AGA en Paciente Critico - Dr Coveñas UCI HRDLMCH 2014 (CHICLAYO-PERU)

DR. CLAUDIO HUMBERTO COVEÑAS CORONADODR. CLAUDIO HUMBERTO COVEÑAS CORONADO

JEFE DEL DEPARATAMENTO DE EMERGENCIA Y AREAS CRITICASJEFE DEL DEPARATAMENTO DE EMERGENCIA Y AREAS CRITICAS

MEDICO ASISTENTE UCI HRDLMCH – EMERGENCIA HOSPITAL HEYSENMEDICO ASISTENTE UCI HRDLMCH – EMERGENCIA HOSPITAL HEYSEN

DOCENTE FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD SANTO TORIBIO DE MOGROVEJODOCENTE FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

AGA EN PACIENTE CRITICOAGA EN PACIENTE CRITICOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES CHICLAYOHOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES CHICLAYO

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

1.1.INTERPRETACIÓN DE GASES ARTERIALES.INTERPRETACIÓN DE GASES ARTERIALES.

2.2.IDENTIFICACIÓN DE LOS PASOS A SEGUIR EN IDENTIFICACIÓN DE LOS PASOS A SEGUIR EN LA INTERPRETACIÓN DE LOS DESÓRDENES LA INTERPRETACIÓN DE LOS DESÓRDENES ACIDO-BASE.ACIDO-BASE.

PACIENTE QUE SE ENCUENTRA RESPIRANDO OXÍGENO POR MÁSCARA VENTURI AL 50% (FIO2=0,5). DOSAJE DE ALBÚMINA=4G/DL. INTERPRETAR EL SIGUIENTE RESULTADO DE SUS GASES ARTERIALES:

PaO2 = 85 mmHg

SaO2 = 97%

Na+ = 125 mEq/L

Cl- = 100 mEq/L

HCO3- = 6 mEq/L

PCO2 = 13 mmHg

pH SERICO = 7,29

B.E. = - 25 mmol/L

INTERPRETACIÓN

PACIENTE CON:

HIPOXEMIA SEVERA CORREGIDA.

+

TRASTORNO ÁCIDO-BASE MIXTO TRIPLE:

ACIDEMIA POR:

(1) ACIDOSIS METABÓLICA ANION GAP ELEVADO +

(2) ACIDOSIS METABÓLICA ANION GAP NORMAL +

(3) HIPERVENTILACIÓN ALVEOLAR (ALCALOSIS RESPIRATORIA

ASOCIADA)

INTERPRETACIÓN DE GASES ARTERIALES

ANÁLISIS DE GASES SANGUÍNEOSANÁLISIS DE GASES SANGUÍNEOS

INDICACIONES:

• Evaluación del balance ácido-base.

• Evaluación de la oxigenación pulmonar de la sangre arterial.

• Evaluación de la ventilación alveolar mediante la medición de la PaCO2

sanguínea arterial.

• Evaluación de la Saturación Venosa Central y Venosa Mixta de Arteria

Pulmonar

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALESANÁLISIS DE GASES ARTERIALES

1. TIPOS DE ERRORES:

a. En la toma y calidad de la muestra.

b. En la conservación y transporte de la muestra.

c. En el procesamiento de la muestra.

d. En la interpretación de los resultados.

2. INTERPRETACIÓN DE LOS GASES ARTERIALES:

a. Gases respiratorios.

b. Interpretación de los disturbios ácido-bases.

PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:

• Preparación de la jeringa:

• Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge.

• Cargar 1 a 2 ml de solución salina heparinizada (1000 UI/ml), bañar el barril y justo antes de tomar la muestra, eliminar el contenido.

• 0,4 ml de solución salina de heparina para una muestra de 2 ml de sangre (20%) disminuirá el PCO2 en 16%.

PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGAMUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA

• Para evitar estos factores de error en jeringa preparada con heparina la

cantidad mínima de sangre para la muestra debe ser 3 ml.

• En caso de Jeringas pre-preparadas comercialmente para este

propósito, que contienen heparina en polvo, sólo es necesario 1 ml de

sangre.


• Se requiere que el paciente tenga una fracción inspirada de oxígeno estable por lo

menos de 10 minutos antes del muestreo.

• Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la jeringa para evitar la falsa

disminución de la PaCO2 y la falsa elevación de la PaO2.

• El aire en la muestra incrementará significativamente la PaO2 (incremento promedio de

11 mmHg) tras 20 minutos de almacenamiento, incluso si es mantenido a 4°C.

• Si la muestra no es procesada inmediatamente, entonces puede permanecer almacenada

en agua helada por 1 hora sin alterar significativamente los resultados.

• La muestra puede permanecer almacenada hasta por 20 minutos si lo es en condiciones

de anaerobismo, independientemente de la temperatura.

• Si es almacenada más de 20 minutos, entonces la PCO2 se incrementará y el pH

disminuirá, probablemente como resultado del metabolismo leucocitario. La PaO2 varía

impredeciblemente.


VARIACIONES DEL PH, PACOVARIACIONES DEL PH, PACO22 Y PAO Y PAO22 CON LA CON LA TEMPERATURATEMPERATURA

GASES GASES RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS

TRES PROCESOS FISIOLÓGICOS,TRES PROCESOS FISIOLÓGICOS,CUATRO ECUACIONESCUATRO ECUACIONES

Ecuación Procesos fisiológicos

•Ecuac. Gas alveolar Oxigenación

•Contenido de O2 Oxigenación

•PCO2 Vent. alveolar

•Henderson-Heselbalch Equil. ácido-base

OXIGENACIÓN:OXIGENACIÓN:

1. LA ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR.1. LA ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR.

2. EL CONTENIDO DE OXÍGENO.2. EL CONTENIDO DE OXÍGENO.

1. OXIGENACIÓN Y LA ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR1. OXIGENACIÓN Y LA ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR

EL AIRE QUE RESPIRAMOS CONTIENE

FUNDAMENTALMENTE NITRÓGENO Y OXÍGENO

LA FRACCIÓN INSPIRADA DEL OXÍGENO (FiO2) ES

0,21

1. PB=Presión barométrica=760mmHg 2. FiO2=Fracción inspirada de oxígeno=21%

3. PiO2(aire seco) = FiO2 x PB = 0,21 x 760 = 160mmHg

4. PvH2O=Presión de vapor de Agua a 37°C=47mmHg

5. PiO2(aire humedecido) = FiO2 x (PB – PvH2O) = 0,21 x (760 – 47) = 150mmHg

GASES SANGUÍNEOS a “0” msnmGASES SANGUÍNEOS a “0” msnm

6. PAO2 = PiO2 – (PACO2/RQ) = 150mmHg – (40mmHg/0,8) = 100mmHgPAO2: Presión alveolar de oxígenoPACO2: Presión alveolar de anhidrido carbónicoRQ: Cociente respiratorio.

