Aneurismas abdominales y toracoabdominales

Aneurismas Abdominales y Toracoabdominales

Dr. Javier Vega S. 2014

ANEURISMAS ABDOMINALES

Aneurismas de la Aorta Abdominal

•  Dilatación permanente, localizada, de al menos > 50% del diametro normal de la arteria en cuesAón.

•  Diámetro AP de la aorta abdominal de 3 cm.

Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.

Aneurismas de la Aorta Abdominal

•  Fusiforme

•  Sacular

Vega J, Gonzalez D, Yankovic W, et al. Aneurismas de la aorta torácica. Historia natural, diagnósAco y tratamiento. Rev Chil Cardiol 2014; 33: 127-‐135.

Epidemiología

•  Incidencia 3,5/1000 habitantes año.

•  Afecta principalemente a mayores de 50 años.

•  Peak de incidencia a las 80 años.

•  Más frecuentes en hombres de raza blanca.

•  Incidencia de ruptura 1-‐21/100.000 habitantes año.

Fillinger M. Abdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th EdiAon, 2010

Incidencia


Factores de Riesgo

•  Tabaquismo •  Sexo masculino •  Edad avanzada •  EPOC •  Hipertensión •  Dislipidemia •  Enfermedad coronaria •  EAO •  Historia familiar


EBología

•  DegeneraAva (90%)

•  Inflamatoria (5-‐10%)

•  Infecciosa o micóAco (7%)

•  Anormalidades del tejido conecAvo

Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 PracAce Guidelines for the Management of PaAents With Peripheral Arterial Disease. CirculaAon 2006.113, e463 – 654.


Manifestaciones Clínicas

•  Mayoría asintomáAcos, hallazgo incidental. •  Masa pulsáAl, sobre o bajo ombligo. •  Dolor abdominal, lumbar, inespecífico. •  Hipotensión. •  Náuseas, vómitos, saciedad precoz (compresión

esofágica) •  Hidronefrosis (compresión ureteral) •  Trombosis venosa (compresión iliocava) •  Isquemia aguda (embolización)


Localización

•  Infrarenal (80%) •  Suprarenal (15%) •  25% involucra arterias iliacas. •  12% involucra aorta toráxica. •  4% asociado a aneurismas femorales o poplíteos.


DiagnósBco

•  AngioTC (Gold Standard)

•  Ecograka abdominal

•  AngioRM

•  Angiograka


Screening

•  Hombres de 60 años o mayores, con familiares directos (padres o hermanos) con AAA, deben ser examinados y someAdos a Eco Abdominal.

•  Hombres entre 65 a 75 con antecedentes de tabaquismo deben ser examinados y someAdos a Eco Abdominal.


Manejo Médico

Aneurismas < 5 cm

•  Cesar el hábito tabáquico. •  Beta bloqueadores •  EstaAnas •  Ecograka abdominal < 4cm: anual. 4 -‐ 4,9 cm: c/6 meses.


Manejo Quirúrgico

Aneurismas > 5 cm Crecimiento rápido (>0,5 cm en 1 año) Aparición de síntomas •  Cesar el hábito tabáquico. •  Beta bloqueadores

Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspecAvas para el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-‐1088.


Manejo Quirúrgico ¿Endovascular o

Cirugía Abierta?

¿Cirugía Endovascular o Abierta?

•  Los resultados clínicos iniciales de CE son mejores

•  El beneficio de menor morbimortalidad de la CE respecto a CA es sólo inicial, ya que en el mediano plazo las curvas de sobrevida se equiparan.

•  En pacientes de alto riesgo, el beneficio de la CE respecto a la sola observación es controverAdo.

•  La CE demanda frecuentes reintervenciones durante el seguimiento. Prinssen M, et al, Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. A randomized trial comparing convenAonal

and endovascular repair of abdominal aorAc aneurysms. N Engl J Med 2004; 351: 1607-‐18.

EVAR 1 Trial ParAcipants. Endovascular aneurysm repair vs open repair in paAents with abdominal aorAc aneurysm (EVAR trial 1): randomized controlled trial. Lancet 2005; 365: 2179-‐86.

