Abordagem fisioerapeutica na pc

ARIANE APARECIDA FERREIRA ROSANE CRISTINA DE PAULA

ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

BATATAIS 2006


ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

Monografia apresentado ao Centro Universitário Claretiano para obtenção do título de graduado em Fisioterapia. Orientador: César Bueno Zanella.

BATATAIS 2006


Monografia apresentado ao Centro Universitário Claretiano para obtenção do título de graduado em fisioterapia.

ABORDAGEM FISIOTERAPEUTICA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

Orientador: Prof. César Augusto Bueno Zanella Examinador (a):________________________________________ Examinador (a):________________________________________

Batatais, ______ de __________________ de 2006.

Dedico esta conquista a todas as pessoas que eu terei contato durante a minha vida profissional, a todos os pacientes que passaram por mim e por todos que ainda irão passar. Desejo ser, de coração, uma ótima profissional, respeitando e me dedicando a cada um, como todos os professores e amigos que se dedicaram por mim durante este período. Amo todos vocês ROSANE

Dedico aos meus queridos pais (Anastácio e Maria Amélia), aos meus avós (Laudelino Silva e Maria Lago), e aos meus irmãos (Erickson e Perterson) que lutaram para que eu pudesse chegar até aqui, conquistando mais uma vitória. A minha amiga do coração, Rosane, pelo carinho, atenção e companheirismo. Obrigado por vocês existirem em minha vida ARIANE

Agradeço a Deus por ter me capacitado a conquistar este sonho e por cumprir com sua promessa! Obrigado PAPAI E MAMAE por acreditarem e se sacrificarem tanto por mim. Obrigado RE (sobrinho) e RA pelo incentivo e pela força. Agradeço aos meus mestres e professores, aos supervisores de estágio, aos funcionários da faculdade, as minhas amigas de republica por fazerem me conhecer como nunca antes (Karla, Mayra, Thays, Flavia,Valeria) e em especial ao nosso orientador César Zanella que além de ótimo professor é uma pessoa enviada por Deus e que merece um presente especial também de Deus. À querida Elda que também merece um presentinho de Deus e que é muito especial. Agora devo fazer um agradecimento mais que especial a duas pessoas que foram fundamentais na minha caminhada, uma é a RIRI docinho, que é a pessoa mais doce e pacienciosa que eu já conheci, amo você para sempre, e ao meu grande e único amor Serginho que me surpreendeu e muito nestes momentos. TE AMOOOOO. ROSANE Agradeço em primeiro lugar a meu Deus por estar sempre junto de mim, e por ter colocado pessoas tão queridas em minha vida. Agradeço aos meus queridos pacientes (Bryan, Francine e Bruninha), vocês são muito especiais. Aos meus mestres e professores pela ajuda e atenção. Em especial ao nosso orientador, César Augusto Bueno Zanella, pela dedicação e carinho. As minhas amigas, Karla, Thays, Mayra e Flavia que sempre me acolheram e tiveram paciência comigo. A minha irmãzinha do coração Paulinha, pelo incentivo e pela força. Ao meu amado Adriano por estar sempre ao meu lado. Amo vocês. ARIANE

RESUMO O cérebro é o órgão central que dirige o organismo e não está maduro

no recém nascido. Todos os movimentos da criança são dirigidos pelos reflexos. A

paralisia cerebral (PC) é definida como uma desordem do movimento e da postura

devida a um defeito ou lesão do cérebro imaturo. Na paralisia cerebral, os distúrbios

motores são tipicamente diferenciados e classificados de acordo com a parte

comprometida do corpo (hemiplegia, diplegia, quadriplegia), com as características

clínicas do tônus muscular e com os movimentos involuntários e (espástica, atáxica,

atetóide). Foram escolhidas três crianças da APAE de Batatais, todas portadoras de

paralisia cerebral. Os atendimentos foram realizados entre os dias 14 de setembro e

31 de outubro de 2006, com sessões de 50 min, três vezes por semana em dias

intercalados. A partir dos resultados obtidos concluímos que a fisioterapia em

crianças com paralisia cerebral proporcionam uma progressão no desenvolvimento

neuropsicomotor.

Palavras-chave: Paralisia Cerebral. Desenvolvimento Neuropsicomotor. Tônus

Muscular. Fisioterapia. Distúrbios Motores.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.............................................................................................. 08

1. PARALISIA CEREBRAL.............................................................. 14

1.1 TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL..................................... 15

1.1.1 Quadriplegia......................................................................... 15

1.1.2 Diplegia................................................................................. 16

1.1.3 Hemiplegia............................................................................ 16

1.2 FORMAS DE PARALISIA CEREBRAL................................ 17

1.2.1 Paralisia Cerebral hipotônica............................................. 17

1.2.2 Paralisia Cerebral espática................................................. 17

1.2.3 Paralisia Cerebral atetoíde.................................................. 20

1.2.4 Paralisia Cerebral atáxica................................................... 20

1.3 ALTERAÇÕES MOTORAS NA

PARALISIA CEREBRAL.......................................................... 21

1.4 PREMATURIDADE/BAIXO PESO AO

NASCIMENTO E PC.................................................................. 22

2. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO.................................. 23

OBJETIVO...................................................................................................... 25

METODOLOGIA.......................................................................................... 26

Universo de pesquisa: casuística........................................................... 26

Instrumento de coleta de dados.............................................................. 26

Procedimento............................................................................................ 26

RESULTADOS............................................................................................. 28

CASO 1..................................................................................................... 28

CASO 2..................................................................................................... 30

CASO 3..................................................................................................... 31

DISCUSSÃO................................................................................................. 40

CONCLUSÕES............................................................................................. 42

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................. 43

ANEXO 1.......................................................................................................... 45

ANEXO 2......................................................................................................... 46

ANEXO 3......................................................................................................... 47

ANEXO 4......................................................................................................... 48

8

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de um neonato normal em sua totalidade (físico,

mental, emocional e social) depende de sua capacidade de se movimentar. Mesmo

in útero o feto não apenas chupa o dedo, mas também pressiona a parede uterina e

outras partes de seu próprio corpo ao movimentar seus membros, que lhe

proporciona feedback tátil e proprioceptivo. Estudos de Kravitz e Neyhus (1978),

demonstraram que a exploração que o bebe realiza em partes de seu corpo através

do toque está relacionada com a idade. Primeiro ele toca a boca e leva as mãos

juntas ao peito, e só mais tarde toca as partes mais distais do corpo (BOBATH,

2001).