7. P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 = 100mmHg – 90mmHg = 10mmHgP(A-a)O2: Gradiente alveolo-arterial de oxígenoPaO2: Presión arterial de oxígeno

9. CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + 0,0031 x PaO2 = 20mlO2/dL sangreCaO2: Contenido arterial de oxígeno

8. Relación de afinidad-disociación oxígeno-hemoglobina: SaO2: Saturación arterial de Hb en función de la PaO2

10. DO2 = GC x CaO2 = (5 L/min) x (20 mL/dL) = 1000 mLO2/min DO2: Transporte de oxígeno GC: Gasto cardíaco

12. VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) = (5 L/min) x (20-15 mL/dL) = 250 mLO2/min VO2: Consumo tisular de oxígeno

11. CvO2 = 1,34 x Hb x SvO2 + 0,0031 x PvO2 = 15mlO2/dL sangreCvO2: Contenido venoso mixto de oxígenoSvO2: Saturación venosa mixta de oxígenoPvO2: Presión venosa mixta de oxígeno

13. ERO2 (%)=Tasa de extracción de O2 = (VO2/DO2) x 100 = 25% ERO2 (%) = (CaO2 – CvO2/CaO2) x 100

14. Qs/Qt (%) = [(CcO2 – CaO2) / (CcO2 – CvO2)] x 100 = 5% Qs/Qt (%) = Porcentaje de shunt pulmonar

CcO2 = Contenido capilar pulmonar de O2

1. ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR1. ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR

ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR:

PAO2 = PiO2 – (PACO2/RQ)

PAO2: Presión alveolar de oxígeno. PiO2: Presión Inspirada de oxígeno.

PACO2: Presión alveolar de anhidrido carbónico. RQ: Cociente respiratorio

PAO2 = FiO2 x (PB – PvH2O) – (PACO2/RQ)

PAO2 = 0,21 x (760 – 47) – (40mmHg/0,8) = 100mmHg

• Se asume que la Presión alveolar de anhidrido carbónico (PACO2) es equivalente a la Presión arterial de anhidrido carbónico (PaCO2).

• El cociente respiratorio (RQ) es 0,8.

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE OO22: P(A – A)O2: P(A – A)O2

PaO2

P(A – a)O2 = PAO2 - PaO2

Capilar pulmonar

AlveoloPAO2

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE OO22: P(A – a)O: P(A – a)O22

P(A – a)O2 = PAO2 - PaO2

PAO2 = PiO2 – (PaCO2/RQ)

PiO2 = (PB – PH2O) x FiO2

Por lo tanto:

P(A – a)O2 = FiO2 (PB – PH20) – (PACO2/RQ) – PaO2

Su valor normal en el adulto sano es de unos 10 mmHg cuya PaO2 es de aproximadamente 90 mmHg

Es afectado por la edad y posición del paciente.

En general un P(A-a) > 20 se considera patológica.

LOS CAMBIOS EN LA PACOLOS CAMBIOS EN LA PACO22 AFECTAN LA PAO AFECTAN LA PAO22

P(A – a)O2 = FiO2 (PB – PH20) – (PaCO2/RQ) – PaO2

PaCO2/RQ + PaO2 = FiO2 (PB – PH20) - P(A – a)O2

PaCO2/0,8 + PaO2 = K

PaCO2 x 1,25 + PaO2 = K

• Si el intercambio de los gases no se altera por alguna patología pulmonar; para mantener

la ecuación constante, una variación en el PaCO2 de 1 mm Hg debe conducir a una

variación en sentido contrario de la PaO2 de 1,25 mmHg, y viceversa.

LOS CAMBIOS EN LA PACOLOS CAMBIOS EN LA PACO22 AFECTAN LA PAO AFECTAN LA PAO22

EJEMPLO:EJEMPLO:

“Un paciente tiene una PaO2 de 50 mmHg y una PaCO2 de 80 mmHg. Si la PaCO2 fuese a

disminuir hasta un valor normal de 40 mmHg, ¿cuál sería el cambio subsecuente de la

PaO2? (asumiendo que los cambios de PaO2 fuesen debido sólo a los cambios en la PaCO2

y no a patología pulmonar)”

Respuesta:

• Un disminución de la PaCO2 desde 80 a 40 mmHg (80-40 = 40) produciría un incremento de

50 mmHg (40 x 1,25) en la PaO2; es decir la PaO2 se incrementaría de 50 a 100 mmHg..

DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE OO22: P(A – a)O: P(A – a)O22

GASES ARTERIALES NORMALES A NIVEL DEL MAR

Edad(años)

P(A-a)OP(A-a)O22 = 2,5 + 0,21 (Edad) = 2,5 + 0,21 (Edad)

TENSIONES ARTERIALES DE OXÍGENO ACEPTABLES A NIVEL TENSIONES ARTERIALES DE OXÍGENO ACEPTABLES A NIVEL DEL MAR RESPIRANDO AIRE AMBIENTE (21% DE OXÍGENO)DEL MAR RESPIRANDO AIRE AMBIENTE (21% DE OXÍGENO)

• Adulto y niño: mmHg

• Normal 97

• Límite aceptable > 80

• Hipoxemia <80

• Recién nacido:

• Límite aceptable 40-70

• Ancianos:

• Límite aceptable (años)

• 60 >80

• 70 >70

• 80 >60

• 90 >50

OXIGENACIÓN:OXIGENACIÓN:VARIACIÓN CON LA EDAD Y LA POSICIÓN.VARIACIÓN CON LA EDAD Y LA POSICIÓN.

• Cálculo de la PaO2 en función de la edad:

• La norma general consiste en restar 1 mmHg del nivel mínimo

de 80 mmHg por cada año superior a los 60 años de edad.

• Esta norma no es aplicable a los individuos que tienen más de

90 años de edad.

OXIGENACIÓN:OXIGENACIÓN:VARIACIÓN CON LA EDAD Y LA POSICIÓN.VARIACIÓN CON LA EDAD Y LA POSICIÓN.

• Cálculo de la PaO2 en función de la edad:

PaO2 = 103,5 – 0,42 (Edad)

• Cálculo de la PaO2 en función de la posición:

• Sentado:

PaO2 = 104,2 – 0,27 (Edad)

• Decúbito supino:

PaO2 = 109 – 0,43 (Edad)


PP5050 = Viene a ser la Presión parcial de O= Viene a ser la Presión parcial de O22 a la cual el 50% de la hemoglobina está saturada. a la cual el 50% de la hemoglobina está saturada.

