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Carlos Darcy Alves Bersot TSA.SBA MD RESPONSÁVEL PELO CET H.F.LAGOA
Médico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa - SUSMédico Anestesiologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ
Patologias vertebrais e medulares que necessitam de cirurgia
Considerações anestésicas
Desafios únicos para cirurgia da coluna vertebral
Anestesia para cirurgia da coluna vertebral
Disfunção neurológica (compressão)Instabilidade estruturalLesões patológicasDeformidadeDor
Principais indicações
Patologias vertebrais e medulares que necessitam de cirurgia
Estenose de canal
Escoliose Cifose
Tumor Medular
Patologias vertebrais e medulares que necessitam de cirurgia
Procedimentos cirúrgicos
Laminotomia Laminectomia Discectomia
FusãoInstrumentação
Procedimentos cirúrgicos
Avaliação pré-operatória
Preditores de via aerea • História de dificuldade de IOT• Restrição de movimento do pescoço devido à doença,tração ou cintas• Estabilidade da coluna cervical- É essencial discutir pré-operatório a
estabilidade da coluna vertebral com o cirurgião
Avaliação da via aérea:
Avaliação neurológica:O exame neurológico completo deve ser documentado.O anestesiologista tem a responsabilidade de evitar deterioração neurológica durante as manobras como IOT, posicionamento , anestesia hipotensiva e se adequar ao PEAs distrofias musculares podem envolver os músculos bulbares, aumentando o risco de aspiração no pós-operatório.
Considerações anestésicas
Deficiência respiratória existente; Sinais de infecção pulmonar, asma (4-6 semanas); Deformidades da coluna, tais c/ escoliose, cifose, anquilose… Doença pulmonar restritiva
Avaliação pré-operatória
Sistema respiratório:
Exames de rotina: exame físico e ausculta cardíaca. Hipertensão Diabetes mellitus Insuficiência cardíaca congestiva Doença arterial coronariana Hipertensão pulmonar e cor pulmonar
Avaliação pré-operatória
Sistema cardiovascular
Considerar imensa dor em pacientes com doenças degenerativas e crônica
XPré-medicação cuidadosa em pacientes com vias aéreas difíceis ou insuficiência ventilatória.
Pré-medicação:
Técnica de Anestesia?
Tipo de procedimento Condição clínica Via aérea Estabilidade C-vertebral Risco de aspiração Monitorização intra-operatória
Desafios únicos para cirurgia da coluna vertebral
Posicionamento• Lesões • Alterações fisiológicas
Monitorização neurofisiologica intraoperatoria
Pós-operatório perda visual (povl)
-Manejo do sangramento perioperatorio
\
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• Indução e intubação na posição supina• Técnica que exige pelo menos quatro pessoas• Queixo deve estar em posição neutra• Os braços posição confortável com o cotovelo flexionado (evitando
abdução excessiva no ombro• Peito deve descansar em rolos paralelos (espumas) ou suportes
especiais (quadro) para facilitar a ventilação• Verifique tubo endotraqueal• Verifique sons respiratórios bilateralmente
Pontos Chaves-Resumo
Problemas anestésicos da posição prona
Via aérea: Acotovelamento tubo ou desconexões Edema de vias aéreas superiores em casos prolongados Vasos sanguíneos: A oclusão arterial ou venosa da extremidade superior Acotovelamento da veia femoral com flexão acentuada dos quadris, pressão abdominal: Pressão venosa epidural sangramento (elevar frames )
Necrose pressão do nariz, orelha, testa, peito (feminino), e genitálias (sexo masculino)
Desconecta do monitor são difíceis de evitar, gerenciar cuidadosamente.
\
Qual o mecanismo da perda sanguínea ?
O que podemos fazer?
Volume de sangue total perdido (60-80 mL / kg em adultos) em <24 horas.
A monitorização neurofisiológica intraoperatória (MNI), utilizando potenciais evocados somatosensoriais e motores, em cirurgia vertebral e medular tem por objetivo reduzir o risco de lesão neurológica e facilitar
as decisões durante o ato cirúrgico
É Importante monitorar a neurofisiologia intraoperatória em cirurgias de coluna vertebral e medula espinhal?
1. Utilização esta aumentando 2. Otimizar nosso plano
anestésico3. Melhorar a comunicação
Melhor forma de evitarlesão neurológica
Por que devemos nos preocupar?
Por que devemos nos preocupar?
“forte evidência de que IONM é sensível e específica para a detecção de lesões durante a cirurgia de coluna ...... recomenda-se que a utilização em cirurgia da coluna onde a medula espinal ou raízes nervosas estão em risco, incluindo os procedimentos que envolvem a correção da deformidade, e procedimentos que requerem a colocação de instrumentação.
Força da evidência
PE-1/19 casos monitorizados BIS-1/138 casos monitorizadosNão ha necessidade de mais estudos
Equipes cirúrgicas devem ser alertadas para o aumento do risco de desfechos neurológicos adversos graves em pacientes
com alterações IOM importantes (Nível A).
Principios da monitorização medular
Potencial evocado somatossensorial
(PESS)
Fornece uma avaliação em tempo real da integridade da via sensorial
Potencial evocado somatossensorial(PESS)
Amplitude-Pico ao vale -diferença voltagemLatência-Tempo do estímulo ao pico da resposta
Isquemia: -Latência > 10% do valor basal. -Amplitude <50% do valor basal
Todos anestésicos interferem na condução neural; diminuem a amplitude e aumenta a Latência; quanto maior o numero de sinapses, maior a interferência
Precisamos adequar nossa anestesia?
Principios da monitorização medular-PESS
Principios da monitorização medular-PESS
PESS: anestésicos voláteis
PESS podem ser obtidos de forma confiável na maioria dos pacientes com <0,5 MAC, qualquer anestésico volátil
PESS -Óxido Nitroso
PESS: anestésicos voláteis + N2ODose relacionadas:
↑ Latência↓↓ Amplitude
Conclusões: Propofol causou menos supressão do PESS cortical, com melhor preservação da amplitude PESS, e menos variabilidade a uma profundidade equivalente a anestesia.
PESS: Não esta bom o suficiente?
PESS normais.
lesão motora isolada
Suprimento sanguíneo
Fornece uma avaliação em tempo
real da integridade da via motora
Principios da monitorização medular-PEM
PEM: Anestésicos
Propofol, etomidato, opioides:• Minima supressão
Tiopental e midazolam:• Supressão com doses menores que afetam o PESS
Ketamine:• Diminui o limiar para respostas
BNM:• Diminui o potencial dose dependente
Dexmedetomedina:• Diminui o potencial dose dependente
PEM: Resumo
• Monitor intermitente da integridade da via motora
• Usado em combinação com PESS
• Mais sensível a hipoperfusão(PEM>PESS)
• Inalatorios : Supressão mais significativa (PEM>>PESS)
• TIVA e a preferencia