Desta forma, tocando seu corpo e movimentando-se, percebendo que

pode movimentar suas mãos dentro de seu campo de visão, o bebê desenvolve uma

percepção do corpo durante os primeiros dezoito meses, uma sensação de si

mesmo baseada nas sensações visuais, táteis e proprioceptivas. Isto só será

substituído muito mais tarde pelo desenvolvimento de uma imagem corporal com

uma maior participação da visão. Uma vez que esta percepção do corpo fique

estabelecida, a criança pode começar a se relacionar com o mundo à sua volta e

desenvolver a orientação espacial (BOBATH, 2001).

O cérebro é o órgão central que dirige o organismo e não está maduro

no recém nascido. Todos os movimentos da criança são dirigidos pelos reflexos. O

recém nascido ainda não sabe movimentar a cabeça, o tronco e os membros por

sua própria vontade. Apesar da falta de controle, já possuem certos movimentos

provenientes de determinadas posturas, mudanças de postura e influência do meio

9

ambiente; e são estes os movimentos relativos do recém-nascido, chamados

reflexos tônicos (FISCHINGER, 1984).

Com o desenvolvimento desaparecem os movimentos automáticos

dirigidos pelos reflexos, e é dado lugar aos movimentos dirigidos pelo cérebro, que

são os reflexos de correção e de postura. O cérebro atinge maior maturidade e com

isso o controle consegue exercer suas funções próprias. Os movimentos e reações

falsos desaparecem, e em seu lugar os músculos começam a trabalhar

normalmente. O desenvolvimento sempre fica mais parecido com o do adulto, mas

também apresentam reações de defesa, que são os reflexos estato-cinéticos

(equilíbrio) (FISCHINGER, 1984).

A postura geral apresentada pelo recém-nascido é de flexão, mas em

algumas semanas o lactente começa a se esticar, assumindo posturas de maior

grau de extensão (BURNS e MACDONALD, 1999, p. 31).

Quatro semanas: Em posição prono, quando o terapeuta levanta a

criança esta, deixa cair à cabeça. A criança quando tocada esboça movimentos de

espernear. Consegue levantar a cabeça por um momento só (FISCHINGER, 1984,

p. 17).

Oito semanas: Em posição prono: levanta a cabeça e o corpo, deitada

em cima de uma mesa, e de maneira que a cabeça e o corpo ficam numa linha reta

(FISCHINGER, 1984, p. 17).

Três e quatro meses: Em posição prono a cabeça é levantada para a

linha média; extensão suficiente para o apoio do antebraço, orientação da linha

média. Em posição supino, a cabeça está posicionada na linha média, as mãos

encontram-se e os braços flexionados-abduzidos. Puxado para sentar-se, a cabeça

é mantido em alinhamento com o tronco. No entanto, ainda existe alguma

10

deficiência no controle da cabeça. Sentada o tronco tem que ser apoiado e a cabeça

está praticamente equilibrada quando o tronco é movido (BOBATH e BOBATH,

1978).

Cinco meses: Período onde se inicia a simetria corporal. Ocorre o início

da abdução-extensão do membro. Na posição prono, a criança apresenta extensão

posterior; nadar sobre o solo, pernas abduzidas e estendidas, levantadas do apoio.

Do fim deste período em diante, a criança apóia-se sobre um dos antebraços e

estende a mão contralateral para pegar um brinquedo. Rola de supino para prono.

Ainda não se levanta sozinho (BOBATH, 1978; FISCHINGER, 1984).

Na posição supino apresenta forte extensão dos ombros e do tronco,

cotovelos flexionados, penas flexionadas e abduzidas. A criança pode rolar para

qualquer um dos lados. Realiza a ponte, praticando a extensão da coluna. Inicia

levantar da cabeça e ajuda para sentar. Mantém-se sentada com os braços retraídos

nos ombros com os cotovelos flexionados. A criança tende a inclinar-se ou cair para

trás. Quando ajudada a se levantar, a criança inicia o suporte do seu peso, ainda

com as pernas abduzidas (BOBATH, 1978).

Seis meses: A criança apresenta forte extensão-abdução dos

membros. O controle de cabeça na posição supino e prono é bom. Na posição prono

encontra-se em extensão completa e capaz de apoiar-se nos braços totalmente

estendidos. A criança estende uma das mãos para apanhar um brinquedo enquanto

se apóia com a outra. As pernas estão estendidas e abduzidas. Em supino, a

criança estende os braços para frente quando a mãe a levanta. As pernas levantam-

se e brincam com os pés à boca. Rolam para prono. Sentadas, o braço apóia para

frente, mas a criança tende a cair para trás. Não existe o equilíbrio total de tronco,

11

para ficar muito tempo sentada sem apoio. De pé a criança pode pular, o peso é

carregado sobre as pernas mais abduzidas (BOBATH, 1978).

Sete e oito meses: Inicia-se a rotação do tronco. Desenvolve-se o

controle do tronco e o equilíbrio ao sentar-se. Período de maior influência do reflexo

de Landau, onde estão presentes as reações de paraquedas para frente e para os

lados. A partir da posição prono coloca-se sentada. Não gosta de permanecer na

posição em supino. A criança já é capaz de sentar-se sem apoio por cerca de um

minuto. A criança inclina-se para frente com o apoio dos braços. Com oito meses a

criança senta-se com bom equilíbrio e, quando o perde, recupera seu equilíbrio

como apoio do braço para os lados; puxa-se para levantar-se, segurando nas

mobílias, contudo, não pode ainda engatinhar sobre suas mãos e joelhos (BOBATH,

1978).

Oito e dez meses: Esta fase caracteriza-se pelo Inicio da locomoção,

onde o reflexo de Landau exerce bastante influência. O equilíbrio ao sentar–se é

perfeito e inicia-se o apoio do braço para trás. A criança é capaz de engatinhar sobre

mãos e joelhos, sobre mãos e pés, ou sobre um pé e um joelho. Sentada, ao girar

sobre si mesma, existe um bom equilíbrio, sem apoio do braço. A criança engatinha,

depois senta e volta a engatinhar. As pernas encontram-se bastante abduzidas. A

criança pode andar, segurando nas mobílias ou seguradas por ambas as mãos

(BOBATH, 1978).