A una POA una PO22 de 27 mmHg, la SatO de 27 mmHg, la SatO22Hb = 50%Hb = 50%


Relación entre la Saturación de O2 y PaO2

Saturación de O2 PaO2 en mmHg

100 % 67798,4 % 10095 % 8090 % 5980 % 4873 % 4060 % 3050 % 2640 % 2335 % 2130 % 18

INDICES DE OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓNINDICES DE OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN

OXIGENACIÓN:OXIGENACIÓN:RELACIÓN OXÍGENO INSPIRADO Y PAORELACIÓN OXÍGENO INSPIRADO Y PAO22 EN PULMONES NORMALES. EN PULMONES NORMALES.

PaO2/FiO2 (PaFi) normal aproximado = 500

FiO2

Oxígeno Inspirado

(%)PaO2 (mmHg)

0,30 30 > 150

0,40 40 > 200

0,50 50 > 250

0,60 60 > 300

0,70 70 > 350

0,80 80 > 400

0,90 90 > 450

1,00 100 > 500

OXIGENACIÓN:OXIGENACIÓN:VALORES DE PaOVALORES DE PaO22 Y SEVERIDAD DE LA HIPOXEMIA Y SEVERIDAD DE LA HIPOXEMIA

PaO2

(mmHg)SaO2 (%) PaO2/FiO2

HIPEROXIA > 100 > 500

NORMAL 80 – 100 95 400 - 500

HIPOXEMIA LEVE 60 – <80 90 - <95 300 - <400

HIPOXEMIA MODERADA 40 – <60 75 - <90 200 – <300

HIPOXEMIA SEVERA < 40 < 75 < 200

CRITERIOS DE IPA Y SDRACRITERIOS DE IPA Y SDRA

• Injuria Pulmonar Aguda (IPA):

1. PaO2/FiO2 < 300

2. Rx torax con Infiltrado Bilateral

3. PCCP < 18 mm Hg ó No evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda.

• Síndrome Distrés Respiratorio Agudo (SDRA):

• PaO2/FiO2 < 200 y resto igual.

TRES PROCESOS FISIOLÓGICOS,TRES PROCESOS FISIOLÓGICOS,CUATRO ECUACIONESCUATRO ECUACIONES

Ecuación Procesos fisiológicos

•Ecuac. Gas alveolar Oxigenación

•Contenido de O2 Oxigenación

•PCO2 Vent. alveolar

•Henderson-Heselbalch Equil. ácido-base

3. PaCO2 Y VENTILACION ALVEOLAR

PaCOPaCO22 Y VENTILACIÓN ALVEOLAR Y VENTILACIÓN ALVEOLAR

PaCO2 SANGRE VENTILACION .

> 45 Hipercapnia Hipoventilación

35 – 45 Normocapnia Normal

< 35 Hipocapnia Hiperventilación

GASES SANGUÍNEOS a “0” msnmGASES SANGUÍNEOS a “0” msnm

1. VE = FR x Vt = 12 x 500 = 6000mL/min = 6L/minVE : Ventilación total minutoFR : Frecuencia respiratoriaVt : Volumen tidal o corriente

6. VA = VE – VD = FR x (Vt – Vd) = FR x Va = 4,2L/minVA : Ventilación alveolar

7. VCO2 = (PaCO2 x VA)/0,863 = (40 x 4,2L/min) / 0,863 = 200mLCO2/min VCO2: Producción de anhidrido carbónico

4. VD = FR x Vd = 12 x 150 = 1800mL/min = 1,8L/min VD : Ventilación minuto del espacio muerto

Vd : Espacio muerto

2. Vd / Vt = (PaCO2 - PECO2) / PaCO2 = 0,3 Vd / Vt : Fracción del espacio muerto

3. Vd = Fracción espacio muerto x Vt = 0,3 x 500mL = 150mL Vd = 2,2 ml/kg = 2,2 x 68 kg = 150mL

5. Va = Vt – Vd = 500mL – 150mL = 350mLVa : Volumen alveolar

VCOVCO22 ANORMAL ANORMAL

TEMPERATURA

ACTIVIDAD MUSCULAR INTENSA

ESTRÉS FISIOLOGICO

SEPSIS

NPT

RELACION TEÓRICA VA/ PaCORELACION TEÓRICA VA/ PaCO22

4 8 16 VA (L)

40

80

PaCO2

mmHg

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

FALLO DE LOS PULMONES PARA FACILITAR EN FORMA

ADECUADA LA CAPTACIÓN DE OXÍGENO Y/O LA EXCRECIÓN

DE DIÓXIDO DE CARBONO NECESARIAS PARA LAS

FUNCIONES METABÓLICAS


TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:

(El diagnóstico del tipo de la insuficiencia respiratoria está basada en los resultados (El diagnóstico del tipo de la insuficiencia respiratoria está basada en los resultados

del análisis de gases sanguíneos arteriales)del análisis de gases sanguíneos arteriales)

• Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria tipo Itipo I u Oxigenatoria o Hipoxémica. u Oxigenatoria o Hipoxémica.

• Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria tipo IItipo II o Ventilatoria o Hipercápnica. o Ventilatoria o Hipercápnica.

• Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria MixtaMixta o Hipoxémica Hipercápnica. o Hipoxémica Hipercápnica.


INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO ITIPO I::

• Presión arterial de Presión arterial de OO22 baja: baja: PaOPaO22

• Presión arterial de Presión arterial de COCO22 normal o baja: normal o baja: PaCOPaCO22 N ó N ó

• Gradiente Alveolo-arterial de Gradiente Alveolo-arterial de OO22 alta: alta: P(A-a)OP(A-a)O22 ..


INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO IITIPO II::

(TRASTORNO EN EL CUAL EL SISTEMA PULMONAR ES INCAPAZ DE SATISFACER LAS DEMANDAS METABÓLICAS DEL (TRASTORNO EN EL CUAL EL SISTEMA PULMONAR ES INCAPAZ DE SATISFACER LAS DEMANDAS METABÓLICAS DEL

ORGANISMO EN RELACIÓN CON LA HOMEOSTASIS DE DIÓXIDO DE CARBONO)ORGANISMO EN RELACIÓN CON LA HOMEOSTASIS DE DIÓXIDO DE CARBONO)

• Presión arterial de Presión arterial de OO22 normal o baja: normal o baja: PaOPaO22 N ó N ó

• Presión arterial de Presión arterial de COCO22 alta: alta: PaCOPaCO22

• Gradiente Alveolo-arterial de Gradiente Alveolo-arterial de OO22 normal: normal: P(A-a)OP(A-a)O22 NN..


INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTAMIXTA::

• Presión arterial de Presión arterial de OO22 baja: baja: PaOPaO22

• Presión arterial de Presión arterial de COCO22 alta: alta: PaCOPaCO22

• Gradiente Alveolo-arterial de Gradiente Alveolo-arterial de OO22 alta: alta: P(A-a)OP(A-a)O22 ..

