1. PARES CRANEALES

2. PARES CRANEALES Hay 12 pares de nervios craneales que constituyen los nervios perifricos del encfalo. Estos nervios abandonan el crneo a travs de fisuras y formenes para distribuirse en la cabeza y cuello principalmente (a excepcin del dcimo nervio craneal que inerva estructuras torcicas y abdominales). 3. Los nervios olfatorio y ptico emergen del cerebro, mientras el resto lo hace del tronco enceflico. Algunos pares craneales slo contienen fibras aferentes, otros slo eferentes y algunos ambos tipos de fibras. 4. CLASIFICACION DE LOS NERVIOS CRANEALES Los componentes funcionales de los nervios craneales son: Aferente somtico general (ASG) Aferente somtico especial (ASE) Aferente visceral general (AVG) Aferente visceral especial (AVE) Eferente somtico general (ESG) Eferente visceral general (EVG) Eferente visceral especial (EVE) Somtico se refiere a la cabeza, pared corporal y extremidades; Visceral a las vsceras Aferente a la sensibilidad Eferente a motor General a amplias reas de distribucin en la cabeza y el cuerpo; Especial a funciones especializadas de olfato, gusto, visin, audicin, equilibrio e inervacin motora de msculos originados de los arcos branquiales (branquiomricos). 5. Nervios aferentes especiales: Son nervios sensitivos relacionados con los sentidos especiales: olfato, visin, audicin, gusto y equilibrio: 1) Nervio ptico (ASE) 2) Nervio vestibulococlear (ASE) 3) Nervio olfatorio (AVE) 6. Nervios eferentes somticos generales Son nervios motores que contienen fibras que inervan msculos voluntarios derivados de somitos embrionarios, o sea, msculos esquelticos exceptuando los branquiomricos. Estos son los msculos extraoculares del ojo y los msculos de la lengua. El nervio oculomotor contiene adems fibras parasimpticas (EVG) que inervan los msculos involuntarios intraoculares: 1) Nervio oculomotor (ESG, EVG) 2) Nervio troclear (ESG) 3) Nervio abducente (ESG) 4) Nervio hipogloso (ESG) 7. Nervios eferentes viscerales especiales Son nervios motores que inervan los msculos branquiomricos y tienen funcin mixta. Las fibras que inervan los msculos branquiomricos se conocen como componente visceral por su asociacin a funciones viscerales de la respiracin y digestin, y no porque pertenezcan al sistema nervioso autnomo. Los nervios facial, glosofarngeo y vago contienen fibras que conducen sensaciones gustativas (AVE), adems de eferencias parasimpticas (EVG) y aferencias viscerales generales (AVG). 8. 1er. PAR (NERVIO OLFATORIO) Los nervios olfatorios se originan en las neuronas receptoras olfatorias que estn en la mucosa de la porcin superior de la fosa nasal sobre el nivel de la concha superior. 9. Neuronas bipolares pequeas, axn fino y una dendrita que se dirige hacia la superficie mucosa , emergen unos 10 a 20 pequeos cilios denominados folculos olfatorios, los cuales reaccionan ante los diversos agentes qumicos ambientales que producen olores y estimulan las clulas olfatorias. Tiene una vida media de 30 das, luego de lo cual es reemplazada por las clulas basales hasta formar nuevas neuronas olfatorias y establecer nuevas conexiones sinpticas en el bulbo olfatorio. 10. Axones amielnicos de las clulas olfatorias conforman las fibras nerviosas olfatorias, cuyos paquetes perforan la lmina cribosa del etmoides para terminar en el bulbo olfatorio y continuar por el tracto olfatorio es una banda angosta de sustancia blanca Se divide en las estras olfatorias medial y lateral. 11. La estra olfatoria lateral lleva los axones hacia el rea olfatoria primaria de la corteza cerebral, las reas periamigdaloides y prepiriformes(uncus). La estra olfatoria medial lleva los axones que cruzan al bulbo contralateral a travs de la comisura anterior as como los axones que terminan en la circunvolucin subcallosa y ncleos septales. El rea entorrinal del giro parahipocampal (rea 28), que recibe numerosas conexiones de la corteza olfatoria primaria, se denomina corteza olfatoria secundaria. 