Art. 41. Sorveglianza sanitaria

4. Le visite mediche di cui al comma 2, a cura e spese del datore di lavoro, comprendono gli esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal medico competente. Nei casi ed alle condizioni previste dall'ordinamento, le visite di cui al comma 2, lettere a), b) e d) sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti.

5. Gli esiti della visita medica devono essere allegati alla cartella sanitaria e di rischio di cui all'articolo 25, comma 1, lettera c), secondo i requisiti minimi contenuti nell'Allegato 3A e predisposta su formato cartaceo o informatizzato, secondo quanto previsto dall'articolo 53.

6. Il medico competente, sulla base delle risultanze delle visite mediche di cui al comma 2, esprime uno dei seguenti giudizi relativi alla mansione specifica:

a) idoneità; b) idoneità parziale, temporanea o permanente, con prescrizioni o limitazioni; c) inidoneità temporanea; d) inidoneità permanente. 7. Nel caso di espressione del giudizio di inidoneità temporanea vanno precisati i limiti temporali di validità.

TESTO UNICO NORMATIVO IN TEMA DI SICUREZZA SUL LAVORO DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 , n. 81 –

Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro .

1. La sorveglianza sanitaria è effettuata dal medico competente: a) nei casi previsti dalla normativa vigente, dalle direttive europee nonché dalle indicazioni fornite dalla Commissione consultiva di cui all'articolo 6;

b) qualora il lavoratore ne faccia richiesta e la stessa sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi lavorativi.

2. La sorveglianza sanitaria comprende: a) visita medica preventiva intesa a constatare l'assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore è destinato al fine di valutare la sua idoneità alla mansione specifica; b) visita medica periodica per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica . La periodicità di tali accertamenti, qualora non prevista dalla relativa normativa, viene stabilita, di norma, in una volta l'anno. Tale periodicità può assumere cadenza diversa, stabilita dal medico competente in funzione della valutazione del rischio. L'organo di vigilanza, con provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza sanitaria differenti rispetto a quelli indicati dal medico competente; c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa dell'attività lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica; d) visita medica in occasione del cambio della mansione onde verificare l'idoneità alla mansione specifica; e) visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi previsti dalla normativa vigente.

3. Le visite mediche di cui al comma 2 non possono essere effettuate: a)in fase preassuntiva; b) per accertare stati di gravidanza; c) negli altri casi vietati dalla normativa vigente.

Art. 1 (Mansioni a rischio)

1. Le mansioni che comportano rischi per la sicurezza,l’incolumità e la salute proprie e di terzi, anche in riferimento ad un’assunzione solo sporadica di sostanze stupefacenti, sono, oltre a quelle inerenti attività di trasporto, anche quelle individuate nell’Allegato I, che forma parte integrante della presente intesa. Per tali mansioni è obbligatoria la sorveglianza sanitaria ai sensi del combinato disposto degli articoli 16 e 17 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626.

Conferenza Unificata Seduta del 30 ottobre 2007

Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, in materia di accertamenti di assenza di tossicodipendenza

Art. 3 (Accertamenti sanitari per accertare assenza di assunzione di sostanze stupefacenti) 1. Gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione sporadica di sostanze stupefacenti o psicotrope comprendono: a) visita medica da effettuare in conformità alle procedure diagnostiche e medico-legali definite dall'Accordo tra lo Stato, le Regioni e le province autonome di cui all'articolo 8, comma 2 della presente intesa; b) esami complementari tossicologici di laboratorio da effettuare in conformità alle procedure diagnostiche e medico-legali definite dall'Accordo lo Stato, le Regioni e le province autonome di cui all'articolo 8 comma 2 della presente intesa. 2. Tali esami sono effettuati nei casi espressamente previsti dalla presente intesa.

1. Gli accertamenti di assenza di tossicodipendenza di cui all’articolo 3 comma 1 sono effettuati nel rispetto della dignità e della libertà della persona. 2. Le procedure diagnostiche e medico legali, comprese le modalità di prelievo, conservazione e catena di custodia dei campioni, sono individuate con Accordo tra lo Stato, le regioni e le province autonome, da adottarsi entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore della presente intesa. L’accordo individua altresì le tecniche analitiche più specifiche con le quali effettuare la ripetizione delle analisi, garantendo affidabilità e uniformità secondo metodiche di qualità condivise. 3. La struttura sanitaria competente adotta le misure necessarie per accertare la sicura appartenenza dei campioni biologici al soggetto sottoposto ad accertamento e per assicurare la corretta conservazione dei campioni fino all’esecuzione delle analisi, nonché per custodirli idoneamente al fine di eventuale ripetizione di analisi 4. La struttura sanitaria competente dà immediata comunicazione dell’esito degli accertamenti al medico competente, che lo comunica nel rispetto della riservatezza al datore di lavoro e al lavoratore interessato. per il personale marittimo la comunicazione va altresì inoltrata al Ministero dei trasporti. 5. Il lavoratore di cui sia accertata la tossicodipendenza ha diritto di chiedere, entro dieci giorni dalla comunicazione dell’esito, la ripetizione dell’accertamento presso il Servizio per le tossicodipendenze dell’ASL. 6. La ripetizione di indagini sui campioni biologici è effettuata sul medesimo campione oggetto dell’accertamento.

Art. 8 (Modalità dell’accertamento dell’assenza di tossicodipendenza)

G.U. n.266 del 15 novembre 2007Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportino particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi applicative del provvedimento n.99/cu 30 ottobre 2007

Il Medico Competente (MC) convoca il lavoratore

Il datore di lavoro consegna elenco lavoratori da adibire a mansioni a rischio o segnalati per ragionevole sospetto

Procedure accertative di I livello da parte del Medico Competente

3. L’accertamento comprende la visita medica orientata all’identificazione di segni e sintomi suggestivi di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope. Contestualmente a tale visita, dovrà essere effettuato un test tossicologico-analitico di primo livello. Questo potrà essere eseguito presso idonee strutture laboratoristiche autorizzate dalla Regione o Provincia Autonoma o presso il laboratori delle strutture sanitarie competenti di cui agli articoli 2 (commi 2, 3 e 4) e 6 dell’Intesa del 30 ottobre 2007, a tale specifico scopo, comportando, pertanto, la sola raccolta del campione contestualmente alla visita. In alternativa, sono consentiti metodi analitici di screening eseguibili in sede di visita medica che si basano su tecniche immunochimiche rapide, pur che siano note e vengano rispettate le concentrazioni di cut-off stabilite nelle presenti linee guida e sia fornita, comunque, una registrazione oggettiva a stampa dei risultati. In entrambi i casi gli accertamenti analitici dovranno comunque, se positivi, prevedere (come di seguito dettagliato) una conferma di risultati mediante cromatografia accoppiata a spettrometria di massa.

