใจลมเหลว

เฉยบพลน(acuteHeartfailure)ขนาดของหวใจอาจไมโตกได

- Pulmonary venous congestion โดยในภาวะความดนในปอด

สงเลกนอย (mild pulmonary venous hypertension) อาจไมเหนการ

เปลยนแปลงจากภาพถายรงสทรวงอก ในภาวะความดนในปอดสงปานกลาง

(moderatepulmonaryvenoushypertension)จะพบลกษณะcephalization

ofpulmonaryvasculatureคอหลอดเลอดในปอดจะมการเพมปรมาณหลอด

เลอดทไปเลยงบรเวณปอดดานบน(upperlobe)มากกวาปอดดานลาง(lower

lobe)ซงตรงขามกบภาวะปกตบางครงเรยกวาredistributionและในภาวะ

ความดนในปอดสงมาก(severepulmonaryvenoushypertension)จะมการ

เปลยนแปลงตงแตนำาทวมเยอหมชองปอด (interstitial pulmonary edema)

จะพบวามKerley’sB linesหรอมนำาในเยอหมปอด (Pleuraleffusion)ซง

พบในปอดขางขวาพบบอยกวาปอดขางซาย และเมอรนแรงขนจะพบนำาทวม

ถงลม(alveolarpulmonaryedema) ซงเหนเปนลกษณะทบแสงเปนหยอมๆ

(patchy opacity) กระจายอยทวไปบรเวณภายในปอด (inner lung zone)

มากกวาภายนอกปอด(outerlungzone)ใหลกษณะเหมอนปกคางคาวหรอปก

ผเสอ(bat’swingorbutterflyappearance)

ภาพท3แสดงลกษณะหวใจโต


คลนไฟฟ�หวใจ (electrocardiography):สามารถบอกวามความผด

ปกตของหวใจ เชน หวใจโต (chamber enlargement) การมกลามเนอหวใจ

ตายจากpathologicalQwaveหวใจเตนผดจงหวะเชนatrialfififfiifibrillationซง

อาจเปนสาเหตของหวใจลมเหลว

ก�รตรวจเลอด

- Complete blood count (CBC): เพอตรวจหาภาวะซดซงอาจ

ทำาใหมอาการเหนอยและอาจเปนปจจยกระตนใหภาวะหวใจลมเหลวแยลง

- การทำางานของไต (Renal function):การตรวจBUN,creatinine

เพอประเมนการทำางานของไต ซงการทำางานของไตทลดลงอาจทำาใหเกดภาวะ

นำาเกน และมอาการและอาการแสดงเหมอนภาวะหวใจลมเหลว และอาจเปน

ปจจยกระตนใหภาวะหวใจลมเหลวแยลง

- ระดบ natriuretic peptides ในกระแสเลอด (serum natriuretic

peptides): สาร natriuretic peptides เปนสารทหลงออกจากหวใจเมอเกด

wall stress โดยมผลทำาใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด (vasodilatation)

ลดแรงตานทานทหลอดเลอดสวนปลาย (peripheral vascular resistance)

ยบยง การทำางานของระบบซมพาเธตค (sympathetic activity) และการขบ

นำาและเกลอออกจากรางกายโดยลดการดดกลบทไต ซงเปนกลไกการชดเชย

(compensatorymechanism)อยางหนงโดยnatriureticpeptidesทสำาคญ

คอA-typenatriureticpeptides(ANP)และB-typenatriureticpeptides

(BNP) แตทตรวจในทางคลนก คอ BNP และ NT-pro BNP (N-terminal

proBNP)ซงเปนactiveและinactivecomponentของBNPตามลำาดบ

การศกษาในผปวยทมาตรวจทหองฉกเฉนดวยอาการเหนอย พบวาการใชระดบ

BNPมประโยชนในการแยกผปวยทมอาการหอบเหนอยจากหวใจลมเหลวออก

จากผปวยทมอาการเหนอยจากสาเหตอน เชน โรคปอด โดยระดบBNPหรอ


NT-proBNPจะมระดบสงขนในผปวยทมอาการหอบเหนอยจากหวใจลมเหลว

ในขณะทระดบจะปกตในผปวยทไมมภาวะหวใจลมเหลว อยางไรกตามระดบ

natriureticpeptidesอาจเพมสงขนไดจากสาเหตอนทไมใชภาวะหวใจลมเหลว

เชน ภาวะไตวายทมนำาเกน การตดเชอในกระแสเลอด จงถอวาเปนการตรวจ

ทมความไวสง (negative predictive valueสง) แตความจำาเพาะตำา เหมาะ

สำาหรบใชวนจฉยแยกภาวะหวใจลมเหลวออกไปในกรณทระดบ natriuretic

peptidesอยในเกณฑปกตแตถาระดบสงตองหาภาวะอนรวมดวย

- การตรวจการทำางานของตบ (Liver function test):ผปวยภาวะ

หวใจลมเหลวอาจมการทำางานของตบผดปกตเนองจากมการคงของเลอดในตบ

(hepaticcongestion)และผปวยตบแขง (cirrhosis)อาจมอาการบวมและ

เหนอยงาย

- การทำางานของตอมไทรอยด (Thyroid function test): ในกรณ

ทมอาการบงชเชนหวใจเตนเรวตอมไทรอยดโตมอสนนำาหนกลดเนองจาก

ภาวะการทำางานของตอมไทรอยดมาก(hyperthyroid)หรอการทำางานของตอม

ไทรอยดนอย (hypothyroid)อาจเปนสาเหตของกลามเนอหวใจทำางานผดปกต

และอาจเปนปจจยกระตนใหผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวมอาการมากขน

ก�รตรวจคลนเสยงสะทอนคว�มถสงหวใจ (echocardiography):ม

ความสำาคญในการวนจฉยวามความผดปกตของโครงสราง หรอการทำางานของ

หวใจเพอยนยนการวนจฉยภาวะหวใจลมเหลว และบอกถงสาเหตของหวใจ

ลมเหลว ประเมนความรนแรงของความผดปกตเพอเปนแนวทางในการรกษา

อาการ สำาหรบในกลมทมความผดปกตของกลามเนอหวใจสามารถแยกวาเปน

กลมทกลามเนอหวใจบบตวลดลง (left ventricular systolic dysfunction)

หรอ กลมทกลามเนอหวใจบบตวปกต แตการคลายตวผดปกต (heart failure

withpreservedejectionfractionหรอdiastolicheartfailure)ขอจำากดของ


การตรวจ คลนเสยงสะทอนความถสงหวใจ คอ สามารถตรวจไดเฉพาะบาง

โรงพยาบาลจงเปนการตรวจในกรณทคดถงภาวะหวใจลมเหลวไมใชการตรวจ

เพอการคดกรองโรค(screeningtest)

แนวท�งก�รวนจฉยภ�วะหวใจลมเหลว

การวนจฉยหวใจลมเหลวควรประกอบดวยอาการและอาการแสดงทบง

ชถงภาวะหวใจลมเหลวรวมกบการตรวจพบลกษณะทบงถงโครงสรางหรอการ

ทำางานของหวใจทผดปกต(แผนภมท1)

ก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลว (Treatment of heart failure)

การเลอกการรกษาตองพจารณาในหลายปจจยไดแก

1.สาเหตของหวใจลมเหลว เนองจากการรกษาตองแกไขทสาเหต ถา

แกไขไดกทำาใหผปวยหายจากโรคได เชนความผดปกตของลนหวใจ หรอหลอด

เลอดหวใจ(coronaryarterydisease)ซงในบทความนจะกลาวถงเฉพาะการ

รกษาในผปวยทเกดจากความผดปกตของกลามเนอหวใจ

2.ความผดปกตของกลามเนอหวใจเปนชนดทมการบบตวของหวใจหอง

ลางซายลดลงหรอไม(heartfailurewithleftventricularsystolicdysfunction

หรอheartfailurewithpreservedleftventricularsystolicfunction)

3.ระยะของโรค (staging of heart failure) และความรนแรงของ

อาการตามเกณฑของNewYorkHeartAssociationFunctionalclass

4.โรคอนๆทพบรวมเชนโรคไตโรคทางเดนหายใจซงจะมผลตอการ

พจารณาใชยา

5.คนหาปจจยททำาใหอาการกำาเรบ(precipitatingfactors)และแกไข

จากการศกษาผปวยทเขารบการรกษาใน โรงพยาบาล ในประเทศไทย พบวา

ปจจยกระตนรอยละ32เกดจากภาวะความผดปกตของหวใจทเปนมากขนและ


รอยละ16เกดจากการไมควบคมอาหารหรอไมรบประทานยาตามคำาแนะนำา3

ภาพท1แสดงแนวทางในการวนจฉยเบองตนในผปวยหวใจลมเหลว (ดดแปลง

จากเอกสารอางองท8)(11)

ผปวยทคาดวามภาวะหวใจลมเหลวจากประวตและการตรวจรางกาย

ใหการรกษาตามความเหมาะสม

ภาพรงสปอด

คลนไฟฟาหวใจ

และหรอBNP/NTproBNP

ใหการวนจฉยโรคทเปน

สาเหตความรนแรงและ

Precipitatingfactors

ตรวจทางหองปฏบตการ

เพมเตมเชนการทำา

coronaryangiogram

Echocardiography

ไมนาจะเปนภาวะ

หวใจลมเหลวควรพจารณา

เรองการวนจฉยใหม

ปกต

ปกตผดปกต

ผดปกต


บรรณ�นกรม

1. DicksteinK.ESCguidelinesforthediagnosisandtreatment

ofacuteandchronicheartfailure2008:applicationofnatriuretic

peptides.Reply.Eur Heart J.2008.

2. HuntSA,AbrahamWT,ChinMH,FeldmanAM,FrancisGS,

GaniatsTG,JessupM,KonstamMA,ManciniDM,MichlK,

OatesJA,RahkoPS,SilverMA,StevensonLW,YancyCW.

2009FocusedupdateincorporatedintotheACC/AHA2005

GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofHeartFailure

in Adults A Report of the American College of Cardiology

Foundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPractice

GuidelinesDevelopedinCollaborationWiththeInternational

SocietyforHeartandLungTransplantation.J Am Coll Cardiol.

2009;53(15):e1-e90.

3. Laothavorn P HP, Kanjanavanit K, Moleerergpoom W,

LaorakpongseD, PachiratO,Boonyaratavej S, Sritara POn

behalfofThaiADHERE,groupsRw.ThaiAcuteDecompensated

HeartFailureRegistry (ThaiADHERE).CVD Prevention and

Control.2010;5:5.

4. SchrierRW,AbrahamWT.Hormonesandhemodynamicsin

heartfailure.N Engl J Med.1999;341(8):577-585.

5. KrumH,AbrahamWT.Heartfailure.Lancet.2009;373(9667):

941-955.

6. Mann DL. Mechanisms and models in heart failure: A

combinatorialapproach.Circulation.1999;100(9):999-1008.


7. KonstamMA,KramerDG,PatelAR,MaronMS,UdelsonJE.

Leftventricular remodeling inheart failurecurrentconcepts

in clinical signifififfiicance and assessment. JACC Cardiovasc

Imaging.4(1):98-108.

8. FlorasJS.Sympatheticnervoussystemactivationinhuman

heartfailure:clinicalimplicationsofanupdatedmodel.J Am

Coll Cardiol.2009;54(5):375-385.

9. BaughmanKL.B-typenatriureticpeptide--awindowtothe

heart.N Engl J Med.2002;347(3):158-159.

10. MaiselAS,KrishnaswamyP,NowakRM,McCordJ,HollanderJE,

DucP,OmlandT,StorrowAB,AbrahamWT,WuAH,CloptonP,

StegPG,WestheimA,KnudsenCW,PerezA,KazanegraR,

HerrmannHC,McCulloughPA.RapidmeasurementofB-type

natriureticpeptideintheemergencydiagnosisofheartfailure.

N Engl J Med.2002;347(3):161-167.

11. SwedbergK,ClelandJ,DargieH,DrexlerH,FollathF,KomajdaM,

TavazziL,SmisethOA,GavazziA,HaverichA,HoesA,JaarsmaT,

KorewickiJ,LevyS,LindeC,Lopez-SendonJL,Nieminen

MS,PierardL,RemmeWJ.Guidelinesforthediagnosis

andtreatmentofchronicheartfailure:executivesummary

(update2005):TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatment

ofChronicHeartFailureoftheEuropeanSocietyofCardiology.

Eur Heart J.2005;26(11):1115-1140.



ก�รรกษ�ดวยย�ในผปวยหวใจลมเหลวชนดกล�มเนอหวใจทำ�ง�นลดลง

(pharmacological treatment of heart failure with left ventricular

systolic dysfunction)

น�ยแพทยรงสฤษฎ ก�ญจนะวณชย

ในชวง 20 ปทผานมาเราไดเหนความกาวหนาของวธรกษาภาวะหวใจ

ลมเหลวอยางมากในสมยกอนเรามองพยาธสภาพของภาวะหวใจลมเหลวไป

แตในเชงกลไกเหมอนปมนำาทออนแรงทำาอยางไรทจะใหสบฉดไดอยางมากขน

(hemodynamic concept) หรอมนำาคงคางตามอวยวะตางๆ ลดลง (edema

model)จงมงเนนไปทการลดpreload,ลดafterload,และเพมcontractilityแต

ในปจจบนจากความกาวหนาทางmolecularbiologyทำาใหเราเรยนรวาภาวะ

หวใจลมเหลวเปนพยาธสภาพทไมหยดนง มการเสอมลงของ left ventricular

functionเปนลำาดบ

ในภาวะหวใจลมเหลวมการกระตนใหระบบประสาทsympatheticทำางาน

มากขนและมการหลงneurohormoralmediatorsตางๆมากมายซงmediators

เหลานยอนกลบมามผลรายตอหวใจเกด leftventricular remodelingผนง

หวใจบางลงขนาดของหวใจโตขนและประสทธภาพการทำางานเสอมลงเรอยๆ

เปาหมายการรกษาภาวะหวใจลมเหลวในปจจบนจงไมใชเพยงแตชวย

ใหอาการผปวยดขนเทานนแตมงเนนเพอชะลอความเสอมของพยาธสภาพและ

ยดชวตผปวยอยางมคณชวตทดขนดวย

บทท 2


แนวทางการรกษาภาวะหวใจนเปนการเรยบเรยงจาก ACC/AHA

Guidelines for the evaluation and Management of Chronic Heart

Failure in the Adult ของ American College of cardiology (ACC)

และAmericanHeart Association (AHA) และจากGuidelines for the

Diagnosis and Treatment of chronic Heart Failure ของ European

SocietyofCardiology

อนงแนวทางการรกษานใชกบภาวะหวใจลมเหลวอนเนองมาจากleft

ventriculardysfunctionไมสามารถนำาไปใชกบภาวะหวใจลมเหลวจากสาเหต

อนเชนโรคลนหวใจพการโรคเยอหวใจบบรดเปนตนไดอยางถกตองทกกรณ

Stage ของภ�วะหวใจลมเหลว

ACC/AHAไดนยามระยะ(stage)ของภาวะหวใจลมเหลวขนเพอเนน

ยำาวา ภาวะหวใจลมเหลวเปนภาวะทการดำาเนนของโรคไมหยดนง มการเสอม

สภาพของleftventriculardysfunctionตามลำาดบ(คลายกบระยะของมะเรง)

ระยะของภาวะหวใจลมเหลวมความแตกตางกบFunctionalclassตามNew

YorkHeartAssociation(NYHA)ดงตารางท1และ2


ต�ร�งท 1 คว�มแตกต�งระหว�งระยะของโรคและ functional class

ระยะของโรค

(stage of heart failure)

คว�มรนแรงของอ�ก�ร

(NHYA functional)

1.บงถงการดำาเนนของโรคและความ

รนแรงของพยาธสภาพ

2.ดำาเนนไปดานหนาอยางเดยวไม

สามารถยอนกลบได

3.รวมกลมทยงไมมความผดปกต

ของหวใจแตมปจจยเสยงสงในการ

เกดภาวะหวใจลมเหลวในอนาคตซง

เปนการเนนถงความสำาคญในการ

รกษาปจจยเสยงเหลานกอนเกด

พยาธสภาพกบหวใจ

4.ไมไดเปนการทดแทนNHYAfunc-

tionalClassifififfiicationแตเปนการเสรมเพอกำาหนดการรกษาไดชดเจน

ขน

1.บงถงอาการของผปวยเปนสำาคญ

อาจไมสะทอนความรนแรงของพยาธ

สภาพ(LVfunction)เสมอไป

2.สามารถเปลยนกลบไปมาระหวาง

classไดเชนผปวยNHYAClass

IVหลงไดรบการรกษาอาจดขนเปน

ClassII

3.ใชจำาแนกผปวยทตองมความผดปกต

ของหวใจอยแมจะไมมอาการกตาม


ต�ร�งท 2 แสดงระยะของภ�วะหวใจลมเหลว

Stage คำ�อธบ�ย ตวอย�ง

A

ผปวยทมความเสยงสงตอการเกด

ภาวะหวใจลมเหลวแตไมมการ

เปลยนแปลงพยาธสภาพทชดเจน

และไมมความผดปกตของการ

ทำางานของกลามเนอหวใจเยอหม

หวใจลนหวใจ

ผปวยทมโรค

-ความดนเลอดสง

-โรคหลอดเลอดหวใจ

-เบาหวาน

-ไดรบยาcardiotoxic

-Alcoholabuse

-มประวตครอบครวเปนโรคกลาม

เนอหวใจพการ

B

ผปวยทมพยาธสภาพของหวใจ

แลวแตกยงไมเคยมอาการหรอ

อาการแสดงของภาวะหวใจลม

เหลว

-Leftventricularhypertrophy

-Leftventriculardilatation

-ผปวยลนหวใจพการ(ตบรว)

-ผปวยpostmyocardialinfarction

C

ผปวยมพยาธสภาพของหวใจและ

กำาลงมหรอเคยมอาการของภาวะ

หวใจหวใจเหลว

-ผปวยทมอาการเหนอยหอบอน

เนองมาจากLVsystolic

dysfunction

-ผปวยทไมมอาการใดๆหลงไดรบ

การรกษาดวยยา(NYHAclassI)

