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Insuficiencia Cardiaca: anemia y transfusión.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Conflictos de interésAsesor externo - AMGEN Oncología 2010/2012- Roche Anemia 2009- Ditassa-Ferrer 2004Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos-Vifor-Uriach/Ferralinze-Janssen-Cilag/Braun-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN OncologiaMiembro del CAT 2002-2005Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”Miembro del Documento LatinoAmericano de la AnemiaMiembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATAEditor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.orgMiembro Comité Científico NATA y TATMRepresentante de la SEHH en la ONTCoordinador del Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
AgradecimientosProf. Manolo Muñoz GómezGIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga
Dr Manuel Quintana DíazCoordinador del Servicio de Urgencias de Adultos. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. IdiPaz-49
Dra Ana I. Peral García Servicio de Anestesiología y Reanimación -Hospital Puerta de Hierro Majadahonda – Madrid
Dr Josep Comín ColetUnidad de Insuficiencia Cardiaca. Servicio de cardiologia. Hospital del mar (IMAS)Barcelona
Anemia e insuficiencia cardíacaAnemia e insuficiencia cardíaca
II Jornadas Pirenaicas de CardiologíaJaca 28 de Febrero de 2005
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
II Jornadas Pirenaicas de CardiologíaJaca 28 de Febrero de 2005
- La ANEMIA sería frecuente en pacientes con Insuficiencia Cardíaca.
- ANEMIA de origen multifactorial. ¿Infra o mal diagnosticada? ¿Tratada?
- La ANEMIA sería un factor predictivo de gravedad, pronóstico y mortalidad.
- Posible papel del metabolismo del HIERRO.
INTRODUCCIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
INTRODUCCIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIACARDIACA
ANEMIATRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
INTRODUCCIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA
• Prevalencia e incidencia en aumento
• Alta mortalidad
• Alta morbilidad
• Elevado coste sanitario
• Afecta a población de edad avanzada
• Comorbilidades
!Problema de Salud Pública!
Permanyer G et al. Rev Esp Cardiol 2002;55(6):571
Agradeciemiento. Modificada Dr Comín
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA
INSUFICIENCIACARDIACA
TRANSFUSIÓNSANGUÍNEA
INTRODUCCIÓN
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.00
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8% 7.8% 8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+Age group (years)
Perc
ent w
ho h
ave
anem
ia 26,372 individualsWHO criteria
Prevalencia de anemia
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA
INSUFICIENCIACARDIACA
TRANSFUSIÓNSANGUÍNEA
INTRODUCCIÓN
ANEMIA
Hipoxia tisular
vasodilatación
Reducción TA + SNS
vasoconstricción
Hipoperfusión renal
+ SRAA
IRC
Retenciónhidrosalina
taquicardia
IC DESCOMPENSADA* J Am Coll Cardiol 2000;35:1737
Postcarga
EPO
Performance cardiaca
Factor precipitante de descompensación de la IC crónica*
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
¿CÓMO LA ANEMIA PROVOCA INSUFICIENCIA CARDÍACA?
ANEMIA
ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL
HIPERTROFIA
necrosis fibrosis apoptosis
DILATACIÓN + DISFUNCIÓN VI
REMODELADO VI
Factor promotor de la progresión de la IC crónica*
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
¿CÓMO LA ANEMIA PROVOCA INSUFICIENCIA CARDÍACA?
* J Am Coll Cardiol 2000;35:1737
Hipoxia tisular vasodilatación
Reducción TA
+ SNS
+ SRAA
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA
INSUFICIENCIACARDIACA
TRANSFUSIÓNSANGUÍNEA
INTRODUCCIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
ETIOPATOGENIA DE LA ANEMIA en I. CARDÍACA
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
I) Malabsorción por bajo gasto: Disminución de la absorción intestinal de Hierro, Vitamina B12, Ácido fólico, vitamina D, etc
II) Hipoperfusión renal: Disfunción y descenso de la síntesis de eritropoyetina (EPO) +
III) Hipoperfusión médula ósea: disminución de la maduración de proeritrobastos.
IV) Hemodilución: Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona: Retención de Na y H2O.
V) Pérdidas por sangrado gastrointestinal (antiagregantes, anticoagulantes, hipertensión portal, etc).
VI) Tratamiento con IECA y ARAII: peor respuesta EPO.
