Arthrographie et arthroscanner du genou

Arthrographie et arthroscanner du genouP MathieuG MorvanJ BussonM WybierD GodefroyA Chevrot

Technique et aspects normauxRésumé. – L’arthrographie du genou est à la fois l’arthrographie la plus fréquemment prescrite, la pluscomplexe à réaliser et la plus souvent mal faite. Ceci explique sa relative mauvaise presse, aussi bien auprèsdes patients qui la redoutent, qu’auprès des cliniciens qui ont parfois du mal à conclure valablement lorsqueles documents sont incomplets ou de qualité médiocre. Ceci explique en partie la diminution du nombre deprescriptions d’arthrographies au profit de l’imagerie par résonance magnétique.Dans ce chapitre, nous apportons les informations anatomiques et techniques nécessaires et suffisantes à laréalisation technique d’une arthrographie de qualité et à l’analyse fiable des images normales del’arthrographie et de l’arthroscanner.Le couplage de l’arthrographie et du scanner (arthroscanner) donne en pratique des informations nettementsupérieures à l’arthrographie classique, notamment pour étudier certaines lésions méniscales, le cartilagefémoropatellaire et fémorotibial (reconstructions sagittales et frontales) et les remaniements osseux sous-chondraux. Si bien qu’actuellement l’arthroscanner du genou peut largement rivaliser avec l’imagerie parrésonance magnétique.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Anatomie pratique,utile à l’arthrographie

De l’anatomie du genou, nous ne préciserons que quelques détails,moins connus ou d’un intérêt particulier en arthrographie.

MÉNISQUES

Ce sont deux fibrocartilages dont seule la périphérie est vascularisée,en forme de prisme, incurvés en dedans, déformables, arrimés parleur périphérie à la capsule et par leurs extrémités, ou cornes, à lapartie centrale du plateau tibial. Leur face inférieure, libre, reposesur le cartilage glénoïdien et leur face supérieure, libre, est en contactavec le cartilage condylien (fig 1). Leur sommet est effilé et régulier.Ils sont de forme différente, surtout dans leur moitié antérieure,comme d’ailleurs les condyles et les glènes.Le ménisque interne (MI) (fig 2) est très ouvert, classiquement enforme de C. En fait, il s’agit plutôt d’un J, car si la corne postérieureest bien incurvée, l’antérieure l’est à peine. Cette corne antérieures’insère très loin en avant sur la partie antérieure de la surfacepréspinale, devant le ligament croisé antéroexterne (LCAE), et trèsen avant de la corne antérieure du ménisque externe (ME). Elle estprolongée par le ligament transverse qui l’unit à la corne antérieure

Philippe Mathieu : Ancien interne des Hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux de Paris, radiologiste àl’hôpital Léopold-Bellan.Gérard Morvan : Ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique à la faculté, assistant deshôpitaux de Paris, attaché consultant à l’hôpital Beaujon.Jacques Busson : Radiologiste, ancien attaché consultant des Hôpitaux.Marc Wybier : Ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique à la faculté, radiologiste deshôpitaux de Paris.Radiologistes, 5, rue Alfred-Bruneau, 75016 Paris, France.Didier Godefroy : Praticien hospitalier.Alain Chevrot : Professeur des Universités, chef de service, maître de conférences agrégé de radiologie.Service de radiologie B, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

du ligament externe (LE). Elle est assez courte, fine, surtout chez lesfemmes. La corne postérieure, en revanche, est toujours plus épaisseet plus large. Elle s’insère à peu près au même niveau que celle duME, juste en arrière de l’épine tibiale, en avant du ligament croisépostéro-interne (LCPI).Cette disposition fait que le MI est explorable dans sa quasi totalitéen arthrographie (90 %), sauf la partie toute antérieure de la corneantérieure (masquée par le paquet graisseux sous-rotulien et leligament transverse), et la partie toute postérieure de la cornepostérieure, qui se superpose au LCPI. Le MI, à sa périphérie, est enrapport étroit avec le ligament latéral interne, ce qui explique leslésions associées très fréquentes.Le ménisque externe (fig 2) est beaucoup plus fermé et plussymétrique : ses deux cornes sont à peu près semblables, larges ettrapues. La corne antérieure a une insertion assez postérieure,derrière celle du LCAE. La corne postérieure s’insère près de celledu MI. Elle est prolongée par le ligament méniscofémoral, quiaccompagne le LCPI.Cette disposition très fermée rend le ME moins complètementexplorable que le MI en arthrographie. Ses deux extrémités sesuperposant aux structures médianes, seuls 75 % environ de sonétendue sont accessibles.

RAPPORTS DU MÉNISQUE EXTERNE ET DU TENDONDU MUSCLE POPLITÉ - BOURSE DU TENDON POPLITÉ

La région postérolatérale du ME est anatomiquement complexe etsouvent mal connue. Le muscle poplité, fléchisseur et rotateurinterne de la jambe, s’insère sur la partie supérieure de la facepostérieure du tibia. Son tendon, épais, se dirige en haut, en dehorset en avant jusqu’à une fossette située sur la face externe du condyleexterne, à sa partie postéro-inférieure. Ce tendon est, en général,inclus dans l’épaisseur de la capsule et seule sa face interne faitsaillie dans l’articulation (fig 3, 4). Au niveau de toute sa partie

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Mathieu P, Morvan G, Busson J, Wybier M, Godefroy D et Chevrot A. Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-431-A-10, 2000, 14 p.

