Upload
karlis-grikis
View
509
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot
endoskopiskas procedūrasKārlis Griķis
LU, kardioloģijas 1. gada rezidents06.03.2014.
900 pacientu tik gadu tiek stacionēti gastrointestinālā trakta asiņosanas dēļ
Mirstība šajā grupā ir 5,3% Operatīvu terapiju asiņošanas apturēšanai
pielieto 12,2% no stacionētajiem pacientiem Efektīvākā asiņošanas apturēšana ir
endoskopiski
Aktualitāte
M. Leja «Akūts gastrointestinālas asiņošanas risks un NSPL» Doctus., 2011. gada maijs.
Pieaugoša loma profilaktiskai/terapeitiskai antiagregantu lietošanai daudzu slimību un to komplikāciju (mirdzaritmija, akūts koronārs sindroms, dziļo vēnu tromboze, hemorāģisks insults, vārstuļu protezēšana) novēršanai/ atkārtotu tromembolisko notikumu riska mazināšanai.
Pielietošana
«The use of antithrombotic medicines in general practice: a consensus statement» Best Practice Journal., 2011. oktobris.
Divas pamat klases:
Antiagreganti ( Asparīns, NSPL, Dipiridamols, Tienopiridīni, GP IIb/IIIa inhibitori)
Antikoagulanti (Varfarīns, NH, MMH, JPOAK)
Iedalījums
Medikamentuklase
Specifiskais aģents
Darbības ilgums
Neatliekama atcelšana
Antiagreganti
Aspirin
NSPL
Dipiridamols
Tienopiridīns (clopidogrel)
GP IIb/IIIa inhib. (tirofiban, eptifibatide)
10
Dažādi
2-3 dienas
3-7 dienas
Dažādi
Trombocītu pārliešana
Trombocītu pārliešana
Trombocītu pārliešana
Trombocītu pārliešana ; +/- desmopresīna pielietošana pie pārdozēšanasTrombocītu pārliešanal ;Pie pārdozēšanas- dažus par evakuēt ar dialīzi
Antitrombotisko zāļu darbības ilgums un «atcelšanas ceļi» (1)
Medikamentuklase
Specifiskais aģents
Darbības ilgums
Neatliekama atcelšana
Antikoagulanti Warfarine
NH
MMH
Rivaroxaban(Xarelto)
Dabigatran(Pradax)
3-5 dienas
4-6 stundas
12-24 stundas
24 stundas
24-36 stundas
Svaigi sasaldēta plazma; K vitamīns, apsvērt protoamīna sultātusPārtraukt lietošanu un apsvērt protoamīna sultātu Pārtraukt lietošanu un apsvērt protoamīna sultātu
Nav zināms
Nav zināms
Antitrombotisko zāļu darbības ilgums un «atcelšanas ceļi» (2)
Pamatprincips ir individuāla pieeja un «izvēles cena»
• Samērot :• Asiņošanas risku procedūras
veikšanai
• Tromembolisko komplikāciju risku
Atcelt vai turpināt?
Endoskopiskas diagnostikas procedūras ir zema asiņošanas riska salīdzinot ar terapeitiskām procedūrām
Tromembolisko komplikāciju risku nosaka pamat iemesls medikamenta lietošanai
Augsta riska procedūras Zema riska procedūras• Polipektomija• Biliāra vai pankreātiska
sfinkerektomija• Barības vada dilatācija• PEG • Terāpētiska balon-asistēta
enteroskopija• EUS ar adatas aspirācijas
biopsiju• Endoskopiska hemostāze• Tumora ablācija jebkurā tehnikas
pielietojumā• Cistogastrostomija• Terapētiska darbība barības vadu
vēnām
• Diagnostiskas procedūras (EFGS, kolonoskopija) ieskaitot biopsiju paņemšanu
• ERHP bez sfinkerektomijas• ERUS bez adatas aspirācijas
biopsijas• Eneteroskopija un diagnostiska
balon-asistēta enteroskopija• Kapsulas endoskopija• Enterāru stentu ievietošana (bez
dilatācijas)
Endoskopisku procedūru asiņošans risks
Augsta riska stāvoklis Zema riska stāvoklis• MA saistībā ar sirds vārstuļu
slimību, protezēta vārstule, iedzimsta sirds slimība, KK IF <35%, annamnēzē tromebolisks notikums, hipertensija, CD vai vecums > 75 gadiem
• Mehāniskā mitrālā vārstule• Jebkura mehāniska vārstule,
ja iepriekš bijis tromebolisks notikums
• Nesen (<1 gada) koronārs stents
• AKS• PKI bez PCI pēc miokarda
infarkta
• Nekomplicēta vai paroksizmāla bez sirds vārstuļu slimības MA
• Bioloģiskais sirds vārstulis• Mehāniskais aortas
vārstulis• Dziļo vēnu tromboze
Trombembolisku notikumu risks
Ja ir PAGAIDU antitrombotiskā terapija
Pie iespējas, nogaidīt līdz terapijas atcelšanai (īpaši, ja nesen ievietots koronāro artēriju stents)
Ja pieņemts lēmumu veikt procedūru-
Individualizēta pieeja atcelšanai-atsākšanai
Plānveida endoskopija
Zema riska procedūra, zems vai augsts trombemboliskais risks: Antikoagulantus atcelšana nav rekomendēta,
izņemot, procedūras pārcelšanu, ja lietojot varfarīnu INR ir virs terapeitiskās robežas.