12. El sistema olfatorio no es slo un perceptor de olores, sino que tambin activa y sensibiliza otros sistemas neurales que son el sustrato de respuestas emocionales y patrones conductuales. Los olores pueden evocar reflejos autonmicos como la salivacin y la secrecin de jugos gastrointestinales 13. Exploracin: No suele realizarse su examen de rutina, slo cuando hay circunstancias que nos hagan sospechar una lesin de este nervio (fractura de lmina etmoidal, trastornos conductuales sugestivos de tumor frontobasal, etc.). La disfuncin olfatoria puede deberse a un proceso local (nasal) o neurgeno (tracto olfatorio), por eso es importante descartar anomalas en la cavidad nasal. La exploracin clnica consiste en determinar si el paciente percibe olores de sustancias conocidas (caf, jabn, chocolate), evitando sustancias irritantes (alcohol, cidos), en cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas estn permeables, y estando los ojos y la boca del paciente cerrados. 14. Interpretacin: Las alteraciones en la percepcin olfativa pueden ser: Cuantitativas: hiposmia (disminucin), anosmia (ausencia) e hiperosmia (aumento). Cualitativas: parosmia/disosmia (ilusin), cacosmia (percepcin desagradable), alucinaciones y agnosia olfatoria (incapacidad discriminativa). 15. 2do. PAR (NERVIO OPTICO) Son 4 las neuronas relacionadas con la conduccin de los impulsos visuales hacia la corteza visual: 1.-Conos y bastones, que son las neuronas receptoras especializadas de la retina 2) Neuronas bipolares, que conectan los conos y bastones con las clulas ganglionares 3) Clulas ganglionares, cuyos axones conforman el nervio ptico 4) neuronas del cuerpo geniculado lateral, cuyos axones terminan sinaptando en las neuronas de la corteza visual primaria. 16. El nervio ptico deja la cavidad orbitaria a travs del canal ptico para unirse con el nervio contralateral y conformar el quiasma ptico. El quiasma ptico se encuentra junto a la unin del piso y pared anterior del tercer ventrculo. 17. Cada tracto ptico emerge del quiasma ptico y rodea los pednculos cerebrales para terminar en el cuerpo geniculado lateral. Los axones de las neuronas del cuerpo geniculado lateral conforman la radiacin ptica, la cual atraviesa la porcin retrolenticular de la cpsula interna organizadas retinotpicamente para continuar hacia posterior a lo largo de la cara lateral del ventrculo lateral hasta terminar en la lmina IV de la corteza visual primaria (rea 17) 18. La corteza visual de asociacin (reas 18 y 19) recibe aferencias de la corteza visual primaria y es la responsable del reconocimiento de objetos y de la percepcin del color. 19. Una pequea proporcin de fibras del tracto ptico pasan directamente al ncleo pretectal y al colculo superior del mesencfalo donde se realizan conexiones que median los reflejos visuales: El colculo superior participa en la orientacin de la cabeza y los ojos hacia un estmulo visual El pretectum se relaciona con la respuesta al reflejo pupilar y el reflejo consensual luminoso. 20. Exploracin: Agudeza visual Se examina cada ojo por separado (se permite que el paciente use sus gafas o lentes de contacto) Visin de lejos. Tabla de Snellen (filas de letras con tamao decrecientes), colocada a 6 m de distancia, comenzando por ojo derecho, se hace que el paciente lea cada lnea hasta que no sea capaz de distinguir detalles. 21. Visin de cerca. Tabla de Jaeger, colocada a 30 cm. Si la lectura no es posible, se realiza prueba de visin cuenta dedos, colocndose a 1 m. Si la visin es menor, hay que determinar si percibe luz. 22. Campo de visin La campimetra por confrontacin es la tcnica ms sencilla, rpida y flexible. El explorador se sita nariz con nariz frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1 m. Cada ojo se examina por separado; el explorador cerrar un ojo y el paciente el ojo situado enfrente. Ambos ojos abiertos se mirarn. El explorador pedir al paciente que le informe del momento en que observa por primera vez un objetivo (p. ej., un dedo del explorador) que entra plenamente en el campo de visin del explorador (campimetra de contorno) y que se mover a una distancia equidistante entre ambos desde la periferia hacia adentro en cada cuadrante de visin. 