postérolatérale, le ME est fixé, lâchement, à la capsule par deuxattaches, l’une supérieure, l’autre inférieure, sortes de membranesqui relient la base du ménisque à la capsule (fig 3). Le tendon dupoplité passe à travers l’attache supérieure par un hiatus constant,œillet situé à la partie moyenne du ME (fig 3, 4). Cette attachesupérieure a tendance à s’épaissir en allant vers l’arrière [17]. Aucontraire, l’attache inférieure a tendance à s’amincir et à être perforéepar un deuxième hiatus, inconstant, situé plus en arrière que lepremier, à peu près au niveau où le tendon du muscle poplitéfranchit le bord du plateau tibial (fig 3). Parfois, les hiatus sontpresque au même niveau.L’espace ainsi délimité en haut et en bas par les deux attaches duME (perforées par les hiatus), en dehors par la capsule et le tendondu muscle poplité et en dedans par la base du ME, est la bourse dutendon poplité où peuvent venir se loger les corps étrangers intra-articulaires (fig 3).Cette disposition très particulière explique les imagesarthrographiques, les coupes scanographiques et les coupesanatomiques (fig 5, 6, 7). Si la coupe, ou l’incidence radiographiquetangentielle, intéresse le niveau du hiatus supérieur (fig 5), on peutvoir l’attache inférieure, mais pas l’attache supérieure. Si la coupepasse un peu plus en arrière, entre les deux hiatus, les deux attachessont visibles (fig 6). Si elle passe encore plus en arrière, au niveaudu hiatus inférieur, on ne verra pas d’attache inférieure, mais la

supérieure sera présente (fig 7). Parfois, si les hiatus sont voisins,une même coupe (ou incidence) peut intéresser les deux : leménisque apparaît alors localement libre de toute attache.

REPLIS SYNOVIAUX (PLICAE SYNOVIALIS)

Chez le fœtus, jusqu’au quatrième mois de vie intra-utérine, unseptum médian, tendu du paquet adipeux sous-rotulien au bordantérieur de la tente des ligaments croisés, cloisonne l’articulation.Son vestige normal est le ligament adipeux qui sous-tend le replisynovial inférieur (ou plica) (fig 8). Dans 6 à 10 % des cas [29], leseptum persiste entièrement, mais le plus souvent seule sa partiesupérieure subsiste : c’est la plica infrapatellaris, ou plica inférieure[1, 6]. Cette plica n’est, en général, pas symptomatique. Elle peut, enrevanche, gêner l’arthroscopie [14] et masquer le bord antérieur de latente des ligaments croisés qui devient non identifiable sur le clichéde profil de l’arthrographie (fig 9) [11]. Brody et al [8] pensent qu’ellen’est visible en arthrographie que si le LCAE est lésé.De même, chez le fœtus, la bourse sous-quadricipitale est séparéede l’articulation par une membrane [13]. Celle-ci se résorbe en général

1 Compartiment fémorotibial interne normal.A. Coupe anatomique passant par le segment moyen du ménisque interne (MI).B. Vue arthrographique du segment moyen du MI.C. Arthroscanner, reconstruction frontale.

*A

*B

*C

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27 72 Vue anatomique supérieure du genou droit. Le fémur a été enlevé. 1. Ménisque in-terne (MI), en forme de J ; 2. périphérie du MI, arrimé à la capsule ; 3. bord interne, li-bre, du MI ; 4. corne antérieure du MI, étroite, très antérieure ; 5. corne postérieuredu MI, épaisse et massive, un véritable coin postérieur ; 6. partie inférieure du ligamentcroisé antéroexterne revêtu de sa synoviale, se dirigeant en arrière, en haut et en de-hors ; 7. partie inférieure du ligament croisé postéro-interne, revêtu de sa synoviale,se dirigeant en avant, en haut et en dedans ; 8. ménisque externe (ME) en forme de Cfermé ; 9. corne antérieure du ME, presque aussi trapue que la corne postérieure ;10. corne postérieure du ME, à ce niveau quasi inexplorable en arthrographie ;11, 12, 13. attache supérieure du ME (11), perforée du hiatus supérieur (12) où passele tendon du muscle poplité (13), en grande partie intracapsulaire ; 14. base du ME ;15. partie moyenne du ME ; 16. attache inférieure du ME ; 17. hiatus inférieur ;18. bourse du poplité ; 19. articulation péronéotibiale supérieure ; 20. capsule articu-laire du genou ; 21. récessus paraglénoïdien ; 22. plateau tibial externe ; 23. condyle ex-terne ; 24. frein méniscal antérieur du MI ; 25. ligament transverse ou jugalde Winslow ; 26. frein méniscal antérieur du ME ; 27. frein méniscal postérieur du MI ;28. frein méniscal postérieur du ME ; 29. synovial articulaire ; 30. capsule articulaire.

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à partir du cinquième mois de vie intra-utérine, entièrement ou enpartie. La zone interne qui subsiste le plus souvent, faux à concavitéexterne, fine et souple, réalise la plica suprapatellaris, ou plica

supérieure (fig 8) . Elle apparaît, barrant la bourse sous-quadricipitale, sur les clichés de face et de profil (fig 10). Elle peut,rarement, être symptomatique (plica épaissie et fibreuse balayant lajoue interne de la trochlée et le condyle).