Sostanze stupefacenti da ricercare

Tabella. Classificazione sintomatologica delle principali droghe psicoattive. *La cannabis provoca effetti tipici non raggruppabili con quelli delle altre droghe.

Deprimenti l’attività del S.N.C.

Stimolanti l’attività del S.N.C.

Psichedelici

Alcool etilicoInalanti, solventi

organiciNarcotici (oppio, morfina, eroina)

Barbiturici

CocainaAmfetamine

CaffeinaAntidepressivi

Cannabis* (hashish, marijuana)

Allucinogeni (LSD, Mescalina, psilocibina,

scopolamina)

Secondo il criterio sintomatologico possiamo suddividere le droghe in base all’attività da loro esercitata sul Sistema Nervoso Centrale (S.N.C.) in tre sottogruppi diversi (Tabella): deprimenti l’attività del S.N.C. (narcotici, barbiturici, alcool etilico e solventi organici), stimolanti l’attività del S.N.C. (cocaina, amfetamine, caffeina e antidepressivi) e psichedelici (derivati della cannabis ed allucinogeni).

metadone, buprenorfina

Sostanze stupefacenti da ricercare: OppiaceiGli oppiacei rappresentano un gruppo di sostanze alcaloidi contenute nell’oppio, un

essudato (lattice) secco di colore brunastro che si estrae dalle capsule verdi del Papaver Somniferum (pianta originaria dell’Asia Minore).

Gli effetti psicologici dell’oppio (dal greco «opion» che significa “succo”) sono noti da millenni, le documentazioni più antiche risalgono alle civiltà dei Sumeri, dei Caldei (circa 4000 a.C.) ed a quella degli Egizi (circa 3.000 a.C.), ma i primi che ne descrissero le proprietà farmacologiche furono alcuni filosofi greci.

Le sostanze alcaloidi contenute nell’oppio fino ad oggi conosciute sono più di 25 e possono essere distinte in due categorie strutturali:

• alcaloidi benzilisochinolinici: come papaverina, narceina, noscapina; queste non hanno nessun tipo di attività stupefacente, ma possono avere attività farmacologica, come quella spasmolitica della papaverina.

• alcaloidi fenantrenici: morfina (che costituisce circa il 10% dell’oppio), codeina, tebaina ecc.

La morfina (da Morfeo, Dio greco del sonno) è considerata il prototipo dei farmaci ad azione narcotico–analgesica e fu isolata per la prima volta nel 1803 dal farmacista tedesco Friedrich Serturner; è utilizzata attualmente per le sue proprietà farmacologiche nella terapia del dolore, mentre è il suo derivato semisintetico, l’eroina (3,6-diacetilmorfina), ad essere protagonista del mercato illecito degli stupefacenti. Quest’ultima fu sintetizzata nel 1874 da Wright mediante acetilazione della morfina allo scopo di chiarirne la struttura e solo nel 1889 si iniziò a produrre eroina per fini illeciti su vasta scala.

Sostanze stupefacenti da ricercare: OppiaceiIl metadone è un analgesico oppiaceo i cui effetti sull'organismo umano sono molto

simili (se non identici) a quelli di morfina ed eroina. A differenza di queste ultime, comunque, il metadone viene prodotto integralmente in laboratorio e non ricavato da prodotti vegetali. Il metadone fu sintetizzato nei laboratatori della Germania nazista, allorquando la difficoltà nell'acquisto di oppio (a causa dell'embargo bellico) rendeva necessarie altre modalità di approvvigionamento di analgesici per far fronte alle esigenze della guerra e dei suoi traumi.  

Alcune peculiarità farmacologiche del metadone ne hanno suggerito l'uso, non di rado discusso, come sostituto terapeutico dell'eroina in persone dipendenti. Rispetto a morfina ed eroina, il metadone ha una maggiore efficacia per via orale (nell'ambito delle dipendenze si usa la forma farmaceutica dello sciroppo) e un'azione prolungata nel tempo: 24 ore e oltre a fronte delle 6 - 8 di morfina ed eroina. In base a tali caratteristiche si è pensato che il metadone potesse consentire la disabitudine alle assunzioni ripetute e ravvicinate di altri oppiacei e l'astensione dalla pratica ipodermica (iniezioni endovenose, spesso in condizioni di igiene precaria).

Altra peculiarità del metadone è relativa alla sindrome di astinenza, particolarmente prolungata e fastidiosa, pur se leggermente meno intensa rispetto a quella provocata da morfina ed eroina.

Il metadone costituisce attualmente strumento farmacologico nell'ambito delle cosiddette iniziative di "riduzione del danno": strategie, si badi bene, che non mirano immediatamente e necessariamente all'astinenza dalle sostanze, ma a contenere le possibili conseguenze negative di situazioni di dipendenza.

Sostanze stupefacenti da ricercare: OppiaceiIl metadone può essere utilizzato per brevi periodi di disassuefazione dall'eroina,

mediante somministrazione "a scalare" (dosaggi progressivamente decrescenti); naturalmente questo tipo di protocolli terapeutici richiede la motivazione e la collaborazione delle persone interessate (dipendenti) e la disponibilità di supplementari forme di sostegno psicologico e sociale, durante e dopo lo scalaggio. Sussidi che, nei limiti del possibile, siano d'aiuto nell'evitare la prematura interruzione del programma farmacologico stesso e il contestuale o successivo ricorso ad altre sostanze. Più spesso, attualmente, il metadone viene somministrato secondo programmi di mantenimento e cioè per periodi di tempo prolungati e senza l'obiettivo (immediato e/o necessario) di pervenire a una condizione "drug-free". Secondo tale prospettiva i dosaggi di metadone sono in genere più consistenti e possono venire progressivamente innalzati laddove permanga il ricorso ad altre sostanze. L'incremento dei dosaggi di metadone, determinando assuefazione (sovrapponibile a quelle di morfina ed eroina, in relazione al fenomeno della cosiddetta "tolleranza crociata") dovrebbe progressivamente scoraggiare il ricorso ad altri oppiacei, a causa della crescente difficoltà nell'ottenere gli effetti gratificanti ricercati.

Tale "filosofia" di trattamento e le prassi collegate destano qualche perplessità in varie persone, per diversi e facilmente immaginabili motivi di ordine pratico ed etico. Dal nostro punto di vista, piuttosto che addentrarci in argomenti relativi ai "massimi sistemi", preferiamo guardare con fiducia alle potenzialità di ciascun individuo (ove si realizzino condizioni appropriate), nel valorizzare le proprie capacità di autonomia psicologica e di indipendenza da situazioni limitative della libertà personale. Ciò a discapito di ogni polemica e strumentalizzazione.