D

ผปวยทมพยาธสภาพของหวใจขน

รนแรง(ระยะสดทาย)มอาการแม

ในขณะพกแมไดรบการรกษาทาง

ยาอยางเตมท(และอาจตองรบการ

รกษาพเศษเพมเตม)

-ผปวยทไมสามารถจำาหนายกลบ

บานไดอยางปลอดภยหรอเขา-ออก

โรงพยาบาลบอยครงตดๆกน

-ผปวยทตองใชmechanical

circulatoryassistdeviceหรอ

continuousinotropeinfusion

-ผปวยทรอทำาhearttransplant


ต�ร�งท 3 คว�มสมพนธระหว�งระยะของภ�วะหวใจลมเหลวกบ NYHA class

StageA -ไมมNYHAclass

StageB -NYHAI

StageC -อาจมNYHAI,II,III,IVกได

StageD -NYHAIV

ประเดนทตองคำ�นงในก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลว

1. ยนยนการวนจฉยใหแนใจวาผปวยมภาวะหวใจลมเหลวจรง

2. ประเมนความรนแรงของอาการ(NYHAfunctionalClass)และ

ระยะของโรค(stage)

3. สบคนสาเหตของภาวะหวใจลมเหลว

4. คนหาปจจยทสงผลใหภาวะหวใจลมเหลวแยลง(precipitation

factors)

5. ประเมนการพยากรณโรค

6. คนหาโรครวมทอาจมผลตอภาวะหวใจลมเหลวหรอการเลอกการ

รกษา

7. เฝาระวงภาวะแทรกซอน

8. ปรกษาวางแผนการรกษากบผปวยและญาตเนนการใหสขศกษา

9. ใหการรกษาทเหมาะสม

10.ตดตามผลการรกษาใกลชดและปรบการรกษาตามการประเมนสภาพ

ผปวย


เป�หม�ยก�รรกษ�

1. การปองกน

1.1 รกษาและควบคมโรคทเปนปจจยเสยงหรอสาเหตของการ

ทำางานผดปกตของหวใจอนจะนำาสภาวะหวใจลมเหลว

1.2 ปองกนและชะลอการเสอมของการทำางานของหวใจ

2. ลดอาการปองกนภาวะแทรกซอนและปรบปรงคณภาพชวตใหดขน

3. ลดอตราการตาย

แนวท�งก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลวชนด reduced EF (HFREF) หรอ

Systolic heart failure แบงต�ม Stage

Stage A : ผปวยทมคว�มเสยงสงตอก�รเกดภ�วะหวใจลมเหลว

1. ควบคมระดบความดนเลอดตามมาตรฐานการรกษาผปวยโรคความ

ดนเลอดสง

2. ควบคมระดบไขมนในเลอดตามมาตรฐานการรกษาผปวยไขมนใน

เลอดสง

3. หลกเลยงพฤตกรรมทเพมความเสยงตอการเกดภาวะหวใจลมเหลว

เชนการสบบหรการดมสราในปรมาณมากการใชสารเสพตด

4. อาจพจารณาใช ACE inhibitor ในผปวยทม atherosclerotic

vascular disease ผปวยเบาหวานหรอมปจจยเสยงทางโรคหวใจ

และหลอดเลอด(ขอมลจากHOPEstudyพบวาACEinhibitor

ในกลมเสยงดงกลาวสามารถปองกนการเกดภาวะหวใจลมเหลวได(3))

5. ควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวยทมsupraventricular

arrhythmiaเชนatrialfififfiibrillation(ปองกนการเกดtachycardia-

inducedcardiomyopathy)


6. รกษาภาวะธยรอยดเปนพษหรอธยรอยดบกพรอง

7. นดตรวจเปนระยะเพอเฝาระวงอาการและอาการแสดงของภาวะ

หวใจลมเหลว

8. พจารณาทำา echocardiogram ในผปวยทมประวต โรคกลามเนอ

หวใจลมเหลว(cardiomyopathy)ในครอบครวและในผปวยทตอง

ไดรบยาทมพษตอหวใจเชนanthracyclin

stage B : ผปวยทม Left ventricular systolic dysfunction แต

ยงไมเคยมอ�ก�ร

การรกษาเนน neurohormonal blockade เพอปองกน cardiac

remodelingและชะลอการเสอมของventricularfunction

1. ใชACEinhibitorในผปวยหลงเกดmyocardialinfarction

2. ใชACEinhibitorในผปวยทกรายทมLeftventricularejection

fraction(LVEF)ตำาไมวาจะเกดจากmyocardialinfarctionหรอ

ไมกตาม

3. ใชbeta-blockerในผปวยหลงเกดmyocardialinfarctionทกราย

ทไมมขอหามโดยไมขนกบคาLVEF

4. ใชaldosteroneantagonistในผปวยเบาหวานทมasymptomatic

LVsystolicdysfunctionหลงเกดacutemyocardialinfarction(4)

5. พจารณาใชangiotensinreceptorblockerทดแทนACEinhibitor

ในผปวย acute myocardial infarction ทม Left ventricular

systolic dysfunctionและไมสามารถทนฤทธขางเคยงของACE

inhibitorได(5)

6. ผาตดแกไขหรอเปลยนลนหวใจในรายทมลนหวใจตบมากหรอรว

มากและเรมมLVdysfunctionแลว


7. เฝาระวงอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว

8. ปฏบตตามขอแนะนำาอนๆเหมอนในStageA

ขอปฏบตทควรหลกเลยงหรอไมไดประโยชนในผปวยทม Left ven-

tricular dysfunction แตยงไมเคยมอาการ

1. ใช digoxin ในผปวยทไมมอาการหรออาการแสดงของภาวะหวใจ

ลมเหลว

2. จำากดการบรโภคเกลออยางเขมงวด

3. ออกกำาลงกายเพอหวงปองกนการเกดภาวะหวใจลมเหลว

Stage C: ผปวยทมอ�ก�รและอ�ก�รแสดงของภ�วะหวใจลมเหลว

(Symptomatic left ventricular dysfunction)

1. ใชยาขบปสสาวะในผปวยทมภาวะนำาเกน

2. ใชยาACEinhibitorในผปวยทกรายยกเวนมขอหาม

3. ใชยา Beta-blocker ในผปวยทกราย (ยกเวนมขอหาม) เมอไมม

ภาวะนำาเกนหรอกำาลงไดรบยาpositiveinotropesทางหลอดเลอดดำา

4. ใชยาdigitalisเพอบรรเทาอาการ

5. ใชยา spironolactone ในผปวย NYHA Class II -IV ทม

อาการทำางานของไตและระดบโปแตสเซยมในเลอดปกต

6. ใช angiotensin receptor blocker (ARB) แทนในผปวยทไม

สามารถทนฤทธขางเคยงของACE-inhibitor (อาการไอมากหรอ

angioedema)ได(5,6)

7. พจารณาใชยาhydralazineรวมกบnitrateแทนACE-inhibitor

ในผปวยทไมสามารถทนฤทธขางเคยงของ ACE-inhibitor ได

อนไดแกการทำางานของไตบกพรอง


8. พจารณาใชivabradine(IfInhibitor)ในผปวยทมsinusrhythm

ทอตราการเตนหวใจยงมากกวา70ครง/นาทโดยไมสามารถเพม

ขนาด beta-blocker ขนไดอกหรอมขอหาม ตอการใช beta-

blocker

9. หยดยาทอาจกอใหอาการของผปวยแยลง เชน NSAIDS, antiar-

rhythmic drug สวนใหญ calcium channel blocker (ยกเวน

amlodipine)

10.ใหคำาแนะนำาทวไปลดอาหารเคมชงนำาหนกอยางนอยสปดาหละ2

ครงออกกำาลงกายเหมาะสม

ขอปฏบตทควรหลกเลยงหรอไมไดประโยชนในผปวย Symtomatic

left ventricular dysfunction

1. การใชintermittentpositiveinotropesinfusionเปนประจำาใน

ระยะยาว

2. การใช ARB แทน ACE inhibitor ในรายทสามารถใช ACE

inhibitorได

3. การใชcalciumchannelblockerเพอรกษาภาวะหวใจลมเหลว

4. การใชวตามนอาหารเสรม(coenzymeQ10,carnitine,taurine

และ antioxidants) หรอฮอรโมน (growth hormone, thyroid

hormone)เพอรกษาภาวะหวใจลมเหลว

5. หามใชACEinhibitor,ARBและaldosteroneantagonist3ตว

พรอมกนเนองจากมความเสยงตอการเกดภาวะhyperkalemiaท

รนแรงได


Stage D : ผปวยภ�วะหวใจลมเหลวอ�ก�รรนแรงและดอตอก�ร

รกษ�

1. ควบคมการบรโภคนำาและเกลอ เฝาระวงและควบคมภาวะนำาเกน

ในรางกายอยางเขมงวด

2. สงตอการรกษาไปยงผเชยวชาญการดแลผปวยหวใจลมเหลวทดอ

ตอการรกษา

3. ใสเครองCardiacresynchronizationtherapyหรอdualchamber

pacing ในผปวยทม LVEF< 35% และม conduction delay

(LBBB)QRS>150msหรอQRS>120msในผปวยทมอาการ

มาก(NYHAIII-IV)

4. อาจพจารณาทำาcardiactransplantation

5. ปฏบตตามขอแนะนำาอนๆเหมอนในstageA,B,C

ขอปฏบตทไมแนะนำาในผปวยทดอตอการรกษา

การใชintermittentpositiveinotropesinfusionในผปวยทกราย

แนวท�งก�รรกษ�ผปวยภ�วะหวใจลมเหลวอนเนองจ�ก diastolic

dysfunction (Preserved EF)

1. ควบคมความดนเลอดใหตำากวา130/80มม.ปรอท

2. ควบคมventricularrateในผปวยทมatrialfififfiibrillationหรออาจ

พจารณาconvertเปนsinusrhythm

3. ใชยาขบปสสาวะรกษาการบวมและนำาคงในปอด

4. พจารณาทำาcoronaryrevascularizationในผปวยโรคหลอดเลอด

หวใจตบทคดวา myocardial ischemia มผลเสยตอ diastolic

functionในผปวยรายนน


5. อาจพจารณาใชangiotensinreceptorblocker(candesartan)

เพอหวงลดอตรากลบเขารกษาซำาในโรงพยาบาล

แนวท�งก�รใชย�ในผปวยหวใจลมเหลว

ก�รใหขอมลผปวยเรองย�

ทมสขภาพแพทยพยาบาลเภสชกรควรใหคำาแนะนำาทวไปเกยวกบ

เรองยาทผปวยควรทราบในหวขอดงตอไปน

1. บอกเปาหมายของการรกษาดวยยา อธบายฤทธและผลขางเคยง

ของยาทกตว

2. อธบายวายาบางตวจำาเปนทจะตองคอยๆเพมและผลดตออาการ

แสดงของยาดงกลาวอาจยงไมเหนหรอรสกไดทนท อาจตองรอ

ใชเวลาหลายเดอน

3. ควรสอนใหผปวยปรบขนาดยาขบปสสาวะไดเองในระดบหนงตาม

อาการและนำาหนกตวทเปลยนแปลงหากเพมถงขนาดทแนะนำาแลว

ยงมอาการของนำาและเกลอคงอกควรพบแพทย

4. ในกรณทเสยนำาและเกลอออกจากรางกายปรมาณมากๆเชนทองเสย

หรอเหงอออกมากใหลดขนาดของยาขบปสสาวะลง

5. อาการวงเวยน หนามด โดยเฉพาะเวลาลกนงอาจเปนอาการของ

Hypotensionซงอาจเปนผลจากยา

แนวท�งในก�รใชย�ในผปวย HFREF

ก�รรกษ�ดวยย� Angiotensin-converting enzyme inhibi-

tor (ACE inhibitor)


- แนะนำาใหใชเปนfififfiirstlinetherapyในผปวยทมleftventricular

systolicdysfunctionหรอreducedEF(LVEFตำากวารอยละ40-45)

- ควรคอยๆ ปรบขนาดของ ACE inhibitor ขนจนถงขนาดทแสดง

ประโยชนในการทดลองทางคลนก ทงนเพอยบยง neurohormornal

activationใหสงสดมใชปรบตามอาการเทานน

ขนตอนการเรมใช ACE inhibitor ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว

1. หลกเลยงการใชยาขบปสสาวะมากเกนไปจนผปวยมภาวะขาดนำา

บางกรณอาจตองหยดยาขบปสสาวะกอนเรมACEinhibitor24ชม.

2. ควรเรมครงแรกกอนนอน เพอปองกนความดนลดตำาลงมากจาก

การใชครงแรก

3. เรมตนทขนาดตำาและคอยๆปรบขนาดขนทละ 2 เทา โดยไมบอย

กวา2ทกสปดาหจนถงtargetmaintenancedose(ตารางท5)

หรอขนาดสงทสดทผปวยทนได

4. ตรวจวดความดนเลอด,การทำางานของไต,และelectrolytesกอน

เรมยา, 1-2 สปดาหหลงการปรบขนาดยาในแตละครง และท 3

เดอนและทกๆ6เดอนถาพบการทำางานของไตบกพรอง(ครตนน

ในเลอดสงขนกวาคาเรมตนรอยละ 50 หรอสงกวา 3 มก./ดล.ให

หยดยา)

5. หลกเลยงpotassium-sparingdiureticsในระยะชวงเรมใชยา

6. หลกเลยงการใชNSAIDS

7. หากพบความดนเลอดตำาโดยไมมอาการไมตองปรบขนาดยาลง

8. หากมความดนตำารวมกบอาการวงเวยนหนามดใหลดยาอนๆทม

ผลตอความดนเลอด(nitrate, calcium channel blocker,

vasodilatorอนๆ)หรอลดขนาดหรอหยดยาขบปสสาวะ


9. เมอผปวยมอาการไอตองแยกแยะระหวางอาการไออนเนองจาก

ภาวะนำาทวมปอดโรคปอดหรอเปนจากยาACEinhibitorจรงๆ

10.หากผปวยไอมากจนรบกวนการหลบนอน ใหทดลองหยด ACE

inhibitor ดวาเปนจากยาแนหรอไม ถาใชพจารณาเปลยนเปน

angiotensinreceptorblocker(ARB)แทน

ต�ร�งท 5 ย�ทใชรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลว

ย� ขน�ดทเรมใช ขน�ดสงสดตอวน

Loop diuretic

Furosemide

ACE inhibitors

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Quinapril

Ramipril

Perindopril

Beta-blockers

Bisoprolol

MetoprololXL

Carvedilol

Spironolactone

Digoxin

20-40มก.วนละ1-2ครง

6.25มก.วนละ3ครง

2.5มก.วนละ1-2ครง

5-10มก.วนละครง

2.5-5มก.วนละครง

10มก.วนละ2ครง

1.25-2.5มก.วนละครง

2มก.วนละครง

1.25มก.วนละครง


3.125มก.วนละ2ครง

12.5-25มก.วนละครง

0.125-0.25มก.วนละครง

ปรบขนาดขนจนผปวยdryweight












0.125-0.25มก.วนละครง*

*ในผปวยทมการทำางานของไตปกต


ควรสงปรกษาผเชยวชาญใหเปนผพจารณาให ACE inhibitor ใน

กรณตอไปน

1. ไมทราบสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวแนชด

2. ความดนเลอดsystolicนอยกวา100มม.ปรอท

3. ระดบครตนนในเลอดมากกวา1.7มก./ดล.