Doze meses: A criança levanta para sentar-se, mesmo sem que a

segurem, fica sentada, fazendo meia volta. Senta-se livremente com bom equilíbrio

e pode apoiar-se para todos os lados. A criança pode erguer-se para ficar em pé.

Algumas crianças já podem, da posição em pé, embora ainda sem equilíbrio, mover-

12

se para diante (poucos passos). Andam ao longo dos móveis e, aliás, já bem

depressa (FLEHMIG, 2004).

Dezoito meses: Anda de cócoras. Caminha sendo segurada por uma

mão. Senta sozinha em uma cadeira e muda sozinho também (FISCHINGER, 1984,

p. 19).

Os fatores capazes de exercer influência nociva sobre o crescimento e

o desenvolvimento do cérebro podem incidir em épocas diferentes. Pesquisas

realizadas nas comunidades, estudando a cronologia dos eventos responsáveis por

deficiências neurológicas em crianças, indicam que as lesões pré-natais respondam

por 70 a 75% dos casos; as lesões perinatais causam 20% (sendo metade nos

prematuros e metade nos recém nascidos de termos); enquanto a lesões pós natais

são responsáveis por 5 a 10% dos casos (BURNS e MACDONALD, 1999).

Os fatores teratogênicos, provocados por uma variedade de fármacos

(hormônios, psicotrópicos, antiepilépticos, antibióticos, antineoplásicos,

anticoagulantes e, mais recentemente, os análogos de vitamina A e os retinóides),

podem provocar defeitos físicos no embrião. O consumo excessivo de bebidas

alcoólicas durante o inicio da gestação, no período em que se processa a

organogênese fetal, é capaz de provocar uma síndrome especifica, caracterizada

por atraso do crescimento, anomalia da face, microcefalia e malformações de ossos

e órgãos viscerais (JONES, 1988). Em geral, a criança apresenta em seguida atraso

do desenvolvimento psicomotor (BURNS e MACDONALD, 1999).

As complicações encontradas nas fumantes compreendem:

infertilidade, aborto espontâneos, comprometimento do bem estar fetal, placenta

prévia deslocamento prematuro da placenta, infecção do liquido amniótico e ruptura

prematura das membranas (BURNS e MACDONALD, 1999).

13

As infecções maternas podem ser causa de malformações congênitas,

como no caso da rubéola, da toxoplasmose, da sífilis, da citomegalia e da infecção

pelo parvovírus B19, ao passo que outras provocam apenas um estado de infecção

crônica (por exemplo: hepatite B, HIV, hepatite C) (BURNS e MACDONALD, 1999).

As lesões perinatais responsáveis pelas deficiências do

desenvolvimento neurológico compreendem a anóxia perinatal, os tocotraumatismos

cranioencefálicos, a hemorragia intracraniana e a prematuridade (BURNS e

MACDONALD, 1999).

Lesões pós natais podem ser causadas por:

• Infecções do sistema nervoso central como: meningite; encefalite;

sarampo;

• Acidentes como: anóxia por sufocamento; afogamento e estados

pós comiciais; acidentes cerebrais vasculares; desnutrição (BLAIR e

STANLEY, 1982 apud SHEPHERD, 1996);

14

CAPÍTULO 1

PARALISIA CEREBRAL

A paralisia cerebral (PC) é definida como “uma desordem do

movimento e da postura devida a um defeito ou lesão do cérebro imaturo” (BAX,

1964). A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na

coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter

posturas e realizar movimentos normais. Esta deficiência motora central está

frequentemente associada a problemas da fala, visão e audição, com vários tipos de

distúrbios da percepção, com certo grau de retardo mental e/ou epilepsia (BOBATH,

2001).

A característica essencial dessa definição de PC é que a lesão afeta o

cérebro imaturo e interfere na maturação do sistema nervoso central, o que leva à

conseqüências específicas em termo do tipo de paralisia cerebral desenvolvida, seu

diagnostico, avaliação e tratamento (BOBATH, 2001).

O exame neurológico tradicional, bem como evolutivo, é de suma

importância para o diagnóstico clinico e orientação nos pedidos de exames

complementares. Quando a criança com PC tem crises convulsivas, existe um risco

maior de déficit cognitivo, sendo então função primordial do neuropediatra tentar

impedir as convulsões. A grande preocupação são os espamos infantis (Síndrome

de West), que são convulsões que surgem em torno de três meses de idade, com

clínica semelhante a sustos ou choques, durante segundos podendo aparecer em

salvas muitas vezes ao dia. São crises de difícil controle podendo levar um quadro

grave de retardo neuropsicomotor. O diagnóstico do tipo de crise deve ser preciso,

15

com indicação correta do medicamento, pois a epilepsia, como comorbidade, é o

maior fator prognóstico de desenvolvimento de déficit motor e cognitivo. (LIMA E

FONSECA, 2004).

Os autores relataram que crianças nascidas após fertilização in vitro

têm um risco aumentado de desenvolver problemas neurológicos especialmente PC.

No período gestacional, existem casos familiares associados à esquizencefalia (20 –

24 semanas) que é um distúrbio do desenvolvimento cortical, sugerindo a etiologia

genética, como também síndromes genéticas associadas à hemimegalencefalia e à

lisencefalia (distúrbio na proliferação e na migração neuronal). No RN a termo, as

regiões mais vulneráveis são as regiões dos núcleos da base e a região cortico-

subcortical, que determinam crianças com patologia como status marmoratos

(núcleos da base) e encefalomalácia multicística (asfixia perinatal) (LIMA e

FONSECA, 2004).

Na PC, os distúrbios motores são tipicamente diferenciados e

classificados na clínica de acordo com a parte comprometida do corpo (hemiplegia,

diplegia, quadriplegia), com as características clínicas do tônus muscular e com os

movimentos involuntários (espástica, atáxica, atetóide) (SHEPHERD, 1996).

1.1 TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL

1.1.1 Quadriplegia

Definida como envolvimento de todo o corpo, sendo as partes

superiores mais envolvidas do que, ou pelo menos, tão envolvidas quanto, as partes

inferiores. A distribuição é geralmente assimétrica. Se a assimetria é muito

acentuada, estas crianças são às vezes referidas como tendo “dupla hemiplegia”.

16

Devido ao envolvimento maior das partes superiores, o controle da cabeça é

deficiente, como também a coordenação dos olhos. As crianças freqüentemente

apresentam dificuldades de se alimentar, e algum envolvimento da fala e articulação

das palavras. Muitos espásticos pertencem a este grupo; praticamente todas as

crianças atetóides, os tipos mistos, de espasticidade e atetose ou ataxia, e os casos

de ataxia cerebelar (BOBATH, 2001).