Sostanze stupefacenti da ricercare: OppiaceiLa buprenorfina è una molecola di sintesi che da qualche anno viene utilizzata nei

trattamenti sostitutivi in alternativa al metadone. In genere si ricorre alla buprenorfina laddove la dipendenza sia di bassa o media intensità. Si tratta di una farmaco "agonista/antagonista" degli oppiacei: presenta contemporaneamente caratteristiche farmacologiche in parte simili, in parte opposte a quelle di morfina, eroina, metadone. La buprenorfina agisce su alcuni recettori determinando gli stessi effetti di morfina e simili, su altri recettori si comporta in modo ben diverso. Da ciò ne discende che la buprenorfina può determinare una situazione psico-fisica di tipo narcotico, pur rendendo l'organismo "insensibile" agli effetti degli oppiacei agonisti puri. Da questo punto di vista, se gli effetti di morfina, eroina, metadone si sommano fra loro, ciò non avviene con la buprenorfina che, nei loro confronti, si comporta da "antagonista". Tale peculiarità del farmaco richiede specifiche modalità di utilizzo. In primo luogo ogni trattamento con buprenorfina deve avere inizio dopo un certo lasso di tempo di astinenza (minimo 24 ore) da agonisti puri, onde evitare il verificarsi di una crisi di astinenza. In secondo luogo vanno osservate tutte le cautele relative all'uso degli antagonisti, come indicato nella specifica pagina consultabile attraverso il link sopra indicato. Anche la buprenorfina (Temgesic, Subbutex) presenta una significativa efficacia per via orale (compresse, pastiglie sublinguali) e una durata d'azione prolungata. La sindrome di astinenza conseguente alla sospensione di ripetute assunzioni di buprenorfina, per quanto sensibile, è meno severa di quella relativa a morfina, eroina, metadone e ha un inizio ritardato e una durata prolungata.

Quanto scritto riguardo le terapie sostitutive con metadone può essere considerato significativo anche in riferimento alla buprenorfina.

Il primo ad ipotizzare un meccanismo d’azione che coinvolgesse l’attivazione di una particolare classe recettoriale, per spiegare la molteplicità degli effetti degli oppiacei, fu Arnold Beckett, docente di farmacologia al Chelsea College di Londra negli anni ’50.Furono diversi gli scienziati che si dedicarono alla messa a punto di tecniche d’indagine per lo studio di questi recettori, ma fu Candace Pert, il 21 settembre 1972 a dimostrare (mediante tecnica autoradiografica) che la potenza degli oppiacei era correlata alla loro stereoselettività nei confronti di un sito di legame specifico. La scoperta e la localizzazione di questi recettori hanno fornito i presupposti per la ricerca, l’isolamento e la caratterizzazione di sostanze endogene capaci di interagire con essi. Attualmente si conoscono tre famiglie di oppioidi endogeni: le endorfine, le encefaline, le dinorfine; queste hanno fisiologicamente un ruolo chiave nell’aumento della soglia del dolore (ruolo che spiega l’effetto analgesico degli oppiacei) e nella regolazione dell’umore. Sono stati identificati tre tipi di recettori degli oppioidi: μ, δ e k, i quali presentano una concentrazione diversa in base alla localizzazione anatomica (principalmente midollo spinale, tronco cerebrale, locus coeruleus, diencefalo, telencefalo).

Oppiacei: meccanismo d’azione

Le proprietà stupefacenti degli oppioidi appaiono legate soprattutto alla rispettiva capacità di agonismo col recettore μ che, frenando a livello della AVT la tonica inibizione esercitata da neuroni gabaergici sui neuroni dopaminergici, determina un cospicuo aumento, dose dipendente, della concentrazione extraneuronale di dopamina a livello del circuito mesolimbico di reward. L’aumento di dopamina in queste aree del cervello è mediata dall’attivazione dei recettori μ e δ ed è responsabile dell’effetto euforizzante della morfina e dell’eroina, mentre i recettori k supportano l’analgesia e provocano disforia oltre che alterazioni delle secrezioni ormonali. L’euforia (flash) indotta da oppiacei ha una durata variabile da 45 secondi a parecchi minuti; subentra quindi una fase di rilassamento e benessere intenso avente una durata di circa 1 ora.

Oppiacei: metabolismo

L’eroina si ottiene per esterificazione con anidride acetica dei gruppi polari idrossilici in posizione C3 e C. L’introduzione di gruppi acetilici aumenta il grado di lipofilia della molecola, facilitando l’attraversamento della barriera ematoencefalica; di conseguenza, a parità di dose assunta, la concentrazione di sostanza attiva a livello risulta maggiore, rendendo l’uso di eroina a scopo voluttuario preferibile rispetto a quello della morfina stessa. Una volta in circolo l’eroina metabolizzata, principalmente a livello epatico, in 6-monoacetilmorfina (6-MAM) per idrolisi del legame estereo in posizione 3, e poi a morfina per idrolisi di un ulteriore legame estereo in posizione 6. Morfina e 6-MAM sono i principi attivi responsabili dell’azione farmacologica dell’eroina stessa e risultano essere i principali metaboliti ritrovati nei liquidi biologici. In realtà, l’escrezione urinaria avviene per il 90% come morfina-glucuronato e solo nei primi minuti è possibile rilevare nel sangue il primo prodotto di idrolisi, cioè la 6-MAM.

Un quadro di intossicazione acuta può comparire per assunzione endovenosa di 20-30 mg di eroina e si manifesta con ridotta motilità gastrointestinale, ritenzione urinaria, nausea, anoressia, vomito, ipotensione e bradicardia, miosi puntiforme serrata, sonnolenza fino al coma profondo, depressione respiratoria con bradipnea o respiro periodico fino all’apnea, collasso circolatorio, ipertensione arteriosa ipossico-asfittica (overdose), miosi, possibile midriasi da anossia.11L’assunzione di eroina provoca oltre ad una dipendenza psichica, che si manifesta con un desiderio indomabile a continuare ad assumere la droga e a procurarsela con ogni mezzo, una non meno marcata dipendenza fisica, che aumenta di intensità con l’aumento della dose che comporta un fabbisogno continuo della “droga” al fine di mantenere un apparente omeostasi e quindi, prevenire la caratteristica sindrome di astinenza. Per lo sviluppo della dipendenza fisica occorrono generalmente due settimane ma in alcuni casi anche pochi giorni.5 Nel soggetto che assume cronicamente eroina la sindrome di astinenza raggiunge il massimo di intensità in 24–48 ore. I segni di questa sindrome si manifestano con lacrimazione, sudorazione, tremori, anoressia, midriasi, insonnia, accresciuta frequenza del respiro, vomito, coliche e diarrea, sensazione di freddo alternata con abbondante sudorazione etc. Tali fenomeni tendono a regredire nel giro di 3 – 4 giorni. Alla “sindrome di astinenza primaria” segue una “sindrome post-astinenziale”, di più lunga durata, caratterizzata da ansia, depressione e irrefrenabile desiderio di assumere lo stupefacente.