IDENTIFICACIÓN DE LOS PASOS A SEGUIR EN LA IDENTIFICACIÓN DE LOS PASOS A SEGUIR EN LA

INTERPRETACIÓN DE LOS DESÓRDENES INTERPRETACIÓN DE LOS DESÓRDENES

ACIDO-BASE.ACIDO-BASE.

CONCEPTOS BASICOSCONCEPTOS BASICOS

• DIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/día (SODIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/día (SO44, PO, PO44, ACIDOS , ACIDOS ORGANICOS)ORGANICOS)

• RIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ díaRIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ día

• METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000 nmoles de COMETABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000 nmoles de CO22

• Pulmón : elimina 13,000 a 15,000 nMol de COPulmón : elimina 13,000 a 15,000 nMol de CO22/día regulado por el SNC/día regulado por el SNC

• pH = 6.1 + log [ HCOpH = 6.1 + log [ HCO33]

0.03 X Pa CO0.03 X Pa CO22

ECUACION HENDERSON -HASSELBACHECUACION HENDERSON -HASSELBACH

• [H] [H] == 24 x PaCO 24 x PaCO22

[HCO[HCO33]]

FORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSONFORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSON

• BUFFER BUFFER = = HCO HCO33-

HH22COCO33

BICARBONATOBICARBONATO

ACIDO CARBONICOACIDO CARBONICO


Valores normales.

Sangre Arterial Sangre Venosa

pH 7,36 – 7,44 7,32 – 7,38 [H+] 36 – 44 nmol/l 42 – 48 nmol/l

pCO2 40 + 4 mmHg 45 + 5 mmHg

HCO3 22 – 26 meq/l 23 – 27 meq/l



El organismo contrarresta las variaciones del pH a través de:

• Buffers:

• Intracelulares: HCO3/CO2, Fosfatos, Hb.

• Extracelulares: HCO3/CO2, CO3Ca.

•Mecanismos de compensación:

• Respirarorio: Quimioreceptores periféricos y centrales.

• Renal: Regulación del filtrado glomerular.

Secreción proximal de H+.

Amoniogénesis proximal.

Secreción distal de H+.

Excreción neta de ácido.


1.1. Una variación del Una variación del HCOHCO33-- ocasiona una variación en el mismo sentido del ocasiona una variación en el mismo sentido del

pH.pH.

2.2. Una variación del Una variación del PaCOPaCO22 ocasiona una variación en sentido contrario del ocasiona una variación en sentido contrario del

pH.pH.

3. La respuesta compensatoria de uno de los sistemas (respiratorio o

metabólico) ante un trastorno primario del otro sistema (metabólico o

respiratorio) está dada por una variación en el mismo sentido.


4.4. Los mecanismos compensatorios no llevan a normalizar el pH, el Los mecanismos compensatorios no llevan a normalizar el pH, el problema primarioproblema primario o fundamental es el que predomina en el o fundamental es el que predomina en el pHpH

5.5. Si encontramos Si encontramos PCOPCO22 anormal anormal o o HCOHCO33-- anormal anormal y pH dentro de límites y pH dentro de límites

normales debemos de pensar que existe un normales debemos de pensar que existe un problema mixtoproblema mixto..

> 26 alcalosis metabólica

< 22 acidosis metabólica HCO3 =24 +/-4 meq/l

> 7,44 alcalemia

< 7,36 acidemia

PCO2 = 40 +/- 4 mmhg

DEFINICIÓN ACIDO -BASEDEFINICIÓN ACIDO -BASE

PH = 7,40 +/- 0,04

> 44 acidosis respiratoria

< 36 alcalosis respiratoria

PCO2 HCO3Alcalosis metab

PCO2 HCO3Acidosis metab

HCO3 PCO2Alcal respirat

HCO3 PCO2Acid. respirat

Cambio secundario

Cambio primarioTranst A-B

TRANSTORNO A-B PRIMARIO Y SECUNDARIO TRANSTORNO A-B PRIMARIO Y SECUNDARIO

Limites de compensacion máxima para un trastorno Limites de compensacion máxima para un trastorno metabólicometabólico

• ACIDOSIS METABOLICA:

PCO2 = 12 - 14 mmHg.

• ALCALOSIS METABOLICA:

PCO2 = 55 mmHg.

RESPUESTA A LA ACIDOSIS METABÓLICA

RESPUESTA A LA ALCALOSIS METABÓLICA

LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA TRASTORNOS LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA TRASTORNOS RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS

• ALCALOSIS RESPIRATORIA:ALCALOSIS RESPIRATORIA:

AGUDA:

HCO3 = 12 – 20 mEq/L

CRONICA:

HCO3 = 12 – 15 mEq/L

• ACIDOSIS RESPIRATORIA:ACIDOSIS RESPIRATORIA:

AGUDA:

HCO3 = 32 mEq/L

CRONICA:

HCO3 = 45 mEq/L

NOMENCLATURA Y CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIÓN NOMENCLATURA Y CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIÓN CLÍNICACLÍNICA

TERMINOLOGÍA CLÍNICA CRITERIOS

Acidemia pH < 7,35

Alcalemia pH > 7,45

Acidosis metabólicaHCO3

- < 20

Déficit de base > 5 mMol/L

Alcalosis metabólicaHCO3

- > 28

Exceso de base > 5 mMol/L

Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) PaCO2 > 45 mmHg

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) PaCO2 < 35 mmHg

Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) aguda PaCO2 > 45 mmHg; pH < 7,35

Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) crónica PaCO2 > 45 mmHg; pH = 7,36-7,44

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) aguda PaCO2 < 35 mmHg; pH > 7,45

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) crónica PaCO2 < 35 mmHg; pH = 7,36-7,44

DIEZ CLASIFICACIONES PRIMARIAS DE LOS GASES SANGUÍNEOSDIEZ CLASIFICACIONES PRIMARIAS DE LOS GASES SANGUÍNEOS

CLASIFICACIÓN pH PaCO2 HCO3- BASE

VENTILATORIA PRIMARIA

1. Insuficiencia ventilatoria aguda N N

2. Insuficiencia ventilatoria crónica N Exceso anormal

3. Hiperventilación alveolar aguda N N

4. Hiperventilación alveolar crónica N Déficit anormal

ACIDO-BASE PRIMARIA

1. Acidosis metabólica descompensada N Déficit anormal

2. Acidosis metabólica parcialmente

compensada Déficit anormal

3. Acidosis metabólica compensada N Déficit anormal

4. Alcalosis metabólica descompensada N Exceso anormal

5. Alcalosis metabólica parcialmente

compensada Exceso anormal

6. Alcalosis metabólica compensada N Exceso anormal

ACIDOSIS RESPIRATORIA

• Aumenta la concentración extracelular de iones de hidrogeno por retención de CO2 y un aumento de la PCO2 (hipercapnia).