1.1.2 Diplegia

Caracterizada por envolvimento do corpo inteiro, sendo a metade

inferior mais afetada que a metade superior. O controle da cabeça e o controle dos

braços e mãos são geralmente poucos afetados e a fala pode ser normal.

Entretanto, um estrabismo, seja alternado ou fixo, não é raro. Ás vezes, as partes

superiores parecem tão levemente envolvidas que as crianças são diagnosticadas

como paraplégica cerebral. O exame cuidadoso, contudo, mostrará certo

envolvimento de um ou dos dois braços e mãos (um paraplégico cerebral puro é

geralmente de um tipo hereditário congênito). Este grupo consiste quase que

exclusivamente de crianças espásticas, mas ocasionalmente ataxia pode estar

associada a uma diplegia espástica. Tem-se achado que a etiologia de muitos casos

de diplegia espásticas é a prematuridade (BOBATH, 2001, p. 61).

1.1.3 Hemiplegia

É o envolvimento de um só lado. Praticamente todas elas são

espásticas e crianças com uma hemi-atetose são muito raras. Os casos de

paraplegia e monoplegia pura são extremamente raros em paralisia cerebral.

(BOBATH, 2001, p. 61).

17

1.2. FORMAS DE PARALISIA CEREBRAL

1.2.1. Paralisia Cerebral hipotônica

Alguns lactentes apresentam acentuada hipotonia muscular ou

flacidez, muitas vezes de caráter transitório, embora possa persistir sob a forma de

fraqueza muscular e de “moleza” generalizada, sendo que, muitos desses casos,

são posteriormente reclassificados como espasticidade ou atetose. Alguns lactentes

hipotônicos evoluem para a atetose, apresentando inicialmente oscilações

intermitentes do tônus muscular e os movimentos que parecem involuntários,

consistindo, por exemplo, em crises de extensão do corpo, as quais Ingran (1955)

deram o nome de ataques distônicos.

No caso típico, a hipotonia manifesta-se por flacidez extrema quando

se procura levantar o bebê, bem como pela sua incapacidade de produzir a força

muscular necessária para movimentar os segmentos do corpo, sobre tudo em

oposição à gravidade. O lactente assume muitas vezes uma posição típica,

mantendo os membros em abdução, flexão e rotação externa. A cabeça costuma

cair para trás quando se procura levantar a criança para a posição sentada. Quando

segurada em posição sentada ou em pé mostra-se frequentemente incapaz de

manter a cabeça e o tronco eretos; os membros inferiores podem fletir-se e entrar

em colapso, quando a criança é segurada na posição em pé (SHEPHERD, 1996).

1.2.2 Paralisia Cerebral espástica

A criança espástica mostra hipertonia de um caráter permanente,

mesmo em repouso (BOBATH, 2001). A resistência à movimentação passiva e os

padrões motores anormais podem não se manifestar clinicamente no lactente de

18

tenra idade. Verifica-se em alguns casos aumento do tônus muscular à medida que

a criança se desenvolve (BOBATH & BOBATH, 1978). Existem, porém, alguns

lactentes que apresentam acentuada espasticidade, já a partir dos primeiros meses

de vida (SHEPHERD, 1996). O grau de espasticidade varia com o estado geral da

criança, isto é, excitabilidade e a força do estímulo o qual ela é submetida a todo

momento. Em casos de espasticidade grave, a criança é mantida em uns poucos

padrões típicos, devido ao grau sério de co-contração das partes envolvidas,

especialmente em volta das articulações proximais (ombros e quadris). Alguns

músculos, entretanto, podem parecer fracos em conseqüência da inibição tônica

recíproca por parte de seus antagonistas espásticos: por exemplo, os músculos

glúteos e abdominais pelos flexores espásticos do quadril; o quadríceps pelos

flexores espásticos da perna e os dorsiflexores dos tornozelos pelo tríceps sural

espástico (BOBATH, 2001). Observa-se certa variação no grau de hipertonia quando

se passa a criança de decúbito dorsal para o decúbito ventral, fato que é atribuído à

influência dos reflexos tônicos (reflexos tônicos do labirinto e reflexos tônicos do

pescoço). Os padrões motores anormais têm sido descritos em crianças que

apresentam espasticidade, tanto em repouso como durante os movimentos,

manifestando-se por flexão dos membros superiores e extensão dos membros

inferiores. O membro superior é muitas vezes mantido em flexão em nível de

cotovelo, punho, e dedos, com retração e abaixamento da cintura escapular, rotação

interna e adução do braço e pronação nas articulações radioulnares. No membro

inferior observa-se tendência à extensão de quadris e joelhos, ao lado da rotação

interna e adução nos quadris e flexão plantar com inversão dos pés.

A criança apresenta muitas vezes um grau excessivo de atividade

muscular (movimentos associados), em resposta a certos estímulos, tais como,

19

esforço, emoção, perda do equilíbrio, medo ou ansiedade. Todavia, algumas

crianças hemiplégicas apresentam movimentos associados: apreensão de um objeto

por uma das mãos acompanha-se de movimentos de apreensão com a outra mão

(SHEPHERD, 1996). Às vezes, a criança pode adquirir a habilidade de se manter

equilibrada em posição ereta, lançando mão de adaptações do comportamento. A

criança diplégica, por exemplo, pode fazer uso do braço, em lugar da musculatura

da perna, para realizar ajustes posturais na posição bípede, segurando-se em algum

objeto firme. As adaptações da criança hemiplégica podem envolver inclusive o uso

dos membros afetados. No entanto, as crianças portadoras de lesão grave, que

afeta os quatro membros, freqüentemente não conseguem movimentar-se

eficazmente. Pode-se desenvolver contraturas e, eventualmente, na presença de

grave disfunção motora e cognitiva, manifestarem-se deformidades ósseas quando o

comprimento normal dos músculos não pode ser mantido e a criança não consegue

adquirir nenhum controle ativo sobre sua musculatura. As deformidades ósseas (do

crânio inclusive) podem ocorrer durante o primeiro ano de vida em virtude da

combinação de vários fatores: posicionamento prolongado (e gravidade), imobilidade

e crescimento (FULFORD e BROWN, 1976). É provável que as contraturas, se

desenvolvam em conseqüência do desequilíbrio da atividade muscular, da falta de

movimentos ativos funcionais (provocando alongamento ativo), do posicionamento

prolongado mantendo os músculos sempre no mesmo comprimento e do efeito

desses fatores sobre o crescimento.