Eroina: tossicità e dipendenza

Sostanze stupefacenti da ricercare: Cocainici

La cocaina è una sostanza alcaloide estratta dalle foglie di Erythroxylon coca, una pianta originaria delle Ande. L'uso voluttuario delle foglie di coca effettuato dagli indigeni del Perù e della Bolivia risale almeno al 3.000 a.C. In tali nazioni furono e sono largamente usate per alleviare la fatica del lavoro e per lenire la fame, mentre in Europa cominciarono a giungere in quantità rilevante solo verso la metà del 1800. Tra i primi a magnificarne le azioni fu il neurologo italiano Paolo Mantegazza, ma la diffusione in tutta Europa e negli Stati Uniti si deve ad Angelo Mariani, un chimico della Corsica che brevettò il Vin Mariani, bevanda tonica che in breve tempo ebbe grande successo.Nel 1860 Albert Niman isolò il principio chimico della coca, realizzando la “cocaina”. Il mondo medico pensò di promuoverne l’uso per la terapia della depressione, oltre che dell’asma e dell’obesità, ignorando l’incremento della relativa dipendenza e degli effetti collaterali. La cocaina comunque, deve essere considerata una scoperta importante della medicina moderna, perché fu il primo anestetico locale, permettendo grandi progressi di alcune forme di chirurgia, quale quella oftalmica.La cocaina può essere assunta in tre modi: può essere fiutata (“sniffata”) per via nasale (in forma di sale cloridrato), può essere somministrata endovena o può essere fumata sotto forma di base libera (“crack”), che si ottiene per alcalinizzazione del sale ed estrazione con solventi non polari.

La cocaina si lega ai trasportatori della ricaptazione della dopamina nel sistema nervoso centrale, inibendo il reuptake sia della dopamina sia dell’adrenalina. Uno dei sistemi neurali più interessato dall’azione della cocaina trova origine in una regione molto profonda del cervello chiamata “area ventrale del tegmento”(AVT), i cui neuroni si estendono al “Nucleus accumbens”, una delle aree chiave del piacere nel cervello.

Gli effetti a breve termine si manifestano con eccitazione, forte stimolazione sessuale, potenziamento delle capacità mentali, diminuzione del senso di fatica, dilatazione delle pupille, vasocostrizione, aumento della temperatura corporea e del ritmo cardiaco, nonché la riduzione della percezione del rischio che può originare comportamenti pericolosi per il consumatore stesso e per la salute di terzi.

Cocaina: meccanismo d’azione

Cocaina: metabolismo La cocaina è assorbita rapidamente da tutti i siti di applicazione comprese le mucose, il tratto gastrointestinale e i polmoni. E’ inattivata sia nel plasma sia nel fegato; solo piccole quantità sono escrete immodificate. Per via orale la cocaina cloridrato è assorbita lentamente e in misura incompleta (circa il 25%), inoltre il farmaco raggiunge l’encefalo molto lentamente, venendo quindi meno la sensazione di “rush” che si ha per altre vie di somministrazione. Inalata sottoforma di polvere, la cocaina cloridrato attraversa scarsamente le mucose; solo il 20-30% del farmaco è assorbito ed i livelli plasmatici raggiungono il massimo entro 30-60 minuti.

Cocaina: metabolismoQuando la cocaina base libera è vaporizzata e fumata, l’assorbimento è rapido e pressoché completo; gli effetti sono immediati e questi persistono per 5-10 minuti. Soltanto il 6-32% circa della quantità iniziale raggiunge il plasma, il resto va incontro a pirolisi prima dell’inalazione.Con l’iniezione endovenosa la cocaina salta tutte queste barriere e il farmaco entra subito in circolo, con un conseguente effetto immediato.La cocaina ha un’emivita biologica di 30-90 minuti è quasi completamente metabolizzata dalle colinesterasi presenti sia nel plasma che nel fegato.7 Il metabolita principale è il composto inattivo benzoilecgonina (BE; Figura 2), che può essere ritrovato nell’urina per circa 3 giorni e molto a lungo (15-22 giorni) nei consumatori cronici. Altro metabolita inattivo è l’ecgoninametilestere (EME; Figura 2) e solo una piccola quantità di cocaina è metabolizzata ad un intermedio attivo (norcocaina).La rivelazione di benzoilecgonina nell’urina, comunque costituisce la base per l’accertamento dell’utilizzo di cocaina. L’uso di cocaina inoltre, associato al consumo di alcool porta alla formazione del cocaetilene (Figura 2), un metabolita attivo, che è eliminato più lentamente della cocaina e ciò determina problemi di accumulo ed una maggiore tossicità.

Cocaina: tossicità e dipendenzaEsistono una notevole quantità di complicazioni mediche associate all’uso di cocaina. Le più frequenti sono: complicazioni cardiovascolari, irregolarità nella frequenza del cuore, malattie cardiache, problemi respiratori, effetti neurologici che causano ictus, convulsioni, emicranie, aumento della pressione arteriosa e della temperatura corporea, complicazioni gastrointestinali che provocano dolori addominali e nausea.Gli effetti negativi della droga sono collegati alle diverse modalità di assunzione ed alla dose (quella tossica nell’uomo è di 1-2 gr).

Cocaina: tossicità e dipendenza

Quando si inala, può provocare una perdita di sensibilità dell’olfatto, emorragie nasali, problemi di deglutizione, raucedine, irritazione cronica delle narici con conseguente secrezione di muco ed inoltre tende a ridurre la sensazione di fame, per cui l’uso abituale comporta perdita di peso e malnutrizione. Quando è ingerita, può determinare cancrena all’intestino a causa del ridotto afflusso di sangue provocato dal suo potere vasocostrittore, mentre per via endovenosa può causare flebiti, infezioni, reazioni allergiche alla droga stessa o alle altre sostanze ad essa associate.8Inizialmente si pensava che la cocaina non generasse alcun tipo di dipendenza, invece, attualmente si è appurato che tale fenomeno (soprattutto la dipendenza psichica) può istaurarsi principalmente in coloro che ne fanno uso da lungo tempo.Le condizioni che caratterizzano la dipendenza fisica sono meno costanti rispetto agli aspetti psicologici e possono quindi mancare in alcuni soggetti.