VII) Diabetes: Proteinuria y pérdida de EPO y transferrina con la orina.
VIII) Bloqueo hierro: Citoquinas TNF alfa, Hepcidicina
Insuficienciacardíaca
Fisiopatología de la anemia en el paciente con insuficiencia cardíaca
Función renal
Enterocito Macrófagos
Hepcidina
EPO
Anemia
Disponibilidadde hierro
PerfusiónActivación SRA Tono simpáticoIECAs
Médulaósea
TNF PerfusiónResistencia EPO
Hemo-dilución
Diabetes(Proteinuria)
Fisiopatología de la anemia en el paciente con insuficiencia cardíaca
Déficit nutricional(Fe, B12, Fólico)
Pérdidas de sangre
Disponibilidadde hierro
Insuficienciacardíaca
Función renal
Médulaósea
TNF PerfusiónResistencia EPO
Enterocito Macrófagos
Hepcidina
EPO
Anemia
PerfusiónActivación SRA Tono simpáticoIECAs
Hemo-dilución
Proteinuria(EPO)
Fisiopatología de la anemia en el paciente con insuficiencia cardíaca
IsquemiaApoptosis HVI TonoSimpático
Insuficienciacardíaca
Función renal
Médulaósea
TNF PerfusiónResistencia EPO
Enterocito Macrófagos
Hepcidina
Déficit nutricional(Fe, B12, Fólico)
Pérdidas de sangre
EPO
Anemia
Disponibilidadde hierro
PerfusiónActivación SRA Tono simpáticoIECAs
Hemo-dilución
Proteinuria(EPO)
Clases III, IV
Clase II
Clase I
Fisiopatología de la anemia en el paciente con insuficiencia cardíaca
Déficit nutricional(Fe, B12, Fólico)
Pérdidas de sangre
Disponibilidadde hierro
Insuficienciacardíaca
Función renal
Médulaósea
TNF PerfusiónResistencia EPO
Enterocito Macrófagos
Hepcidina
EPO
Anemia
PerfusiónActivación SRA Tono simpáticoIECAs
Hemo-dilución
Proteinuria(EPO)
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA
INSUFICIENCIACARDIACA
INSUFICIENCIARENAL
CRÓNICA
ETIOPATOGENIA
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DIAGNÓSTICO ANEMIA
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
Saturación transferrina < 20% Saturación transferrina > 20%
1. Evaluación GI 2. Reticulocitos, EPO, creatinina, PCR
AF1
Ferritina <30 g/L+ HCM <27 pg
ATC + F3
Ferritina 30-100 g/L
ATC2
Ferritina >100 g/L
Hb <13 g/dL
Vitamina B12 y Folato
BajoVCM >100 fL
Anemiamacrocítica4
Tratamiento con B12 / Folato
Normal
AOD SMD 4
3. sTfR/log Ft, hipocromía, CHr4. Evaluación hematológica (Alcoholismo?)
Hb <13 g/dL
Tratamiento con Fe oral o IV
Paciente IC con Hb <12 g/dL♀ o <13 g/dL ♂Evaluar comorbilidad y tratamiento farmacológico
Tratamiento con AEEs
Causas de anemia en insuficiencia cardíaca
Hussein y cols. J Card Failure 2003; 9: S19
Anémicos FE<40* FE>40 (n=125) (n=46) (n=71)
IRC (CrCL<60) 44 (35%) 20 (43%) 23 (32%)Déficit Fe/fólico/B12 38 (30%) 13 (28%) 23 (32%)Cirugía/sangrado 12 (10%) 4 (9%) 7 (10%)Alt. Hematológica 17 (13%) 5 (11%) 10 (14%)Otras 14 (11%) 4 (9%) 8 (11%)
604 pacientes IC ambulatorios consecutivos125 pacientes anémicos (Hb<12 g/dL) (21%)
*Solo 117 tenían determinada la FE
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA Y CIRUGÍA CARDÍACA
210/576 patients (36.5%) presented with preoperative anemia
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HIERRO E INSUFICIENCIA CARDÍACA
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
Conclusion:“In patients with CHF, IRON DEFICIT but not anaemia was associated with reduced HRQoL, mostly due to physical factors”.