A maioria das crianças classificadas como espásticas apresentam

como principal problema à incapacidade de ativar os músculos e controlar a força

muscular para produzir um movimento voluntário (SHEPHERD, 1996, p. 118).

20

1.2.3 Paralisia Cerebral atetóide

O termo atetose significa “sem posição fixa”, e designa tantos

movimentos coreiformes ou tortuosos como a tendência de permanecer numa

postura distônica fixa. A criança com atetose apresenta movimentos involuntários,

tanto em estado de repouso, como durante os movimentos intensionais. A rotação

da cabeça pode ser utilizada para aumentar o máximo de extensão do braço para

pegar objetos. A passagem da posição bípede assim como a marcha, é

frequentemente executadas, em alta velocidade, usando a criança os membros

superiores para apoiar e equilibrar-se. O controle da posição da cabeça é adquirido

com atraso e a incapacidade de firmar a cabeça pode afetar o desenvolvimento da

vista e o controle visual sobre os atos, como por exemplo, o ato de apreender

objetos. A incapacidade de se manter firme numa posição e de realizar movimentos

articulares fluentes dificulta sobre maneira o desenvolvimento dos ajustes posturais,

bem como da apreensão e da manipulação. As articulações apresentam

frequentemente mobilidade exagerada. Na criança mais velha podem ocorrer

luxações articulares, sobre tudo quando ela apresenta espasmos. Assimetria

persistente da postura, com uma das cochas em flexão e adução, é um fator que

favorece a luxação do quadril. A escoliose também é de observação freqüente nos

pacientes que apresentam acentuados desequilibro muscular (SHEPERD, 1996).

1.2.4 Paralisia Cerebral atáxica

A ataxia é encontrada como maior freqüência na hidrocefalia, no

traumatismo craniano, na encefalia e na presença de tumores do cérebro. A criança

apresenta dificuldades para controlar a velocidade, a amplitude, a direção e a força

de seus movimentos, e os atos funcionais, como estender o braço para pegar um

21

objeto, tendem a ser imprecisos. Juntamente com as dificuldades em relação ao

equilíbrio, a locomoção é mal coordenada, com base de sustentação larga, usando a

criança as mãos para se apoiar. A falta de controle motor se manifesta, sobretudo,

pela falta de freagem dos deslocamentos articulares, causando a tendência de

ultrapassar o alvo (SHEPERD, 1996).

1.3 ALTERAÇÕES MOTORAS NA PARALISIA CEREBRAL

A criança pode apresentar hipotonia cervical dos músculos flexores e

extensores, e qualquer movimento do tronco desencadeia oscilações da cabeça. O

tônus dos membros pode aumentar, bruscamente, com o choro ou riso, ou ao

contato cutâneo (flutuação do tônus, nos atetósicos). A criança fica rígida e em

extensão, as mãos freqüentemente fechadas. Apresentam resistência e limitação da

amplitude do movimento do membro superior, na manobra do cachecol (LIMA e

FONSECA, 2004).

Os membros inferiores podem mostrar-se hipertônicos, com diminuição

do ângulo dos músculos (m.) adutores do quadril e dos ângulos poplíteos (m.

isquiotibiais); aumento do ângulo de dorsiflexão do pé, com equinismo, indicativo de

retração do tendão de Aquiles; artelhos em hiperextensão ou muito fletidos. A

assimetria do reflexo de Moro ou do reflexo de preensão palmar, se associada a

alterações do tônus, da força muscular e dos reflexos profundos, ocorre na paralisia

braquial e na hemiparesia. Na hemiparesia, o exame neurológico revelará assimetria

de postura de tônus e força muscular, no membro inferior ipsilateral ao déficit do

membro superior (LIMA e FONSECA, 2004).

22

Outras alterações podem estar presentes: tremulações ou clonias,

espontâneas ou desencadeadas pelo manuseio; no 3º mês, inicia-se a fase de

hipotonia fisiológica dos membros, primeiro nos membros superiores e, após o 4º ou

5º mês nos membros inferiores; aos seis ou sete meses, ainda pode existir leve

hipotonia de tronco que causa discreta cifose toracolombar, na posição sentada

(LIMA e FONSECA, 2004).

1.4 PREMATURIDADE/ BAIXO PESO AO NASCIMENTO E PC

Entre todos os parâmetros perinatais determinantes do prognóstico

neurológico, a prematuridade concentra a atenção clinica mais relevante, seja

porque é o evento mais prevalente entre os fatores etiológicos da PC. Há pouca

concordância sobre as causas exatas do nascimento pré-termo, porém certos

fatores têm sido considerados, incluindo uso de drogas, fumo, idade da mãe, ganho

de peso excessivo e condições sócio-econômicas adversas. O bebe pré-termo ainda

tem maior possibilidade de apresentar dificuldades no aprendizado, prejuízos na

linguagem e na interação social e problemas na coordenação motora do que um

bebe de termo total (GALLAHUE e OZMUN, 2005).

Uma variedade de fatores maternos pré-natais tem sido levantada,

incluindo dieta, drogas, fumo, infecções e doenças (KOPP e KALER, 1989, apud

GALLAHUE e OZMUN). O nascimento de crianças de extremo baixo peso, abaixo

de 1000 gramas, representa um evento médico com auto potencial de seqüelas

neurológicas tardias (LIMA e FONSECA, 2004).

23

CAPÍTULO 2

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

O tratamento de crianças que sofrem de paralisia cerebral foi

desenvolvido de uma forma totalmente empírica, baseada na análise dos vários

tipos e seu desenvolvimento, apoiando-se em dois princípios:

a) A inibição ou supressão da atividade tônica reflexa anormal,

responsável pelos padrões de hipertonia.

b) A “facilitação” das reações normais e altamente integradas de

retificação e equilíbrio em sua própria seqüência de

desenvolvimento, com progressão para atividades especializadas

(SEMANS, 1976; MANNING, 1972 apud BOBATH, 2001).

Deve-se salientar que o tratamento tem evoluído muito e foi desenvolvido em

termos puramente empíricos durante os últimos trinta e cinco anos. Entretanto, ele

conseguiu uma função motora mais normal que as formas de tratamento que não

levam em consideração a natureza neurológica da deficiência da criança. Há

necessidade explicar os fatos de tratamento empiricamente observados se possível,

em função do conhecimento neurofisiológico estabelecido (BOBATH, 2001).