Sostanze stupefacenti da ricercare: Cannabinoidi

La storia della cannabis, da cui si prepara l’hashish e la marijuana, è molto vasta ed antica; la prima testimonianza attendibile sulle azioni stupefacenti dei suoi derivati si trova in un compendio di medicina cinese (un erbario) attribuito all’imperatore Shen Nung, nel 2737 a.C. Da qui l’uso della cannabis come sostanza stupefacente si estese all’India, poi al Medio Oriente ed all’Africa Settentrionale, infine, all’Occidente.Nella cannabis sono stati individuati oltre 60 tipi di cannabinoidi, di cui i più rappresentativi sono: il cannabigerolo (CBG), il cannabicromene (CBC), il cannabidiolo (CBD), il Δ9-tetraidrocannabinolo (Δ9-THC), Δ8-THC, ed il cannabinolo (CBN). Il Δ9-THC è in larga parte responsabile degli effetti farmacologici e delle proprietà psicoattive della cannabis, sebbene altri composti della pianta contribuiscano a taluno di questi effetti, in particolar modo il CBD, un fitocannabinoide non psicoattivo, che ha effetti anti-infiammatori, analgesici, ansiolitici e antipsicotici.Con il DM 18 Aprile 2007, l’introduzione del Δ9-THC, del trans- Δ9-THC (Dronabinol) e del Nabilone (cannabinoide di sintesi) in Farmacopea, nella Tabella II, sezione B delle sostanze stupefacenti e psicotrope rende possibile utilizzarli nella terapia farmacologica (terapia del dolore, sclerosi multipla) e pone i presupposti per l’autorizzazione all’immissione in commercio nel mercato italiano.

I preparati a base di cannabis sono diversi e sono classificati in base al loro potere stupefacente:a) la marijuana (o “Kiff” o “Dagga”) ed il Bhang sono i preparati con la minore attività stupefacente ed un contenuto medio di THC corrispondente allo 0,5-1,5%. Entrambi sono ottenuti mescolando varie parti della pianta di cannabis; il primo è generalmente fumato, il secondo è utilizzato come bevanda (decotto).b) il ganja ha un’attività stupefacente superiore alla marijuana (circa il triplo) ed un contenuto medio di THC corrispondente al 2-4%; è costituito dalle foglie e dalle sommità fiorite della pianta ed è utilizzato come la marijuana.c) l’hashish (o “charas” o “chira”) ha un’attività cinque volte maggiore della marijuna e contiene circa il 3-7% di THC; si ottiene dalla resina pura estratta dalle sommità fiorite della pianta ed è commercializzata sotto forma di bastoncini o tavolette.d) l’olio di hashish ha la più alta azione stupefacente grazie all’elevatissimo contenuto di THC (20-40%) ed è costituito da un estratto di resina pura.

L’azione dei cannabinoidi è mediata dal legame con specifici recettori (CB) appartenenti al sistema cannabinergico, sistema legato alla presenza di endocannabinoidi (anandamide, 2-arachidonoilglicerolo, 2-arachidonil-

gliceril-etere, virodamina, N-arachidonoildopamina), ai quali è stato attribuito fisiologicamente un ruolo di regolazione inibitoria dell’eccitabilità neuronale.

I CB appartengono alla classe dei recettori accoppiati alle proteine G e possono essere distinti in due gruppi in base alla localizzazione anatomica:

CB 1: individuati principalmente nell’encefalo, in particolare a livello dei gangli basali. Il legame dei cannabinoidi a questi recettori è responsabile degli effetti euforizzanti determinati da un’inibizione presinaptica del rilascio di neurotrasmettitori inibitori, quali glutammato e NMDA.

CB 2: espressi principalmente sulle cellule T del sistema immunitario e a livello della milza. La loro attivazione è causa dell’azione antinfiammatoria e immunosoppressiva dei cannabinoidi.

Il consumo dei cannabinoidi provoca un’alterazione delle funzioni percettive e psicomotorie associati a tachicardia, aumento dell’appetito, broncodilatazione, secchezza delle fauci, riso spontaneo, rossore agli occhi; tali effetti, influenzati dalle condizioni psicologiche di base del consumatore e dalle dosi assunte, possono sfociare in gravi disturbi della sfera comportamentale che comprendono depressione, depersonalizzazione, sintomi schizofrenici. Tuttavia i derivati della cannabis non sono classificati tra le “droghe pesanti” (eroina, cocaina ecc.), anche se spesso rappresentano il primo passo al consumo di stupefacenti più potenti e pericolosi.

Cannabinoidi: meccanismo d’azione ed effetti

Cannabinoidi: metabolismoLa via di assunzione privilegiata della Cannabis nei paesi occidentali è il “fumo”, mentre in alcuni paesi orientali la somministrazione avviene prevalentemente per via orale, sottoforma di decotti o infusi. L’assunzione per os comporta una riduzione dell’assorbimento di circa 1/3 a causa della degradazione da parte della flora batterica intestinale; tuttavia i sintomi clinici insorgono più tardi e possono protrarsi per oltre 10 ore.Dopo 10 minuti dall’assunzione per via inalatoria si raggiunge il picco plasmatico, a cui segue la rapida manifestazione degli effetti.Nel sangue il Δ9-THC, a causa della sua lipofilia, si lega alle lipoproteine plasmatiche (α e β lipoproteine) e si accumula nei tessuti lipidici permanendo nell’organismo anche per diverse settimane.Il metabolismo del THC avviene soprattutto nel fegato ad opera delle idrossilasi microsomiali e i principali metaboliti ossidrilici sono: l’11-(OH)-Δ9-THC (molto più attivo del Δ9-THC), l’8-α-(OH)-Δ9-THC, l’8-β-(OH)-Δ9-THC. Il picco massimo escretorio si raggiunge tra le 2 e le 6; alcuni dati sperimentali indicano che non esiste una correlazione tra i livelli urinari dei metaboliti e gli effetti psicoattivi, per cui la quantità di THC e metaboliti in urina è indice solo di assunzione recente di cannabinoidi e non di uno stato di tossicodipendenza.

Gli effetti tossici dei cannabinoidi possono coinvolgere diversi sistemi del nostro organismo quali:

Sistema riproduttivo: oligospermia, aumento di prolattina, alterazioni dello sviluppo fetale (il Δ9-THC è teratogeno), riduzione dei livelli plasmatici di testosterone.

Sistema respiratorio: i danni sono correlabili a quelli causati dal fumo di tabacco (effetto irritativo e cancerogeno)

Sistema nervoso centrale: alterazioni dell’istologia dei tessuti cerebrali, sindrome amotivazionale (caratterizzata da disturbi della memoria, apatia, alterazioni della capacità critica, disinteresse per qualsiasi obbiettivo)

Sistema immunitario: depressione del sistema immunitario, che può aggravare quadri patologici già presenti.