Cirugía Endovascular

•  Anatomía AAA favorable •  Mayor riesgo quirúrgico •  AsintomáAcos •  ExpectaAva de vida > 5

años •  Capaces de iniciar

tratamiento estricto •  Patologías asociadas

suscepAbles de mejoría con tratamiento médico



Carpenter J, et al. Impact of exclusion criteria on paAent selecAon for endovascular abdominal aorAc aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 34: 1050-‐4.


Menard M, et al. Outcome in paAents at high risk arer open surgical repair of abdominal aorAc aneurysm. J Vasc Surg 2003; 37: 285-‐92.

Cirugía Abierta

•  Cuando no cumple criterios para cirugía endovascular.


ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Epidemiología

•  5,9/100000 habitantes año. •  10% de todos los aneurismas de la aorta intratoráxica.

•  Edad promedio 65 años. •  Relación hombre/mujer = 6/1

Cowan J, et al. Epidemiology of aorAc aneurysm repair in the United States from 1993 to 2003. Ann NY Acad Sci 2006;1085:1-‐10.

Factores de Riesgo

Ito S, et al. Differences in atheroscleroAc profiles between paAents with thoracic and abdominal aorAc aneurysms. Am J Cardiol 2008; 101:696-‐9.

EBología

.

Cambria R, et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: perspecAves over a decade with the clamp-‐and-‐sew technique. Ann Surg. 1997;226:294-‐303

Clasificación (Crawford)

25% 30% <25% <25% <3%

Manifestaciones Clínicas

•  Mayoría asintomáAcos. •  Dolor vago toráxico, abdominal, dorsal o en flancos. •  Masa abdominal pulsáAl. •  Disnea. •  Disfonía. •  HemopAsis, hematemesis masiva. •  Paraplejia. •  Comorbilidades: HTA (70%), EPOC (32%), aterosclerosis

(26%), cardiópava coronaria, AVE (10%), tabaquismo. Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making,, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th

EdiAon, 2010

DiagnósBco

•  AngioTC (Gold Standard)

•  RM, AngioRM

•  Angiograka

Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making,, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th EdiAon, 2010

Manejo Médico

•  Cesar el hábito tabáquico.

•  EstaAnas •  Beta bloqueadores •  IECA

Hoel, A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin N Am 2013

Manejo Quirúrgico

Estudio Preoperatorio •  Cardiovascular: ECG, Eco Stress, coronariograka, ETE.

•  Broncopulmonar: espirometría.

•  Nefrológico: BUN – CreaAnina, evitar nefrotóxicos, hidratación preoperatoria.

Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: EvaluaAon and Decision Making,, en Rutherford’s Vascular Surgery, 7th EdiAon, 2010

Hoel, A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin N Am 2013

Manejo Quirúrgico

Crecimiento rápido ( >0,5 cm en 1 año) Aparición de síntomas Tamaño: I-‐II-‐III: >6 cm IV: >5,5 cm Sd Marfán o DA crónica: >5 cm •  Cesar el hábito tabáquico. •  Beta bloqueadores

Clouse W, et al. Complex aorAc aneurysm: pararenal, suprarenal, and thoracoabdominal. En: Hallew JW, et al, eds. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Londres: Mosby-‐Elsevier Science; 2004. p. 445-‐78.

Cirugía Abierta

•  Varias técnicas •  Clamp + protección orgánica •  Circulación extracorporea (by pass atriofemoral)

•  Protección medular •  Protección renal

Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal AorAc Aneurysms: Endovascular Versus Open. CirculaAon 2008;117:841-‐852.

Cirugía Abierta



Requerimientos •  2 cm de aorta sanos (proximal y distal al aneurisma).

•  Diametro mínimo de arteria iliaca de 9 mm.


Tratamiento Híbrido (Abierto + Endovascular)

•  Aquellos que no cumplen requisitos para cirugía endovascular.

•  “Debranching” + protesis endovascular.


GRACIAS

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