4. ระดบโซเดยมในเลอดตำากวา135มลลโมล/ลตร

5. หวใจลมเหลวชนดรนแรง

6. หวใจลมเหลวจากปญหาลนหวใจพการ

ย�ขบปสส�วะ

- มขอบงชในการใชยา กรณมการคงของสารนำา โดยม pulmonary

congestionหรออาการบวม

- ไมควรใชยาขบปสสาวะเพยงตวเดยวโดยไมไดให ACE inhibitor

รวมดวย

- Thiazidediureticsเหมาะใชกบกรณอาการไมรนแรง

- ไมใชThiazideในกรณทGFRนอยกวา30มล./นาท(ยกเวนให

รวมกบloopdiuretics)

ขนตอนการปรบยากรณการตอบสนองตอยาขบปสสาวะไมดเทาท

ควร (การทำางานไตและหรอการดดซมยาแยลง)

ขนท1 ใชloopdiureticsแทนthiazide

ขนท2เพมขนาดdiuretics

ขนท3ให loop diuretic รวมกบ thiazide (ยาทดไดแก metola-

zoneแตไมมจำาหนายในประเทศไทย)

ขนท4ใชloopdiureticวนละ2ครง(เชา-เยน)

ขนท5 ในdecompensatedheartfailureและ/หรอoraldiuretic

resistanceใหใชintravenousloopdiuretics


ย� Beta-adrenergic receptor antagonist (Beta-blocker)

- แนะนำาใหใชBeta-blockerในผปวยทมLVEF<40%NYHAII-IV

ทมอาการทรงตวทกรายยกเวนจะมขอหาม

- ใชไดทงในischemicและnon-ischemiccardiomyopathy

ขอแนะนำาในการเรมใชยา beta-blocker ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว

1. ผปวยควรไดรบACEinhibitorอยแลว(ยกเวนมขอหาม)

2. ผปวยตองไมอยในภาวะสารนำาคงอยางชดเจนเชนบวมมากหรอ

ยงมpulmonaryedema

3. ผปวยตองไมไดกำาลงใชintravenousinotropes

4. เรมจากขนาดยาทตำามาก และหากผปวยสามารถรบไดคอยๆ เพม

ขนาดยาขนทละนอย(2เทา)ทกๆ2สปดาหจนถงขนาดtarget

dose(ตารางท5)หรอขนาดสงสดทผปวยทนได

5. สามารถเรมทแผนกผปวยนอกได

6. หลงเรมbeta-blockerอาจเกดภาวะสารนำาคงสงผลใหอาการทรดได

จงจำาเปนตองเฝาระวงอาการภาวะหวใจลมเหลวและควบคมไมให

นำาและเกลอคงอยางเครงครดแนะนำาใหผปวยชงนำาหนกตนเองทกวน

ถานำาหนกขนมากกวา1.5-2กก.ควรเพมขนาดของยาขบปสสาวะ

7. ในกรณทมอาการหอบเหนอยมากขนจากสารนำาคง ขนแรกใหเพม

ขนาดของยาขบปสสาวะกอนหากไมไดผลและมอาการ/อาการแสดง

ของภาวะhypoperfusionจงพจารณาลดขนาดของbeta-blocker

ลงชวคราว(ไมควรหยดbeta-blockerโดยไมจำาเปน)

8. กรณเกดhypotensionใหลดขนาดvasodilator (เชนnitrates)

เสยกอนหากจำาเปนใหลดขนาดของbeta-blockerลง

9. เมอผปวยอาการทรงตวแลว ใหพยายามใส beta-blocker กลบ

หรอเพมขนาดขนอกครง


10.ในกรณจำาเปนตองใชinotropicsupportชวคราวพจารณาเลอก

ใช phosphodiesterase inhibitors (มากกวา dobutamine)

เพราะจะไมถกตานฤทธโดยbeta-blocker

ควรสงปรกษาผเชยวชาญใหเปนผใหยา beta-blocker ในกรณตอไปน

1. อาการรนแรงNYHAclassIV

2. ไมทราบสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวทแนนอน

3. มrelativecontraindicationเชนbradycardiaความดนเลอดตำา

หรอมobstructiveairwaydisease

4. ผปวยไมสามารถทนbeta-blockerแมในขนาดตำาๆได

ขอหามการใชยา

1. Asthmaหรอseverebronchialdisease

2. ภาวะbradycardiaหรอhypotensionทมอาการ

ย� Aldosterone receptor antagonist-Spironolactone

- มขอบงชในผปวยหวใจลมเหลว NYHA II-IV รวมกบ ACE

inhibitor, beta-blocker,และยาขบปสสาวะเพอหวงผลลดอตราตาย

ลดอาการและการกลบเขารกษาในโรงพยาบาล

- การใชspironolactoneขนาดตำาในผปวยภาวะหวใจลมเหลวมได

หวงผลเปนยาขบปสสาวะแตมจดมงหมายเพอกนผลรายของ

aldosteroneทจะมตอหวใจ(fififfiibrosisremodeling)

- ใชในผปวยหลงเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทมภาวะหวใจ

ลมเหลวจากการทำางานผดปกตของ leftventricle (LVEFตำากวา

รอยละ 40) (จากEPHESUS study(7) ซงใช Eplerenone เปน

selectivealdosteronereceptorantagonist)


ขอแนะนำาการใช spironolactone

1. ตรวจระดบโปแตสเซยมและการทำางานของไตกอนเรมยา (ระดบ

โปแตสเซยมในเลอดควรนอยกวา 5 มลลโมล/ลตร และครตนน

นอยกวา2.5มก./ดล.

2. เรมตน 25 มก./ วน (ในรายทระดบโปแตสเซยมและครตนน

คอนขางสงอาจพจารณาเรมตน12.5มก./วน)

3. ตรวจระดบโปแตสเซยมและครตนนอกครงท4-6วนหลงใหยา

หรอหลงการเพมขนาดยา

4. ถาระดบโปแตสเซยมอยระหวาง5-5.5มลลโมล/ลตร ใหขนาดลด

ลงเหลอ12.5มก.ถาระดบโปแตสเซยมเกน5.5มลลโมล/ลตรให

หยดยา(โดยคงACEinhibitorไว)

5. อาจพจารณาเพมขนาดถง50มก./วน

6. ตรวจระดบโปแตสเซยมและการทำางานของไตทก3เดอน

7. หลกเลยงการใชNSAIDSและpotassiumsparingdiureticsอนๆ

8. ผปวยชายอาจมอาการเจบเตานม หรอ gynaecomastia มากจน

ตองลดหรอหยดยา

ย� Digitalis

- Digitalis ไมมผลตออตราตายแตชวยลดอาการและความเสยงตอ

การกลบเขารกษาตวในโรงพยาบาลอนเนองจากภาวะหวใจ

ลมเหลวกำาเรบ

ขอบงช

1. ผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมอาการ (NYHA II - IV) อนเนองมา

จากleftventricularsystolicdysfunction


2. ควบคมอตราการเตนของหวใจในผปวยภาวะหวใจลมเหลวทม

atrialfififfiibrillation(แตควรเลอกใชbeta-blockerกอน)

ขอหามใช

1. Bradycardia

2. SecondและthirddegreeAVblock

3. Sicksinussyndrome

4. Carotidsinushypersensitivity

5. Wolff-Parkinson-Whitesyndrome

6. Hypertrophicobstructivecardiomyopathy

7. Hypokalemia

8. Hypercalcemia

9. Renalfailure

ขอแนะนำาการใช

1. ปจจบนไมใชfififfiirstlinetherapyในภาวะหวใจลมเหลว

2. ตรวจการทำางานไต,ระดบโปแตสเซยมในเลอดกอนเรมการรกษา

3. ไมจำาเปนตองใหloadingdoseในการรกษาภาวะเรอรง

4. ขนาดยาโดยทวไปไมเกน 0.25 มก./วน ปจจบน high dose

digoxinไมมทใชเปาหมายระดบdigoxinในเลอดควรอยระหวาง

0.5-0.9ng/ml

5. ในผปวยสงอายผปวยผหญงพจารณาใชเพยง0.0625-0.125มก./

วน

6. หลกเลยงหรอระมดระวงเปนพเศษในผปวยทการทำางานของไต

บกพรอง

7. มปญหาเรองพษของยาไดบอย แพทยควรเฝาระวงและมความ

แมนยำาในการวนจฉยภาวะพษจากdigitalisเปนอยางด




1. Yancy chy et al. ACCF/AHA guideline the management

ofheartfailure.J Am Coll Cardiol.2013Oct15;62(16)e147-239.

2. McMurray JJ et al. ESC Guideline for the diagnosis and

treatmentofacuteandchronicheartfailure2012.European

Heart Journal (2012)33,1787-1847.

3. HOPE study investigators. Effect of an Angiotensin-

Converting-Enzymeinhibitor,Ramipril,onCardiolovascular

EventsinHigh-RiskPatients.N Eng J Med2000;342:45-53.

4. PiHB.,RemmeW.,ZannadFetal.Eplerenone,aSelective

Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular

Dysfunction after Myocardial Infarction.N Eng J Med

2003;348:1309-1321.

5. VALIANTstudyinvestigators.Valsartan,CaptoprilorBothin

MyocardialinfarctionComplicatedbyHeartFailure,Left

VentricularDysfunction,orBothN Eng J Med 2003;

349:1893-906.

6. CHARMInvestigators.Effectsofcandesartaninpatients

withchronicheart failureand reduced left-ventricular

systolic function intolerant to angiotensin-converting-

enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial Lancet

2003;362:772-776.

7. CHARMinvestigators.Effectsofcandesataninpatients

withchronicheartfailureandreducedleftventricular

systolic function taking angiotensin-coverting-enzyme


inhibitors:theCHARM-Addedtrail.Lancet2003;362:767-71

8. CHARMInvestigators.Effectsofcandesartaninpatients

withchronicheartfailureandpreservedleft-ventricular

ejection fraction: the CHARM-Preserved trial. Lancet

2003;362:777-81



ก�รจดก�รก�รรกษ�ผปวยภ�วะหวใจลมเหลว แบบบรณ�ก�ร

(Heart Failure Management Programme)


บทนำ�

ในปจจบน การดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลว ไดกลายเปนภาระหนก

สำาหรบทมผดแลไปแลวเนองจากปรมาณคนไขทเพมมากขนทกวน(ความชก

มากถงรอยละ0.4-2ของประชากร)(1-3)ผปวยเหลานจำานวนมากมอาการหนก

ตองกลบเขารกษาในโรงพยาบาลซำาซาก (รอยละ40ตองกลบเขารบการรกษา

ในโรงพยาบาลภายใน3เดอนหลงจากจำาหนายออกจากโรงพยาบาล)(4)ตอง

อาศยการดแลทซบซอน คณภาพชวตผปวยแยกวาโรคเรอรงอนใดและอตราตาย

สง(เฉลยมชวตรอดรอยละ50ใน4ป)(5)ดงนนการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจ

ลมเหลวจงกอใหเกดภาระทงดานกำาลงคนผดแลเวลาทรพยากรทางสาธารณสข

อนๆและนำาสการสญเสยคาใชจายของประเทศชาตอยางมหาศาล

ในปจจบนเราไดเรยนรถงกลไกของการดำาเนนโรคมากกวาเดมมาก

และมงานวจยมากมายทแสดงใหเหนถงประสทธภาพของยาทเปน neurohor-

monalmodulator (เชนbeta-blocker, ACE inhibitorและSpironolac-

tone)ในการรกษาและเปลยนแปลงการดำาเนนโรคใหผปวยมอาการดขนม

ประสทธภาพการทำางานของหวใจดขนลดภาวะแทรกซอนและลดอตราตาย

การรกษาในสมยปจจบนโดย neurohormonal blockade สามารถลดอตรา

ตายลงไดราวครงหนงของวธการรกษาแบบเดมๆ (hemodynamicconcept)

บทท 3


ขอมลจากงานวจยเหลานไดถกนำามาปรบเปนแนวทางการรกษา (guideline)

ซงนบวาเปนความกาวหนาทสำาคญยงในการดแลผปวยเหลาน แตในสภาวะ

ความเปนจรง เรากลบพบวาอตราตายของผปวยภาวะหวใจลมเหลวโดยรวม

แลว ยงไมเปลยนแปลงในทางทดขนเทาทควร ทงนเปนเพราะวา แพทยและ

ทมผแลจำานวนไมนอยไมยอมปรบเปลยนเวชปฏบตตามแนวทางรกษาททนสมย

มการสำารวจพบวาในโรงพยาบาลชมชนผปวยภาวะหวใจลมเหลวไดรบACEi

นอยกวารอยละ30(6)หรอแมแตการศกษาในโรงพยาบาลแพทยในตางประเทศ

พบวาแพทยทไมใชแพทยโรคหวใจสง beta-blocker ใหเพยงรอยละ 16 ของ

ผปวยเทานน(7)สาเหตสำาคญนาจะเปนเพราะ

1.แพทยไมไดตดตามขาวสารความกาวหนาของแนวทางรกษา

2.แพทยเคยถกสอนไววา beta-blocker เปนขอหามในการรกษา

ภาวะหวใจลมเหลวและเปนเรองยากในการเปลยนความเชอดงกลาว

3.แพทยและทมผดแลไมมเวลาและประสบการณเพยงพอทจะจดการ

ตามแนวทางรกษาทคอนขางซบซอน (การเลอกใชยา จงหวะทจะ

เรมใชยาการปรบขนาดยาการตดตามและจดการกบภาวะแทรกซอน

จากยา) แพทยจำานวนมากจงหลกเลยงทจะใชยาหรอไมกลาปรบยา

เพมตามมาตรฐานการรกษา

สาเหตทสำาคญยงอกประการหนงทผลการรกษาผปวยภาวะหวใจลม

เหลวในเวชปฏบตยงไมไดผลดเหมอนในclinicaltrialถงแมแพทยจะสงยาให

ผปวยตามแนวทางรกษาทถกตองแลวกตามทงนเพราะปจจยดานตวผปวยเอง

ไดแกปญหาการไมปฏบตตวตามคำาแนะนำาของแพทย รวมถงการรบประทาน

ยาไมสมำาเสมอ (non compliance) โดยมปจจยทมผลตอ non compliance

หลายประการ(ตารางท1)ซงเปนปญหาทพบบอยและมความสำาคญมากในการ

รกษาโรคเรอรง


ต�ร�งท 1 ปจจยทมผลตอ non compliance

1. ผปวยไมไดสขศกษาเพยงพอ ขาดความรเกยวกบโรคทเปนอย ขาดความร

เกยวกบแนวทางและเปาหมายการรกษา จงไมรสกตระหนกถงบทบาท

ในการมสวนรวมในการดแลตนเองขาดself-motivation

2. ไมทราบประโยชนของยาโดยเฉพาะยาทไมแสดงผลดทนทแตตองอาศย

เวลาเชนbeta-blocker

3. การรกษามราคาแพงเกนไป

4. ความลำาบากในการเดนทางมาพบแพทยไดอยางตอเนอง

5. ทมรกษาและผปวยไมมความสมพนธตอกน

6. ภาวะซมเศราซงพบบอยในผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง

7. ความหลงลม(ผปวยภาวะหวใจลมเหลวสวนใหญเปนผสงอาย)

8. ขาดการสนบสนนทางครอบครวและสงคม

9. ไมพอใจผลขางเคยงของยา โดยเฉพาะอยางยงเมอแพทยไมแจงใหทราบ

เสยกอน

10.ความซบซอนของmedication regimen ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว

มกประสบปญหา polypharmacy โดยเฉพาะอยางยงผปวยมกมโรค

ประจำาตวอนๆรวมดวยเชนเบาหวานความดนโลหตสงไขมนใน

เลอดสง หรอโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร ผปวยบางรายอาจตอง

รบประทานยารวมกนมากกวา10ชนด

สาเหตของการกำาเรบของอาการในผปวยจนตองเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาล นอกจากปญหาผปวยไมปฏบตตวหรอไมรบประทานยา (medical

noncompliance)ตามแนวทางรกษาทเหมาะสมแลวยงมสาเหตสงเสรมการ

กำาเรบอนๆ(ตารางท2)


ต�ร�งท 2 ส�เหตทสงเสรมใหอ�ก�รภ�วะหวใจลมเหลวกำ�เรบ

สาเหตทปองกนได(หากผปวยมความรความเขาใจดพอ)

1. รบประทานยาไมสมำาเสมอ

2. รบประทานอาหารเคมเกนไป(นำา-เกลอคง)

3. แพทยสงยาขบปสสาวะในขนาดตำาเกนไป หรอเกดภาวะ diuretic

resistance

4. ผปวยรบประทานยาททำาใหนำาและเกลอคงเชนNSAID’scorticosteroid

หรอยาทกดการทำางานของหวใจเชนcalciumchannelblocker

สาเหตอน ๆ

5. มภาวะหรอโรคทรางกายตองการcardiacoutputมากขนเชนการตง

ครรภ ภาวะซด ธยรอยดเปนพษ การทำางานหนก และการตดเชอโดย

เฉพาะปอดบวม

6. ปญหาซำาเตมตอการทำางานของหวใจ (new cardiac event) เชน การ

ขาดเลอดเฉยบพลนการเตนผดจงหวะของหวใจ(ทพบบอยไดแกatrialfi

ffiibrillation)การตดเชอทลนหวใจเปนตน

ดงทกลาวมาแลวจะเหนวาแมในปจจบน มความกาวหนาดานยา และ

เทคโนโลยททนสมย ราคาแพงอยาง cardiac resynchronization therapy

หรอimplantablecardiacdefififfiibrillatorมาใชรกษาผปวยหวใจลมเหลวเรอรง

แตกลบพบวามการละเลยการดแลพนฐานทสำาคญ โดยเฉพาะอยางยง คอการ

ใหความรและการมสวนรวมในการรกษาของผปวย ดงนน จงมความจำาเปนท

ตองมการลงทนลงแรงเนนการดแลผปวยเรอรงเหลานอยางใกลชดโดยวธของ

diseasemanagementprogramme


หลกการสำาคญของการบรหารภาวะโรคหวใจลมเหลว (Heart failure

diseasemanagementprogramme)มดงตอไปน

1.สงเสรมใหผปวยมบทบาทในการดแลตนเองอยางเตมประสทธภาพ

2.ประเมนปจจยทเปนอปสรรคตอการรกษาตอเนองและตอการดแล

ตนเองของผปวย

3.ญาตหรอผใกลชดมบทบาทสำาคญในทมรวมดแลรกษา

4.มงเนนใหความสำาคญและจดกจกรรมในการดแลในผปวยทมความ

เสยงสงในการกลบเขานอนโรงพยาบาลซำา

5.อาศยทมรกษาสหสาขาวชาชพ(multidisciplinary)รวมกนวางแผน

ดแลผปวย

6.นำาวธการดงตอไปนซงไดพสจนแลวไดผลดมาใช

6.1 ใหความรและคำาปรกษาตวตอตวในทกหวขอทจำาเปนแกตวผปวย

และญาตหรอผดแล

6.2 ปรบยาใหไดตามแนวทางการรกษามาตรฐาน

6.3 นดตรวจบอยเพอตดตามอาการใกลชด

6.4 มชองทางใหผปวยและญาตสามารถตดตอทมแพทยและ

พยาบาลเพอขอปรกษาไดโดยงาย

7.อาศยกลยทธตางๆในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

หลกฐ�นเชงประจกษถงคว�มสำ�เรจของ disease management

programme ในผปวยภ�วะหวใจลมเหลวเรอรง

มการศกษามากมายแสดงถงประโยชนของheartfailuremanagement

programmeผลการทำาsystemicreviewของrandomisedcontrolledtrial

11การศกษา(8)เทยบผลการรกษาระหวางการใชdiseasemanagement

programme กบการรกษาแบบปกต พบวา สามารถลดอตราการกลบมานอน


รกษาซำาในโรงพยาบาลลงได(38%vs.50%)คดเปนrelativeriskreduction

เทากบ0.77(0.68-0.86)หรอเทากบวาหากรกษาดวยdiseasemanagement

programme4รายเปนเวลา1ปจะปองกนการกลบเขามารกษาในโรงพยาบาล

ซำาได1ราย

นอกจากนยงพบวา heart failuremanagement programme เพม

อตราการใชยารกษาตามมาตรฐาน เพมคณภาพชวตและลดคาใชจายในการ

รกษาโดยรวมเมอเทยบกบกลมทใชการรกษาวธปกต

อยางไรกดจากsystemic reviewยงไมพบวาheart failureman-

agement programme จะสามารถลดอตราตายในผปวยไดอยางมนยสำาคญ

(15%vs.21%NS)