Antiagreganti: Asparīns un citi NSPL (ja nelieto kopā) nav jāatceļ Dipiradamols- nav jāatceļ Tienopiridīni- ja saņem monoterapijā, nav jāatceļ
Plānveida endoskopija (2)
Augsta riska procedūra, zems trombemboliskais risks: Antikoagulanti
Varfarīnu - jāatceļ 5 dienas pirms procedūras; INR <1,4 ; atsākt medikemantu lietošanu procedūras dienas vakarā
Dabigatran – jāatceļ vienu līdz divas dienas pirms procedūras; atsākt tās pašas dienas laikā
Pēc sfinkterektomijas paaugstināts asiņošanas risks turpinās 3 līdz 5dienas; «sessile polyps» - paaugstināts asiņošanas risks ~ divas nedēļas. Būtu vēlams šajās situācijas neatjaunot antikoagulantu terapeitisko efektu 5 dienas(1gad) un 2 ned (2gad) pēc procedūras
Plānveida endoskopija (3.1)
Augsta riska procedūra, zems trombemboliskais risks: Antiagreganti
Lietojot asparīnu un NSPL kopā- ja iespējams, atcelt 5-7 dienas pirms vai vismaz atcelt NSPL
Dipiramols- nav datu par lietošanu augsta riska procedūrām
Tienopiridīni- bieži tiek lietots duālā terapijā kopā ar Asparīnu; atceļams 7-10 dienas pirms procedūras; atsākt līdzko iespējams
Plānveida endoskopija (3.2)
Augsta risks procedūras, augsts trombemboliskais risks Antiagreganti:
Asparīnu- neatceļ Tienopiridīni- ja iespējams, pārceļ procedūru, kad tromemboliskais risks
samazinās; ja lieto duālā terapijā ar Asparīnu, atstāt lietošanā Asparīnu; monoterapijas gadījumā atcelt 7-10 dienas pirms un uzsākt asparīna lietošanu
Antikoagulanti: Varfarīnu jāatceļ 5 dienas pirms procedūras un apsverama
«piesegšanas/pārejas» terapija Dabigatrānu jāatceļ 2 dienas pirms procedūras, pieņemot, ka nieru
funkcijas bez traucējumiem
Plānveida endoskopija (4)
Var tikt pielietota antikoagulatu lietošiem pacientiem ar augstu tromebolisko komplikāciju risku pirms un pēc endoskopijas periodos. Mirdzaritmija- nav nepieciešams pielietot izolētas MA
gadījumā, bet ir rekomendējams pacientiem kuriem ir MA + mehāniskā vārstule, TIL vai annamnēzē cerebrovaskulārs notikums, annamnēzē embolisms.
Pacientiem ar MA un «divlapiņu» vārstuli vai mehāniska aortas vārstuli nav nepieciešama piesegšanas terapija, bet antikoagulantus atsākt 24 stundu laikā
«Piesegšanas/pārejas» terapija
Piesegšanas/pārejas» terapija (2)
Sirds vārstuļu saslimšanas- ir rekomendēta piesegšanas terapija pacienteim ar mehānisku vārstuli mitrālā pozīcijā vai mehānisku aortas vārstuli + kādu no sekojošiem iemesliem: MA, annamnēzē trombembolisks notikums, KK disfunkcija, hiperkoagulācijas stāvoklis, mehāniska trikuspidāla vārstule vai vairāk kā viena mehāniska vārstule.
Pacienti, kuri saņem varfarīnu un ir nepieciešama piesegšanas terapija- pārtrauc varfarīna saņemšanu un NH uzsāk kad INR < 2. Heparīnu pārtrauc 4-6 stundas pirms procedūras un atsāk 2 līdz 6 stundas pēc. Varfarīnu parasti atsāk tās dienas vakarā, heparīnu atceļ sasniedzot terapeitisko INR.
Ja pielieto MMH, pēdējā deva ne vēlāk kā 8 stundas (ieteicams 24 st.) pirms procedūras, atsāk 24 st. pēc.
JPOAK- atcelt 24-36 st. pirms procedūras, atsāk 4 studnas pēc stabilas hemostāzes nodrošināsanas. Piesegšanas terapija NAV nepieciešama.