O objetivo do terapeuta é otimizar os recursos dinâmicos que a criança

dispõe, a partir da avaliação de suas propriedades (força, flexibilidade, mobilidade,

estabilidade) e auxiliar a realização de uma tarefa de forma mais eficiente (LIMA e

FONSECA, 2004).

Ocorrem mudanças na estrutura e composição muscular,

restabelecendo suas propriedades mecânicas normais. Órteses e equipamentos de

24

posicionamento são utilizados, assim como a realização de alongamentos em

descarga de peso (LIMA e FONSECA, 2004).

Movimentos ativos e voluntários em alinhamento biomecânico são

estimulados, favorecendo a ação muscular em comprimentos normal. Técnicas de

facilitação para melhorar a mobilidade e a estabilidade postural antigravitacional

permitem que as tarefas motoras sejam executadas com o mínimo de

compensações e maior eficiência.

As características biomecânicas e cinesiológicas de cada atividade são

consideradas, para que a musculatura seja estimulada em tempo, velocidade e

comprimento adequado, para a execução efetiva de cada tarefa. Melhorar o

condicionamento físico com objetivo de inclusão da criança com PC em atividades

esportivas e sociais (LIMA e FONSECA, 2004).

25

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho consiste em aplicar técnicas de tratamento

fisioterápico em crianças com paralisia cerebral, visando demonstrar a importância

da fisioterapia na evolução do quadro do paciente.

26

METODOLOGIA

Universo de pesquisa: casuística

Para este trabalho foram selecionadas três crianças da APAE

(Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais) de Batatais-SP, todas portadoras

de paralisia cerebral, dentre os que se encontravam nas idades de quinze meses,

trinta e dois meses e quarenta e três meses, no período em que efetuamos o

trabalho.

Instrumento de coleta de dados

As coletas de dados foram realizadas nos dias 11 e 12 de setembro de 2006,

através de dados de prontuários existentes na instituição. Os dados do prontuário

foram obtidos a partir das anotações e avaliações feitas pelas fisioterapeutas da

instituição e que constavam em arquivos individuais de cada criança. A autorização

para que trabalhássemos com as crianças foi fornecida por escrito pelos pais das

mesmas (Anexo 1).

Procedimento

Foi feito um contato inicial com a fisioterapeuta responsável para

apresentarmos a proposta de avaliação (Anexo 2) e tratamento das crianças

escolhidas. A escolha foi feita através dos prontuários, quando juntas com a

fisioterapeuta analisamos os casos de paralisia cerebral e selecionamos duas

crianças com tetraparesia, sendo uma delas com predomínio crural, e outra criança

com hemiparesia à esquerda.

27

Os procedimentos fisioterapêuticos realizados com as crianças foram

supervisionados pela fisioterapeuta responsável. Os atendimentos foram realizados

entre os dias 14 de setembro e 31 de outubro de 2006. O tratamento fisioterapêutico

foi baseado em técnicas de inibição e facilitação. A freqüência das sessões foi de

três vezes por semana em dias intercalados, com duração de 50 minutos.

O tratamento iniciava-se com alongamento passivo de membros

superiores e membros inferiores, cinesioterapia passiva das articulações (ombro,

cotovelo, punho, quadril, joelho e tornozelo) de acordo com o comprometimento de

cada paciente, para trabalhar pontos chaves (inibição de um padrão para facilitar um

movimento), aprimorando também as fases do desenvolvimento motor: controle

cervical, apoio de antebraço, rolar, controle de tronco, arrastar, engatinhar, de pé

com o apoio, andar com apoio, andar sem apoio.

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RESULTADOS

CASO 1

Avaliação fisioterapêutica

História do paciente

F.S.L. de 15 meses com diagnóstico clínico de paralisia cerebral e

diagnóstico fisioterapêutico hemiparesia à esquerda e retardo do desenvolvimento

neuropsicomotor. A criança nasceu em 19/16/2005 de parto normal, aos nove

meses, pesando 3.030, altura de 48 cm e perímetro craniano de 32 cm.

Foi realizado o teste do pezinho na Apae de Batatais (programa de

intervenção precoce do desenvolvimento infantil) e sendo realizado também uma

breve avaliação da criança para diagnosticar possíveis alterações motoras. No

programa de intervenção foi constatado que no 1° mês a criança não apresentava

alterações motoras. Com três meses já sustentava a cabeça, sentava-se com apoio.

Aos quatro meses não arrastava e nem engatinhava, sentava sozinha aos quatro

meses e meio e iniciou o rolar aos 5cinco meses.

Foi encaminhado à APAE de Batatais somente em setembro de 2006,

onde além de receber atendimento fisioterapêutico, também recebeu atendimento

pedagógico, fonoaudiólogo, psicológico, social, dentário e ocupacional.

Avaliação motora

F.S.L. possui bom controle cervical, apoio de antebraço. Realiza

sozinho as mudanças de decúbito como o de rolar para a lateral (direita, esquerda) e

29

de prono para supino e vice-versa, iniciando o arrastar com o hemicorpo direito e

puxando o esquerdo; não engatinha; fica de pé com apoio e ameaça alguns passos.

A criança apresenta flexão de membro superior esquerdo com a mão fechada e

membro inferior estendido com dedos em garra.

• Reflexos: ausentes;

• Equilíbrio: diminuídos;

• Padrões posturais: apresenta déficits de equilíbrio dinâmico na

posição sentada, principalmente para o lado esquerdo; Mantém-se

na posição sentada jogando o peso para o lado direito com adução

e flexão deste membro; Não se mantém na posição de Buda e na

posição de borboleta se equilibra melhor;

• Reação de proteção: na posição sentada possui para o lado direito,

iniciando para o esquerdo;

• Tônus: apresenta hipertonia discreta a esquerda ;

• Retrações: apresenta retrações de isquiotibiais, adutores e

rotadores internos de quadril, gastrocnêmio, flexores de punho;

• Deformidades : não apresenta;

• Coordenação: Apresenta precária coordenação motora grossa e

fina no MSE.

30

CASO 2

Avaliação Fisioterapêutica

História do paciente

B.R.S. de 32 meses tem diagnóstico clínico de leucomalácea

multicística cerebral, hidrocefalia e diagnóstico fisioterapeutico de quadriparesia

espástica.