เป�หม�ยของ heart failure management programme

1.เพมcomplianceตอการรกษา

2.เพมบทบาทการดแลตนเองของผปวย

3.เพมคณภาพชวตใหผปวย

4.ลดภาวะแทรกซอน

5.ลดอตราการนอนโรงพยาบาลซำา

6.ลดคาใชจายในการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง

7.สงเสรมงานวจยในผปวยภาวะหวใจลมเหลว

heart failure management programmeอาจมไดหลายรปแบบดงน

1.Specialtyheartfailureclinic

คอการจดใหมคลนกทมงเนนการดแลเฉพาะโรคโดยมพยาบาลท

มความชำานาญเฉพาะทางเปนกลไกสำาคญในการดแลผปวย

แนวทางการจดheartfailuremanagementprogrammeแบบน


ไดรบการพสจนวาไดผลดทางคลนกโดยอาจจดได2รปแบบคอ

1.1 Nursecoordinatedหรอnursefacilitated

เปนการจดการทมดแลโดยมแพทยเปนผดแลและสงการรกษา

และมพยาบาลเปนผประเมนผปวยเบองตนสนบสนนและ

รบผดชอบดานการสงเสรมcompliance

1.2 Nurse–managedหรอnurse-directed

อาศยพยาบาลทไดรบการฝกอบรมเปน heart failure specialist

nurseหรอadvancedpracticenurseเปนผดแลและสงการ

รกษาโดยมแพทยเปนผคอยกำากบดแลและใหคำาปรกษา

2.Home – based approach เปนรปแบบทเนนการเยยมบานโดย

พยาบาล

3.Telephonecounselingเนนการใหคำาปรกษาตดตามผลการรกษา

ทางโทรศพท

โปรแกรมการดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลว อาจมลกษณะผสมผสาน

ไปทง3แนวทางแตควรเนนการจดตงspecialtyheartfailureclinicเนองจาก

เปนแนวทางทไดรบการพสจนแลววาไดผลดทางคลนก

ก�รจดตง Heart Failure clinic โดยอ�ศยหลกก�ร heart failure man-

agement programme

1. ก�รจดตงทมก�รดแลโดยอ�ศยทมสหส�ข�วช�ชพ

การดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทมความเสยงสงทจะเกดการ

กำาเรบของอาการและกลบเขารกษาตวในโรงพยาบาลซำาจะไดผลดขนหากเพม

ความเขมขนในการดแลใกลชดแบบสหสาขาวชาชพ(multidisciplinaryapproach)

โดยมพยาบาลผเชยวชาญเปนผจดการรายโรค (disease manager) ซงจะม


บทบาทสำาคญ เพอสงเสรมใหผปวยมความรและทศนคตทถกตองสามารถดแล

ตนเองอยางเตมประสทธภาพ

นอกจากนผจดการรายโรคจะคอยประเมนและจดการกบปญหาทเปน

อปสรรคตอการปฏบตตามแผนการรกษาและเปนการเปดชองทางใหผปวย

สามารถตดตอกบทมแพทย พยาบาลเพอขอคำาปรกษาในกรณ เกดปญหาทาง

สขภาพเรงดวน

นอกจากพยาบาลผจดการรายโรคแลว เภสชกรในทมจะมบทบาทประเมน

และจดการปญหาดานยา(ความสมำาเสมอในการกนยาปองกนmedicalerror

และการกนยาผด ตดตามผลชางเคยงยา ใหความร เรองยาทบทวนรายการยา

ทงหมดdrugreconciliationและจดการกบปญหาpolypharmacy)

2. ทมก�รรกษ�ภ�วะหวใจลมเหลวเรอรงแบบสหส�ข�วช�น ประกอบดวย

1. แพทยประจำาคลนก 2.พยาบาลประจำาคลนก

(3.) พยาบาลเยยมบาน (4.)แพทยโรงพยาบาลชมชนใกลบาน

(5.) นกโภชนาการ (6.)เภสชกร

(7.) จตแพทยหรอนกจตวทยา 8.ญาตของผปวย/ผดแลทบาน

9. ตวผปวยเอง

หม�ยเหตในวงเลบ()ถาในโรงพยาบาลมขอจำากดอาจมหรอไมมกได

3. บทบ�ทและหน�ทของแพทย

1.เฟนหาผปวยทเหมาะสม

2.ยนยนการวนจฉยใหถกตอง

3.หาสาเหตดงเดมของภาวะหวใจลมเหลว (เชน โรคหลอดเลอดหวใจ

ตบหรอalcoholiccardiomyopathyเปนตน)

4.สงการรกษาตามแนวทางการรกษา

5.ใหคำาปรกษาแกทม


4. บทบ�ทของพย�บ�ล

1.สรางแรงจงใจใหผปวยมสวนรวมในการดแลตนเอง

2.ประเมนสภาวะโรค(ภาวะนำาเกนภาวะlowcardiacoutput)

3.ตดตามประเมนและสงเสรมcompliance

4.ใหสขศกษาและใหคำาปรกษาแกไขปญหาทางสขภาพแกผปวย

5.ประสานงานกบสหสาขาอนๆ

5. พย�บ�ลผดำ�เนนโปรแกรมควรมคณสมบตดงตอไปน

1.มประสบการณการดแลผปวยโรคหวใจมาพอสมควร

2.ผานการอบรมและมความรดเกยวกบ

2.1 พยาธกำาเนดและพยาธสรรวทยาของภาวะหวใจลมเหลว

2.2 วธการประเมนผปวยภาวะหวใจลมเหลว

2.3 เปาหมายและแนวทางการรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว

2.4 การฟนฟสมรรถภาพหวใจ

6. ก�รคดเลอกผปวยเข�รบก�รรกษ�แบบ disease management pro-

gramme

เนองจากในปจจบนมผปวยภาวะหวใจลมเหลวทแพทยตองดแลเปน

จำานวนมากจงไมมเวลาเพยงพอทจะใชdiseasemanagementprogramme

กบผปวยทกคนได จงจำาเปนตองเลอกกลมผปวยทมความเสยงสงตอการเกด

ภาวะแทรกซอนและการกลบมานอนโรงพยาบาลซำา โดยผปวยดงกลาวม

ลกษณะดงน

1.ผปวยสงอาย

2.ผปวยทมเศรษฐานะไมด

3.ผปวยทขาดการสนบสนนทางสงคมเชนอยบานคนเดยว


4.ผปวยทมปญหาทางจตอารมณโดยเฉพาะอยางยงภาวะซมเศรา

5.ผปวยทมโรครวม(co-morbidity)มากเชนเบาหวานหลอดเลอด

โคโรนารตบไตวายเรอรงโรคปอดเรอรงเปนตน

6.ผปวยทมประวตnoncompliance

7.ผปวยทมประวตการกลบเขารกษาในโรงพยาบาลบอยครงดวย

อาการภาวะหวใจลมเหลว

8.ผปวยทมระดบB-typeNatriureticPeptide(BNP)ในเลอดสง

7. ขนตอนก�รปฏบตเมอเรมโปรแกรมในผปวยขณะอยโรงพย�บ�ล

1.คนหาผปวยทมความเสยงสง

2.ทำาความคนเคย

3.ประเมนสภาพกอนเขาโปรแกรม

3.1 อาการและอาการแสดง

3.2 Echocardiogram

3.3 NewYorkHeartAssociationfunctionalclass

3.4 Sixminutewalktest

3.5 MinnesotaLivingwithHeartFailurescore

3.6 PlasmaBNPหรอNTproBNP

4.สงยาตามแนวทางการรกษาททนสมย

5.ใหความรแกผปวยในประเดนสำาคญๆ(ตารางท4)

6.สรางแรงจงใจในการปฏบตตวตามแผนการรกษาและมาตดตามการ

รกษาตอเนอง

8. ก�รดแลรกษ�ผปวยภ�วะหวใจลมเหลวเรอรงแบบผปวยนอก (ก�รดแลตอ

เนอง)


ขนตอนปฏบตเมอผปวยจำ�หน�ยจ�กโรงพย�บ�ลแลว

1.ตดตามการรกษาใกลชด (นดครงแรกไมควรเกน2สปดาหหลงจาก

จำาหนาย)

2.ประเมนผปวยดานสภาวะโรคพฤตกรรมและจตสงคม

3.เนนการใหความรอยางครอบคลมและตอเนองโดยเฉพาะอยางยง

เรองการรบประทานยาใหถกตอง

4.ปรบขนาดยาและ/หรอเพมยาตามแนวทางรกษามาตรฐาน

5.ใหคำาปรกษาดานพฤตกรรมดแลสขภาพ

6.คนหาปจจยทเปนอปสรรคของcomplianceและหาแนวทางแกไข

7.ใหกำาลงใจและชใหเหนความกาวหนาสเปาหมายการรกษา

8.ตดตามอาการและใหคำาปรกษาทางโทรศพท

หวขอก�รประเมนผปวยในคลนกหวใจลมเหลว ทแพทยและพยาบาลตองคำานง

ถงในการดแลผปวย

1. สาเหตและปจจยเสรม

1.1.ทบทวนวาสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวไดการสบคนแลวหรอไม

1.2.เฝาระวงและกำาจดปจจยเสรมทจะทำาใหอาการแยลง

2. สถานภาพของระบบไหลเวยนโลหต

2.1Cardiovascular reserve ประเมน functional capacity จาก

กจกรรมททำาได

2.2ความสมดลของนำาในรางกาย

2.2.1 ภาวะนำาเกนไดแกการบวมนอนราบไมไดนำาหนกขนneck

veinengorgementเสยงcrepitationในปอดเสยงS3gallop

2.2.2 ภาวะขาดนำาไดแกอาการหนามดวงเวยนorthostatichypo-

tensionการทำางานของไตแยลง


2.3Perfusion

2.3.1 ปกตสงตรวจพบไดแกความดนโลหตปกตมอเทาอนcapillaryfi

fflillingปกต

2.3.2 hypoperfusion สงตรวจพบไดแกความดนตำา มอเทาเยน

capillaryfflillingชา

3. ประเมนความเสยงภาวะแทรกซอนอนๆ

3.1อาการทสงสยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

3.2ความเสยงตอthromboembolicevent

3.3ความเสยงตอrecurrentischemiceventในผปวยโรคหลอดเลอด

โคโรนาร

4. กำาหนดเปาหมายการรกษาระยะยาว

4.1นำาผปวยเขาสclinicalstability

4.2ดำารงรกษาภาวะclinicalstability

4.3ชะลอการเสอมของการทำางานของหวใจและรางกายโดยรวม

4.3.1 เพมขนาดยาACEinhibitorและbeta-blockerใหไดตาม

เปาหรอเทาทผปวยทนไหว

4.3.2 การฟนฟสมรรถภาพหวใจโดยaerobicexercise

5. การประเมนความเสยงอนเนองจากพฤตกรรมและจตสงคม

5.1ประเมนcomplianceและคนหาสาเหตของnoncompliance

5.2ประเมนภาวะซมเศราความวตกกงวล

5.3ประเมนความชวยเหลอของครอบครวและสงคมรอบขาง

6. ประเมนความรความเขาใจเรองโรคทเปน

7. ความตองการของผปวยทศนคตตอโรคการวางแผนในระยะทายของ

ชวต


1. ความรทวไป 1.1ความรเกยวกบสาเหตพยาธสรรวทยาการดำาเนนโรคอยางเขาใจงาย 1.2แผนการรกษา 1.3ปญหาทางสภาวะจตทอาจเกดขน 1.4การใหวคซนปองกนโรค(ไขหวดใหญและpneumococcus) 1.5พยากรณโรค2. การตดตามอาการดวยตนเอง 2.1รจกและเฝาระวงอาการกำาเรบอาการและอาการแสดงของภาวะนำาคง 2.2ชงและบนทกนำาหนกตวทกวน 2.3ขอปฏบตกรณอาการกำาเรบ3. คำาแนะนำาทางโภชนาการ 3.1การควบคมการบรโภคเกลอ 3.2การควบคมการบรโภคนำา 3.3การงดเครองดมแอลกฮอล4. กจกรรมประจำาวนและการออกกำาลงกาย 4.1การทำางานการพกผอน 4.2โปรแกรมออกกำาลงกาย 4.3เพศสมพนธ5. ยา 5.1ชอยาแตละตวการออกฤทธขนาดยาวธใชและผลขางเคยง 5.2การจดการกบปญหาการใหยาจำานวนมากและซบซอน 5.3กลยทธเพอการรบประทานยาอยางตอเนอง 5.4คาใชจายเรองยา

9.ก�รใหคว�มรและคำ�แนะนำ�แกผปวยหวใจลมเหลว การใหความรผปวยควร

ครอบคลมทกเรองดงตารางท4

ต�ร�งท 4 หวขอก�รใหคว�มรแกผปวยและญ�ต


เนอห�ก�รใหคำ�แนะนำ�ผปวยมดงน

การเฝาระวงภาวะนำาคงและการแกไขเบองตน

ผปวยควรรจกอาการตางๆของภาวะนำาคงเปนอยางดผปวยควรเขาใจ

วาอาการเหนอยมากขนนำาหนกขนบวมนอนราบไมไดหรอ ลกหอบตอนกลางคน

เหลานไมควรมในผปวยทไดรบการรกษาเหมาะสมแลวหากเรมมอาการดงกลาว

เพยงนอยนด ผปวยควรแจงใหทมผดแลแตเนน ๆ กอนอาการกำาเรบรนแรง

ทงนเพอปองกนภาวะแทรกซอนและการเขารกษาตวในโรงพยาบาลโดยไม

จำาเปน

การปรบยาขบปสสาวะโดยผปวยเอง (Flexible diuretic regimen)

ปญหาทพบบอยในเวชปฏบต คอ แพทยสงยาขบปสสาวะใหผปวย

นอยเกนไป ผปวยจงกลบมาดวยอาการของนำาและเกลอคงอยางรนแรง แต

ในขณะเดยวกนเรากอาจพบกรณทแพทยสงยาขบปสสาวะในขนาดทสงเกนไป

จนผปวยมhypovolemiaมlowcardiacoutputและการทำางานของไตแย

ลง

เนองจากแพทยไมสามารถตดตามflflfl fi fi fl fl flfflluidstatusผปวยไดตลอดเวลา

วธการทดคอการสอนใหผปวยปรบขนาดยาขบปสสาวะตาม flflfl fi fi fl fl flfflluidstatusของ

ตนเอง

วธก�ร

1.บนทกนำาหนกตวทเหมาะสม(นนคอขณะไมมนำาคงหรอขาดนำา)

2.แนะนำาใหผปวยชงนำาหนกตนเองทกวนหรออยางนอยสปดาหละ2ครง

ในตอนเชา ภายหลงเขาหองนำาขบถายแลว และกอนรบประทาน

อาหารเชา การเพมขนของนำาหนกตวมากกวา 1 กโลกรมจากเดม

(หรอจาก non edematous weight) ภายใน 1-2 วน (หรอ 2

กโลกรมใน3วน)แสดงถงภาวะนำาคงผปวยควรปฏบตดงน


2.1 หากปกตไมไดรบประทานยาขบปสสาวะเปนประจำา หรอ

รบประทาน thiazide อย ใหเปลยนเปน loop diuretic เชน

furosemide20mgตอวน(ในผปวยทการทำางานของไตปกต)

2.2 หากรบประทาน loop diuretic อยแลว ใหเพมขนาดจากเดม

เปน 1.5 – 2 เทา (มกนยมใหเพมจำานวนครงกอนเพมจำานวน

เมดตอครงเชนเดมรบประทาน1เมดเชาใหเพมเปน1เมดเชา

½ เมดเทยง)ทำาเชนนจนกวานำาหนกเขาสภาวะปกตระหวางท

เพมขนาดยาขบปสสาวะน แนะนำาใหรบประทานอาหารทม

โปแทสเซยมสงเพมขน เชน กลวย สม หากนำาหนกไมลดลงส

ปกตใน3-4วนผปวยควรพบแพทย

ท�นมนำ�หนกตวเพมขนเท�ใด

2กก.ใน3วน เพมขนาดยาขบปสสาวะ

>2กก.ใน3วน มาพบแพทยหรอโทรปรกษา

พยาบาลของทม

การควบคมภาวะโภชนาการ

แนะนำาใหผปวยลดนำาหนก หากมนำาหนกเกน (bodymass index

(BMI)=25-30กก./ตร.ม.)หรอเปนโรคอวน(BMIมากกวา30กก./ตร.ม.)