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CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
REC 2005
INSUFICIENCIA CARDIACA Y ANEMIA
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA Y ANEMIA
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA Y ANEMIA
• Influye negativamente en la calidad de vida relacionada con la salud (Rev Esp Cardiol 2004;57(2):155 )
• Es un factor predictivo independiente de mayores gastos derivados de la hospitalización (Am J Cardiol 2003;92(11):1300 SOLVD substudy)
• Se relaciona con una peor capacidad funcional : la prevalencia de anemia en pacientes con IC se incrementa con la gravedad de la CF NYHA) (J Am Coll Cardiol 2000;35(7):1737)*
*% de pacientes en una cohorte de 142 pacientes con IC controlados en una UIC con Hb < 12 g%
Agradeciemiento. Modificada Dr Comín
Consecuencias de la anemia en el paciente con insuficiencia cardíaca
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA Y ANEMIA
• Factor predictivo independiente de mortalidad elevada.
• Mayores gastos derivados de hospitalización.
• Empeoramiento de la sintomatología.
• Puede precipitar isquemia miocárdica.
• Remodelado negativo del VI. Horwich. J Am Coll Cardiol 2002;39:1780
Ezekowitz. Circulation 2003;107:223
SOLVD substudy. Am J Cardiol 2003;92:1300
Agradeciemiento. Modificada Prof Muñoz
Consecuencias de la anemia en el paciente con insuficiencia cardíaca
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA Y ANEMIA
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA Y ANEMIA• Factor predictivo independiente de mayor mortalidad
– 2281 pacientes. Kosiborod M et al. Am J Med 2003;114(2):112– 1130 pacientes. Mozaffarian D et al. J Am Coll Cardiol 2003;
41(11):1933– 12605 pacientes. Ezekowitz JA et al. Circulation 2003;107(2):223– 176 pacientes. Szachniewicz J et al. Int J Cardiol 2003;90(2-3):303– Felker GM et al. Am J Cardiol 2003;92(5):625– 665 pacientes. McClellan WM et al. J Am Soc Nephrol 2002;13(7):1928– 1061 pacientes. Horwich TB et al. J Am Coll Cardiol 2002;39(11):1780
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y CIRUGÍA CARDÍACA
(Ann Thorac Surg 2012;94:1134–42)
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
25%
Al año de seguimiento, el 34,5% de los pacientes con anemia nosocomial habían sufrido complicaciones cardiovasculares y/o muerte, frente al 9% de los que se mantuvieron sin anemia (p < 0,001). La anemia nosocomial resulta ser un predictor potente de mortalidad total y de complicaciones cardiovasculares (hazard ratio = 2,47; intervalo de confianza del 95%, 1,23-4,96; p = 0,01).
PATOLOGÍA CARDIACA Y ANEMIA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA
INSUFICIENCIACARDIACA
TRANSFUSIÓNSANGUÍNEA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA?
Compromisodel aporte de
oxígeno
Instaurartratamiento
ANEMIA
Transfusional
NIVEL DE HEMOGLOBINA
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y CIRUGÍA CARDÍACA
Increasing patient age, female sex, lower preoperative haemoglobin levels, as well as the urgency of the CABG surgery were associated with higher trans- fusion rates.
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INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y CIRUGÍA CARDÍACA
Unadjusted odds of 30-day operative mortality for patients with preoperative hemoglobin level less than 10 g/dL were 2.37 times higher than for patients with hemoglobin levels of 10 g/dL or greater (95% confidence interval: 1.84 to 3.05; p < 0.0001).