Possono manifestarsi inoltre, fenomeni quali nausea, vomito, diarrea, pollachiuria, parestesie alle estremità con ipotermia, tachicardia (dose-dipendente), aumento della pressione arteriosa, secchezza delle fauci , vasodilatazione periferica. In alcuni casi gravi può comparire uno stato soporoso, che può evolvere a coma con conseguente depressione dell’attività respiratoria.

L’abitudine è stata ampiamente dimostrata sugli animali, mentre nell’uomo si verifica solo nei consumatori abituali e in relazione alla quantità di stupefacente assunto. Coloro che fumano l’hashish o la marijuana generalmente non manifestano alcuna dipendenza, anche se è stata evidenziata una blanda sindrome di astinenza in seguito alla sospensione dell’uso frequente di alte dosi di Δ9-THC.

Cannabinoidi: tossicità e dipendenza

Sostanze stupefacenti da ricercare: Amfetamine, MDMA

Le amfetamine sono sostanze di origine sintetica ad azione stimolante sul S.N.C. che agiscono sulla regolazione del sonno, dell’umore, dell’appetito e appartengono al gruppo delle ammine simpatico-mimetiche. I prodotti commerciali si presentano generalmente sotto forma di compresse o capsule di varie dimensioni e colori, polvere, gel o cristalli.L’amfetamina (AMF), il capostipite del gruppo, venne sintetizzata per la prima volta nel 1887, ma fu caratterizzata da un punto di vista farmaco-tossicologico solo nel 1935; fu usata a scopo terapeutico per la terapia dell’asma. La sua diffusione di massa avvenne durante la seconda guerra mondiale, quando gli eserciti tedeschi, giapponesi e americani iniziarono a distribuirla largamente ai propri soldati per incrementare il coraggio e alleviare il sonno, la stanchezza e la fame.L’amfetamina può essere assunta per via intranasale, per via endovenosa o per via orale.La metamfetamin (Cranck, Crystal, Ice) è assunta per via orale, ma anche fumata utilizzando le pipe e assunta per endovena; la somministrazione per fumo ed endovena provoca una rapida dipendenza psicologica.Gli analoghi metilendiossi dell’amfetamina includono la 3,4-metilendiossi-amfetamina (MDA), la 3,4-metilendiossi-metilamfetamina (MDMA) e la 3,4-metilendiossi-etilamfetamina (MDEA); queste sono definite “designer drugs”, poiché ricalcano lo scheletro di sostanze stupefacenti classiche come appunto l’amfetamina.

Amfetamine, MDMA: meccanismo d’azione ed effetti

Attualmente si ritiene che l’attività dell’amfetamina e delle sostanze amfetaminosimili si realizzi attraverso molteplici azioni:

• inibizione delle monoamminossidasi (MAO)• azione diretta sul rilascio di noradrenalina e dopamina dalle terminazioni nervose• blocco del reuptake delle catecolamine dal vallo sinaptico• azione diretta sui recettori adrenergici e dopaminergici

Gli effetti possono essere divisi in: Effetti psichici: aumento delle energie, diminuzione della percezione di fatica, aumento

dello stato di vigilanza e dell’autostima, loquacità, irritabilità, agitazione, perdita dell’appetito, manie persecutorie, deliri persecutori. L’uso cronico può determinare un deterioramento mentale.

Effetti fisici: tremori, agitazione motoria, midriasi, insonnia, tachicardia con palpitazioni, ipertensione, iperpiressia.

Nell’uomo l’assorbimento delle amfetamine somministrate per via orale è rapido, il picco plasmatico si raggiunge in circa 2 ore e l’emivita è intorno alle 6-7 ore. La maggior parte delle amfetamine viene escreta per via renale in forma parzialmente immodificata insieme a metaboliti idrossilati o deaminati.La più importante via di metabolizzazione è la N-dealchilazione, una reazione ossidativa, catalizzata dal sistema del citocromo P-450, che porta alla formazione di MDA quale principale metabolita dell’MDMA e dell’MDEA.5L’escrezione urinaria dipende fortemente dal pH: aumenta nelle urine acide (circa il 70% delle amfetamine vengono escrete nelle prime 24 ore e circa il 90% durante i primi 4 giorni) e diminuisce nelle urine basiche (il 45% nelle prime 24 ore e il 70% entro 5 giorni dall’assunzione).

Amfetamine, MDMA: metabolismo

Amfetamine, MDMA: tossicità e dipendenza

I farmaci amfetaminosimili possono provocare la degenerazione permanente dei neuroni dopaminergici. Ad alte dosi, infatti, le amfetamine sono in grado di inibire le MAO, di conseguenza, la 6-idrossidopamina, una neurotossina selettiva che si origina dall’autossidazione della dopamina, sfugge alla degradazione enzimatica favorendo l’insorgere di patologie Parkinson simili, soprattutto nel caso di assunzioni croniche.L’intossicazione acuta da farmaci amfetaminosimili tende a prodursi con maggiore probabilità nel consumatore neofita, dando luogo a capogiri, allucinazioni, tremori, ipertensione, confusione, sudorazione, aritmie cardiache e ipertermia.Quando si è sviluppata completamente, la sindrome tossica da assunzione di psicostimolanti è caratterizzata da allucinazioni acustiche e visive, paranoia e disturbi dei processi associativi. La dipendenza fisica, piuttosto modesta, conduce ad uno stato depressivo, associato a ideazioni suicidarie, spossatezza, incapacità di provare piacere, aumento del sonno, dolori muscolari, tremori.Più grave è la dipendenza psichica e la necessità di ricorrere a dosi sempre più elevate per il fenomeno della tolleranza che rapidamente si instaura.

Esecuzione Test di I livello: screening

d) il MC indirizza il lavoratore al laboratorio presso cui sarà raccolto il campione e si eseguiranno gli accertamenti.

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-site;

b) il MC procede alla visita, raccoglie il campione urinario e lo invia al laboratorio seguendo le procedure della catena di custodia;

Si procede alla raccolta del campione urinario, almeno 60 mL, sotto controllo del MC o di un operatore sanitario, in apposito contenitore monouso di plastica.Il MC controlla l’idoneità del campione ed esegue i test di screening

32 °C < T < 38 °Ccreat ≥ 20 mg/dl

4 < pH < 9nitriti < 500 mg/L

gravità specifica ≥ 1003assenza di: glutaraldeide,

ossidanti (H2O2 e candeggina) e clorocromato di piridinio (PCC)

c) il MC si avvale della presenza di un tecnico per l’esecuzione on-site degli accertamenti.

Parametri per controllo antiadulterazione

Per ciascun lavoratore il MC compilerà un verbale di prelievo in triplice copia

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-site

Come eseguire il test di screening on-site

Una volta che gli strip sono stati immersi nell’urina è neccessario poggiarli su materiale non assorbente ed attendere il tempo necessario per la reazione immunocromatografica.