Piesegšanas/pārejas» terapija (3)
Diagnoze Blakus saslimšana Rīcība
Mirdzaritmija
Nav
Mehāniska vārule(s) un/vai annamnēzē -cerebrovaskulārs notikums, TIL vai sistēmisks embolisms
Apturēt varfarīna lietošanu 3-5 dienas pirms procedūras. Atsākt 24 st. laikā
Apturēt varfarīnu un uzsākt NH kad INR<2.0. NH apturēt 4-6 st. pirms procedūras un atsākt 2-6 st pēc. Atsākt varfarīnu procedūras dienas vakarā, NH līdz INR terapeitisks
Pacientiem ar MA vai sirds vārstuļu slimību un varfarīna lietošanu
Pacientiem ar MA vai sirds vārstuļu slimību un varfarīna lietošanu (2)
Diagnoze Blakus saslimšana Rīcība
Sirds vārstuļu slimība
Mehāniska aortas vārstule
Mehāniska mitrāla vai aortāla vārstule + kāds no sekojošajiem iemesliem: MA, KK mazspēja, hiperkoagulācija, mehāniska trikuspidāla vārstule vai > 1 mehāniska vārstule
Apturēt varfarīnu 48-72 stundas pirms procedūras ar mērķa INR <1.5. Atsākt varfarīnu 24 stundu laikā.Apturēt varfarīnu un uzsākt NH kad INR<2.0. NH apturēt 4-6 st. pirms procedūras un atsākt 2-6 st pēc. Atsākt varfarīnu procedūras dienas vakarā, NH līdz INR terapeitisks
Antiagreganti- Pārtraukt lietošanu līdz tiek nodrošināta
stabila hemostāze. Dzīvībai bīstamas asiņošanas gadījumā var
apsvērt trombocītu masas pārliešanu. AKS vai nesen ( 6 mēn DES; 6 ned BMS)
ievietoto koronāro stentu– kardiologu konsultācija
Neatliekamas endoskopijas
Antikoagulanti (Varfarīns) Akūta asiņošana:
Svaigi sasaldēta plazma var tikt izmantota virs terapeitiska esoša INR korekcijai.
K vitamīns ir mazāk iedarbīga jo tā darbības sākums ir no 12 līdz 24 stundām, kā arī pagarinās nepieciešamais laiks atsākot antikoagulantu lietošanu.
JPOAK – nav atgriezeniskas darbības preperāti
Neatliekamas endoskopijas (2)
Endoskopiskā terapeitiskā efektivitāte pacientiem ar antikogulantu lietošanu: Sekmīga terapeitiska endoskopiska procedūra
gastrointestinālas asiņošanas gadījumā pacientiem ar INR robežas no 1.3-2.7 ir pielīdzināma pacientiem kuri nelieto antikoagulantus.
Rekomendējams veikt terapeitisku procedūru, ja iespējams, sasniedzot INR < 2.5
Ja nepieciešama ātra antikoagulantu atsākšana, i/v NH ir izvēles preperāts relatīvi īsā pusizvada perioda dēļ
Neatliekamas endoskopijas (3)
Izvērtēt asiņošanas un tromebolisko risku Asparīnu un citus NSPL monoterapijā standart
devā turpināt plānveida endoskopijas veikšanai Tienopiridīnu (Klopidogrels) atcēlšanai jāsamēro
risks un ieguvums. Ja tiek atcelts, tad 7-10 dienas pirms procedūras
Pacientiem saņemot duālo antiagrenatu terapiju veicot augsta riska procedūru, ja atceļ tienopiridīnu, rekomendējams turpināt asparīnu.
Tienopiridīnu atsākt līdzko tas ir droši
Kopsavilkums
Asiņošanas risku endoskopiskām procedūrām var klasificēt kā augstu (terapeitiskas) vai zemu (diagnostikas)
Trombemboliskas komplikācijas iespējamība atceļot/atsākot antikoagulantu/antiagreantu terapiju nosaka nolūks ar kādu medikaments tika lietots
Zema riska procedūrām antikoagulantu atcelšana nav nepieciešama. Plānveida procedūrām endoskopiju veikt, kad INR vai protombīns nav virs terapeitiskā līmeņa
Kopsavilkums (2)
Ja paredzēta augsta riska procedūra, varfarīnu atcelt 5 dienas, dabigatranu 1-2 dienas pirms. Piesegšanas terapija NAV nepieciešama
pacientiem ar ZEMU trombembolisko risku Piesegšanas terapija IR nepieciešama
pacientiem ar AUGSTU trombembolisko risku
Kopsavilkums (3)
M. Leja «Akūts gastrointestinālas asiņošanas risks un NSPL» Doctus., 2011. gada maijs.
«The use of antithrombotic medicines in general practice: a consensus statement» Best Practice Journal., 2011. oktobris
T. Brighton «New oral anticoagulant drugs – mechanisms of action» Australian Prescriber, VOL 33, . 2010. gads
«GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF ORAL ANTICOAGULATION BEFORE AND AFTER ELECTIVE SURGERY OR PROCEDURES « Pharmaceuticals and Therapeutics Committee, October 2013
«Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures» GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009
«Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures» Up To Date- Feb 2012.
«Management of antiplatet agents in patients undergoing endoscopic procedures» Up To Date- Feb 2012.
Izmantotā literatūra
Paldies par uzmanībuKatrai patiesībai ir vismaz trīs īstenības