Ann Thorac Surg 2008;86:1415–23
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y CIRUGÍA CARDÍACAMuñoz M, Ariza D, Leal Noval SR, García Erce JA CIRUGÍA CARDÍACA EN EL ANCIANO: PREVALENCIA Y CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA PREOPERATORIA. Med Clin (Barc). 2008;131(7):276-9
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y PATOLOGÍA CARDÍACA
Am J Cardiol 2008;102:115–119)
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y PATOLOGÍA CARDÍACA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y PATOLOGÍA CARDÍACA
J Am Coll Cardiol 2015;66:2510–8
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA
INSUFICIENCIACARDIACA
TRANSFUSIÓNSANGUÍNEA
PROBLEMAS DE LA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Transfusion 2008
EFECTOS ADVERSOS O RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
JAMA, October 13, 2010—Vol 304, No. 14
EFECTOS ADVERSOS O RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
JAMA April 2014. Vol 311
EFECTOS ADVERSOS O RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks
Carson JL et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABBAnn Intern Med. 2012 Jul 3; 157(1): 49-58
EFECTOS ADVERSOS O RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA
INSUFICIENCIACARDIACA
TRANSFUSIÓNSANGUÍNEA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “TACO”TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
“EDEMA PULMONAR SECUNDARIO A SOBRECARGA DURANTE LA TRANSFUSION ó TRANSFUSION ACUTE CIRCULATORY OVERLOAD”
RIESGOS TRANSFUSIÓN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “TACO”TRALI: “Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión“
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
Modificada. Cortesía Dr Leal
TACO
TACO Aumento presión hidrostática
Historia cardiopatía
Fallo circulatorio
Aumento BNP, PCP elevadaAumento de proteínas en líquido alveolar
TRALI Daño Endotelial No historia cardiopatía
No fallo circulatorio
BNP normal, PCP no aumentadaNo aumento proteínas en líquido alveolar
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRALI vs TACO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRANSFUSIÓN
RIESGOS TRANSFUSIÓN
Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion
Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38
72 29 13 45 9 319
MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
MORTALIDAD ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
Sistemas de Hemovigilancia: REINO UNIDO(sin Escocia)
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA Y TRANSFUSIÓN Y CIRUGÍA CARDÍACA
Am J Cardiol 2008;102:115–119)
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA?
Compromisodel aporte de
oxígeno
Instaurartratamiento
ANEMIA
Transfusional
NIVEL DE HEMOGLOBINA
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
Enfermedad
Sustitutos
Farmacológico
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
Silverberg y cols. JACC 2000; 35: 1737-1744
26 pacientes con FCC y Hb <12 g/dL, NYHA >3 y FEVI <35% EPO: 2000 UI/semana sc (hasta Hb >12 g/dL) Venofer: 200 mg/semana iv (hasta FRT 400 mg/L; Sat TFR 40% o
Hb 12 g/dL) Duración del tratamiento: 4-12 meses
Hb ( g/dL) 10.1 ± 0.9 12.1 ± 1.2*Ferritina (mg/L) 177 ± 114 347 ± 207*Hierro (mg/dL) 60 ± 19 75 ± 21*SatTRF (%) 20 ± 6 26 ± 5*FEVI (%) 27.7 ± 4.8 35.4 ± 7.6*Hospitalización/pte 2.7 ± 1.2 0.2 ± 0.5*NYHA (0-4) 3.7 ± 0.5 2.7 ± 0.7*
Post PreParámetro
Silverberg y cols. JACC 2001; 37: 1775-80
32 pacientes con FCC y Hb <12 g/dL, NYHA 3 - 4 y FEVI ≤ 40% Grupo estudio: EPO 4000 UI/s sc (hasta Hb >12,5 g/dL) +
Venofer 200 mg/s iv (hasta FRT 400 mg/L; Sat 40% o Hb 12,5 g/dL). Grupo control: No tratamiento Duración del estudio: 8.2 ± 2.7 meses
Mortalidad: 25% vs. 0%
Hb (g/dL) Pre 10.9 ± 0.8 10.3 ± 1.2 Post 10.8 ± 0.8 12.9 ± 1.1*
FEVI (%) Pre 28.4 ± 7.6 30.8 ± 12.6 Post 23.0 ± 6.9 36.3 ± 11.9*
Hospital (días) Pre 9.9 ± 4.8 13.8 ± 7.2 Post 15.6 ± 9.8 9.8 ± 2.9*
NYHA Pre 3.5 ± 0.7 3.8 ± 0.4 Post 3.9 ± 0.3 2.2 ± 0.7*
Grupotratamiento
Grupocontrol
Parámetro estudiado
23 ptes con ICC II-IV (Htc <35, Cr<2.5 mg/dL, Epo<100 mU/L) Grupo estudio: EPO 5000 UI/semana sc (10000 U/I semana)
+ hierro y folato oral diario (n=15) Grupo control: placebo EPO (n=8) Duración del tratamiento: 3 meses o Htc >45
Mancini y cols. Circulation 2003; 107: 294-9
Hb (g/dL) Pre 10.9 ± 1.3 11.0 ± 0.6 Post 11.5 ± 1.3 14.3 ± 1.2*
Peak VO2 Pre 10.0 ± 1.9 11.0 ± 0.8 Post 9.5 ± 1.6 12.7 ± 2.8*
MLWHFQ Pre 56 46 Post 66* 37*
Distancia 6 min Pre 929 ± 356 1187 ± 279(pies) Post 1052 ± 403 1328 ± 254*
Grupotratamiento
Grupocontrol
Parámetro estudiado
• 319 pacientes con IC sintomática, FEVI ≤ 40% y Hb entre 9.0 g/dL y 12.5 g/dL.