อธบายใหผปวยฟงวานำาหนกทเพมขนทำาใหหวใจตองทำางานหนกขน

แตในทางตรงกนขามผปวยภาวะหวใจลมเหลวรนแรงมความเสยงตอ

ภาวะทพโภชนาการ เนองจากมกมอาการเบออาหาร คลนไส อาเจยน อดอด

แนนทองอาหารไมยอยและดดซมไมดเรยกภาวะนวาcardiaccachexiaซง

บงถงพยากรณโรคทไมด กรณทมนำาหนกลดมากกวา 5 กก. หรอมากกวารอยละ

7.5ของนำาหนกตวเดม(non-edematousweight)ในเวลา6เดอนหรอBMI


นอยกวา22กก./ตร.ม.ควรมงเนนการเพมนำาหนกของกลามเนอ(แตไมใชเพม

การคงของนำาและเกลอ)โดยการออกกำาลงกายเพยงพอรบประทานอาหาร

ยอยงายครงละไมมากแตบอยๆ(9)

การจำากดการบรโภคเกลอ

แนวการรกษามาตรฐานสวนใหญ แนะนำาใหผปวยบรโภคเกลอแกง

นอยกวา 2 กรมตอวน แตในทางปฏบตจรงนนทำาไดยาก และอาหารมกขาด

รสชาต จนผปวยรบประทานไมได ดงนนการกำาหนดเปาหมายท 4กรมดจะ

เปนไปไดมากกวา อยางไรกตามผปวยไมอาจทราบปรมาณเกลอแกงทผสมใน

อาหารตาง ๆ ไดแนนอน โดยเฉพาะเมอไมไดประกอบอาหารรบประทานเอง

คำาแนะนำาทนำาไปปฏบตได คอ ใหหลกเลยงอาหารทมรสเคม ของดอง อาหาร

กระปอง และไมเตม เกลอ นำาปลา หรอซอวลงไปเพม ในผปวยทมอาการ

รนแรง (class D, NYHA IV) หรอ จำาเปนตองใชยาขบปสสาวะในขนาดสง

จำาเปนตองเครงครดเรองนมากจำาเปนตองจำากดการบรโภคเกลอตำากวา2กรม

ตอวนควรอานฉลากแสดงสวนประกอบทางโภชนาการเพอดปรมาณสวนผสม

ของเกลอแกง(โซเดยมคลอไรด)ในอาหารนนๆ(10)

การจำากดนำาดม

การจำากดนำาดมอยางเครงครดไมมความจำาเปนในผปวยทมอาการไม

รนแรง แตในผปวยทมอาการหอบเหนอยมาก ตองใชยาขบปสสาวะในขนาดสง

ผปวยโรคไตทมนำาและเกลอคงงาย และผปวยทมภาวะ hyponatremia จะ

แนะนำาใหผปวยดมนำาไมเกน1.5ลตรตอวน(9)

การจำากดเครองดมแอลกอฮอล

แอลกฮอลมผลกดการทำางานของกลามเนอหวใจ แตโดยทวไปผปวย


สามารถดมแอลกอฮอลไดในขนาดเลกนอยได แตตองงดเดดขาดในกรณทเปน

alcoholiccardiomyopathy

กจวตรประจำาวน และการออกกำาลงกาย

ควรสงเสรมใหผปวยใชชวตอยางกระฉบกระเฉงมากทสดเทาทจะทำาได

การออกกำาลงกาย (aerobic exercise) ทพอเหมาะ อยางสมำาเสมอ จะชวย

ปองกนกลามเนอลบและปรบ peripheral circulation ใหดขน ทำาใหผปวย

ทำางานตางๆไดมากขนไมออนเพลยและรสกกระปรกระเปราขน(10)

วธออกกำาลงกายทเหมาะสมประหยดและปลอดภยสำาหรบผปวยภาวะ

หวใจลมเหลวคอการเดนบนทางราบโดยเรมทละนอยจาก2-5นาทตอวนเปน

เวลา1สปดาหแลวเพมเปน5-10นาทตอวนอยางไรกตามโปรแกรมออกกำาลง

กายตองปรบใหเหมาะสมกบผปวยเปนรายๆไปควรหลกเลยงisometricex-

erciseเชนการเบงการยกของหนกกวา10กโลกรมหรอการออกแรงมากเกน

จนฝนความรสกตนเอง ควรงดการออกกำาลงกายในวนทรสกไมคอยสบาย เปนหวด

ออนเพลยนอนไมพอเพยงหรอมอาการเหนอยใจสนแนนหนาอกมากขน

เพศสมพนธ

ปญหาทางเพศสมพนธเปนปญหาทพบบอยในผปวยภาวะหวใจลมเหลว

เรอรงแตทงแพทยพยาบาลและคนไขมกเลยงทจะพดถงซงหากไมไดรบการ

แกไขอาจนำาไปสความเครยดความกงวลของผปวยได

โดยทวไปผปวยสามารถมเพศสมพนธไดหากเดนขนบนได1ชน(8-10

ขน)โดยไมมอาการเหนอยหอบหรอหยดกลางคน(NYHAclassI-II)การใช

sublingualnitrateกอน(หามใชรวมกบsildenafififfiilโดยเดดขาด)อาจชวยลด

อาการเหนอยหอบไดผปวยทมอาการมาก (NYHA III - IV)อาจมอาการทรด

หนกหลงมเพศสมพนธได


การเดนทาง

ไมแนะนำาใหเดนทางคนเดยว สำาหรบการเดนทางโดยเครองบนนน

โดยปกตความดนภายในเครองบนจะถกปรบใหเทากบแรงดนบรรยากาศเทยบเทา

กบทระดบความสง2,500เมตร(ราวยอดดอยอนทนนท)จงมออกซเจนเบาบาง

กวาปกต หากจำาเปนตองเดนทางควรแจงใหสายการบนทราบลวงหนาอยางนอย

48ชวโมงเพอจดเตรยมออกซเจนพเศษไว(โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทมpO2

<70mmHgทระดบนำาทะเล)ผปวยทสามารถเดนทางราบได50เมตรหรอ

เดนขนบนได 1 ชนไดโดยไมเหนอย สวนใหญจะสามารถเดนทางโดยเครองบน

โดยสารไดไมมปญหา(11) แตหามผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมอาการกำาเรบ

เดนทางโดยเครองบน

คำาแนะนำาเกยวกบยา

1.ผปวยควรรจกชอและรถงฤทธยาแตละตว เปาหมายของการรกษา

ดวยยาตวนน ๆ ขนาดยา การบรหารยา ผลขางเคยงทสำาคญและ

การระวงdruginteraction

2.อธบายวายาบางตวเชนbeta-blockerจำาเปนทจะตองคอยๆเพม

ขนาดทละนอยในผปวยบางรายอาจมอาการแยลงไดบางในชวงแรกๆ

แตจะสงผลดในระยะยาว อาการทดขน อาจยงไมรสกไดทนท อาจ

ตองรอหลายเดอน

3.แนะนำาใหผปวยนำายามาดวยทกครง เพอตรวจสอบความสมำาเสมอ

ในการรบประทานยา และปองกนปญหาการรบประทานยาผด

ทบซอนหรอขาดยา

4.สอบถามผปวยถงยาอนๆ(รวมถงยาสมนไพรยาแผนโบราณ)ท

ซอรบประทานเองหรอไดรบจากทอนยาบางตวอาจมdruginteraction

กบยาทรบประทานอยหรออาจสงผลรายกบการทำางานของหวใจได

(ตาราง5)


5.การเขยนตารางการรบประทานยาทชดเจน (written medication

schedule) อาจมความจำาเปนในกรณทยามจำานวนมาก หรอ วธ

บรหารยาซบซอน

6.แพทย พยาบาลอาจจำาเปนตองปรบวธบรหารยาใหหลกเลยงผล

ขางเคยงจาก polypharmacy เชน กระจายยาทมผลลดความดน

ไมใหรบประทานพรอมกน กรณผปวยมอาการจาก hypotension

หรอปรบวธใหเหมาะสมกบวถชวตประจำาวน เชนไมควรใหยาขบ

ปสสาวะตอนเยนซงจะมผลใหปสสาวะบอยกลางคนผปวยไมได

หลบหรอพกผอนไมเพยงพอเปนตน

ต�ร�งท 5 ย�ทควรหลกเลยง หรอใชอย�งระมดระวงในผปวยหวใจลมเหลว

1. NSAID’s2. ClassIantiarrhythmics

3. Calciumchannelblockers(verapamil,diltiazemandfififfiirstgeneration dihydropyridinedrivertives)4. Tricyclicantidepressants5. Corticosteroid6. Lithium

โดยสรปการจดตงโปรแกรมการดแลรกษาภาวะหวใจลมเหลวแบบบรณาการน

สงผลดตอการรกษาผปวยในระยะยาวอยางมากเปนการรกษาทไมไดใชเทคโนโลย

ทซบซอนราคาแพงแตตองลงทนลงแรง อาศยทมดแลทเขมแขง และตงใจ ม

ความรความชำานาญเนนการแกไขทรากเหงาของปญหาการดแลผปวยเรอรง


ตวชวดประสทธผลของ heart failure management programme ไดแก

1.อตราการกลบมานอนโรงพยาบาลซำา

2.ชวงเวลานบแตจำาหนายจนถงการกลบมานอนโรงพยาบาลซำา

3.จำานวนครงทมารบการรกษาทหองฉกเฉน

4.จำานวนวนทนอนโรงพยาบาลในรอบ1ป

5.คณภาพชวตของผปวย


1. RoyalCollegeofGeneralPractitioners,OffififfiiceofPopulation

Censuses andSurveys,andDepartment of Health and

SocialSecurity.Morbiditystatisticsfromgeneralpractice:

thirdnationalstudy,1981-82.LondonHMSO,1988.

2. ParameshwarJ,ShackellMM,RichardsonA,Poole-Wilson

PA,SuttonGC.Prevalenceofheartfailureinthreegeneral

practicesinnorthwestLondon.Br J Gen Pract 1992;42:287-9.

3. SchockenDD,Arrieta,MI,LeavertonPE,RossEA.Prevalence

andmortalityrateofcongestiveheartfailure inthe

Unitedstates.J Am Coll Cardial 1992;20:301-6.

4. HaldemanGA,CroftJB,GilesWH,RashideeA.Hospitalization

ofpatientswithheartfailure:nationalhospitaldischarge

survey1985-1995.Am Heart J 1999;137:352-60.

5. HoKK,PinskyJL,KannelWB,LevyD.Theepidemiologyof

heartfailure:TheFraminghamStudy.J Am Coll cardiol1993:22.


6. McKee,LeslieSL,LeMaitreJP,WebbDJ,DenvirMA.Management

ofchronicheartfailureduetosystolicleftventricular

dysfunctionbycardiologistandnon-cardiologistphysicians

Eur J Heart Fail,2003;5(4):549-55.

7. StewartS,LyndaB.Improvingoutcomesinchronicheart

failure:Apracticalguidetospecialistnurseintervention.

BMJBooks2001.164pp.

8. Mc Alister FA, Lawson, F.M.E.,Teo KK, Armstrong PW.

A systematic Review of Randomized Trials of Disease

Management Programs in Heart Failure, Am J Med 2001;

110:378-384.

9. GibbonsRJ,AntmanEM,Alpert.JS,etal.ACC/AHAGuidelines

fortheEvaluationandManagementofchronicheartfailure

intheadult:ExecutiveSummary.J Am Coll Cardiol 2001;

38:2010-13.

10. GradyLK,DracupK.,KennedyG,etal.Teammanagementof

patientswithheartfailure,Circulation.2000;102:2443-2456.

11. GendreauMA.,DeJohnC.Respondingtomedicalevents

duringcommercialairlineflights.N Eng J Med2002;346:1067-

1073.



ขอผดพล�ดและปญห�ทพบบอยในก�รรกษ�ผปวยภ�วะหวใจลมเหลวเรอรง

แบบผปวยนอก


ภาวะหวใจลมเหลวเรอรง(Chronicheartfailure:CHF)เปนโรคทม

อบตการณสงขนเรอยๆ ในปจจบนภาวะหวใจลมเหลวเรองรงเปนโรคทมความ

รนแรง มอตราการเสยชวตสง และมผลกระทบตอคณภาพการดำาเนนชวตของ

ผปวยอยางมากอยางไรกตามความกาวหนาขององคความรจากการศกษาวจย

ในชวง10ปทผานมาทำาใหมยาและวธการรกษาใหมๆมากมายทมประสทธภาพ

ในการลดอตราตายลดโอกาสกำาเรบของอาการและเพมคณภาพชวตผปวยได

เปนอยางด

แนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและดแลรกษาผปวยภาวะ

หวใจลมเหลว(CHFpracticeGuideline(ฉบบลาสดACC/AHA2013,ESC

2012,HAT2008,HFSA2010)จงกำาเนดขนจากหลกฐานวจยเหลาน

อยางไรกตามแมแนวทางมาตรฐานการรกษาเหลานจะถกเผยแพรมา

อยางตอเนองนานกวา 10 ป แตการสำารวจในเวชปฏบตจรง ยงพบวาอตรา

การใชยาตามมาตรฐานยงอยในระดบตำากวาทควรจะเปน นอกจากปญหาการ

ขาดความรและความตระหนกถงความสำาคญในการใหการรกษาตามแนวทาง

มาตรฐานการรกษาแลว การนำาแนวทางมาตรฐานการรกษามาสการปฏบต

จรงในเวชปฏบตในวงกวางนนยงมอปสรรคอยหลายประการเชนปญหาทพบวา

ผปวยมโรครวมอนๆ มากมาย (comorbidity) ปญหาใชยาหลายรายการ

บทท 4


(polypharmacy)ผลขางเคยงของยาเปนตนปญหาเหลานลวนเปนอปสรรคใน

การสงและปรบยาใหไดตามเกณฑมาตรฐาน ทำาใหผลลพธการรกษาภาวะหวใจ

ลมเหลวของผปวยจำานวนมากในประเทศไมดอยางทควรจะเปนซงผลตอความ

สญเสยโอกาสของผปวยและเพมภาระในการดแลผปวยโรคหวใจของประเทศ

เปนอยางมาก

บทความนมใชแนวทางการปฏบตมาตรฐานการรกษาแตจะกลาวถง

อปสรรคทพบบอยในการดแลรกษาผปวยนอกทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงและ

เสนอวธจดการแกไขปญหาเหลานน

1.ภ�วะหวใจลมเหลวไมใชคำ�วนจฉยทสนสด

บอยครงทผปวยมาพบแพทยดวยอาการหวใจลมเหลวเรอรง ไมไดรบ

การสบคน บงบอกพยาธสภาพของหวใจทเปนสาเหตของภาวะหวใจลมเหลว

พยาธสภาพทหลากหลาย(valvular,myocardial[systolic/diastolicdysfunction],

pericardialdisease)ตางลวนมอาการและอาการแสดงคลายคลงกน(เหนอย

งายนอนราบไมไดบวม)แตมแนวทางการรกษาทแตกตางกน

นอกจากการซกประวต ตรวจรางกาย ภาพถายรงสทรวงอกและคลน

ไฟฟาหวใจแลว ผปวยทมาดวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง ทกรายควรไดรบการ

ตรวจechocardiogramอยางนอย1ครงเพอยนยนวนจฉยบงชและประเมน

ความรนแรงของพยาธสภาพหวใจ

แนวทางปฏบตมาตรฐานสวนใหญจะเนนกบการรกษาภาวะหวใจ

ลมเหลวเรอรงทเกดจาก LV systolic dysfunction ซงเปนสาเหตทพบบอย

ทสด คำาแนะนำาหลายอยางโดยเฉพาะการใชยา neurohormonal blockade

ไมสามารถนำาไปใชกบการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงจากสาเหตอนได


2.ก�รทำ�ง�นของไตบกพรอง (worsening renal function)

ภาวะการทำางานของไตบกพรอง เปนปญหาทพบรวมกบภาวะหวใจลม

เหลวเรอรง บอยมาก และเปนปจจยสำาคญทบงถงพยากรณโรคทไมด สาเหต

ของการทำางานของไตบกพรองในภาวะหวใจลมเหลวเรอรง อาจเกดจากสาเหต

รวมกนระหวางโรคไตกบโรคหวใจ เชนเบาหวาน ความดนโลหตสง athero-

sclerosis(cardiorenalsyndrometype5)หรอเกดจากlowcardiacoutput

(cardiorenalsyndrometype2)หรอเปนผลจากการรกษาภาวะหวใจลมเหลว

เรอรงเชนผลจากการไดรบยาACEinhibitorหรอยาขบปสสาวะทไมเหมาะสม

ขอแนะนำากรณพบการทำางานของไตบกพรองมากขน (Cr สงขน)

หลงการรกษา

2.1 การพบBUN/Crสงขนไมมากกวา50%ของbaselineหรอไม

เกน 2.5 mg% (คำาแนะนำาในบางแนวทางการปฏบตมาตรฐาน

ยอมรบไดถง 3 mg%) ภายหลงการเรม ACE inhibitor อยใน

ระดบทยอมรบได

2.2 SerumK+<6mmol/Lยอมรบได

2.3 แพทยควรซกประวตการใชยาทมผลกบการทำางานของไต โดยเฉพาะ

NSAID’SและCOX-2inhibitors

2.4 หลกเลยงการใชยาขบปสสาวะเกนจำาเปนหากผปวยไมมอาการ

และอาการแสดงของภาวะนำาคงใหลดหรอหยดยาขบปสสาวะ

2.5 หาก Cr > 2.5 mg% (คำาแนะนำาในบางแนวทางการปฏบต

มาตรฐานยอมรบไดถง3mg%)หรอCrเพมมากกวา50%ให

พจารณาลดยาลงและตดตามการฟนตวของการทำางานของไต

กอนตดสนใจหยดACEIอยางถาวร

2.6 สามารถใชACE inhibitorและARB (angiotensin receptor

blocker) ในผปวย end stage renal disease (ESRD) ทได


รบadequatedialysisมหลกฐานวาการใชARBในผปวยภาวะหวใจลมเหลว

เรอรงทเปนESRDสามารถลดอตราตายได

3.ปญห�ไอม�กหลงได ACE inhibitors

ปญหาไอพบไดบอยถงรอยละ 30 ของผปวยทได ACE inhibitors

อยางไรกตามควรซกประวตใหแนใจวาเปนอาการไอทเกดจากผลขางเคยงของ

ยาจรงไมใชpulmonarycongestion(ไอเวลานอนราบลกตนขนมาไอกลางดก)

หรอเปนการไอจากโรคทางหลอดลมหากการไอนนรนแรงจนรบกวนชวตประจำาวน

และการหลบนอนของผปวยอาจจำาเปนตองหยดACEinhibitorsและARB

(angiotensinreceptorblocker)ทดแทน

4.เมอใดควรใช angiotensin receptor blocker(ARB)

4.1 ARB สามารถใชทดแทน ACE inhibitors ไดหากมผลขางเคยง

รนแรง (ไอมาก,angioedema) แตไมสามารถทดแทน ACE

inhibitors ไดในกรณ hyperkalemia หรอการทำางานของไต

บกพรอง เนองจาก ARB ใหผลขางเคยง ดงกลาวเหมอนกน

อยางไรกตามเนองจากประสทธภาพการรกษาภาวะหวใจลมเหลว

เรอรงของ ARB ไมเหนอกวา ACE inhibitors จงควรเลอกใช

ACEinhibitorsกอนเสมอ

4.2 ผปวยทได ACE inhibitors และ beta-blocker อยแลว หาก

ยงมอาการยาทใหเพมอาจเปนARBหรอaldosteroneantagonist

(AA) กได โดยความเหนสวนตวแลว การใช aldosterone

antagonistนาจะเหมาะสมและประหยดคาใชจายมากกวา(ไมม

Clinical trial เทยบ2strategies)อยางไรกตามไมแนะนำาใหใช

ACEinhibitorรวมกบARBและAAพรอมกนเนองจากมความ


เสยงการเกดภาวะ Hyperkalemia ในระดบทเปนอนตรายถงแก

ชวตได

4.3 สามารถนำา losartan มารกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงได แต