• La compensación renal consiste en una reabsorción con un aumento de bicarbonatos.

• Para restaurar el equilibrio el organismo aumenta las bases bicarbonatos, eliminando por el riñón una orina ácida, situación denominada acidosis respiratoria compensada.

• Obstrucción de la vías aéreas:

• Aspiración de cuerpo extraño o vómito.

• Laringoespasmo.

• Broncoespasmo generalizado.

• Sleep apnea obstructivo.

• Obesidad-hipoventilacion.

• Ventilación mecánica.

• Depresion del centro respiratorio:

• Anestesia general.

• Sobredosis de sedantes.

• Trauma cerebral o infarto.

• Sleep apnea central.

• Catástrofe circulatoria:

• Paro cardio-pulmonar.

• Edema pulmonar severo.

ACIDOSIS RESPIRATORIA - CAUSAS

• Defectos restrictivos:

• Neumotórax.

• Hemotórax.

• Tórax inestable.

• Neumonitis severa.

• S.D.R.A.

• Defectos neuromusculares:

• Sección medular.

• Botulismo, tétanos.

• Guillain barre, miastenia gravis.

• Parálisis periódica hipokalemica.

• Miopatía hipokalémica.

• Drogas o agentes tóxicos.

• Curare, succinilcolina, aminoglucósidos, organos fosforados.

ACIDOSIS METABÓLICA

• Se debe a las concentraciones de iones de hidrogeno provenientes de ácidos.

• Se caracteriza por la disminución de la tasa de bicarbonato, el pH disminuye ( < 7.35 ).

• El mecanismo de respuesta es una (hiperventilación) con descenso de la PCO2.

ACIDOSIS METABÓLICA

• La Ac.Met. Resulta en una disminución del HCO3- sérico cuya carga negativa debe ser reemplazada.

• Estas especies reemplazantes son:

• Aniones no medibles (A-GAP elevado)

• Cloruro (A-GAP normal)

• El Anion GAP puede ser normal aún en ac. metabólica asociada a A-NM elevados.

• En cetoacidosis: Hay limitación en la detección de cetonas alfa-metil.

• Medir los niveles séricos de sodio, cloro y bicarbonato para calcular la magnitud del anión GAP:

Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgán)

Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgán) - (K+ + Ca2+ + Mg2+)

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = ANIONES NO MEDIDOS - CATIONES NO MEDIDOS

• PROTEINAS (15 mEq/L) CALCIO (5 mEq/L)

• ACID. ORG. (5 mEq/L) POTASIO (4,5 mEq/L)

• FOSFATOS (2 mEq/L) MAGNESIO (1,5 mEq/L)

• SULFATOS (1 mEq/L)

• CORRECCIÓN DEL ANION GAP EN FUNCIÓN A LA ALBÚMINA:

A.G. CORREGIDO = A.G. CALCULADO + 2,5 x (4 – ALBÚMINA MEDIDA).

CÁLCULO DEL ANION GAP

ANION GAP

MECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADO ANION GAP NORMAL

PRODUCCION ACIDA INCREMENTADA

Acidosis láctica

Cetoacidosis: Diabética, por inanición, relacionada al alcohol.

Ingestión: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial).

ELIMINACION RENAL DE ACIDOS DISMINUIDA

Insuficiencia renal crónica

Algunos casos de IRC

ATR tipo 1 (distal)

ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo)

PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE

BICARBONATO

Diarrea u otras pérdidas intestinales

ATR tipo 2 (proximal)

Post tratamiento de cetoacidosis

Ingestión de Tolueno

Inhibidores de anhidrasa carbónica

Derivación ureteral (Ej. Asa ileal)

CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO

Y AL ANION GAP

• Contracción de volumen:

• Perdidas gastrointestinales:

• Vomitos.

• Succion nasogastrica.

• Adenoma velloso de colon.

• Ascitis post-operatorias.

• Perdidas renales:

• Diureticos.

• Poliuria.

• ... Contracción de volumen:

• Perdidas cutaneas:

• Diaforesis profusa.

• Quemaduras.

• Pulmones:

• Hiperventilación.

• Alc. Metabolica post-hipercapnica.

• Carbenicilina - penicilina.

ALCALOSIS METABOLICA QUE RESPONDE A CLORUROS (UCL

< 10 mEq/L)

• Adrenales:

• Hiperaldosteronismo.

• Sindrome de cushing.

• Esteroides exogenos.

• Gluco o mineralocorticoides.

• Carbenaxolone.

• Sindrome de bartter.

• Ingesta de alcalinos.

• Hipokalemia.

ALCALOSIS METABOLICA QUE NO RESPONDE A CLORUROS

(UCL < 10 mEq/L)

• Hipoxia:

• Disminucion del fio2.

• Grandes alturas.

• Disbalance ventilacion-perfusion.

• Hipotension.

• Anemia severa.

• Enfermedades pulmonares:

• Enfermedad pulmonar intersticial.

• Neumonia.

• Embolia pulmonar.

• Edema pulmonar.

ALCALOSIS RESPIRATORIA• S.N.C., Mediado por:

• Acto voluntario, ansiedad.

• Acv, tumores.

• Infecciones.

• Traumas.

• Estimulacion farmacologica u hormonal:

• Salicilatos.

• Dinitrofenol.

• Nicotina.

• Xantinas.

• Hormonas presoras.• Progesterona.

• Otras:

• EMBARAZO (3er TRIM.).

• Insuficiencia hepatica (cirrosis).

• Septicemia a gram negativos.

• Ventilacion mecanica.

• Exposicion al calor.

• Recuperacion de una acidosis metabolica.

1. OXIGENACIONA. PaO2 > 90 mmHgB. SaO2 > 95%C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2 VN: 400-500D. GA-aO2 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2

VN: <20

PaO2 SaO2 PaFiO2

Hiperoxia >100 >500Normal 80-100 >=95 400 - 500Hipoxemia leve 60-<80 90 - <95 300 - <400Hipoxemia moderada 40-<60 75 - <90 200 - <300Hipoxemia severa <40 <75 <200

2. ACIDO BASE1. Determinar pH N: 7.36 - 7.44

>7.44 Alcalemia<7.36 Acidemia

2. Determinar si es metabólico o respiratorio: pCO2=40 +- 4mmHg (36-44)HCO3=24 +- 2mmHg (22-26)

pH pCO2 HCO3

3. Si es acidosis metabólica determinar Anion Gap= Na - (Cl + HCO3)= 8-12 mEq/L4. Si es AG alto determinar HCO3 corregido para ver si hay otro disturbio

HCO3 c= HCO3 medido + (AG -12) >26 Alcalosis metabólica asociada<22 Acidosis metabolica no AG asociada