La plica médiopatellaris (ou plica interne) (fig 8), la plus importanteen pratique, est un repli synovial frontal qui s’insère sur la faceinterne de la capsule et longe, à 2 cm environ, le bord interne de larotule. Elle est inconstante. Elle s’étend du paquet adipeux sous-rotulien jusqu’à une hauteur variable qui peut atteindre la zoned’insertion de la plica supérieure. D’ordinaire fine, souple et étroite,elle peut, quand elle est suffisamment large, s’insinuer entre rotuleet trochlée et devenir pathogène [14]. Elle est bien visible sur lesincidences fémoropatellaires (fig 11).

PAQUET ADIPEUX SOUS-ROTULIEN :RAPPORTS AVEC LES MÉNISQUES

ET LE LIGAMENT CROISÉ ANTÉROEXTERNE

Le paquet adipeux sous-rotulien est une volumineuse frangegraisseuse qui comble l’espace libre situé entre le ligament rotulien,la rotule et le bord antérieur du tibia. Cette masse graisseuse, àsurface postérieure irrégulière et polylobée [5], est recouverte par lamembrane synoviale. Elle est prolongée latéralement par les replisalaires, petites excroissances qui se dirigent vers les bords latérauxde la rotule. Le ligament adipeux, vestige du septum médianembryonnaire, unit le paquet adipeux à la partie supérieure del’échancrure intercondylienne (fig 9). Ce septum peut persister sousforme d’une plica infrapatellaris (fig 8) sous-tendue par le ligamentadipeux. Latéralement et en arrière, le paquet adipeux peut venir

3 Schémas dans l’espace du ménisqueexterne (ME) et de ses rapports avecle tendon du muscle poplité. 5. Corne pos-térieure du MI, épaisse et massive, un vé-ritable coin postérieur ; 9. corne antérieuredu ME, presque aussi trapue que la cornepostérieure ; 11, 12, 13. attache supérieuredu ME (11), perforée du hiatus supérieur(12) où passe le tendon du muscle poplité(13), en grande partie intracapsulaire ;14. base du ME ; 15. partie moyennedu ME ; 16. attache inférieure du ME ;17. hiatus inférieur ; 18. bourse du po-plité ; 19. articulation péronéotibiale supé-rieure ; 20. capsule articulaire du genou ;21. récessus paraglénoïdien ; 22. plateautibial externe ; 23. condyle externe.

A. Vue postéroexterne schématiquedu ménisque externe. Un coin de cap-sule a été réséqué pour montrer l’atta-che inférieure et la bourse du poplité.En pointillé, la limite antérieure de labourse.B, C, D. Coupes selon AB, AC et AD(cf figure 3A).E. Vue postérieure schématique, dansl’espace, de la bourse du poplité.

*A

*B *C*D

*E

5 Coupes passant par le hiatus supérieur et la bourse du tendon poplité.A. Coupe anatomique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME).12. Hiatus supérieur ; 13. tendon du muscle poplité ; 16. attache inférieuredu ME ; 18. bourse du poplité ; 19. articulation péronéotibiale supérieure.

*A *B *CB. Vue arthrographique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME).C. Arthroscanner, reconstruction sagittale.

4 Vue anatomique d’ensemble du ménisque externe (ME). La sonde cannelée intro-duite dans la bourse du poplité par le hiatus supérieur passe par le hiatus inférieuret ressort dans l’articulation. Le tendon du muscle poplité est saisi par la pince.9. Corne antérieure du ME, presque aussi trapue que la corne postérieure ; 10. cornepostérieure du ME, à ce niveau quasi inexplorable en arthrographie ; 11, 12, 13. atta-che supérieure du ME (11), perforée du hiatus supérieur (12) où passe le tendondu muscle poplité (13), en grande partie intracapsulaire.

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recouvrir, en partie, les cornes antérieures des ménisques, enparticulier de l’externe, ce qui entraîne à l’arthrographie lasuperposition de son image polylobée à celle des ménisques.

LIGAMENTS CROISÉS

Le LCAE et le LCPI sont deux épais trousseaux fibreux, tendus entreles faces de l’échancrure intercondylienne et la partie moyenne duplateau tibial, qui se croisent à la fois dans les plans frontal etsagittal. Ils comptent parmi les plus puissants agents de contentiondu genou. Revêtus de synoviale (tente des croisés), ils sontintracapsulaires, mais extrasynoviaux. Leur exploration ne peutdonc être qu’indirecte par l’intermédiaire de la synoviale. Le LCAEest tendu de la moitié postérieure de la face médiale du condyleexterne à la partie antérieure du plateau tibial (fig 12), environ 8 mmen arrière du bord antérieur de celui-ci [28]. Une structure qui, sur uncliché de profil, se projette plus en avant, a donc toutes les chances

6 Coupes passant entre les deux hiatus et la bourse du tendon poplité.A. Coupe anatomique. L’attache inférieure fine, est néanmoins discernable. 11. At-tache supérieure du ménisque externe (ME) ; 13. tendon du muscle poplité ; 16. at-tache inférieure du ME ; 18. bourse du poplité ; 20. capsule articulaire du genou.

B. Vue arthrographique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME).C. Arthroscanner, reconstruction sagittale.

*A*B *C

7 Coupes passant par le hiatus inférieur et la bourse du tendon poplité.A. Coupe anatomique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME).11. Attache supérieure du ME ; 13. tendon du muscle poplité ; 17. hiatus infé-rieur ; 18. bourse du poplité ; 21. récessus paraglénoïdien.

