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MELLITUS 2
Luis Enrique Coss GutiérrezRaúl A. Vázquez Balderas
Definición Conjunto de enfermedades sistémicas, crónico-
degenerativas, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales.
La historia natural de la DMT2 va precedida por períodos variables de trastornos subclínicos del metabolismo de la glucosa, que se clasifican como “glucemia alterada en ayuno” e “intolerancia a la glucosa”
Inicialmente se encuentra resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, seguida de agotamiento de las células beta del páncreas y disminución de su producción de insulina, que puede ser total.
Contexto En México, la DM ocupa el primer lugar como causa
de defunción. Cada año se presentan 400,000 casos y ocurren más
de 60,000 muertes. Las tendencias de la morbilidad y de la mortalidad
van en aumento. Principal causa de ceguera, IRC y amputación no
traumática. Repercute en la economía del individuo, su familia y
la sociedad, disminuyendo la calidad de vida, e impactando en la población económicamente activa.
Promoción de la salud Debe promoverse la reducción de peso y
una mayor actividad física Mantener un peso saludable con un IMC
entre 20 y 24 Evitar el exceso en el consumo de
tabaco Realizar programas de educación en
pacientes con DMT2 para conocer su enfermedad
Prevención En personas con sobrepeso u obesidad con
diagnóstico de prediabetes se recomienda: Realizar cambios en su estilo de vida Incluir una meta inicial de una reducción de 5 – 10% de
peso corporal Actividad física al menos 40 minutos en días alternos Adición de metformina en pacientes con riesgo
cardiovascular agregado La American Diabetes Association (ADA)
recomienda la adición de metformina para la prevención de DMT2 en pacientes con: Intolerancia a carbohidratos IMC >35 Mayores de 65 años de edad Mujeres con historia de diabetes gestacional
Diagnóstico La DMT2 puede cursar en forma
asintomática y el diagnóstico se establece de forma tardía, por lo que se recomienda realizar pruebas de detección de DMT2 en pacientes con sobrepeso u obesidad y uno o más factores de riesgo:• Inactividad física• Familiares en
primer grado con DM
• Riesgo elevado por raza / etnia
• Mujeres con antecedente de producto con sobrepeso (4kg)
o diagnosticada con diabetes gestacional
• Hipertensión• Colesterol HDL
<35• Triglicéridos
>250• Síndrome de
ovario poliquístico
• A1c >5.7• Glucosa alterada
en ayuno• Historia de
riesgo cardiovascular
Diagnóstico En ausencia de estos criterios las pruebas de
diabetes deben realizarse a partir de los 45 años de edad.
Para valorar el riesgo de diabetes o prediabetes las pruebas a realizar son: A1c Glucosa en ayuno Curva de tolerancia a la glucosa (CTG)
Si los resultados son normales, deben repetirse las pruebas cada 3 años
Si el paciente incrementa sus rangos a prediabetes, deben realizarse cada año
Diagnóstico Factores de riesgo para DMT2 Prueba de glucosa plasmática alterada
(100 – 125 mg/dL) CTG con valores de 140 – 199 mg/dL Se considera como prediabetes o
intolerancia a la glucosa Iniciar plan de tratamiento
Diagnóstico Se recomienda realizar las pruebas de
diagnóstico de DMT2 utilizando los siguientes criterios: Concentración de glucosa plasmática en
ayuno de 126 mg/dl Concentración de glucosa plasmática
>200 mg/dl posterior a la ingesta de 75 g de una carga de glucosa oral matutina en ayuno de 8 h
Síntomas de hiperglucemia descontrolada y una concentración de glucosa plasmática aleatoria >200 mg/dl
Niveles de A1c de 6.5 o mayores
RETINOPATÍAÍA DIABÉTICA
La retinopatía diabética se presenta hasta en el 40% de los pacientes con diabetesSe presenta en:27% de los pacientes entre 5 y 10 años de evolución71 – 90% en más de 10 años95% después de 20 años