Pelos dados do prontuário, a mãe já tinha histórico de um aborto, é

hipertensa com sangue RH+, teve sangramento até o terceiro mês de gravidez. A

criança nasceu no dia 09/02/2004, prematura, pesando 1,590 Kg e medindo 39 cm,

não chorou, ficou hospitalizada por três meses e meio na UTI com uso de sonda

nasogástrica e com auxílio para a respiração. Aos dois meses e meio teve quatro

crises convulsivas em uso de medicamentos e com quatro meses teve pneumonia

hemorrágica intraventricular. Aos três meses não possuía controle cervical, não

fixava o olhar, não ficava em pé com apoio, iniciando certa hipertonia. Possuía

pouca movimentação espontânea dos membros, apresentava o reflexo tônico

cervical assimétrico. Foi encaminhada à APAE de Batatais em 08/06/2004, onde

além de receber atendimento fisioterapêutico, também recebe atendimento

pedagógico, fonoaudiológico, psicológico, social e dentário.

Avaliação Motora

B.R.S. faz uso de carrinho de bebê com algumas adaptações.

Apresenta abdução e rotação externa de membros superiores e membros inferiores,

flexão de joelhos, rotação da cabeça para direita. Está iniciando o controle cervical e

do tronco.

31

• Reflexos: RTCA presente; Babinsk bilateral;


• Reação de proteção: não apresenta;

• Tônus: hipertonia leve com predominância à esquerda;

• Retrações: apresenta retrações dos músculos deltóide, adutores de

quadril, isquiotibiais, iliopsoas;

• Deformidades: não apresenta;

• Coordenação: não possui;

• Mobilidade: possui mobilidade ativa de membros superiores e

inferiores, com predominância á esquerda (mobilidade não

funcional).

CASO 3

Avaliação fisioterapêutica

Historia do paciente

B.R.G. de 43 meses tem diagnóstico clínico de paralisia cerebral.

Apresenta quadro de quadriparesia espástica com predomínio crural e retardo do

desenvolvimento neuropsicomotor. Pelos dados do prontuário, a criança nasceu no

dia 06/03/2003, de parto normal, fraturou a clavícula direita e chorou assim que

nasceu, apresentando perímetro craniano de 37 cm. A criança teve um

acompanhamento da fisioterapeuta responsável, no programa de intervenção

precoce, onde não se observou alteração motora. A partir do quinto mês, a mãe

começou a notar que a criança preferia usar o membro superior esquerdo. Durante

dois meses a mãe não o levou para fazer o acompanhamento fisioterapêutico, e ao

32

retornar, ainda não se arrastava, não rolava e nem engatinhava. Iniciou a fisioterapia

na APAE em abril de 2004, onde foi realizada uma reavaliação. A criança

apresentou leve hipertonia de membro inferior, presença de clônus em ambos os

pés, início da marcha sem apoio na ponta dos pés e tendendo a tesoura. Além de

receber atendimento fisioterapêutico, também conta com acompanhamento

pedagógico, fonoaudiológico, psicológico, dentário e ocupacional.

Avaliação Motora

B.R.G. possui bom controle cervical e de tronco, realiza algumas

mudanças de decúbito ainda com apoio. Passa de sentado para ajoelhado e semi-

ajoelhado com apoio e o mesmo acontece para voltar para a posição sentado. Para

ficar de pé, primeiro fica de gato, passa para cócoras, leva os braços á frente, fica na

ponta dos pés e se levanta. Realiza a marcha sem apoio com positiva de suporte e

tesoura. A criança apresenta cifose torácica quando está em posição estática (de pé

com os pés todo no solo), alteração do centro de gravidade com anteriorização do

tronco.

• Reflexos: ausentes;t


• Padrões posturais: apresenta déficits de equilíbrio estático e

dinâmico;

De joelhos:

Estático mantém por pouco tempo;

Dinâmico, não possui equilíbrio;

33

De pé:

Estático equilibra-se quando se encontra no padrão de positiva de

suporte e rotação interna de quadril;

Dinâmico não possui

• Reação de proteção: sentado- possui bilateral;

• Tônus: hipertonia de membros inferiores;

• Retrações: isquiotibiais, rotadores externos de quadril, ileopsoas,

quadríceps e gastrocnêmio;

• Deformidades: ausentes;

• Coordenação motora: apresenta uma boa coordenação motora

grossa e fina, bilateralmente.

Nas sessões realizadas, os pacientes obtiveram resultados

satisfatórios.

Caso I: Criança não colaborativa, dificultando conduta terapêutica.

• Iniciando o arrastar usando o membro superior esquerdo (Figura 1).

• Início do gato, quando apoiada (Figura 2).

• Melhora na posição sentada se mantendo na posição de Buda e

coordenação motora grossa e fina.

• Na posição sentada: iniciando a mudança de decúbito de sentado

para gato, melhora no equilíbrio estático e iniciando o equilíbrio

dinâmico para o lado esquerdo, e melhora na reação de proteção

para o lado esquerdo.

• Diminuição de tônus no membro superior esquerdo.

34

Figura 1: Criança iniciando o arrastar

Fonte: Acervo Pessoal.

Figura 2: Criança iniciando a posição de gato quando estimulada

Fonte: Acervo Pessoal

35

Figura 3: Criança se equilibrando no rolo, tentando alcançar objetos


Figura 4: Criança em seu padrão anormal


36

Figura 5: Criança sendo estimulada a rolar


Figura 6: Criança na bola suíça controlando a cervical e esboçando

controle de tronco

37


Caso III: Paciente colaborativo

• Mantém-se na posição ajoelhada sem apoio

• Equilíbrio estático de joelhos (Figura 10)

• Mudança de decúbito de semi-ajoelhado para de pé sem apoio,

com desequilíbrio

• Melhora da postura em relação ao centro de gravidade, de pé

(Figura 9).

Figura 7: Criança com o centro de gravidade alterado


38

Figura 8: Correção do centro de gravidade


Figura 9: Criança com desequilíbrio na posição ajoelhada


39

Figura 10: Melhora do equilíbrio na posição ajoelhada


Figura 11: Criança apresenta marcha em tesoura e positiva de suporte


40

DISCUSSÃO

As tarefas consistem em travar os movimentos incorretos e conduzir

aos movimentos fisiológicos, sempre fazendo com que a criança trabalhe ativamente

junto com o terapeuta.