23. Interpretacin: Un escotoma es un defecto en un campo visual. Segn el nivel donde se localiza la lesin de la va visual podemos diferenciar entre: Lesiones prequiasmticas. Producirn escotomas o amaurosis del mismo lado de la va afectada. Lesiones quiasmticas o retroquiasmticas. Hemianopsia bitemporal, cuadrantanopsia bitemporal superior o inferior (si lesiones en quiasma) y hemianopsia homnima contralateral o cuadrantanopsia homnima superior/inferior (en lesiones retroquiasmticas). 24. VISION NORMAL 25. VISION PATOLOGICA 26. 3er. PAR (NERVIO OCULOMOTOR) El nervio oculomotor est compuesto solamente de fibras motoras que emergen desde dos nucleos: 1.- El ncleo oculomotor principal 2.-El ncleo parasimptico accesorio (de Edinger Westphal) que ocupan el borde anterolateral de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo. 27. El ncleo oculomotor principal se ubica en la porcin anterior de la sustancia gris periacueductal a nivel del colculo superior. Estas neuronas proporcionan la inervacin para todos los msculos extraoculares, excepto el oblicuo superior (inervado por el IV par) y el recto externo (inervado por el VI par). 28. El ncleo oculomotor principal recibe las siguientes aferencias: 1) De ambos hemisferios cerebrales mediante fibras corticonucleares. 2) De los colculos superiores a travs de fibras tectobulbares, las cuales llevan informacin de la corteza visual. 3) Del fascculo longitudinal medial, el cual interconecta el ncleo oculomotor con los ncleos del IV, VI , ncleos vestibulares y espinal del accesorio. Estas conexiones son muy importantes en la coordinacin de los movimientos oculares y seguimiento de los objetos en el espacio. 29. El ncleo parasimptico accesorio (de Edinger- Westphal) se ubica posterior al ncleo oculomotor principal. Sus fibras llegan al ganglio ciliar, donde conforman los nervios ciliares cortos que inervan al msculo constrictor de la pupila en el iris (mediando la constriccin pupilar o miosis) y al pequeo msculo de los cuerpos ciliares (mediando la acomodacin del cristalino). 30. El ncleo de Edinger-Westphal recibe dos importantes aferencias: 1) Fibras corticonucleares que median reflejos de acomodacin. 2) Fibras desde el ncleo pretectal que median los reflejos fotomotor y consensual. 31. Movimiento ocular (III, IV, VI par craneal) Exploracin Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en su conjunto se encargan de la motilidad extrnseca e intrnseca del ojo. Se observa si la apertura de ambos ojos es simtrica. Se observa si hay estrabismo (desviacin del globo ocular) o desviacin lateral de la cabeza. 32. Motilidad ocular extrnseca (MOE). Se solicita al paciente que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y se pde que siga el dedo del explorador a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la direccin del dedo formar una H). Se explora la convergencia de la mirada dirigiendo su dedo hacia el puente nasal del paciente y solicitndole que lo siga. 33. Se observa si la motilidad es normal en cada globo ocular y en los 2 a la vez (mirada conjugada horizontal, vertical y convergencia). Motilidad ocular intrnseca. Se exploran las pupilas en reposo anotando su forma y tamao. Se exploran el reflejo fotomotor en un ambiente de luz tenue mediante una linterna potente de foco fino, ilumine cada pupila por separado y observe si se contrae ella (reflejo fotomotor) y la otra (reflejo consensual). 34. Interpretacin: La presencia de asimetra en la apertura de los prpados se denomina ptosis, que supone la afectacin del III par. A ella pueden sumarse otros signos de afectacin del III par como midriasis pupilar y estrabismo divergente (por la accin del recto externo). La disminucin o ausencia del movimiento asociado a algn msculo extraocular implica la disfuncin del nervio que lo inerva. 35. En los casos de paresia del IV par puede observarse desviacin lateral de la cabeza para evitar la visin doble (diplopa). Las anomalas de los reflejos pupilares puede deberse a lesin del brazo aferente del reflejo (II par), del eferente (III par) o de su centro integrador en el mesencfalo. 36. Las alteraciones en la mirada conjugada si la motilidad de cada uno de los msculos inervados por los pares III, IV y VI es normal, se debe a alteracin en sus conexiones en el tronco cerebral. 37. 