A seconda del dispositivo on-site utilizzato, ci sarà una procedura per l’esecuzione corretta del test, ben dettagliata nelle istruzioni che accompagnano i kit.

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-site

Test di screening on-site: criticità

Altri aspetti di criticità dei test immunoenzimatici: Specificità Rispetto dei cut-off previsti

Il test scolorisce dopo qualche settimana per cui, per fini probatori o semplicemente per l’archiviazione in cartella clinica, è necessario fotografare, stampare e controfirmare in presenza del lavoratore. La sola foto non basta, vista che con i normali programmi di fotoritocco è possibile alterare i risultati del test, come fatto in uno degli esempi mostrati.

Garantiscono la registrazione oggettiva a stampa dei risultati. Lo scontrino, stampato in triplice copia (una al lavoratore, una al medico, uno a chi ha eseguito l’analisi) va firmato da chi ha eseguito l’analisi.

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-site

Sistemi automatici per i test di screening on-site

Test di screening I livello: valori di cut-off

Rispetto dei cut-off da parte dei kit

immunoenzimatici

Basso valore di falsi negativi alle

concentrazioni di cut-off

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-site

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-site

Test di screening I livello

Screening Negativo: il MC certifica l’idoneità

alla mansione

Screening Positivo: esecuzione analisi di conferma mediante

cromatografia/spettrometria di massa

• invio campione al laboratorio seguendo procedure della catena di custodia;

• il laboratorio comunica il risultato dell’analisi di conferma al MC entro 10 giorni;

• fino al risultato dell’analisi di conferma il giudizio del MC è sospeso.

Secondo quanto riportato nel paragrafo “Requisiti di qualità dei laboratori di analisi” delle Procedure diagnostiche “gli accertamementi tossicologici previsti dal presente Accordo dovranno essere effettuati da laboratori pubblici o altri autorizzati dalle Regioni e dalle Provincie Autonome di Trento e Bolzano, specializzati ed in possesso delle necessarie tecnologie ed esperienze e che garantiscano affidabilità ed uniformità nell’effettuazione delle analisi secondo metodiche di qualità condivise. Dette strutture...dovranno essere autorizzate e partecipare a programmi di valutazione esterna di qualità organizzati da Enti o Istituti di livello regionale, nazionale o internazionale scientificamente accreditati”.

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-site

Trasferimento del campione al laboratorio: CATENA DI CUSTODIA

Deve essere assicurata l’immediata rintracciabilità del campione in ogni fase di movimentazione dello stesso.

Deve consentire di:

• identificare il soggetto; • identificare il responsabile del prelievo;• identificare chi ha trasferito il campione;• identificare chi ha accettato il campione.

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-site

Trasferimento del campione al laboratorio: CATENA DI CUSTODIA

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-siteTrasferimento del campione al laboratorio: CATENA DI CUSTODIA

Immediatamente dopo l’esecuzione del test di screening, in caso di positività il campione va travasato in presenza del lavoratore dal recipiente di prima raccolta in due contenitori che devono contenere almeno 20 mL:

•aliquota B: analisi di conferma•aliquota C: controanalisi (a richiesta del lavoratore)

I contenitori vanno etichettati (generalità lavoratore e MC, data e luogo del prelievo), chiuse con etichette antieffrazione e firmati dal MC e dal lavoratore, ed, unitamente ad una copia del verbale e del modulo catena di cusodia, sigillati in apposito contenitore termico e trasferiti al laboratorio.

a) il MC procede alla visita ed esegue test screening immunoenzimatico on-site

Trasferimento del campione al laboratorio: CATENA DI CUSTODIA

I campioni da sottoporre a conferma cromatografica mas spettrometrica dovranno essere inviati entro 24 h dal prelievo al laboratorio in apposita borsa termica dotata di elemento refrigerante.

Alla consegna il laboratorio diventa responsabile della custodia e conservazione dei campioni

Alla consegna, il responsabile del laboratorio accerta l’integrità dei campioni e la loro conformità a quanto riportato sul verbale di prelievo, controfirma il modulo della catena di custodia (tre copie) e diviene responsabile della custodia e conservazione dei campioni. in caso di non conformità, sarà redatto un verbale trasmesso, poi, al MC.

b) il MC procede alla visita, raccoglie il campione urinario e lo invia al laboratorio seguendo le procedure della catena di custodia

Per ciascun lavoratore il MC compilerà un verbale di prelievo in triplice copia.

Si procede alla raccolta del campione urinario, almeno 60 mL, sotto controllo del MC o di un operatore sanitario, in apposito contenitore monouso di plastica.

Il MC in presenza del lavoratore suddivide il campione in tre aliquote che devono contenere almeno 20 mL: • aliquota A: test di screening immunoenzimatico

• aliquota B: analisi di conferma• aliquota C: controanalisi (a richiesta del lavoratore)

Seguendo le norme della catena di custodia, i contenitori vanno etichettati (generalità lavoratore e MC, data e luogo del prelievo), chiuse con etichette antieffrazione e firmati dal MC e dal lavoratore, ed, unitamente ad una copia del verbale e del modulo catena di cusodia, sigillati in apposito contenitore termico e trasferiti al laboratorio entro 24 h.

Il MC compila il Modulo della catena di custodia.

Le analisi devono essere eseguite entro 10 giorni ed il risultato comunicato al MC e al lavoratore.Entro i successivi 10 giorni il lavoratore può richiedere analisi di revisione (aliquota C), da effettuarsi entro 30 giorni e comunicate al MC almeno 15 giorni prima.

MARIO ROSSI x x x x x x

c) il MC si avvale della presenza di un tecnico per l’esecuzione on-site degli accertamenti.

Per ciascun lavoratore il MC compilerà un verbale di prelievo in triplice copia

Si procede alla raccolta del campione urinario, almeno 60 mL, sotto controllo del MC o di un operatore sanitario, in apposito contenitore monouso di plastica.

Il tecnico controlla l’idoneità del campione ed esegue i test di screening

Test di screening I livello

Screening Negativo: il MC certifica l’idoneità

alla mansione

Screening Positivo: esecuzione analisi di conferma mediante

cromatografia/spettrometria di massa

• il tecnico attiva la catena di custodia per l’invio del campione al laboratorio per le analisi di conferma;

• risultato dell’analisi di conferma comunicato al MC entro 10 giorni;

• fino al risultato dell’analisi di conferma il giudizio del MC è sospeso.

d) il MC indirizza il lavoratore al laboratorio presso cui sarà raccolto il campione e si eseguiranno gli accertamenti.

Il MC procede alla sola visita medica ed indirizza il lavoratore al laboratorio di analisi.

Il laboratorio d’analisi si farà carico della raccolta del campione, verifica della sua integrità, esecuzione del test di screening immunoenzimatico ed, eventuale, controanalisi e custodia in caso di positività.