B. Vue arthrographique.C. Arthroscanner, reconstruction sagittale.

*A

*B *C

8 Schéma des trois plicaedu genou (la capsule arti-culaire, figurée en grisé,est supposée transparente).1. Plica supérieure (ou su-prapatellaris) ; 2. plica in-terne (ou médiopatellaris) ;3. ligament adipeux ; 4.plica inférieure (ou infrapa-tellaris) ; 5. paquet adipeuxsous-rotulien.

9 Les ligaments croiséset le ligament adipeux,coupe sagittale médiane dugenou. Le bord antérieurdu ligament croisé anté-roexterne (LCAE) (petitesflèches droites) est toujoursparfaitement rectiligne. Enavant de lui, le ligamentadipeux (flèche courbe) seprolonge par le paquetgraisseux sous-rotulien, se-lon une courbe concave enavant et en haut.


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de ne pas être le bord antérieur du LCAE, mais la superposition dupaquet graisseux [11], le ligament adipeux ou une plica inférieure(fig 9), ou une bande synoviale fibreuse résultant d’une anciennerupture du LCAE [28].Le LCPI est tendu de la partie postérieure du plateau tibial (fig 12) àla partie antérieure de la face médiale du condyle interne. Les deuxligaments peuvent être séparés par une bourse séreuse quicommunique parfois avec l’articulation. Les bords antérieurs duLCAE et postérieurs du LCPI sont rectilignes. L’angle au sommetdu triangle formé de profil par ces ligaments est normalementinférieur à 90° [8]. Le LCAE, dirigé en avant et en dedans, limite leglissement antérieur (tiroir antérieur). La recherche clinique de cetiroir serait plus fiable que l’étude de l’aspect radiographique [7]. Illimite aussi la rotation interne du tibia tandis que le LCPI limite songlissement postérieur (tiroir postérieur) et sa rotation externe [23].

BOURSES SÉREUSES DU CREUX POPLITÉ

La bourse séreuse commune des muscles jumeau interne et semi-membraneux, comprise entre leurs tendons, communique souventavec l’articulation (environ 30 % des cas [22]), via un orifice situé à lapartie postéro-interne de la capsule [17].Un « kyste poplité » (KP) est constitué par la dilatation de cettedernière bourse, contrairement à la simple communication d’unebourse normale avec l’articulation. Il semble qu’il faille distinguerles KP primitifs, rarement associés à une pathologie intra-articulaire,qui contiennent un liquide très visqueux, et où interviendrait unmécanisme de valve au niveau de l’orifice de communication avec

l’articulation [25], et les KP secondaires, sans phénomène de valve,souvent associés à une pathologie et à un épanchementintra-articulaires.

Arthrographie

TECHNIQUE DE L’ARTHROGRAPHIE OPAQUEDU GENOU

Quelle que soit l’articulation explorée, le produit de contrasteopaque est de loin le plus fréquemment utilisé. De nombreusespublications [15, 16, 18, 24, 30] ont montré la supériorité de l’arthrographiepar rapport au contraste gazeux et au double contraste. Sonprincipal inconvénient est de masquer certains corps étrangersopaques.

¶ Radiographies sans préparation

Il est indispensable de disposer d’un dossier radiographiquecomplet et récent avant de débuter une arthrographie. Ce dossierdoit comprendre au minimum des radiographies de face en charge,de profil et une incidence fémoropatellaire. Une incidence de schusssera systématiquement réalisée chez les patients de plus de 40 ans.Les clichés de trois quarts sont utiles si on recherche des corpsétrangers. Les clichés d’essais centrés sur les ménisques, avantméniscographie, sont nécessaires de façon à ne pas avoir de surprisesur la qualité des séries méniscales, une fois que le produit decontraste a été injecté en intra-articulaire.

10 Plica supérieure : différents aspects en arthrographie.A. Aspect arthrographique normal de profil : notez l’irrégularité de la face posté-rieure du cul-de-sac sous-quadricipital due à l’empreinte normale de la graissepréfémorale.

B. Plica supérieure complète responsable de l’absence de communication entrele récessus sous-quadricipital et le reste de l’articulation.C. Plica supérieure incomplète de profil (flèche).D. Plica supérieure incomplète de face (flèche).

*A *B *C *D

11 Plica interne : du normal au pathologique, incidences axiales.A. Récessus pararotulien interne normal : repli alaire (graisseux) de forme trian-gulaire différent d’une plica.

B. Plica interne fine et courte (flèche).C. Plica interne longue et épaisse, pathogène (flèches).

*A *B *C


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Nous réalisons systématiquement, avant le « temps arthrographi-que », une étude radiographique dynamique en tiroir permettant detester la qualité mécanique des ligaments croisés à l’aide d’unappareil muni d’un dynamomètre. Ce radiodynamomètre permet derechercher et de quantifier en millimètres un tiroir antérieur(« Lachman radiologique » à 20° de flexion) ou un tiroir postérieur(sur un genou fléchi à 90°), sur une table de radiologieconventionnelle, en exerçant une poussée progressive jusqu’à250 N. La comparaison avec la position de repos de référence dumême genou ou avec la même manœuvre de tiroir sur le genouopposé permet de s’affranchir des incertitudes dues aux erreurs depositionnement du patient ou aux difficultés de mesure sur le clichéradiographique, toujours possibles malgré une technique rigoureuse[2, 12].