4to PAR (PATETICO O TROCLEAR) El nervio troclear est compuesto solamente de fibras motoras que se originan en un grupo nuclear, el ncleo troclear. Este ncleo se ubica en la porcin anterior de la sustancia gris periacueductal a nivel del colculo inferior 38. El ncleo troclear recibe aferencias: 1) Hemisferios cerebrales mediante fibras corticonucleares. 2) Colculos superiores mediante fibras tectobulbares, las cuales llevan informacin de la corteza visual. 3) fibras del fascculo longitudinal medial, el cual interconecta el ncleo troclear con los ncleos del III, VI y ncleos vestibulares. Esta comunicacin internuclear se relaciona con la coordinacin de los movimientos oculares. 39. El nervio troclear inerva al msculo oblicuo superior y permite el movimiento del ojo en direccin inferolateral. El nervio troclear tiene dos caractersticas que lo diferencian del resto de los nervios craneales: 1) es el nico que emerge en el aspecto posterior del tronco enceflico. 2) inmediatamente despus de dejar el tronco enceflico se decusa con el nervio contralateral. 40. 5to. PAR (NERVIO TRIGEMINO) El nervio trigmino es el nervio craneal ms grande y contiene fibras motoras y sensitivas. Proporciona la inervacin somatosensorial de los 2/3 anteriores de la cara y la inervacin motora de los msculos derivados del primer arco farngeo, los cuales cumplen una funcin masticatoria.. 41. El nervio trigmino tiene cuatro grupos nucleares: 1) ncleo sensitivo principal 2) ncleo espinal 3) ncleo mesenceflico 4) ncleo motor. 42. Los axones de las neuronas de los ncleos sensitivo principal, espinal del trigmino y mesenceflico se decusan en la lnea media y ascienden conformando el lemnisco trigeminal hasta terminar en el ncleo ventral posteromedial del tlamo. Los axones de estas neuronas talmicas ascienden por la cpsula interna hasta el giro postcentral de la corteza cerebral (reas 3, 1 y 2). 43. El ncleo motor proporciona la inervacin a: 1) los msculos de la masticacin: masetero, pterigoideos lateral y medial, temporal, vientres anterior del msculo digstrico y milohiodeo) 2) el msculo tensor del tmpano 3) el msculo tensor del velo del paladar. 44. Exploracin: Funcin motora Palpe los msculos temporales situados lateralmente en la frente y compruebe su contraccin pidiendo al paciente que mastique. Posteriormente palpe los maseteros por delante y por debajo de la articulacin temporomandibular y compruebe su contraccin pidiendo al paciente que cierre la mandbula. Solicitar que el paciente mueva la mandbula en sentido lateral. 45. Funcin sensitiva: Se siguen las reglas generales de examen de la sensibilidad, explorando a nivel facial el tacto, la sensibilidad dolorosa y eventualmente la trmica. Se utiliza un algodn o un alfiler con la punta machada tocando en las diferentes reas del nervio: la frente, la mejilla y la mandbula. 46. Como la rama oftlmica del V par recoge la sensibilidad de la superficie del ojo, evaluaremos esta funcin examinado el reflejo corneal. Utilizaremos un poco de algodn enrollado y estirado, pediremos al paciente que mire en direccin contraria al ojo que vamos a explorar y con suavidad tocaremos la cornea; lo que provocar el cierre del prpado (respuesta eferente motora dependiente del nervio facial). 47. Interpretacin: La afectacin del nervio o alguna de sus ramas ocasionar debilidad y atrofia de la musculatura correspondiente as como desviacin de la mandbula hacia el lado del msculo dbil a medida que se abre la boca lentamente. El reflejo corneal estar abolido y la sensibilidad facial disminuida, dependiendo de la rama sensitiva afectada. 48. 6to. PAR MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENTE) El nervio abducente est compuesto slo de fibras motoras que se originan de un grupo nuclear: el ncleo abducente. Este pequeo ncleo se localiza en el tegmento del puente medio. 49. El ncleo abducente recibe aferencias: 1) de los hemisferios cerebrales mediante fibras corticonucleares. 2) de los colculos superiores mediante fibras tectobulbares, las cuales llevan informacin de la corteza visual. 3) fibras del fascculo longitudinal medial, el cual interconecta el ncleo abducente con los ncleos del III, IV y ncleos vestibulares. 50. Este nervio proporciona la inervacin al msculo recto lateral del ojo, por tanto, permite la abduccin del ojo cuando es estimulado.