5. Determinar si hay otro disturbio asociado, determinando la compensación

Primario

Acidosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(1.5 x HCO3 +8)+-2

Alcalosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(0.7 x HCO3 +23)+-2

Acidosis Resp. Aguda PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.1 x aumento PCO2

Acidosis Resp. Crónica PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.4 x aumento PCO2

Alcalosis Resp Aguda PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.2 x disminución PCO2

Alcalosis Resp Crónica PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.5 x disminución PCO2

En disturbios metaból. PCO2 medido > PCO2 calculado: Acidosis respiratoria asociadaPCO2 medido < PCO2 calculado: Alcalosis respiratoria asociada

En disturbios resp: HCO3 medido > HCO3 calculado: Alcalosis metabólica asociadHCO3 medido < HCO3 calculado: Acidosis metabólica asociad

6. Si el pH esta normal, evaluar el exceso de bases(Buffer Excess= +- 2 mEq/L)

BE dentro de lo normal +- 2 mEq/L: PCO2>44 Acid Resp + alcal metabolicaPCO2<36 Alcal Resp + acidosis Metab

BE fuera de lo normal: HCO3>26 Alcal Metab + Acidosis RespHCO3<22 Acid Metab + Alcalosis Resp

INTERPRETACION GASES ARTERIALES

Compensacion

Acidosis metabólicaAcidosis mixta

ALCALEMIA POR

ACIDEMIA POR

Alcalosis metabólicaAlcalosis respiratoria

Alcalosis mixta

Acidosis respiratoria

1. OXIGENACIONA. PaO2 > 90 mmHgB. SaO2 > 95%C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2 VN: 400-500D. GA-aO2 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2

VN: <20

PaO2 SaO2 PaFiO2

Hiperoxia >100 >500Normal 80-100 >=95 400 - 500Hipoxemia leve 60-<80 90 - <95 300 - <400Hipoxemia moderada 40-<60 75 - <90 200 - <300Hipoxemia severa <40 <75 <200

2. ACIDO BASE1. Determinar pH N: 7.36 - 7.44

>7.44 Alcalemia<7.36 Acidemia

2. Determinar si es metabólico o respiratorio: pCO2=40 +- 4mmHg (36-44)HCO3=24 +- 2mmHg (22-26)

pH pCO2 HCO3

3. Si es acidosis metabólica determinar Anion Gap= Na - (Cl + HCO3)= 8-12 mEq/L4. Si es AG alto determinar HCO3 corregido para ver si hay otro disturbio

HCO3 c= HCO3 medido + (AG -12) >26 Alcalosis metabólica asociada<22 Acidosis metabolica no AG asociada

5. Determinar si hay otro disturbio asociado, determinando la compensación

Primario

Acidosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(1.5 x HCO3 +8)+-2

Alcalosis metabólica HCO3 PCO2 PCO2=(0.7 x HCO3 +23)+-2

Acidosis Resp. Aguda PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.1 x aumento PCO2

Acidosis Resp. Crónica PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.4 x aumento PCO2

Alcalosis Resp Aguda PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.2 x disminución PCO2

Alcalosis Resp Crónica PCO2 HCO3 DisminuciónHCO3= 0.5 x disminución PCO2

En disturbios metaból. PCO2 medido > PCO2 calculado: Acidosis respiratoria asociadaPCO2 medido < PCO2 calculado: Alcalosis respiratoria asociada

En disturbios resp: HCO3 medido > HCO3 calculado: Alcalosis metabólica asociadHCO3 medido < HCO3 calculado: Acidosis metabólica asociad

6. Si el pH esta normal, evaluar el exceso de bases(Buffer Excess= +- 2 mEq/L)

BE dentro de lo normal +- 2 mEq/L: PCO2>44 Acid Resp + alcal metabolicaPCO2<36 Alcal Resp + acidosis Metab

BE fuera de lo normal: HCO3>26 Alcal Metab + Acidosis RespHCO3<22 Acid Metab + Alcalosis Resp

INTERPRETACION GASES ARTERIALES

Compensacion

Acidosis metabólicaAcidosis mixta

ALCALEMIA POR

ACIDEMIA POR

Alcalosis metabólicaAlcalosis respiratoria

Alcalosis mixta

Acidosis respiratoria

Tres pasos para determinar el exceso/déficit de baseTres pasos para determinar el exceso/déficit de base

1. Determinar la variación de la PaCO2 (diferencia entre la PaCO2 medida y 40); mover la coma decimal dos lugares hacia la izquierda.

2. Determinar el pH estimado:

• Si la PaCO2 > 40, restar de 7,40 la mitad de la variación de la PaCO2.

• Si la PaCO2 < 40, sumar a 7,40 la variación de la PaCO2.

3. Calcular el exceso/déficit de base: determinar la diferencia entre el pH medido y el estimado. Mover la coma decimal dos lugares hacia la derecha. Multiplicar por 2/3.

Exceso de base: pH medido mayor que pH estimado.

Déficit de base: pH medido menor que pH estimado.


Ejemplo 1: pH = 7,04 PaCOEjemplo 1: pH = 7,04 PaCO22 = 76 = 76

1. Determinar la variación de la PaCO2 (diferencia entre la PaCO2 medida y

40); mover la coma decimal dos lugares hacia la izquierda.

Diferencia entre la PaCO2 medida y 40:

76 – 40 = 36.

Mover la coma decimal dos lugares hacia la izquierda.

36,0 = 0,36






Restar de 7,40 la mitad de la variación de la PaCO2:

7,40 - (0,36/2) = 7,40 - 0,18 = 7,22



3. Calcular el exceso/déficit de base:

Determinar la diferencia entre el pH medido y el estimado:

7,04 - 7,22 = - 0,18

Mover la coma decimal dos lugares hacia la derecha:

- 0,18 = - 18,0

Multiplicar por 2/3:

- 18 x 2/3 = - 12



RESULTADO: “12 mMol/L de déficit de base”






40 - 18 = 22


22,0 = 0,22






Sumar a 7,40 la mitad de la variación de la PaCO2:

7,40 + (0,22) = 7,62





7,47 - 7,62 = - 0,15


- 0,15 = - 15,0


- 15 x 2/3 = - 10



RESULTADO: “10 mMol/L de déficit de base”






90 - 40 = 50


50,0 = 0,50






Sumar a 7,40 la mitad de la variación de la PaCO2:

7,40 - (0,50/2) = 7,40 - 0,25 = 7,15





7,21 - 7,15 = 0,06


3. 0,06 = 6,0


6 x 2/3 = 4



RESULTADO: “4 mMol/L de exceso de base”

EJEMPLOSEJEMPLOS

INTERPRETACIÓN ÁCIDO BASEINTERPRETACIÓN ÁCIDO BASE

INTERPRETACIÓN ÁCIDO BASE

EJEMPLO N° 01:

Na+ = 125 mEq/L

Cl- = 100 mEq/L

HCO3- = 6 mEq/L

PCO2 = 13 mmHg

pH SERICO = 7,29

B.E. = - 25 mmol/L

ACIDOSIS METABÓLICA PARCIALMENTE COMPENSADA

pH = 7,29 y HCO3 = 6 mEq/L y PCO2 = 13 mmHg

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44

==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22

==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA.