ควรกำาหนดเปาหมายของขนาดยาทเหมาะสมท 150 mg (ไมใช

50mg)

5.ก�รเรม beta-blocker อย�งเหม�ะสม

กอนจำาหนายผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวย acute

decompensated heart failure กลบบาน ควรเรมสงการรกษาดวย beta-

blocker(หากไมเคยไดมากอน)

การพจารณาวาผปวยมความพรอมจะเรม beta-blocker ไดแลวนน

อาศยเกณฑ 2 ขอดงน

1.ผปวยไมมภาวะนำาคงอยางชดเจน(ไมบวมฟงปอดไมมcrepitation)

2.ผปวยไมมความจำาเปนตองใชยารกษาภาวะหวใจลมเหลวทตองบรหาร

ยาทางหลอดเลอดดำาแลว(เชนdobutamineหรอfurosemide)

6.ห�กไมม contraindication ผปวยทมอ�ก�รของภ�วะหวใจลมเหลว

อนเนองจ�ก LV systolic dysfunction ตองได beta-blocker ทกคน

6.1 ผปวย COPD ทเปน fififlffiififififixed airway obstruction ไมใชขอหาม

ในการใช beta-blocker (ตางกบ asthma) นอกจากนบอยครง

ทการวนจฉยCOPDไมเคยไดรบการยนยนขอมลจากการศกษา

พบวาผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทม COPD รวมดวยเปน

กลมทจะไดประโยชนจากbeta-blockerชดเจน

6.2 Peripheral vasculardisease ไมใชขอหามของbeta-blocker

ยกเวนในกรณimpendinggangrene


6.3 DM ไมใชขอหามของ beta-blocker หากตองระวงการบดบง

อาการของhypoglycemia

7.ก�รจดก�รกบปญห�คว�มดนโลหตตำ�

ยารกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทกตวมผลลดความดนโลหต ผปวย

สวนใหญกอนเรมรกษามกมความดนในเกณฑปกตและในผปวยทม severeLV

systolicdysfunctionมกมความดนโลหตตำาๆอยแลวดงนนความดนโลหตตำา

จงเปนปญหาทพบบอยในการปรบยาใหเหมาะสม

อยางไรกดหากผปวยมความดนโลหตตำาอยางเดยวโดยไมมอาการใดๆ

ของHypoperfusionกไมจำาเปนตองปรบลดหรอหยดยาหากผปวยมความดน

โลหตตำารวมกบมอาการวงเวยนหนามดสบสนกอนหยดยาneurohormoral

blockade ควรทบทวนยาอนๆ ทผปวยไดและหยดยาทไมมความจำาเปน เชน

nitrates, CCB, vasodilators อนๆ และตองประเมน volume status ใหด

(เชนวดความดนโลหตทานอนนงยน)หากพบวาไมมอาการและอาการแสดง

ของภาวะนำาคง ควรลดขนาดยาขบปสสาวะลง และหากมการขาดสารนำาจาก

excessivediuresisตองหยดยาขบปสสาวะ

8.ปญห�อตร�ก�รเตนหวใจเตนช�

Bradycardia เปนอปสรรคทพบบอยททำาใหไมสามารถเพมขนาด beta-

blocker ขนถงเปาหมายได โดยเฉพาะในผปวยสงอาย หากอตราการเตนของ

หวใจนอยกวา50ครง/นาทจำาเปนตองลดขนาดbeta-blockerลง

อยางไรกตามกอนทจะลดขนาดหรอหยดยาbeta-blockerควรทบทวน

ยาอนๆทไดรบทมผลตออตราการเตนหวใจดงน

1.Digitalis หากมอย พจารณาหยด Digitalis เนองจากตองใหความ

สำาคญกบbeta-blockerมากวาDigitalis


2.Amiodarone หากไมมความจำาเปนและขอบงชทชดเจน (Class 1

indication)ใหพจารณาหยดamiodarone

3.สำาหรบnondihydropyridineCCBหากมอยตองหยดทนทเพราะ

เปนขอหามในผปวยsystolicHF

4.หากมยา ivabradine รวมดวย พจารณาลดขนาดหรอหยดยา

ivabradineโดยใหความสำาคญกบยาbeta-blockerเปนอนดบแรก

9.อตร�ก�รเตนหวใจทเหม�ะสมอ�จเปนเป�หม�ย ในก�รรกษ�ภ�วะหวใจ

ลมเหลวเรอรง

ปจจบนมหลกฐานสนบสนนวาการลด resting heart rate อาจเปน

เปาหมายทสำาคญในการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงโดยการปรบขนาด

beta-blocker เพยงพอ(ถงขนาดสงสดทผปวยทนได) โดยหวงวาอตราการเตน

หวใจควรลดลงตำากวา70ครง/นาท

ในผปวยทมอตราการเตนหวใจยงสงอยและเปนsinusrhythmหากผ

ปวยไมสามารถทนbeta-blockerในขนาดสงไดหรอไมมขอหามการใชbeta-

blocker ทชดเจน หรออาจพจารณาใช If inhibitor-ivabradine ลดอตราการ

เตนของหวใจลงใหตำากวา 70ครง/นาท เพอหวงลดโอกาสเกดการกำาเรบของ

อาการหวใจลมเหลวอยางไรกตามคำาแนะนำานตองรอหลกฐานสนบสนนเพมเตม

10.ก�รใช digoxin ใน CHF

แมในปจจบนบทบาทของ digoxin ในการรกษาภาวะหวใจลมเหลว

เรอรงจะลดลงมากแตในบางสถานการณdigoxinกนบวาเปนยาทมประโยชน

แตผใชตองใชใหเปนและสามารถตดตามภาวะพษdigitalisไดเปนอยางด

ผปวยทไดรบtripleneurohormoralblockadeแลวยงมอาการควร

พจารณาใหdigoxinรวมดวยแตใชในขนาดตำาโดยหวงผลใหserumdigoxin

levelอยระหวาง0.5-0.9ng/ml


Digoxin มประโยชนชดเจนในการชวยควบคมอตราเตนหวใจในผปวย

ทเปนภาวะหวใจลมเหลวเรอรงและatrial fififfiibrillationโดยเฉพาะอยางยงหาก

การใชB-blockerอยางเดยวไมสามารถควบคมอตราการเตนของหวใจไดดพอ

(เชนยงสงกวา70ครง/นาท)

11.ประเมน flflflflfflluid status tissue และperfusion ทกครงทผปวยม�พบแพทย

เปาหมายการรกษาCHFนอกจากเปนการลดอตราตายและชะลอการ

ดำาเนนโรคแลวนน การประคบประคองใหผปวยอยในภาวะสมดล ไมมอาการ

กำาเรบ เปนเรองสำาคญเชนกน การประเมนผปวยแนะนำาใหพจารณาตาม For-

resterdiagramน

flfififfllfluid status

dry wet

warm dry wet

perfusion Andwarm Andwarm

cold dry wet

Andcold Andcold

หลกฐ�นทส�ม�รถตรวจพบของ low perfusion ไดแก

1.Pulsepressureแคบ

2.Pulsusalternans

3.มอเทาเยน,Capillaryrefififfiillชา

4.งวงหงอยหลบ

5.ไดACEinhibitorแลวความดนโลหตตำามาก

6.การทำางานของไตแยลง


หลกฐ�นทส�ม�รถตรวจพบของภ�วะนำ�คง

1.นอนราบไมได

2.Jugularveinengorgement

3.S3ดงขน

4.P2ดงขน

5.บวม,ascites

6.Lungcrepitation

7.Hepatojugularreflex

8.Valsalvasquarewave

9.นำาหนกตวขนรวดเรว

หลกฐ�นก�รข�ดนำ�จ�กก�รไดย�ขบปสส�วะม�กเกนไป

1.Orthostatichypotension

2.นำาหนกตวลดลงเรว

3.Hypochloremicmetabolicalkalosis

4.การทำางานของไตแยลง

จากForresterdiagramดงกลาวเราตองการใหผปวยอยในภาวะคงท

ทพงประสงคคอdryandwarm

- หากพบวาเปนwetandwarmควรเพมยาขบปสสาวะ

- หากพบวาเปนdryandcoldควรหยดยาขบปสสาวะ

- หากพบวาเปน wet and cold มกจำาเปนตองรบผปวยเขาไวใน

โรงพยาบาล(admit)อาจมความจำาเปนตองลดขนาดbeta-blocker

และใหinotropicdrug


12.ก�รจดก�รกบปญห� polypharmacy

ปญหาการใชยามากรายการ (polypharmacy) เปนปญหาทพบบอย

มากในผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง เนองจากผปวยมกมอายมากและมโรค

รวมหลายอยาง โดยอาจไปพบแพทยหลายแขนง นอกจากนผปวยอาจซอยา

กนเอง ซงรวมถงยาสมนไพร และอาหารเสรม ผปวยจำานวนไมนอยทอาจม

รายการยามากกวา10ชนดขนไปการใชยาจำานวนมากนมผลทำาใหเกดปญหา

กนยาผดสบสนและกนยาไมสมำาเสมอนอกจากนยงอาจมdruginteraction

ทรนแรงหรอเปนสาเหตกระตนใหอาการหวใจลมเหลวกำาเรบไดเราสามารถลด

ปญหาดงกลาวลงไดโดย

- สงจายแตยาทมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนและอยในคำาแนะนำา

ระดบ1หรอ++ตามแนวทางมาตรฐานการรกษาเทานน

- ทำาdrugreconciliationและหยดยาทไมจำาเปนไมมขอบงชแลว/

หรอมฤทธตานกนกบยาหลกทจำาเปน

- แนะนำาใหผปวยนำายามาดวยทกครง เพอตรวจสอบความสมำาเสมอ

ในการรบประทานยา และปองกนปญหาการรบประทานยาผด ทบซอน หรอ

ขาดยา

- สอบถามผปวยถงยาอนๆ (รวมถงสมนไพร ยาแผนโบราณ) ทซอ

รบประทานเองหรอไดรบจากทอนยาบางตวอาจมdruginteractionกบยาท

รบประทานอยหรออาจสงผลรายกบการทำางานของหวใจได(ตารางท2)

- การเขยนตารางการรบประทานยาทชดเจน (written medication

schedule)อาจมความจำาเปนในกรณทยามจำานวนมากหรอวธบรหารยาซบซอน

- วางแผนการกนยาใหซบซอนนอยทสดหากเปนไปได เลอกการบรหาร

ยาทสามารกนเพยงวนละครงเดยว

- ในบางกรณ อาจจำาเปนตองปรบวธบรหารยาใหหลกเลยงผลขางเคยง

จากpolypharmacyเชนกระจายทมผลลดความดนไมใหรบประทานพรอมกน


กรณผปวยมอาการจาก hypotension หรอปรบวธใหเหมาะสมกบวถชวต

ประจำาวน เชน ไมควรใหยาขบปสสาวะตอนเยน ซงจะมผลใหปสสาวะบอย

กลางคนผปวยไมไดหลบหรอพกผอนไมเพยงพอเปนตน

- ใหความร เรองโรคและยาแกผปวยซำาๆ อยางตอเนอง ผปวยควร

รจกชอและรถงฤทธยาแตละตว เปาหมายของการรกษาดวยยาตวนนๆ ขนาด

ยาการบรการยาผลขางเคยงทสำาคญและการระวงdruginteraction

13.ห�กผปวยตอบสนองกบก�รรกษ�ไมด

ควรทบทวนวามปญหาทยงไมไดรบการแกไขเหลานหรอไม

- Complianceในการกนยาไมด

- Complianceจำากดการกนยาและเกลอไมด

- ภาวะซด

- มภาวะลนหวใจรวหรอตบมากรวมดวย

- ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดทตองรบการแกไข

- ปญหาภาวะหวใจเตนผดจงหวะเชนatrialfififfiibrillationทไมไดรบ

การควบคม

- ภาวะไทรอยดทำางานผดปกต

- ภาวะดอตอยาขบปสสาวะ(diureticresistant)

- มLVaneurysmขนาดใหญ

- มภาวะdyssynchrony(สงสยถาQRSกวางกวา120ms)

- มภาวะobstructivesleepapneaรวมดวย

- ภาวะทพโภชนาการและphysicaldeconditioning

- ภาวะซมเศรา



บทบ�ทพย�บ�ลคลนกหวใจลมเหลว

อนงค อมฤตโกมล

ภาวะหวใจลมเหลวเปนภาวะทมความสำาคญเนองจากเปนภาวะโรคทม

อตราการเสยชวตสง ผปวยมอตราการกลบเขารกษาตวซำาในโรงพยาบาลบอย

ครงมคณภาพชวตลดลงสงผลกระทบทงดานรางกายจตใจอารมณและสงคม

ทำาใหผปวยไมสามารถดำารงชวตไดอยางปกต ดงนนการดแลจะตองเนนการ

ดแลตอเนองททำาใหผปวยมอาการคงท ไมกลบเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

บอยการใหคำาแนะนำาเปนทปรกษาการทำาใหผปวยปฏบตตวตามแผนการรกษา

และการวางแผนการจำาหนายเปนสงสำาคญทจะทำาใหการรกษามประสทธภาพ

ลกษณะการดแลดงกลาวตองเกดจากความรวมมอในการดแลรวมกนระหวาง

แพทยและพยาบาล เพอมงเนนการดแลแบบองครวม โดยการจดตงทมและ

พฒนาระบบการดแลเพอใหการดแลมประสทธภาพยงขน ซงจากงานวจยตาง

ประเทศพบวามการพฒนารปแบบการดแลผปวยหวใจลมเหลวหลายรปแบบ

เชน ในลกษณะของการจดตงทมแบบทมสหสาขา (Multidisciplinary Team

Program)(7)การจดตงทมโปรแกรมการดแลโดยพยาบาลเปนผนำาทม(5)การดแล

แบบบรณาการ (Integrated Approach)(4) โดยผลการวจยทงหมดพบวารปแบบ

การดแลดงกลาวใหผลการรกษาทดและจากSystematicReviewofRandomize

TrialsofDiseaseManagementProgramsinHeartFailure(7)สรปไว

วาการจดการดแลผปวยหวใจลมเหลวทประสบความสำาเรจมองคประกอบของ

การดแลทสำาคญคอ 1) การดแลรวมกนจากหลายสาขาวชาชพ (Multidisciplinary)

บทท 5


2) การสอนผปวยใหสามารถดแลตวเองได (patient education and self-

management) 3) การตดตามหลงจำาหนาย (Specialized follow-uppro-

cedures)

จากองคประกอบความสำาเรจของการดแลดงกลาว พยาบาลนบวา

เปนสวนสำาคญในทมการดแล ซงทำาหนาทประสานบรการการดแลผปวยอยาง

ครอบคลมตงแตผปวยนอนโรงพยาบาลจนกระทงจำาหนาย และตดตามดแล

ตอเนองโดยมบทบาทหนาทในการดแลดงน

1.การพยาบาลขณะผปวยอยในโรงพยาบาลซงพยาบาลในคลนกหวใจ

ลมเหลวมบทบาทหนาททจะตองดแลผปวยในโครงการดงน

1.1 ในกรณเปนผปวยใหมพยาบาลในคลนกหวใจลมเหลวจะตอง

ทำาหนาทตรวจเยยมสรางสมพนธไมตรและรวบรวมขอมลเพอ

การวางแผนการดแล

1.2 ทำาหนาทดแลผปวยรวมกบทมการดแลผปวยทหอผปวยโดยมง

เนนใหผปวยไดรบการดแลตามเปาหมายดงน

(1) ผปวยอาการหวใจลมเหลวดขน (Improve symptoms,

especiallycongestionandlow-outputsymptoms)

(2) ผปวยไมมภาวะนำาเกน หรอขาดนำา (Optimize volume

status)

(3) ผปวยไดรบการวนจฉยโรคเบองตนทเปนสาเหต (Identify

etiology)

(4) ผปวยไดรบการคนหาสาเหตหรอปจจยททำาใหอาการกำาเรบ

(identifyprecipitatingfactors)

(5) ผปวยไดรบการปรบยากอนกลบบานอยางเหมาะสม

(Optimizechronicoraltherapy)


(6) ผปวยไดรบความรคำาแนะนำาใหสามารถดแลตวเองได

(Educatepatientsconcerningmedicationsandself

assessmentofHF)