¶ Information du patient - Contre-indications -Précautions

L’arthrographie est un geste souvent redouté par le patient. Uneprémédication n’est toutefois pas nécessaire si l’on sait rassurer lepatient en lui expliquant, en quelques minutes, les modalités de

l’examen. Il est d’autant plus détendu qu’il sait que la ponction,réalisée d’un geste sûr par un examinateur entraîné, n’est pas plusdouloureuse qu’une prise de sang. Il n’est pas moins indispensablede l’informer des risques encourus, même si ceux-ci sontexceptionnels (réactions allergiques, sepsis). Il doit aussi être informédes signes d’appel pouvant faire suspecter une infection intra-articulaire pour qu’il puisse prévenir le médecin. Un terrainallergique connu ne représente pas une contre-indication ; il suffitde prévoir, quelques jours avant l’examen, une prémédicationantiallergique par voie orale. Les traitements anticoagulants ou lespatients ayant un trouble de la coagulation sanguine représententune contre-indication à l’arthrographie. Une infection du plan cutanéproche du point de ponction est une contre-indication àl’arthrographie car elle fait courir le risque d’un ensemencementarticulaire.

¶ Injection du produit de contraste

Le patient est en décubitus dorsal, quadriceps décontractés (QD), legenou en flexion de 15° à 20° reposant sur un coussinradiotransparent. La peau est largement badigeonnée à l’alcool iodé,l’opérateur se lave les mains, met des gants stériles. Un masque etun chapeau sont recommandés.La ponction par voie latéro-rotulienne externe est celle que nousprivilégions en pratique courante. La rotule est subluxée en dehorspar l’index de l’opérateur, ce qui permet d’exposer le récessussynovial latéro-rotulien externe qui se prolonge en haut par lerécessus sous-quadricipital. Une aiguille (18 G), déjà montée par uneseringue de 10 mL de produit de contraste (Hexabrixt), estintroduite dans le récessus sous-quadricipital, au bord supérieur dela rotule. On évite ainsi toute piqûre périostée ou cartilagineuse quiserait douloureuse. Le calibre de cette aiguille rend plus facilel’évacuation du genou en cas d’épanchement liquidien visqueux. Cetépanchement doit être évacué le plus complètement possible etprélevé pour analyses biochimiques et bactériologiques. Lorsquel’aiguille est bien positionnée dans le récessus, l’injection du produitde contraste ne rencontre aucune résistance et, en scopie télévisée, lecontraste file immédiatement vers le bas dans les récessus latérauxparacondyliens. Lorsqu’il y a une résistance à l’injection ou que lecontraste reste suspendu et dense en regard de l’extrémité del’aiguille, c’est que celle-ci est dans la graisse préfémorale. L’aiguilledoit alors être repositionnée. Dix centimètres cubes de produit decontraste intra-articulaire permettent une très bonne étude desménisques, des cartilages d’encroûtement, de la cavité articulaire,des plicae et des ligaments croisés.

¶ Séquences des radiographies

Avant de réaliser les clichés radiographiques, il est indispensabled’obtenir un brassage du produit de contraste intra-articulaire pardes mouvements de latéralité en valgus et varus, mais surtout endemandant au patient de marcher et de faire plusieurs génuflexions.Certains préfèrent éviter ces mouvements de flexion accentuée dugenou, de façon à ne pas opacifier un KP qui gêne parfois l’étudedes ménisques. Les clichés suivants sont ensuite effectués :

– radiographies du genou de face et de profil : ces radiographies ontpour but d’analyser le contenu et les contours du cul-de-sac sous-quadricipital et des autres récessus du genou. Ils permettent uneétude de la synoviale et la recherche de kyste para-articulaire commeles KP. Pour cela, il est préférable de réaliser le cliché de profil à 70°de flexion ;

– séries méniscales : le patient étant en procubitus oblique, du côtéopposé au genou à radiographier, on réalise l’étude séquentielle, parrotation progressive du genou, de la corne antérieure du ménisqueinterne à sa corne postérieure. En repositionnant le patient enprocubitus oblique de l’autre côté, on réalise des clichés séquentielsde la corne postérieure du ménisque externe à sa corne antérieure.On étudie ainsi la totalité de la surface explorable de chaqueménisque par 12 radiographies centrées, clairement annotées. Pourchaque cliché, il faut enfiler l’interligne articulaire et surtout la face

12 Ligaments croisés.A. Coupe sagittale mé-diane anatomique dugenou. Visibilité du li-gament croisé postéro-interne (LCPI) (flè-ches noires).Remarquez son inser-tion très postérieuresur le tibia et son in-sertion fémorale : lestravées de l’os spon-gieux prolongent ladirection des fibres li-gamentaires. Son bordantérieur croise lebord antérieur du li-gament croisé antéro-externe (LCAE) (flè-che creuse). Celui-ciest parfaitement rec-tiligne. Notez son in-sertion antérieure,nettement en arrièredu bord antérieur dutibia, et la proximitédu paquet graisseux.B. Vue arthrographi-que de profil des liga-ments croisés.C. Reconstruction sa-gittale médiane en ar-throscanner.