• SI pH > 7,44 y PCO2 < 36

==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA.

• SI pH > 7,44 y HCO3 > 26

==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA.

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTAPRESENTE ¿HAY AUMENTO DEL ANION GAP?

• MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION GAP:

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = 125 - (100 + 6) = 19 mEq/L

19 mEq/L > 12 mEq/L

==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

¿OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP?

• DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

HCO3 cg = 6 + (19 - 12) = 13

• SI HCO3 CORREGIDO (13 mEq/L) < 22 mEq/L

==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA

A UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP.

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA PRESENTE ¿EL SISTEMA RESPIRATORIO ESTA COMPENSANDO

ADECUADAMENTE?

• Comparar la PCO2 medida con la PCO2 esperada, ello determinara si existe

una acidosis o alcalosis respiratoria asociada:

• PCO2 esperada para pacientes con acidosis metabolica:

PCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] ± 2

PCO2c = [(1,5 x 6) + 8] ± 2 = 15 a 19 mmHg

SI PCO2m (13 mmHg) < PCO2c - 2 (15 mmHg)

==> ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

A ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

y NO ANION GAP.

ACIDEMIA PORACIDEMIA POR

ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA

(TRASTORNO PRIMARIO)(TRASTORNO PRIMARIO)

ANION GAP Y NO ANION GAPANION GAP Y NO ANION GAP

CONCON

ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADAALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

INTERPRETACIÓN ACIDO INTERPRETACIÓN ACIDO BASEBASE

EJEMPLO N° 02:

Na+ = 128 mEq/L

Cl- = 80 mEq/L

HCO3- = 8 mEq/L

PCO2 = 22 mmHg

pH SERICO = 7,18

B.E. = - 26,7 mmol/L

ACIDOSIS METABÓLICA PARCIALMENTE COMPENSADA

• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22


• A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = 128 - (80 + 8) = 40 mEq/L

40 mEq/L > 12 mEq/L

==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

• HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

HCO3 cg = 8 + (40 - 12) = 36

SI HCO3 CORREGIDO (36 mEq/L) > 26 mEq/L

==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA A

UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP.

• PCO2c = [(1,5 x HCO3) + 8] ± 2

PCO2c = [(1,5 x 8) + 8] ± 2 = 18 a 22 mmHg

SI PCO2m (22 mmHg) = PCO2c + 2 (22 mmHg)

==> NO HAY DISTURBIO RESPIRATORIO ASOCIADO.

ACIDEMIA PORACIDEMIA POR

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAPACIDOSIS METABOLICA ANION GAP


CON ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADACON ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA

INTERPRETACION ACIDO INTERPRETACION ACIDO BASEBASE

EJEMPLO N° 03:

Na+ = 135 mEq/L

Cl- = 86 mEq/L

HCO3- = 38 mEq/L

PCO2 = 47 mmHg

pH SERICO = 7,51

B.E. = + 9,7 mmol/L

ALCALOSIS METABÓLICA PARCIALMENTE COMPENSADA

pH = 7,51 y HCO3 = 38 mEq/L y PCO2 = 47 mmHg

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44


• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22


• SI pH > 7,44 y PCO2 < 36


• SI pH > 7,44 y HCO3 > 26


SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA PRESENTE ¿EL SISTEMA SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA PRESENTE ¿EL SISTEMA

RESPIRATORIO ESTA COMPENSANDO ADECUADAMENTE?:RESPIRATORIO ESTA COMPENSANDO ADECUADAMENTE?:

• PCO2 ESPERADO PARA PACIENTES CON ALCALOSIS METABOLICA:

ALCALOSIS METABOLICA:

PCO2 = [ (0,7 x HCO3) + 23] ± 2

SI PCO2m > PCO2c + 2 ==> ACIDOSIS RESPIRATORIA

ASOCIADA

SI PCO2m < PCO2c - 2 ==> ALCALOSIS RESPIRATORIA

ASOCIADA

SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA PRESENTE ¿EL SISTEMA SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA PRESENTE ¿EL SISTEMA

RESPIRATORIO ESTA COMPENSANDO ADECUADAMENTE?:RESPIRATORIO ESTA COMPENSANDO ADECUADAMENTE?:

• Comparar la PCO2 medida con la PCO2 esperada, ello determinara si existe

una acidosis o alcalosis respiratoria asociada:

• PCO2 esperado para pacientes con alcalosis metabolica:

PCO2 = [(0,7 x HCO3) + 23] ± 2

PCO2 = [(0,7 x 38) + 23] ± 2 = 47,6 a 51,6 mmHg.

47 mmHg < 47,6 a 51,6 mmHg.

==> EXISTE UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA DESPRECIABLE ASOCIADA A LA ALCALOSIS METABOLICA.

ALCALEMIA PORALCALEMIA POR

ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA



EJEMPLO N° 04:

Na+ = 133 mEq/L

Cl- = 94 mEq/L

HCO3- = 34 mEq/L

PCO2 = 80 mmHg

pH SERICO = 7,25

B.E. = 3,3 mmol/LACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA

HIPOVENTILACION ALVEOLAR

pH = 7,25 y HCO3 = 34 mEq/L y PCO2 = 80 mmHg pH = 7,25 y HCO3 = 34 mEq/L y PCO2 = 80 mmHg

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44


• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22


• SI pH > 7,44 y PCO2 < 36


• SI pH > 7,44 y HCO3 > 26


SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, EVALUAR SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, EVALUAR TRASTORNO ASOCIADO, SEGUN SEA AGUDO O CRONICOTRASTORNO ASOCIADO, SEGUN SEA AGUDO O CRONICO

MÉTODO DEL BICARBONATO:MÉTODO DEL BICARBONATO:

• HCO3- CALCULADO PARA ACIDOSIS RESPIRATORIA:

• AGUDA (< 24 HORAS):

HCO3- CALCULADO = 24 + 0,1(PCO2m - 40) 2

HCO3- CALCULADO = 24 + 0,1(80 - 40) = 28

• CRONICA (> 72 HORAS):

HCO3- CALCULADO = 24 + 0,4(PCO2m - 40) 2

HCO3- CALCULADO = 24 + 0,4(80 - 40) = 40

• HCO3- ca = 28 2 < HCO3

- m = 34 < HCO3- cc = 40 2

Acidosis respiratoria crónica agudizada, oAcidosis respiratoria aguda con alcalosis metabólica, oAcidosis respiratoria crónica con acidosis metabólica