Cabeça e ombros são os pontos chaves mais importantes na

construção dos movimentos.

Em todos os casos de paralisia cerebral é errado tratar um só membro,

pois devemos abranger o conjunto, ou seja, o corpo todo. Obtêm-se melhores

resultados com crianças mais novas, que ainda não começaram ou pelo menos

movimentaram-se de maneira errada por pouco tempo, do que com aquelas que já

automatizaram os movimentos de maneira errada.

Desde o começo, deve-se cuidar do equilíbrio e da coordenação, que

não é uma função fixa, mas necessária em todas as atividades, por exemplo,

caminhar. Por este motivo, as crianças conseguem manter uma posição fixa, mas

mudando-se a posição, falta o equilíbrio e a coordenação e a criança cai.

A criança que não possui equilíbrio da cabeça, sabe fazer muito pouco

e será então a primeira obrigação, treinar o equilíbrio da cabeça em todas as

posições.

Segundo a teoria descrita por Bobath (2001), a criança estimulada

apresenta uma resposta significatica em relação ao desenvolvimento

neuropsicomotor. Essa teoria foi comprovada durante o tratamento que aplicamos

nas crianças em questão. O quadro dos pacientes é semelhante ao descrito por

Bobath (2001) em relação aos portadores de paralisia cerebral do tipo quadriplegia e

hemiplegia.

41

Foram utilizados métodos de facilitação e inibição, e procedimentos

que exploravam as fases do desenvolvimento motor: controle de cervical, apoio de

antebraço, rolar, controle de tronco, arrastar, engatinhar, de pé com apoio, andar

com apoio e andar sem apoio. Segundo (LIMA e FONSECA, 2004), as técnicas de

facilitação melhoram a mobilidade e a estabilidade postural antigravitacional

permitindo que as tarefas motoras sejam executadas com o mínimo de

compensações e maior eficiência.

Foi possível observar durante a evolução do tratamento discreta

melhora no desenvolvimento neuropsicomotor, o que confirma a eficácia das

técnicas utilizadas no tratamento das crianças acompanhadas. Uma vez que, as

crianças com paralisia cerebral são caracteristicamente menos colaborativas e mais

dispersas, isto contribuiu de forma significativa com a evolução do quadro das

crianças durante o período do tratamento.

42

CONCLUSÕES

A partir dos resultados obtidos concluimos que a fisioterapia em

crianças com PC, proporcionaram uma evolução no desenvolvimento

neuropsicomotor. A discreta melhora observada no desenvolvimento dos pacientes,

que pode estar associada às intercorrências, mostra que as técnicas devem ser

sempre complementadas e adaptadas a cada criança, independentemente do déficit

de mobilidade e tempo de lesão.

A experiência fisioterapêutica em todo e em qualquer nível de

gravidade mostra evolução satisfatória, trazendo vários benefícios tanto em

aspectos motores, psicomotores e sociais. As experiências vivenciadas com

crianças portadoras de paralisia cerebral neste trabalho, os resultados obtidos e os

dados da literatura fortalecem a importância da fisioterapia na reabilitação de

crianças com déficits neuropsicomotores.

43

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BAX, M.C.O. Terminology and Classification of cerebral palsy.’ Developmental Medicine

and Child Neurology, 1964.

BOBATH, B. ; BOBATH, K. Desenvolvimento Motor nos Diferentes Tipos de Paralisia Cerebral. São Paulo, 1978.

BOBATH, K. Uma Base Neurofisiológica para o Tratamento da Paralisia Cerebral. 2. ed.

São Paulo, 2001.

BURNS, Y. R; MACDONALD, J. Fisioterapia e Crescimento na Infância. 1. ed. São Paulo,

1999.

D’ AGOSTINO, J.S., & CLIFFORD, P. (1998). Neurodevelopmental Consequences

Associated with the Premature Infant. AACN Clinical Usses: Advanced Practice in Acute

and Critical Care.

FISCHINGER, B. S. Considerações sobre a Paralisia Cerebral na Fisioterapia. São

Paulo, 1984.

FLEHMIG, I. Texto e Atlas do Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente: Diagnóstico e tratamento precoce do nascimento até o 18º mês. ed. Atheneu, São Paulo,

2004.

FULFORD, G.E. and BROWN, J.K. Position as cause of deformity i children With cerebral palsy. Develop. Med. Child Neurol, 1976.

GALLAHUE, D. L. ; OZMUN, J. C. Compreendendo o Desenvolvimento Motor: bebês,

crianças, adolescentes e adultos. 3. ed. São Paulo, 2005.

44

INGRAM, T. The early manifestations and course of diplegia in childhood. Arch. Dis.

Child, 1955.

JONES, K L. In: Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation, 4th ed.

Philadelphia: Saunders, 1988.

KRAVITZ, G. D.; NEYHUS, A. Tactual exploration By normal infants. Developmental

Medicine and Child Neurology, 1978.

KUDO, A. M.; MARCONDES, E.; LINS, L.; GUIMARÃES, M. L. L. G; JULIANI, R. C. T. P;

PIERRI, SAMIRA Á., Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria.

2. ed. São Paulo: 1997.

LEVITT, S. O tratamento da paralisia Cerebral e do Retardo Motor. 1. ed. São Paulo.

2001.

LIMA, C.L.A. e FONSECA, L. F. Paralisia Cerebral. Ed. Guanabara, Rio de Janeiro, 2004.

SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em Pediatria. 3. ed. São Paulo: 1996.

45

ANEXO 1

AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA

1. D.N.P.M: -Controle cervical: -Apoio de antebraço: -Rolar: -Controle de tronco: -Arrastar: -Engatinhar: -De pé com apoio: -Andar com apoio: -Andar sem apoio: 2. EXAME FÍSICO: -Tônus: -mobilidade (MMSS e MMII): -Equilíbrio e reação de proteção: -Marcha: 3. ATIVIDADE REFLEXA: -RTCA: -RTCS: -RTL: -Reflexo de busca: -Reflexo de sucção: -Fuga a asfixia: -Reflexo de preensão palmar: -Reflexo de preensão plantar: -Babinsk: -Reação de Retificação: -Reflexo de moro: -Reação positiva de suporte: -Reação negativa de suporte: -Reflexo de marcha primitiva: -Reflexo de Gallant: -Reflexo de Landau: -Observações:

46

ANEXO 2

47

ANEXO 3

48

ANEXO 4

Health & Medicine

Abordagem fisioerapeutica na pc