*A

*B

*C


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inférieure du ménisque silhouettée par le produit de contraste, ens’aidant de la scopie télévisée (fig 13). À cet effet, il est préférabled’utiliser un rayon directeur incliné vers les pieds de 10° environ, etd’ajuster l’incidence en fléchissant plus ou moins le genou. Lesclichés ne doivent pas être trop diaphragmés, de façon à laisserapparaître les repères osseux (bord latéral du condyle et du plateautibial en dehors, et épines tibiales en dedans) nécessaires à unrepérage correct. Les parties extrêmes des cornes méniscalespostérieures sont souvent négligées par les opérateurs. Seuls desclichés, presque de profil (condyles externe et interne presquesuperposés), peuvent permettent leur analyse ;

– étude des facettes rotuliennes : le patient étant en procubitusoblique, on étudie les facettes rotuliennes interne puis externe, lerayon directeur vertical. La facette rotulienne interne du genou estplacée perpendiculairement à la table, ce qui revient à réaliser unfaux profil interne. Puis la facette externe est analysée par un fauxprofil externe [26]. On réalise deux clichés pour chaque facette à 30 et60° de flexion ;

– étude du défilé fémoropatellaire : deux clichés à 60 et 90° de flexionsont réalisés, patient en procubitus, rayon directeur incliné à 30° versla tête. L’interligne articulaire est enfilé sous contrôle scopique. Lesclichés étudient le cartilage rotulien, essentiellement dans sa partieinférieure, mais aussi les plicae pararotuliennes internes ;

– étude des ligaments croisés : cette étude se fait sur un genou deprofil, fléchi à 70°, faisceau focalisé. Le critère de réussite del’incidence est la bonne visualisation du ligament croisé postérieur(fig 12). Deux clichés sont réalisés, l’un en position de repos, l’autreen manœuvre de tiroir antérieur, ce qui doit tendre le bord antérieurde la tente des ligaments croisés lorsque le ligament croisé antérieurest sain.Si l’on suit ce protocole précis, une arthrographie du genou dureenviron 15 minutes (hors clichés sans préparation). Les produits decontraste actuellement utilisés (Hexabrixt) permettent uneopacification stable pendant ce délai. Pour obtenir une opacificationplus prolongée (opérateur « novice » ou examen arthrographiquesuivi d’un temps scanographique), il est indispensable d’injecter0,025 mg d’adrénaline intra-articulaire en même temps que leproduit de contraste (en l’absence de contre-indication). L’adrénalineretarde la résorption du produit de contraste si le délai entrel’opacification et l’arthroscanner est supérieur à 30 minutes.

ASPECT ARTHROGRAPHIQUE NORMAL DES MÉNISQUES

On divise habituellement les ménisques en six segments égaux :corne antérieure, segment antérieur, segment moyen-antérieur,segment moyen-postérieur, segment postérieur et corne postérieure.L’incidence tangentielle à un segment et la coupe anatomiqueradiale passant par ce segment ont un aspect voisin mais nonidentique, car l’incidence radiologique inclut la projection ensuperposition des plans antérieurs et postérieurs à la zone detangence.

¶ Forme des ménisques

Ménisque interne

Sa projection en incidence tangentielle est un triangle régulier (fig 1),à sommet interne qui s’inscrit, moulé par le contraste, entre lescartilages condylien et tibial. La corne antérieure et le segmentmoyen-antérieur sont, en général, plus courts et moins épais, puis leménisque s’épaissit et s’allonge progressivement jusqu’à sa cornepostérieure (fig 14). Celle-ci reste toujours de forme triangulaire. Ilest nécessaire d’explorer cette corne le plus loin possible en arrièrepour dépister une lésion très postérieure limitée. On peut considérerque le genou est suffisamment tourné quand, sur le cliché, la pointede la corne postérieure arrive au niveau de l’entrecroisement de lacourbe des condyles (fig 14F). Dans les deux tiers antérieurs, le MI,en particulier chez les femmes, peut être court et souple et donnerlieu à des images d’autant plus délicates à interpréter quel’interligne est trop valgisé. Ceci crée une accumulation de produitde contraste et de fausses irrégularités du bord inférieur duménisque. Il faudra reprendre les clichés en compression, c’est-à-dire en refermant l’interligne articulaire. Il faut se méfier des images

13 Erreur technique mas-quant une lésion méniscale.

A. La face inférieuredu ménisque est malenfilée : notez le dé-doublement du bordinférieur du ménisquese prolongeant en de-hors de la surface deprojection méniscale.B. Une fissure ménis-cale (flèche) devientvisible lorsque la faceinférieure du ménis-que est bien enfilée.*A

*B

14 Arthrogramme normal du ménisque interne.A. Corne antérieure : la plus courte.B. Segment antérieur.C. Segment moyen-antérieur.D. Segment moyen-postérieur.E. Segment postérieur : plus long et plus effilé que la corne antérieure.F. Corne postérieure : notez l’entrecroisement de la courbure des condyles.

*A *B

*C *D

*E *F


7

de lésions isolées de la corne antérieure du MI qui peuventsimplement être dues à une superposition du produit de contrastedans les replis synoviaux de la graisse de Hoffa sur une incidencetrop tournée (fig 15). La concavité physiologique du plateau tibial

interne explique qu’il est parfois difficile d’obtenir une seuletangence à la surface inférieure du MI : ce dédoublement du bordinférieur du ménisque se prolonge en dehors de la surface deprojection méniscale (fig 13A).Les récessus méniscaux sont des dépressions situées à la jonctionménisque-capsule articulaire. Elles se présentent comme une imagede soustraction à la base du ménisque, ouverte en haut ou en bas,plus ou moins profonde, mais toujours parfaitement régulière et àfond arrondi. Cette forme caractéristique les différencie des fissuresou désinsertions, en particulier lorsqu’ils sont bien distendus par leproduit opaque (manœuvre de baillement articulaire). On en observesouvent au niveau de la corne postérieure du MI (fig 16), mais ilpeut également en avoir, de plus modestes, au niveau des cornesantérieures, notamment du ménisque externe (fig 17).