1.3 การวางแผนจำาหนาย

1.4 การประเมนความพรอมผปวยกอนกลบบาน

1.5 การสอนผปวยใหสามารถดแลตวเองได

2.การพยาบาลหลงจำาหนาย

3.การดแลผปวยตรวจแบบผปวยนอก

4.การประเมนผลลพธการดแล

1.ก�รพย�บ�ลขณะผปวยอยในโรงพย�บ�ล

1.1 การตรวจเยยมสรางสมพนธไมตร และรวบรวมขอมล เพอการ

วางแผนการดแล โดยตรวจเยยม ทำาความรจกผปวย และพรอมกบซกประวต

รวบรวมขอมลเบองตนของผปวย โดยขอมลทงหมดจะเกบรวบรวมและทำาแฟม

ประวตผปวยเพอนำามาใชขณะผปวยมาตรวจแบบผปวยนอกทคลนกหวใจลม

เหลวขอมลทตองรวบรวมมดงน

1) ซกประวตสวนตว อาชพ รายได การศกษา ประวตครอบครว

ผทดแลผปวยเบอรโทรศพททตดตอไดเพอประเมนปญหาการ

ดแลตวเองของผปวยและครอบครว

2) ประวตโรค ประวตการตรวจวนจฉย รกษา ทงปจจบนและท

ผานมาเพอวางแผนการดแลตอเนอง

3) ประวตการนอนโรงพยาบาลครงกอนรวมทงประวตททำาให

ผปวยมอาการกำาเรบในครงกอนซงจะบงบอกปญหาของผปวย

4) ประเมนโรครวมเบาหวานความดนโรคไตโรคไทรอยดโรคซด

เพอคนหาโรคทอาจเปนปจจยทำาใหผปวยมอาการกำาเรบ


1.2 ดแลใหการพยาบาลผปวยรวมกบทมการดแลผปวยทหอผปวย

โดยมงเนนการดแลตามเปาหมายทคาดหวงรายละเอยดการพยาบาลตามเปาหมาย

ทคาดหวงในการดแลผปวยมดงน

1)ผปวยอาการหวใจลมเหลวดขน

การพยาบาล

1.1)ดแลใหผปวยนอนหวสงโดยจดทา Fowler’s position เพอลด

อาการเหนอยหอบ

1.2)ดแลใหผปวยไดBedrestโดยชวยเหลอทำากจกรรมใหผปวยใน

ระยะทผปวยมอาการเหนอย

1.3)ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษา เพอรกษาระดบ oxygen

saturationใหปกต(95-98%)

1.4)ประเมนสญญาชพความดนโลหตชพจรอตราการหายใจและ

ประเมนความอมตวของออกซเจน

1.5)ดแลใหผปวยไดรบยาขบปสสาวะ ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว

เฉยบพลน และ pulmonary edema จำาเปนตองไดรบยาขบ

ปสสาวะแบบฉด(intravenousfurosemide)

1.6)ตดตามผลเลอดทางหองปฏบตการไดแกserumK+,Na+และ

BUN/Cr

2)ผปวยไมมภาวะนำาเกนหรอขาดนำา(Optimizevolumestatus)


2.1)สงเกตและประเมนภาวะนำาเกนไดแก การบวม อาการเหนอย

นอนราบไมไดหายใจลำาบากนำาหนกตวไมลดลงและนอกจาก

สงเกตภาวะนำาเกนพยาบาลตองสงเกตภาวะขาดนำาในผปวย

บางรายทไดรบยาขบปสสาวะปรมาณสงซงถาไดรบมากไปก

อาจมอาการขาดนำาไดแกภาวะนำาหนกลดลงมากเกนไป ความ

ดนโลหตตำามอาการหนามดขณะลกเดน


2.2)บนทกจำานวนนำาดมจำานวนปสสาวะ

2.3)บนทกนำาหนกตวผปวยทกวน พรอมทงประเมนความสมดล

ถาผปวยรายไหนทมภาวะนำาเกนมากยงมบวมและนำาหนกตว

ไมลดหรอนำาหนกตวเพมขนอกควรรายงานแพทย

2.4)จำากดนำาดมผปวยตามแผนการรกษาพรอมทงใหคำาแนะนำาถง

เหตผลของการจำากดนำา

3)ผปวยไดรบการวนจฉยโรคเบองตนทเปนสาเหต(Identifyetiology)


3.1)ตดตามแผนการตรวจวนจฉยโรคเบองตนทเปนสาเหตทำาให

ผปวยมอาการหวใจลมเหลว โดยผปวยหวใจลมเหลวทยงไมทราบ

การวนจฉยโรคเบองตนจำาเปนตองมการตรวจพเศษเพมเตม

เชนการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจการตรวจสวนหวใจพยาบาล

ในโครงการจะเปนผตดตามผลการตรวจเพอรวมกนวางแผน

การดแลผปวย รวมทงอาจตองทำาหนาทประสานงานชวยเหลอ

ใหผปวยไดรบการตรวจตามเปาหมาย

4)ผปวยไดรบการคนหาสาเหตหรอปจจยททำาใหอาการกำาเรบ (Identify

precipitating factors) จากรายงานการศกษาพบวาสาเหตปจจย

ทมผลทำาใหผปวยหวใจลมเหลวมอาการรนแรงตองกลบเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลนนมไดหลายประการ เชน การไมปฏบตตาม

แผนการรกษา การรบประทานอาหารเคม การรบประทานยาไมถกตอง

การขาดการสนบสนนทางสงคมการขาดการพบแพทยทนททมอาการ(1)


4.1)ซกประวตผปวยและญาต เพอประเมนคนหาสาเหตซงประวต

เหลานจะเปนประโยชนในการรกษา ตลอดจนการวางแผนให

คำาแนะนำาผปวยตอไป


5)ผปวยไดรบการปรบยากอนกลบบานอยางเหมาะสม(Optimizechronic

oraltherapy)


5.1)ดแลใหผปวยไดรบยาตามแผนการรกษาตามมาตรฐานอยาง

เหมาะสมเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากยาเชนผปวยทไดรบยา

ACEIinhibitorอาจพบความดนโลหตตำาไดจะตองมการเฝา

ระวงตดตามความดนโลหตหลงการใหยา

5.2)หากพบผปวยไมไดรบยาตามมาตรฐานพยาบาลในคลนกหวใจ

ลมเหลวจะตองปรกษาทมการรกษา

1.3 การวางแผนจำาหนาย

การวางแผนจำาหนายผปวยเปนกระบวนการสงเสรมการดแลทตอเนอง

แกผปวยจากสถานทหรอสถานบรการจากแหงหนงไปอกแหงหนง ซงรวมถง

การพฒนาศกยภาพของผปวย จากสภาวะหนงไปสอกสภาวะหนงในทางทดขน

การสนบสนนดานจตใจ การใหความรแกผปวยและผดแล การสนบสนนให

คำาปรกษาและจดหาทรพยากรทจำาเปนเพอการดแลอยางตอเนอง และอำานวย

ความสะดวกตอการยายหรอสงตอผปวย จากสถานบรการหนงไปสสถานบรการอน

หรอจากสถานบรการไปยงบานของผปวย(3)

บทบาทของพยาบาลในการวางแผนจำาหนาย

1.ประเมนความตองการการดแลทงรางกายจตใจอารมณและสงคม

คาดการณลวงหนาถงปญหาสขภาพ หรอความตองการการดแลสขภาพ

ทอาจเกดขนภายหลงการจำาหนาย

2.ประเมนความร ความเขาใจ แรงจงใจ และทกษะของผปวยและ

ครอบครว เกยวกบโรคทเปน เพอเปนขอมลในการวางแผนกำาหนด

กจกรรมใหสอดคลองเหมาะสม


3.ผสมผสานกจกรรมการชวยเหลอการสอนใหคำาปรกษาฝกฝนทกษะ

การดแลตนเองตามการรกษาทจำาเปนรวมทงการจดหาอปกรณเครองใช

หรอยากลบบาน ใหผปวย เชนการฝกทกษะในการสงเกตการบวม

โดยสอนวธกดหนาแขงสอนวธการชงนำาหนกและบางรายอาจจำาเปน

ตองจดหาเครองชงนำาหนก กระบอกตวงนำาใหผปวยกลบบานถาผปวย

จดหาไมได

4.ประเมนและสรปผลการพยาบาลกอนจำาหนายพรอมทงบนทกขอมล

ทตองการการดแลตอเนอง เชน ปญหาทคางขณะนอนโรงพยาบาล

ทตองตดตามตอแบบผปวยนอก

5.เปนสอกลางระหวางผปวยและทมการรกษาในแผนการรกษา และ

วางแผนรวมกนระหวางบคลากรในทมสขภาพ รวมทงผปวยและ

ครอบครวโดยเฉพาะในเรองแผนการรกษาการทำาหตถการการผาตด

หรอการไดรบยา

6.สงตอผปวยไปยงหนวยงานหรอแหลงประโยชนทเกยวของตาม

ความเหมาะสม เชนการนดเขาคลนกหวใจลมเหลวเพอดแลตอเนอง

การสงตอผปวยไปโรงพยาบาลใกลบานพรอมขอมลประวตการรกษา

เพอใหผปวยไดรบการดแลตอเนอง การสงตอใหหนวยงานทรบผดชอบ

การเยยมบานเปนตน

1.4 การประเมนความพรอมผปวยกอนกลบบาน

การประเมนผปวยกอนกลบบานเปนสงสำาคญโดยควรคำานงถงเปาหมาย

ของการรกษาวาบรรลตามเปาหมายหรอไมโดยมหวขอการประเมนดงน

1.ประเมนสภาพผปวย ผปวยตองไมมภาวะนำาเกนหรอขาดนำาไดรบการ

รกษาใกลเคยงเปาหมาย(Atleastnearoptimalvolumestatus

achieved)โดยผปวยไมควรมอาการของภาวะนำาเกนไดแกอาการเหนอย


นอนราบไมไดบวมผปวยควรบวมลดลงนำาหนกอยในเกณฑปกตหรอ

ใกลเคยงปกต

2.ประเมนสญญาณชพ ไดแกความดนโลหต ชพจร อตราการหายใจ

และความอมตวของออกซเจนในเลอด

3.ประเมนการไดรบยาโดยผปวยควรไดรบการปรบยาจากชนดใหทาง

หลอดเลอดดำาเปนยากน (Transition from intravenous to oral

diuretic successfully completed) เชนยาขบปสสาวะฉดทาง

หลอดเลอดดำา จะตองไดรบการเปลยนจากยาฉดเปนยาขบปสสาวะ

แบบกนและไดรบการปรบยาจนขนาดเหมาะสมแลว

4.การประเมนการไดรบการปรบยาเหมาะสมตามเปาหมาย(Atleast

nearoptimalpharmacologictherapyachieved)พยาบาลจะ

ตองประเมนการไดรบยาทผปวยควรไดรบตามมาตรฐานหากไมไดรบ

เพราะมขอหามในการใหยาควรบนทกเหตผลขอหามของการไมใหยา

ใหชดเจนเพอสงตอขอมลการดแลตอเนองเมอผปวยจำาหนาย

5.ประเมนการไดรบการตรวจวนจฉยและทราบสาเหตททำาใหอาการ

กำาเรบแลว(Exacerbatingfactorsaddressed)พยาบาลจะตอง

ประเมนวาผปวยไดรบการตรวจเพอวนจฉยสาเหตเบองตนของหวใจ

ลมเหลว เชนการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ การตรวจสวนหวใจ

หรอการตรวจเลอดหาภาวะซดไทรอยด

6.ผปวยควรไดเรมลกลงจากเตยงนงขางเตยงหรอเรมเดนเพอประเมน

สมรรถภาพรางกายกอนจำาหนาย(Ambulationbeforedischarge

toassessfunctionalcapacityaftertherapy)

7.ผปวยไดรบการวางแผนจำาหนาย (Plans for post-discharge

management) ในเรองตางๆ เชนการใหคำาแนะนำาการรบประทาน

อาหารลดเคมการสงเกตอาการผดปกตและการแกไขเบองตน


8.การประเมนความเหมาะสมของการสงตอผปวยเขาโปรแกรมการ

ดแลผปวย (Referral for disease management Patient and

familyeducationcompleted)

9.นดเขาคลนกทการดแลตอเนอง(Follow-upclinicvisitscheduled,

usuallyfor7-10days)

1.5 การสอนใหผปวยสามารถดแลตวเองได เมอกลบบาน (Patient

education and self-management)

พยาบาลจะตองวางแผนสำาหรบการจำาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล

ซงรวมถงการสอนผปวยใหผปวยสามารถดแลตวเองได โดยพยาบาลผสอนผปวย

จะตองมความรความเขาใจลกซงในสภาวะโรค พยาธสภาพของโรค เพอสามารถ

อธบายผปวยไดอยางครอบคลม ใหผปวยสามารถดแลตวเองไดอยางถกตอง การ

สอนสขศกษาและการแนะนำานนจะเนนตามปญหาและความตองการทแทจรง

ของผปวยกอน ตลอดจนการประเมนปญหา non compliance ตอการรกษา

ของผปวยและแกไข นอกจากนครอบครวหรอผดแลกจะไดรบการสอนรวมกน

และผปวยจะไดรบคมอการดแลตนเองสำาหรบผปวยภาวะหวใจลมเหลว

สมดประจำาตวผปวยและแบบบนทกตางๆเพอนำากลบไปบนทกทบานและนำากลบ

มาในวนทนดตรวจทคลนกภาวะหวใจลมเหลวเพอใหพยาบาลประเมนปญหา

ความตองการ และวางแผนใหการพยาบาลรวมกน หวขอของการใหความร

และใหคำาปรกษาผปวยในการดแลตนเองครอบคลมทกเรองดงน

1.อธบายถงโรคทผปวยเปน คอภาวะหวใจลมเหลวและโรคทเปนสาเหต

เบองตนของหวใจลมเหลวตลอดจนแผนการรกษาของแพทย

2.อธบายใหผปวยรจกอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว

อาการของสารนำาคงสะสมในรางกาย เชนนำาหนกเพม รสกผวหนงตง

ขอเทาเทาบวมไอเวลานอนนอนราบไมไดเหนอย


3.สอนใหผปวยรจกเฝาระวงภาวะนำาเกนโดยการชงนำาหนกตวและ

แนะนำาการปรบยาขบปสสาวะเพมเมอมภาวะนำาเกนอยางเหมาะสม(9)

(รายละเอยดคำาแนะนำาในภาคผนวก)

4.แนะนำาประโยชนของการปรบเปลยนการรบประทานอาหารโดย

การหลกเลยงอาหารรสเคมสอบถามผปวยเกยวกบพฤตกรรมการ

รบประทานอาหารทผปวยชอบบรโภคประจำา และใหคำาแนะนำา

อาหารทควรหลกเลยง ผปวยบางคนอาจไมทราบชนดของอาหาร

ทควรหลกเลยง เชนอาหารแชแขง อาหารหมกดอง มาการน

ผงชรสผงปรงรสทกชนด

5.การใหคำาแนะนำาเรองการดมนำา พยาบาลจะตองประเมนความรนแรง

ของโรคผปวยประวตการไดรบยาขบปสสาวะประวตโรคไตเพอ

ใหการแนะนำาการดมนำาทเหมาะสมกบผปวยในแตละรายโดยผปวย

ทอาการหวใจลมเหลวไมรนแรงมาก ปรมาณนำาทเหมาะสมคอ

1.5 ลตรตอวน(6) ในรายทยงมอาการเหนอย บวม ตองใชยาขบ

ปสสาวะในขนาดสง ผปวยโรคไตทมภาวะนำาและเกลอคงงาย

ผปวยทมภาวะHyponatraemiaปรมาณนำาทเหมาะสมคอ1ลตร

ตอวน

6.การแนะนำาเรองการรบประทานยากอนการใหคำาแนะนำาพยาบาล

ตองประเมนปญหาการรบประทานยาของผปวย ผปวยบางคน

อาจมประวตการไมปฏบตตามแผนการรกษา(noncompliance)