• Placebo (n=157) or darbepoetin alfa (0.75 g/kg; n=162) sc cada 2 semanas más hierro oral diario durante un año (Hb objetivo: 14.0 ± 1.0 g/dL).
• Variable principal: • Cambio en la capacidad de ejercicio a las 27
semanas de tto.
• Variables secundarias: • Clase NYHA• Calidad de vida• Mortalidad por cualquier causa• Hospitalizacion por IC en un aňo.
Ghali y cols. Circulation 2008; 117: 526-35
• 7 estudios aleatorizados y controlados- 363 pacientes tratados con AEEs- 287 pacientes con placebo
• Corrección de la anemia• Mayor tolerancia al ejercicio y calidad de vida• Menor riesgo de hospitalizacion
(RR 0.59, [95%CI 0.41-0.86];p= 0.006)• No diferencias en mortalidad
(RR 0.69, [95%CI 0.39-1.23]; p=0.21). • No diferencia en HTA o trombosis
Heart. 2009 Jan 23. [Epub ahead of print] Erythropoietin Treatment in Patients with Chronic Heart Failure: a meta-analysis.Van der Meer P, Groenveld H, Januzzi JL, Van Veldhuisen DJ.
Hb
6 min test
Pro-BNP
NYHA
X
Homeostasis del hierro: inflamación
20-30mg/day
Liver & Muscles(1000 mg)
Bone marrow(300 mg)
Erythrocytes(2.500 mg)
Intestinal absorption(1-2 mg/day)
Transferrin(4 mg)
Iron losses(1-2 mg/day)
Macrophages RES(500 mg)
IV iron
Macrophages RES(750-1500 mg)
Bolger y cols. JACC 2006; 48: 1225-7
16 pacientes con IC estable II-III, Hb ≤12 g/dL y FEVI 26 ± 13% Venofer: 200 mg/bolo iv (max. 1 g en 12 días en régimen ambulatorio) Duración del seguimiento: 92 ± 6 días
Hb ( g/dL) 11.2 ± 0.7 12.6 ± 1.2*Ferritina (mg/L) 87 ± 113 217 ± 185*SatTRF (%) 16 ± 9 25 ± 8* Hierro (mol/L) 9.2 ± 4,4 13.7 ± 4.8*MLWHFQ 33 ± 19 19 ± 14*6MW (m) 242 ± 78 286 ± 72*NYHA (II/III) 9/7 16/0
Post -tto Pre-ttoParámetro
40 ptes con ICC II-IV e IRC (Hb <12.5 g/dL, ferritina <100 ng/mL y/o Sat ≤20%, CrCl <90 mL/min y FEVI ≤ 35%)
Grupo estudio: Hierro sacarosa 200 mg/semana iv (n=20) Grupo control: placebo (n=20) Duración del tratamiento: 5 semanas. Seguimiento: 6 meses
Toblli y cols. JACC 2007; 50: 1657-65
Hb (g/dL) Basal 10.2 ± 0.5 10.3 ± 0.6 6 meses 9.8 ± 0.6 11.8 ± 0.7*#
Clase NYHA Basal 2.9 ± 0.6 2.9 ± 0.7 6 meses 3.3 ± 0.6* 2.0 ± 0.2*#
MLWHFQ Basal 58 ± 6 60 ± 5 6 meses 59 ± 8 41 ± 57*#
Distancia 6 min Basal 191 ± 56 192 ± 61(metros) 6 meses 184 ± 58 240 ± 51*#
Grupotratamiento
Grupocontrol
Parámetro estudiado
*P<0.05 vs. basal; #P<0.05 vs. control
No hubo diferencias en los niveles de Hb entre los grupos
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRATAMIENTO DE ANEMIA CIRUGÍA CARDÍACA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Am J Cardiol 2012;110:1021–1026
TRATAMIENTO DE ANEMIA CIRUGÍA CARDÍACA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRATAMIENTO DE ANEMIA INSUFICIENCIA CARDÍACA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRATAMIENTO DE ANEMIA INSUFICIENCIA CARDÍACA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRATAMIENTO DE ANEMIA INSUFICIENCIA CARDÍACA
HRQoL is impaired in iron-deficient patients with CHF. Intravenous FCM significantly improved HRQoL after 4 weeks, and throughout the remaining study period. The positive effects of FCM were independent of anaemia status.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRATAMIENTO DE ANEMIA INSUFICIENCIA CARDÍACA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRATAMIENTO DE ANEMIA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Beneficial effects of long term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficit. CONFIRM . European Heart Journal. August 2014