Ménisque externe

Les portions toute antérieure et toute postérieure du ME seprojettent sur les structures centroarticulaires. La corne antérieuredu ME (fig 18) est épaisse, souvent lancéolée, très mobile. S’ysuperposent volontiers un récessus articulaire antérieur de forme

15 Fausse fissure ménis-cale de la corne antérieuredu ménisque interne (MI)sur une incidence arthro-graphique trop tournée (A).La reconstruction sagittalede l’arthroscanner (B) pas-sant par la corne antérieuremontre l’absence de fissure.Une reconstruction sagit-tale médiane (C) objectiveun repli synovial antérieuropacifié (flèche) dans lagraisse de Hoffa. Sur uneincidence arthrographiquepresque de profil (A), ce ré-cessus se superpose à lacorne antérieure.

*A

*B

*C

16 Récessus de la corne postérieure du ménisque interne(MI).

A. Deux images de soustraction périphérique, supérieureet inférieure à la base du ménisque interne (MI) sontcompatibles avec un récessus normal ou avec une petitefissuration (flèche et tête de flèche).B. La manœuvre de baillement articulaire distendle récessus qui garde des contours réguliers et a toujoursun fond parfaitement arrondi (flèche). Une petite fissu-ration est peu modifiée par cette manœuvre (têtede flèche) ; son fond reste pointu.

*A *B

17 Récessus du segmentantérieur du ménisque ex-terne (ME).

A. Arthrographie encompression. L’imagepeut simuler une dé-sinsertion partielle.B. La manœuvre debâillement articulairedistend ce récessusdont le fond s’arron-dit et les bords restentparfaitement régu-liers. Il s’agit biend’un récessus et nonpas d’une désinser-tion.

*A

*B


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linéaire se remplissant de produit de contraste pouvant simuler unefissure lorsque l’incidence est trop tournée (fig 15). La morphologiede cette corne antérieure est variable : elle peut être longue ouépaisse, souple et déformable. Le ligament transverse qui unit enavant les cornes antérieures des ménisques peut donner une imagelacunaire dans le produit de contraste à la périphérie de la faceinférieure de la corne antérieure du ME, que l’on différenciera d’uncorps étranger intra-articulaire en observant son caractèrecylindrique sur les incidences successives. Un petit repli synovialopaque délimite parfois cette image lacunaire de celle du ménisque :il ne s’agit pas d’une fissure (fig 19). Parfois, le drainage vasculairedu contraste peut donner des images vermiculaires en regard de laportion antérieure des ménisques (fig 20).

La partie moyenne du ménisque a une forme de virgule avec uneface inférieure plate et une face supérieure concave (fig 18).

Les segments moyen-postérieur et postérieur, ainsi que la cornepostérieure, ont une anatomie radiologique très particulière, enrapport avec la présence du tendon et de la bourse du musclepoplité. L’anatomie (fig 5, 6, 7) explique parfaitement les images.Une incidence radiologique tangentielle au hiatus supérieur (fig 5)montre, à ce niveau, l’absence d’attache supérieure du ménisque quise traduit par un defect à la jonction face supérieure du ménisque-capsule articulaire. Une vue plus postérieure, tangentielle au hiatusinférieur (fig 7), montre l’image inverse de defect inférieur, avecabsence de l’attache inférieure du ménisque. Une incidenceintermédiaire (fig 6) montre la présence des deux attachesméniscales délimitant, avec la base du ménisque et la capsule dans

laquelle passe le tendon du muscle poplité, la bourse du poplité. Laprésence d’une bourse rétractée, irrégulière ou comprimée doit fairerechercher l’existence d’une lésion du ME.Le ménisque externe présente très souvent (5 % des cadavresautopsiés [27]) des anomalies congénitales allant du ménisquediscoïde complet, où le ménisque a une forme de galette et seprojette, sous forme d’une bande à bords parallèles, allant de lacapsule aux épines tibiales (fig 21), à la simple dysplasie où leménisque est particulièrement long et sinueux, parfois partiellementdiscoïde en avant ou en arrière. Ces configurations prédisposent aux

18 Arthrogramme normal du ménisque externe.A. Corne postérieure : rapport étroit avec la bourse du tendon poplité.B. Segment postérieur.C. Segment moyen-postérieur.D. Segment moyen-antérieur.E. Segment antérieur.F. Corne antérieure : épaisse et souvent lancéolée.

*A *B

*C *D

*E *F

19 Empreinte normaledu ligament transverse(flèches) donnant une ima-ge lacunaire dans le pro-duit de contraste à la péri-phérie de la corne anté-rieure du ménisque externe(ME) (A, B). Cette imageest différente d’un corpsétranger intra-articulairecar elle a une forme cylin-drique sur les incidencessuccessives. Ligamenttransverse en imagerie parrésonance magnétique(IRM) (C, D).

*A

*B

*C *D

20 Image de drainage vasculaire (flè-che). Corne antérieure du ménisque in-terne (MI). Arthrographie opaque.


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lésions méniscales et se situent donc aux confins du normal et dupathologique. De plus, de nombreux ménisques discoïdes sontasymptomatiques [10].