เชนขาดยา กนยาไมถกตอง การลดปญหาการไมใหความรวมมอ

เรองยา โดยอธบายประโยชนและชนด และผลขางเคยงของยา

จะทำาใหผปวยเขาใจ และรวมมอในการรบประทานยามากขน

การประเมนความสามารถในการรบประทานยาของผปวย เชน

ผปวยสงอายบางคนไมมผดแลจดยา และตองชวยเหลอตวเอง


ในการจดยา อาจมปญหาเรองอานฉลากไมออก สายตาไมด

การเขยนหนาซองยา ดวยตวหนงสอใหญจะแกปญหาใหผปวย

สามารถอานได ตลอดจนการประเมนและวางแผนปญหาการ

รบประทานยาอนๆใหผปวย

7.การใหคำาแนะนำาการทำางานและการพกผอน กจกรรมทางเพศ

โปรแกรมการออกกำาลงกายทเหมาะสม โดยการใหคำาแนะนำา

จำาเปนตองประเมนสภาพรางกายความรนแรงของโรคความพรอม

และวางแผนใหคำาแนะนำาทเหมาะสมกบผปวยในแตละราย ซงยอม

ไมเหมอนกน

8.ใหคำาปรกษาการจดการตอปญหาตางๆการปรบเปลยนพฤตกรรม

สขภาพรวมทงcompliancestrategy

9.ประเมนปญหาของการนดมาตรวจแบบตอเนองและใหคำาปรกษา

แนะนำาการนดมาตรวจหลงจำาหนาย

2. ก�รพย�บ�ลหลงจำ�หน�ย

การพฒนาระบบดแลผปวยหวใจลมเหลว สงหนงทเปนองคประกอบ

ความสำาเรจคอการดแลตอเนอง ผปวยควรไดรบการนดตรวจทคลนกเฉพาะ

คอคลนกภาวะหวใจลมเหลว(HeartFailureClinic)โดยแพทยและพยาบาล

ใหบรการตรวจและประเมนปญหารวมกนกบผปวยครอบครวหรอผดแล เพอ

ประเมนอาการ และความกาวหนาการรกษาอยางตอเนอง ประสานงานกบ

ครอบครวใหมสวนรวมและรบรเกยวกบแนวทางในการดแลรกษา เพอใหเกด

ความรวมมอในการปฏบตตว และประสานงานกบแหลงประโยชนในชมชนท

มอยเพอใหเกดการดแลผปวยไดอยางตอเนอง นอกจากการนดตรวจในคลนก

หวใจลมเหลวแลวควรมความตอเนองของบรการโดย


1.การตดตามทางโทรศพทโดยพยาบาลจะเปนผตดตามผปวยทาง

โทรศพท โดยเฉพาะผปวยในระยะหลงจำาหนายซงผปวยมโอกาสเกดภาวะ

แทรกซอนสง พยาบาลในโครงการจะตดตามผปวยทางโทรศพทเพอประเมน

อาการผปวยอยางตอเนองกรณทพบวาเกดปญหาเกยวกบการรกษาผปวยจะได

รบการปรบเปลยนแผนการรกษาบางอยางทางโทรศพทและการเลอนนดตรวจ

ในวนทเหมาะสม

2.การใหบรการปรกษาโดยใหบรการแกผปวยครอบครวหรอผดแล

ปรกษาเกยวกบสขภาพและการปฏบตตวดานตางๆ การดแลตนเองทถกตอง

ซงการใหบรการปรกษานจะมทงทางตรงทคลนก และใหบรการปรกษาทาง

โทรศพทในเวลาทำาการ นอกจากปญหาทางดานรางกายแลวยงชวยแกปญหา

ทางดานจตสงคมดวยการกระตนสงเสรมและใหกำาลงใจผปวยและครอบครว

ในการเผชญกบภาวะปจจบนไดอยางเหมาะสม

3. ก�รดแลผปวยม�ตรวจแบบผปวยนอกทคลนกหวใจลมเหลว

ขนตอนการดแลขณะทผปวยมาตรวจในวนนด

1)ประเมนอาการผปวยรวมกบแพทยโดยการซกประวตสอบถามอาการ

ของภาวะนำาเกนเชนอาการเหนอยการนอนศรษะสงการนอนราบ

ไมไดสอบถามกจกรรมทผปวยสามารถทำาไดทบาน

2)ชงนำาหนกประเมนภาวะบวมนำาหนกเพมของผปวย

3)วดความดนโลหตโดยตองวดทง3ทาคอทานอนทานงทายนเพอ

ประเมนภาวะorthostatichypotensionวดชพจรความอมตวของ

ออกซเจนตดตามผลตรวจเลอดทางหองปฏบตการ

4)ประเมนความร ความสามารถและประเมนปญหาการดแลตวเอง

ผปวยในเรองตางๆ เชนเรองการรบประทานยา การสงเกตอาการ

ผดปกตและการแกไขเบองตนการจดการเมอมอาการบวมเหนอย


5)ประเมนการรวมมอ(compliance)เรองยารวมกบเภสชกรโดยตอง

แนะนำาใหผปวยนำายามาโรงพยาบาลดวยทกครงทมาตรวจ

6)ประเมนเรองการปฏบตตวการรบประทานอาหารและใหคำาแนะนำา

ผปวยในหวขอทผปวยยงไมไดรบการสอนหรอหวขอทผปวยยงไม

เขาใจสงเสรมใหกำาลงใจสนบสนนใหผปวยรวมมอปฏบตตวใหเหมาะสม

7)ประเมนผลลพธการใหการดแลตามตวชวดทกำาหนด

4. ก�รประเมนผลลพธก�รดแล

พยาบาลในคลนกหวใจลมเหลวควรมการวางแผนในการประเมน

ผลลพธการดแลเพอประเมนประสทธภาพในการดแลจากตวชวดคณภาพดงน

1.จำานวนครงของการกลบเขารบการรกษาซำาในโรงพยาบาล

2.คณภาพชวต(QualityofLife)หมายถงคณภาพชวตของผปวย

ทมภาวะหวใจลมเหลว โดยใชแบบสอบถาม ตวอยางทคลนกหวใจ

ลมเหลวโรงพยาบาลมหาราชใชวดคอแบบสอบถามคณภาพชวตของ

TheMinnesotaLivingWithHeartFailureQuestionnaires

ซงประกอบดวยขอคำาถาม21ขอรวม105คะแนนคะแนนทมากขน

หมายถงการมคณภาพชวตทตำาลง(ภาคผนวก)

3.ความสามารถในการทำางานของรางกาย (Functional capacity)

หมายถง ความสามารถของผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวในการ

ประกอบกจกรรมประจำาวนตางๆการทำางานหรอการประกอบอาชพ

และการเลนกฬาซงประเมนโดยการทดสอบใชSixMinuteWalk

Test(6MWT)เปนตวชวด

วธการทดสอบSixMinuteWalkTestจะใหผปวยเดนในระยะเวลา6

นาทแลวประเมนระยะทางในการเดนโดยกอนและหลงการเดนจะวดสญญาณ

ชพประเมนระดบความเหนอย(Borgscale)ตรวจวดออกซเจนจากปลายนว


(SaO2)ระหวางการเดนจะสอบถามอาการและอาการแสดงทผดปกตเปน

ระยะๆถาผปวยมอาการเหนอยมากหรอมอาการผดปกตผปวยสามารถหยด

การทดสอบไดชวคราวและถาอาการดขนภายในระยะเวลา6นาทระหวางการ

ทดสอบผปวยสามารถเรมเดนใหม


1. จนทมา ฤกษเลอนฤทธ.บทบาทพยาบาลกบการดแลตนเองในผทมภาวะ

หวใจวาย.วารสารสภาการพยาบาลปท27ฉบบท1มกราคม-มนาคม

2555;13-24.

2. รงสฤษฏกาญจนะวณชย.HeartFailureManagementProgramme.

ในอภชาตสคนธสรรพและรงสฤษฎกาญจนะวณชย(บรรณาธการ),

Heart Failure เชยงใหม: ไอแอมออรเทไนเซอรแอนดแอดเวอรไทซง;

2547,219-232.

3. วนเพญ พชตพรชย.แนวคดและกระบวนการวางแผนจำาหนายผปวย:

การประชมวชาการครงท 15 เรองการวางแผนจำาหนายสโรงพยาบาล

คณภาพวนท15ธนวาคม2544ณหองประชมพล.อ.อ.ประพนธ

ธปะเตมยโรงพยาบาลภมพลอดลยเดชกรงเทพ;2544

4. DoughtyRN,WringhtSP,PearlA,WalshHJ,MuncasterS,

WhalleyGA,etal. .Randomized,controlled trialof integrated

heart failuremanagement.European Heart Journal,2002;23,

139-146.

5. LoorS.D,JaarsmaT.Nurse-managedheartfailureprogrammes

intheNetherlands.European Journal of Cardiovascular Nursing,

2002;3,123-129.


6. NursepractitionerClinicalGuideline(2002)TheManagement

of heart Failure. Available at http://www.health.nsw.gov.au/

resources/nursing/practitioner/pdf/JMcV_NP_Heart_Failure_

Practice_Guidelines.pdfaccessed10February2014.

7. Mc Alister FA, Lawson,F.M.E.,Teo KK, Armstrong PW. A

systematicReviewofRandomizedTrialsofDiseaseManagement

ProgramsinHeartFailure,AmJMed2001;110:378-384.

8. McDonaldK,LedwidgeM,CahillJ,QuigleyP,MaurerB,Travers

B,etal.Heartfailure:Multidisciplinarycarehasintrinsicbenefififfiit

above theoptimizationofmedical care.Journal of Cardiac

Failure,2002;8(3),142-148.

9. StewartS,LyndaB.Improvingoutcomesinchronicheart

failure:Apracticalguidetospecialistnurseintervention.

BMJBooks2001.164pp.



ภ�คผนวก


Discharge criteria สำ�หรบผปวยภ�วะหวใจลมเหลวกำ�เรบ

สำ�หรบผปวยภ�วะหวใจลมเหลวทกร�ย

❏ ¶§™ ปจจยททำาใหอาการกำาเรบไดรบการคนหาและแกไขแลว

❏ ไดรบการตรวจechocardiogramแลว(ในรายทไมเคยตรวจมากอน)

❏ ไมมภาวะนำาเกนหรอขาดสารนำาอยางชดเจน

❏ เปลยนจากยาขบปสสาวะ แบบฉดเปนแบบรบประทานแลว และไดประเมน

ผลวายาขบปสสาวะแบบรบประทานสามารถควบคมอาการผปวยได

❏ ผปวยและญาตไดรบการสอนเกยวกบโรค ยาและการปฏบตตว รบทราบ

แผนการรกษาแลว

❏ ไดเรมยาACEIBeta-blockerAldosteroneantagonistแลว(ในรายใหม)

หรอปรบdoseขนใหเหมาะสมแลว (ในรายเกา)หากไมสามารถใหยาได

หรอจำาเปนตองลดขนาดยาใหบนทกเหตผล

❍ ไดเรมACEI ❍ไมไดเรมACEIเพราะ……….................

❍ ไดเรมBeta-blocker ❍ไมไดเรมBeta-blockerเพราะ…….....

❍ ไดเรมAldosteroneantagonist

❍ ไมไดเรมAldosteroneantagonistเพราะ………..................................

❏ มการนดผปวย1-2สปดาหหลงจำาหนายเปนทเรยบรอยแลว

สำ�หรบผปวยภ�วะหวใจลมเหลวทมประวตเข�รกษ�ตวในโรงพย�บ�ลบอย

❏ ไดรบการปรบยาจนคงทมากกวา24ชวโมง

❏หยดNitroglycerinedobutamineและfurosemideทใหทางหลอด

เลอดดำามาเกน24ชวโมง

❏ใหผปวยเรมambulateเพอประเมนfunctioncapacity

❏แนะนำาใหผปวยมเครองชงนำาหนกทบาน

❏สงพบcasemanagementHeartFailureกอนจำาหนาย


หวขอก�รใหคว�มร คำ�แนะนำ� เนนประเดนเหล�น

❏ การกนยาอยางถกตอง

❏ การหลกเลยงอาหารรสเคม

❏กจกรรมทสามารถทำาไดควรทำา

❏ การงดเหลาบหร

❏การตดตามภาวะนำาเกนการชงนำาหนก

❏การปรบยาขบปสสาวะโดยผปวยเอง(Flexibleregimen)

❏ การมาตรวจตามนด

❏การสงเกตอาการผดปกตและการโทรศพทปรกษา


คำ�แนะนำ�ก�รดแลตวเองสำ�หรบผปวยหวใจลมเหลว

ท�นเปนผปวยซงมภ�วะหวใจลมเหลว ท�นควรทร�บเกยวกบก�รปฏบตตวท

ถกตองดงน

1. หลกเลยงก�รรบประท�นอ�ห�รรสเคมอาหารรสเคมไดแกนำาพรก

ตางๆของหมกดองทกชนดบะหมกงสำาเรจรปโจกคพโจกซองรวมทงการรบ

ประทานอาหารทปรงรสดวยนำาปลา ซปกอน ผงปรงรส ผงชรส ซอส (ถาจะ

ปรงใหลดปรมาณลงใหนอยกวาเดม หรอหลกเลยงการปรงดวยเครองปรง

ทกอยางพรอมกน) ก�รรบประท�นอ�ห�รรสเคมจะทำ�ใหเกดนำ�และเกลอคง

ซงจะทำ�ใหท�นมอ�ก�รบวม เหนอย นำ�ทวมปอดได

2.ใหท�นรบประท�นย�ต�มแพทยสง อย�งถกตองและสมำ�เสมอ

หามหยดยาเองหากมปญหาลมรบประทานยาบอยหรอไมสามารถรบประทาน

ยาตามสงไดตองรายงานแพทยและพยาบาลทราบ

3. ควรสงเกตและควรทร�บเกยวกบอ�ก�รผดปกต เพอก�รแกไข

ไดทนเวล�ไดแกการบวมบรเวณเทาขอเทาและขาซงจะมลกษณะบวมแบบ

กดบมหรอบางทานอาจมทองโตบวมนำามอาการหายใจเหนอยอดอดนอน

ราบไมได ในตอนกลางคนมสะดงตองตนลกขนมาหายใจเหนอย ถามอาการ

ดงกลาวควรโทรศพทปรกษาแพทยหรอพยาบาลไมควรรอจนถงวนนด

4. ควรมก�รสงเกต หรอตวงจำ�นวนนำ�ดม และจำานวนปสสาวะ โดย

เฉพาะในผปวยทมปญหาการบวมงาย ถาปรมาณนำาทดมมาก แตปสสาวะออก

นอย เรมมอาการบวม เหนอย ทานอาจตองมการปรบยาขบปสสาวะเพมหรอ

ลดจำานวนนำาดม

5. ท�นควรมเครองชงนำ�หนก เพอประเมนภ�วะนำ�เกน

วธก�รชง ชงทกวนหลงตนนอนในตอนเชา (ถาทำาได หรอชงเมอ

สงสยวามภาวะนำาเกน) ใหชงหลงจากเขาหองนำาถายอจจาระหรอปสสาวะแลว

ในตอนเชา (กอนกนอาหารเชา) ถานำาหนกเพมขน มากกวา 1-1.5 กโลกรม


จากเดมในภาวะปกตภายใน1หรอ2วนแสดงวามภาวะนำาเกนซงทานอาจ

สงเกตเพมวามบวมหรอรสกหายใจเหนอยปสสาวะนอยกวาปกต

6. วธก�รแกไขเบองตนถ�พบว�มนำ�เกน ใหทานโทรศพทปรกษาพยาบาล

หรอในรายทไดรบคำาแนะนำาการปรบยาขบปสสาวะแลวใหปรบยาขบปสสาวะ

ตามคำาแนะนำาหนาซองยา

7. ใหหลกเลยงสงกระตนทจะทำ�ใหโรคแยลง เชนก�รสบบหร ดมสร�

การรบประทานยาแกปวดคลายกลามเนอ และยาสมนไพร ถามอาการปวด

ปรกษาแพทย

8. ใหออกกำ�ลงก�ยเพอเพมคว�มแขงแรงแกร�งก�ย โดยการเดน

วนละ5-30นาทตามคำาแนะนำา (แลวแตรางกายของผปวยแตละคนอาจจะไม

เทากน)

9. ใหม�ตรวจต�มนดและนำ�ย�ทรบประท�นม�ดวยทกครง วนนดคอ

วนท.............................


แบบสอบถ�มวถชวตของผปวยหวใจลมเหลว

(TheMinnesotaLivingwithHeartFailure)

ชอ-สกล…………………………………………….. อาย……….....ป

H.N…………………….

คำ�ชแจง : แบบสอบถามนเปนแบบสอบถามทตองการทราบผลกระทบของ

โรคหวใจลมเหลวทมตอการดำาเนนชวตของทานในชวง1เดอนทผานมาให

ทานทำาเครองหมาย(✓)ลงในชองหลงขอความทตรงกบสภาวะจรงททาน

ประสบอยในขณะนนทานคดวาภาวะหวใจลมเหลวมผลตอชวตความเปนอย

ของทานอยางไร

รายการไมมผล

กระทบ

มผลกระทบตอการดำาเนนชวตของทาน

เลก

นอย

นอย ปาน

กลาง

มาก มาก

ทสด

1.ทำาใหมอาการบวมทปลายมอปลาย

เทาขาและขอเทา

2.ทำาใหตองนงพกหรอนอนตอน

กลางวนหรอในระหวางพกงาน

3.ทำาใหเดนหรอขนลงบนไดลำาบาก

4.ทำาใหการทำางานบานหรองานสวน

เหนอยเรว

5.ทำาใหเดนทางไปในทไกลๆลำาบาก

6.ทำาใหนอนไมหลบตอนกลางคนหรอ

นอนหลบแลวลกขนมาหายใจหอบ

ตอนกลางคน


7.ทำาใหการพบปะสงสรรคกบเพอน

หรอการทำากจกรรมรวมกบเพอน

หรอครอบครวลดลง

8.ทำาใหทำางานไดลดลง

9.ไมสามารถทำางานนอกเวลา/ทำา

อาชพเสรม/ทำางานอดเรกหรอเลน

กฬาได

10.ทำาใหมผลกระทบตอการม

เพศสมพนธ

11.รบประทานอาหารไดนอยลงหรอ

เบออาหาร

12.ทำาใหหายใจตนหายใจลำาบาก

13.เหนอยเมอยลาออนเพลยแม

ทำากจกรรมเบาๆ

14.ทำาใหตองนอนเขารกษาตวใน

โรงพยาบาล

15.ทำาใหเสยคาใชจายในการรกษา

พยาบาลมาก

16.ทำาใหเกดภาวะขางเคยงจากการ

รบประทานยา

17.ทำาใหหางเหนจากเพอนและ

ครอบครว

18.ทำาใหสญเสยการควบคมในชวต


19.ทำาใหเกดความวตกกงวล

20.ทำาใหสนใจสงตางๆลดลงและ

จดจำาสงตางๆลดลง

21.ทำาใหรสกซมเศรา


บนทกก�รตรวจโรคผปวยนอก

(HEART FAILURE CLINIC)Barcode

Date…………………………………

BW…..……kgs.(…………....)

HR……...ครง/นาท BP…..…./……..(นอน)

RR……...ครง/นาท BP…..…./……..(นง)

SaO2……....% BP…….../……..(ยน)

Nurse note

Pharmacist note

ร�ยละเอยดก�รซกประวต

ตรวจร�งก�ย………

Drug รายการสงยาของวนน note

Antiplatelet

ACEI/ARB

βß-Blocker

Diuretic

Spironolactone

Digoxin

Anticoagulant

Nitrate

Hydralazine

Lipidloweringagent

Antidiabeticagent

Otheranti-hypertensives


ดชน

A

Aldosterone 36

Angiotensincovertingenzymeinhibitors 26,27,28,29,31,32,

33,34,54,67,68

Amiodarone 71

Acuteonset 5

B

B-typenatriureticpeptide(BNP) 14,52

Beriberiheartdisease 6

Bradycardia 36,70

C

Cardiacremodeling 8,9

Carvedilol 33

CoenzymeQ10 29

D

Dyspnea 11

Diastolicheartfailure 6,15

Digoxin,Digitalis 37,38,70,71,72

Diuretics, 34

Flexiblediureticregimen 56

Decompensation 6,34,69

Diseasemanagementprogramme 46,47,48,51


E

Ejectionfraction 6

G

Gynaecomastia 37

H

Hypertrophiccardiomyopathy 7

Hyperkalemia 29,68,69

Hypotension 31,35,36,61

I

Ivabradine 29

J

Jugularveindistention 12

L

Leftventricularejectionfraction(LVEF) 6

Leftventricularfunction 21

Leftventricularsystolicdysfunction 7,15,27,37

N

NeurohormonalActivation,System 9,10

NewYorkHeartAssociation(NYHA)classification 22,23,25,52

Noncompliance 44,45,85,86

P

Precipitationfactors 16,17,25,51

Pulmonaryvenouscongestion 11,13

Paroxysmalnocturnaldyspnea(PND) 6,11


R

renin-angiotensin-aldosteronesystem 8

S

Stage,heartfailure 16,22,23,24,25,26,

27,28,30

Health & Medicine

คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