METODO DEL pH:METODO DEL pH:

• pH CALCULADO PARA ACIDOSIS RESPIRATORIA:


pH CALCULADO = 7,40 - 0,0060(PCO2m - 40)

pH CALCULADO = 7,40 - 0,0060(80 - 40) = 7,16


pH CALCULADO = 7,40 - 0,0025(PCO2m - 40)

pH CALCULADO = 7,40 - 0,0025(80 - 40) = 7,30

• pH ca = 7,16 < pH m = 7,25 < pH cc = 7,30


SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ¿QUE SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ¿QUE POSIBILIDADES EXISTEN? :POSIBILIDADES EXISTEN? :

pHm < pHaHCO3

-m < HCO3-a

pHm = pHaHCO3

-m = HCO3-a

pHa < pHm < pHcHCO3

-a<HCO3-m< HCO3

-c

pHm = pHcHCO3

-m = HCO3-c

pHm > pHcHCO3

-m > HCO3-c


AGUDA MAS ACIDOSIS

METABOLICA


AGUDA


CRONICA AGUDIZADA ACIDOSIS

RESPIRATORIA CRONICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MAS

ALCALOSIS METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MAS ACIDOSIS

METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS METABOLICA

AGUDO CRONICO

... RESPUESTA METABOLICA PARA UN TRASTORNO ... RESPUESTA METABOLICA PARA UN TRASTORNO RESPIRATORIO:RESPIRATORIO:

CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:


AGUDA:

HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) ± 2

CRONICO:

HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) ± 2


AGUDA:

HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) ± 2

CRONICO:

HCO3c = 24 - 0,5(40 - PCO2m) ± 2



AGUDA:

HCO3 = 12 – 20 mEq/L

CRONICA:

HCO3 = 12 – 15 mEq/L


AGUDA:

HCO3 = 32 mEq/L

CRONICA:

HCO3 = 45 mEq/L

ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA

(DISTURBIO PRIMARIO)(DISTURBIO PRIMARIO)

CRONICA AGUDIZADACRONICA AGUDIZADA

OO

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ACIDOSIS

METABOLICAMETABOLICA

OO

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS



EJEMPLO N° 05:

Na+ = 138 mEq/L

Cl- = 98 mEq/L

HCO3- = 30 mEq/L

PCO2 = 60 mmHg

pH SERICO = 7,31

B.E. = 0,67 mmol/L

ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADAHIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44


• HCO3- CALCULADO agudo = 24 + 0,1(PCO2m - 40) ± 2

HCO3- CALCULADO agudo = 24 + 0,1(60 - 40) = 26 (24 a 28)

• HCO3- CALCULADO crónico = 24 + 0,4(PCO2m - 40) ± 2

HCO3- CALCULADO crónico = 24 + 0,4(60 - 40) = 32 (30 a 34)

HCO3- ca = 26 < HCO3

- m = 30 < HCO3- cc = 32


ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA



OO

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ACIDOSIS


OO

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ALCALOSIS


INTERPRETACIÓN ACIDO INTERPRETACIÓN ACIDO BASEBASE

EJEMPLO N° 06:

Na+ = 133 mEq/L

Cl- = 94 mEq/L

HCO3- = 17 mEq/L

PCO2 = 20 mmHg

pH SERICO = 7,55

B.E. = - 3,3 mmol/L

ALCALOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA

pH = 7,55 y HCOpH = 7,55 y HCO33 = 17 mEq/L y PCO = 17 mEq/L y PCO22 = 29 mmHg = 29 mmHg

• SI pH < 7,36 y PCO2 > 44


• SI pH < 7,36 y HCO3 < 22


• SI pH > 7,44 y PCO2 < 36


• SI pH > 7,44 y HCO3 > 26



MÉTODO DEL BICARBONATO:MÉTODO DEL BICARBONATO:

• HCO3- CALCULADO PARA ALCALOSIS RESPIRATORIA:


HCO3- CALCULADO = 24 - 0,2(40 - PCO2m) 2

HCO3- CALCULADO = 24 - 0,2(40 - 20) = 20 (18 a 22)


HCO3- CALCULADO = 24 - 0,5(40 - PCO2m) 2

HCO3- CALCULADO = 24 - 0,5(40 - 20) = 14 (12 a 16)

• HCO3- cc = 14 2 < HCO3

- m = 17 < HCO3- ca = 20 2

Alcalosis respiratoria crónica agudizada, oAlcalosis respiratoria aguda con acidosis metabólica, oAlcalosis respiratoria crónica con alcalosis metabólica


METODO DEL pH:METODO DEL pH:

• pH CALCULADO PARA ALCALOSIS RESPIRATORIA:


pH CALCULADO = 7,40 + 0,0130(40 - PCO2m)

pH CALCULADO = 7,40 + 0,0130(40 - 20) = 7,66


pH CALCULADO = 7,40 + 0,0040(40 - PCO2m)

pH CALCULADO = 7,40 + 0,0040(40 - 20) = 7,48

• pH cc = 7,48 < pH m = 7,55 < pH ca = 7,66

Alcalosis respiratoria crónica agudizada, oAlcalosis respiratoria aguda con acidosis metabólica, oAlcalosis respiratoria crónica con alcalosis metabólica

SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ¿QUE SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ¿QUE POSIBILIDADES EXISTEN? :POSIBILIDADES EXISTEN? :

pHm < pHcHCO3

-m < HCO3-c

pHm = pHcHCO3

-m = HCO3-c

pHc < pHm < pHaHCO3

-c<HCO3-m< HCO3

-a

pHm = pHaHCO3

-m = HCO3-a

pHm > pHaHCO3

-m > HCO3-a

ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA MAS

ACIDOSIS METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CRONICA


CRONICA AGUDIZADA ALCALOSIS

RESPIRATORIA AGUDA


AGUDA MAS ALCALOSIS

METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ACIDOSIS METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA MAS ALCALOSIS

METABOLICA

CRONICO AGUDO

... RESPUESTA METABOLICA PARA UN TRASTORNO ... RESPUESTA METABOLICA PARA UN TRASTORNO RESPIRATORIO:RESPIRATORIO:

CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:


AGUDA:

HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) ± 2

CRONICO:

HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) ± 2


AGUDA:

HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) ± 2

CRONICO:

HCO3c = 24 - 0,5(40 - PCO2m) ± 2



AGUDA:

HCO3 = 12 – 20 mEq/L

CRONICA:

HCO3 = 12 – 15 mEq/L


AGUDA:

HCO3 = 32 mEq/L

CRONICA:

HCO3 = 45 mEq/L

ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA



OO

ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA MÁS ALCALOSIS


OO

ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ACIDOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA MAS ACIDOSIS


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AGA en Paciente Critico - Dr Coveñas UCI HRDLMCH 2014 (CHICLAYO-PERU)