Diagnóstico Las personas que se diagnostican diabéticas deben
someterse a su primer examen de retina al momento de confirmar ser portadoras de DM
Durante la detección de retinopatía diabética se debe: Considerar intencionadamente la duración de la diabetes,
los niveles de Hb Ac1 y los niveles de presión arterial Evaluar siempre agudeza visual Revisar la retina bajo midriasis medicamentosa Cuando se detecte RD se deberá especificar siempre el
nivel de severidad de la enfermedad, para determinar la necesidad de derivación al especialista, seguimiento y tratamiento
Actividades a realizar por el médico familiar
Lograr control de la glucemia con Hb Ac1 de 6.5% Obtener niveles normales de presión arterial y
colesterol Detección temprana y manejo de microalbuminuria Evaluación de fondo de ojo con midriasis
medicamentosa Fondo de ojo con lesiones leves a moderadas (fotos de
ETDRS 1, 2A, 2B y 3) permanecen en vigilancia en primer nivel
Fondo de ojo con lesiones más significativas (fotos ETDRS de la 4 a la 12) enviar a oftalmología para evaluación
Parámetros clínicos para reducir el riesgo de RD
TRATAMIENTO
Luis Enrique Coss Gtz
Metas de control metabólico Pacientes de reciente dx sin riesgo cardiovascular Metas estrictas de A1c de 6.5%
Pacientes de larga evolución Menos de estricto de A1c de 8%
• Historia de hipoglucemia severa
• Complicaciones vasculares
• Comorbilidades
<110 mg/dlPostprandiales <140 mg/dl a las 2 hrs
Se deben realizar pruebas de Ac1 2 veces al año cuando se inicia tratamiento Trimestrales cuando se realizan cambios y
no se alcanzan las metas
Niveles séricos de glucosa en ayuno
Pacientes con prediabetes o
DMT2 sin riesgo cardiovascular
obtengan metas de perfil lipídico:
• LDLc <100 mg/dl
• Colesterol no-HDL <130 mg/dl
Cuando hay riesgo cardiovascular o
más de 2 factores de riesgo Cifras
más estrictas:
• LDLc <70 mg/dl
• Colesterol no-HDL <100 mg/dl
Manejo de lípidos
• Como objetivo primario: • LDL-colesterol ≤ 77 mg/dl.
2010 por la American Diabetes Association (ADA)
GPC canadiense
LDL <100 mg/dL, en pacientes sin ECV manifiesta; LDL <70 mg/dL, en pacientes con ECV.
Hiperlipidemia es la causa principal de
aterosclerosis y por consiguiente de
cardiopatía coronaria.
Factores de riesgo cardiovascular (RC)
Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c RC aumenta 18%
Aspirina75 a 162 mg/día en aquellos diabéticos con historia de enfermedad cardiovascular como prevención secundaria.
Medición de presión arterial Descontrol Iniciar con IECAS
Historia familiar de
enfermedad cardiovascu
lar.
Tabaquismo. HAS
Dislipidemia
(Colesterol HDL
100mg/dL, triglicéridos
>150 mg/dL).
Albuminuria (≥ 30
µg/día).
Tratamiento no farmacológico
Prediabetes o
DMT2
Nutrición
Cambios en el
estilo de vida
Reducción de peso (7% del
peso corporal).
Reducción de
ingesta calórica
¿Limitar o evitar
bebidas alcohólic
as?
Tratamiento no farmacológico
150 min.3 días por semanas
Acorde al
• Influenza• Hepatitis B• Neumococ
o
En diabeticos 150 min
Tratamiento farmacológico Destinado a pacientes que no alcanzan
metas a pesar del estilo de vida Metformina para:
500 mg/día dos veces al día o 850 mg en la mañana
Cuando la monoterapia NO funciona de 3-6 meses
Se adiciona un 2do agente como Sulfonilureas ó Insulina
Si a pesar de la asociación de Metformina + sulfonilurea no se logran las metas terapéuticas en 3 meses Agrega una dosis de insulina NPH o
asocia un tercer fármaco oral. En caso de nefropatía diabética,
recomienda suspender el uso de metformina en estadios 4 y 5 de enfermedad renal crónica.
Criterios de referencia a segundo nivel de atención
Bibliografía
GPC Canadiense 2010 por la American Diabetes Association (ADA)