Test di screening I livello

Screening Negativo: comunicazione al MC, il quale certifica l’idoneità

alla mansione

Screening Positivo: esecuzione analisi di conferma mediante

cromatografia/spettrometria di massa e comunicazione al MC

Esito Analisi di conferma I livello

Negativa: comunicazione al MC, il quale certifica l’idoneità alla mansione

Positiva: comunicazione al MC, il quale certifica una INIDONEITÁ

TEMPORANEA e indirizza il lavoratore alla Struttura Sanitaria competente per

gli accertamenti di II livello

Le analisi di conferma “sono finalizzate a confermare la presenza degli analiti trovati nei test di screening o, comunque, portare all’identificazione di sostanze precedentemente non rilevate nei test di screening valide per la diagnosi di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope, anche in casi dubbi rilevati durante l’effettuazione della visita medica precedente”.

Le analisi di conferma, effettuate mediante metodica cromatografica abbinata spettrometria di massa, vanno riferite ai valori di cut-off riportati in Tabella 2 delle Procedure per gli accertamenti sanitari.

La regione Campania ha inserito la Buprenorfina anche in Tabella 1, ma con un cut-off di 5 ng/ml (lo stesso delle analisi di conferma!).cit. rif. Regione Campania-Giunta Regionale-Seduta 11 settembre 2009-Deliberazione N. 1448-Area Generale di Coordinamento N. 20-Assistenza Sanitaria- Recepimento protocollo operativo per gli accertamenti sanitari di

assenza di tossicodipendenza. Bollettino Ufficiale della Regione Campania N. 58 del 28 settembre 2009.

Analisi di II livello

Come specificato al punto 5, comma d del paragrafo “Procedure accertative di primo livello da parte del MC” (G.U. n. 266 del 15 novembre 2007), “Il lavoratore viene inviato alle strutture sanitarie competenti per l’effettuazione degli ulteriori approfondimenti diagnostici di secondo livello. L’invio è previsto in tutti i casi in cui il MC lo ritenga motivatamente necessario (di cui all’art. 5, comma 3 Intesa C.U. 30 ottobre 2007)”.Le strutture sanitarie dovranno prevedere:● Accertamenti clinici mediante visita medica

● Accertamenti tossicologico-analitici utilizzando:

mediante visita medico-legale, clinico-documentale, clinico-anamnestico, psicocomportamentale e clinico-obiettivo.

Matrice urinaria: prelevando nuovi campioni in numero e per un peridodo di osservazione idoneo a formulare una corretta diagnosi clinica, eseguendo screening e, in caso di positiivtà, conferma. I cut-off sono riportati nelle Tabelle 1 e 2.

Matrice cheratinica da suddividersi in due campioni: aliquota A per i primi accertamenti in cromatografia/spettrometria di massa; aliquota B per eventuale revisione. I valori di cut-off sono riportati in Tabella 3.

capelli: 200 mg, con lunghezza raccomandata di 5 cm e tagliati a partire dal cuoio capelluto.peli: 200 mg dalla regione pubica.

Sarà necessario compilare un verbale di prelievo

Deve essere inoltre precisato che la letteratura internazionale ha chiarito che il rilievo nel pelo di concentrazioni significative di sostanze e talora di loro metaboliti, può riflettere non solo assunzione cronica o ripetuta delle stesse ma anche contaminazione ambientale da parte delle medesime sostanze in assenza di assunzione diretta da parte del soggetto. Sulla base di queste premesse un risultato negativo degli accertamenti sulla matrice cheratinica sarà utilizzabile direttamente per la formulazione della conclusione diagnostica di “non uso di sostanze”. Al contrario un risultato positivo non potrà avere la stessa affidabilità e dovrà essere invece confermato da una idonea serie di 16 analisi urinarie su campioni raccolti a sorpresa in un periodo di almeno 4 mesi.

Verbale di prelievo accertamenti di II livello

Matrice urinaria Matrice cheratinica

Esito analisi II livello e conclusione accertamenti

Analisi di I livello: possibilità per il MC e relativi obblighi

Esegue screening

on-site

Preleva campione e lo

invia al laboratorio

Si avvale di un analista

per screening on-site

Rinvia il lavoratore al laboratorio per

accertamenti tossicologici c

atena cutodia

● modulo catena di custodia;●suddivisione campione in

aliquote B e C;●sigillare e firmare insieme al

lavoratore le aliquote con etichette antieffrazione;

●sigillare le aliquote insieme a verbale di prelievo e modulo catena custodia e trasferirle al laboratorio per analisi conferma;

●entro 10 gg riceve esito analisi conferma.

●verbale prelievo in triplice copia;

●modulo catena di custodia;●suddivisione campione in

aliquote A, B e C;●sigillare e firmare insieme al

lavoratore le aliquote con etichette antieffrazione;

●sigillare le aliquote insieme a verbale di prelievo e modulo catena custodia e trasferirle al laboratorio per analisi conferma;

●entro 10 gg riceve esito analisi conferma.

Positivo

NegativoGiudizio IDONEITÀ

Verbale prelievo in triplice copia

Giudizio IDONEITÀ

Esito PositivoEsito NegativoGiudizio INIDONEITÀ TEMPORANEA e invio struttura sanitaria per Analisi II livello

come caso a) ma è l’analista ad avere la responsabilità della raccolta, conservazione e trasferimento del campione secondo la catena di custodia

Analisi I Livello

il laboratorio d’analisi si farà carico della raccolta del campione, verifica della sua integrità, esecuzione del test di screening immunoenzimatico ed, eventuale, controanalisi e custodia in caso di positività.

CASISTICA RACCOLTA nel periodo gennaio-dicembre 2009

Campione di 142 lavoratori su cui si è eseguito sia lo screening sia la conferma in GC/MSEtà compresa tra 19 e 63 anni.Mansioni: principalmente autisti, manovratori di gru o scavatrici.

Percentuale positività: 3.5%

Età media assuntori cannabis:22 anni

Età media assuntori cocaina:33 anni

Percentuali di campioni falsamente positivi allo screening: 6.18% (12 su 194)

Campione falsamente positivo alle Amfetamine a causa di reattività crociata con interferenti

Campione falsamente positivo agli oppiacei dovuto ad erronea valutazione del MC

Campione falsamente positivo ai cannabinoidi poiché le concentrazioni erano inferiori ai cut-off

Criteri di scelta dei dispositivi di screening

Familiarità del MC con i kit colorimetrici

Adeguatezza dei cut-off adottati

cocaina 18%

cannabis + cocaina 2%

cannabis 76%

metadone 2% oppiacei 2%

Campione di 52 lavoratori su cui si è eseguito solo la conferma in GC/MS