TRATAMIENTO DE ANEMIA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Revista Española de Cardiología 2015
TRATAMIENTO DE ANEMIA INSUFICIENCIA CARDÍACA
WHO 63.12 resolution. Availability, safety and quality of blood products. 2010. 2013. Patient Blood Management in Europe. Br J Anaesth 2012
EVITAR ANEMIA Optimización
de eritropoyesis
CONTROLAR HEMORRAGIA
Minimización de pérdidas sanguíneas
EVITAR TRANSFUSIÓNOptimización de la
tolerancia a la anemia
Los Servicios de Salud deben establecer programas multidisciplinares y multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
MANEJO INTEGRAL MULTIMODAL DE LA ANEMIA
TRES PILARES DEL PATIENT BLOOD MANAGEMENT
TRES MOMENTOS DEL PATIENT BLOOD MANAGEMENT
Shander A et al. Patient blood management in EuropeBritish Journal of Anaesthesia 2012; 109 (1): 55–68
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Y PATOLOGÍA CARDÍACA
Requirements for implementing a Patient Blood Management program
M. Muñoz et al. ‘Fit to fly’: overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical patients. British Journal of Anaesthesia 2015; 115 (1): 15–24
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Y PATOLOGÍA CARDÍACA
“DE UNO EN UNO”PATIENT BLOOD MANAGEMENT Y CIRUGÍA CARDÍACA
“REDUCCIÓN DEL SANGRADO (IATROGENIA)”
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Y CIRUGÍA CARDÍACA
“EVITAR EL VAMPIRISMO”
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Y CIRUGÍA CARDÍACA
Patient Blood Management en Cirugía Cardíaca
Transfusion 2015
MANEJO INTEGRAL MULTIMODAL DE LA ANEMIA
Patient Blood Management y resultado clínico
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Optimización perioperatoria eritropoyesis
Minimización del sangrado/ coagulopatía
Tolerancia a la anemia
postoperatoria
Mejor resultado
clínico
InsuficienciaCardiaca
“The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Please!, DO SOMETHING! TREAT THE ANAEMIA WISE AND NICELY!
http://www.choosingwisely.org/
Choosing Wisely aims to choose care that is:-Supported by evidence-Not duplicative of other tests or procedures already received-Free from harm-Truly necessary
In response to this challenge, national organizations representing medical specialists asked their providers to “choose wisely” by identifying tests or procedures commonly used in their field whose necessity should be questioned and discussed.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
ANEMIA
INSUFICIENCIACARDIACA
TRANSFUSIÓNSANGUÍNEA
RESUMEN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
Recomendación Nº 9: Hemograma completo La anemia es un factor de riesgo relacionado con la mortalidad, la hospitalización y la gravedad, pudiendo incluso provocar ICA. /../ la ferropenia, asociada o no a la anemia, con el empeoramiento clínico de la IC
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
INSUFICIENCIA CARDIACA, ANEMIA Y TRANSFUSIÓN
VIII CursoTalavera Enero 2016
- La ANEMIA ES frecuente en pacientes con Insuficiencia Cardíaca.
- ANEMIA ES de origen multifactorial. ¿Infra o mal diagnosticada? ¿Tratada?
- La ANEMIA ES un factor predictivo de gravedad, pronóstico y mortalidad.
- PAPEL del metabolismo del HIERRO y de la EPO.
INTRODUCCIÓN
- TRANSFUSIÓN RESTRICTIVA “WISELY”.