¶ Récessus paraglénoïdiens

Par endroit, la capsule articulaire s’insère un peu à distance desplateaux tibiaux, créant entre elle et ceux-ci une sorte de gouttièreouverte en haut : ce sont les récessus paraglénoïdiens qui peuventêtre plus ou moins profonds, selon les individus.Du côté externe existe un récessus paraglénoïdien antérieur, plusfréquent et plus profond que du côté interne, et de façon quasiconstante un très profond récessus paraglénoïdien postérieur, parfoisen communication avec l’articulation péronéotibiale supérieure. Cecirend compte d’une attache capsulaire assez laxe du ménisqueexterne en avant et en arrière.Du côté interne, on observe souvent un récessus antérieur,responsable d’une grande mobilité de la corne antérieure.

ASPECT ARTHROGRAPHIQUE NORMALDES COMPOSANTS DU GENOU (MÉNISQUES EXCLUS)

¶ Replis synoviaux (plicae synovialis)

Plica interne

Elle est inconstante. En raison de son anatomie (fig 8), elle apparaîtsur les incidences fémoropatellaires. Normalement, le bord internede la synoviale, en regard de l’interligne fémoropatellaire, est lisse(fig 11A) ou présente une image de soustraction triangulaire courteà base externe large (fig 11B) : c’est un repli alaire, non pathologique.Une plica interne se présente comme une image de soustraction enforme de bande horizontale, à sommet interne, implantée sur la faceinterne de la synoviale à hauteur du bord interne de la trochlée. Àl’état normal, elle est fine (moins de 1 mm d’épaisseur) et courte.Elle reste extracondylienne. Elle peut devenir, par diversmécanismes en général microtraumatiques, épaisse, longue, rigideet fibreuse et, dès lors, pathogène pour le cartilage fémoropatellaireinterne (fig 11C).Une plica épaisse et longue à l’arthrographie a plus de chance d’êtreanormale qu’une plica fine et courte. Cependant, il n’y a pas deparallélisme absolu entre l’aspect arthrographique et le caractèrepathologique de la plica, que seule l’arthroscopie peut affirmer surl’aspect, et les données palpatoires. La plus grande prudences’impose donc dans le compte rendu arthrographique qui ne doitjamais comporter la mention « plica pathologique » mais, au plus,« plica possiblement pathogène ».

Plica supérieure

Également inconstante, souvent associée à une plica interne, elles’insère en avant, 1 cm environ au-dessus du coin supéropostérieurde la rotule et en arrière, sur la synoviale qui recouvre le paquetgraisseux préfémoral, à 3 ou 4 cm au-dessus du bord supérieur dela trochlée, parfois plus haut (fig 8). Sa position dépend donc dudegré de flexion du genou. Elle se projette comme une bande fine(1 mm d’épaisseur au maximum), souple, qui barre la bourse sous-quadricipitale. Elle est très bien visible de profil et parfois de face(fig 10). Dans cette incidence n’apparaît souvent que sa partieinterne qui embryologiquement est, en général, la seule persistante.

Le septum embryologique peut persister, conduisant à la présenced’une bourse sous-quadricipitale distincte de l’articulation(fig 10B) [29].

Plica inférieure (fig 8)

Elle représente 10 % des cas [8] et est très difficile à mettre enévidence avec certitude en arthrographie. Le plus souvent, on nepeut que la soupçonner, sur une incidence de profil devant un« bord antérieur de la tente des croisés » trop antérieur, concave etse raccordant harmonieusement avec le paquet graisseux sous-rotulien. Exceptionnellement, elle peut cloisonner l’articulation endeux moitiés, l’une externe, l’autre interne (en général, parépaississement post-traumatique ou dysplasique) [13].

¶ Tente des ligaments croisés

On n’observe sur le cliché de profil que l’interface entre la synovialede revêtement des ligaments croisés et le produit de contraste(fig 12). Cette structure forme un triangle équilatéral dont le sommetsupérieur se situe à la partie moyenne de l’échancrureintercondylienne, l’angle postérieur au niveau du bord postérieurdu plateau tibial et l’angle antérieur 8 mm environ en arrière dubord antérieur du plateau (fig 12). Une plica inférieure et/ou unvolumineux paquet graisseux sous-rotulien peuvent venir masquerle bord antérieur de la tente. Bien que les lésions du LCAE soienttrès fréquentes, la prédictivité de l’arthrographie est peusatisfaisante ; la recherche clinique d’un tiroir est plus fiable [7].Même entre les mains d’un opérateur entraîné et expert,l’arthrographie n’est pas au premier rang de l’exploration desligaments, supplantée dans ce domaine par la résonancemagnétique. Il est en revanche possible, avant le tempsarthrographique, de réaliser une étude radiologique dynamique enutilisant un radiodynamomètre. Celui-ci permet de rechercher et dequantifier en millimètres un tiroir antérieur ou postérieur [2, 12]

(cf Encyclopédie Médico-Chirurgicale, fascicule 31-030-F10).

¶ Cartilage fémoropatellaire

Deux types d’incidences permettent de l’étudier : les défilésfémoropatellaires à 30°, 60° et 90° où le cartilage se présente commeune bande d’épaisseur transparente, parallèle à la rotule,parfaitement régulière et à surface lisse (fig 22A).Les « faux profils » de rotule de Maldague (fig 22B) [26] étudient enprofil vrai (en enfilade) le cartilage rotulien postéro-interne etpostéroexterne. Celui-ci se présente également comme une bandeclaire régulière, souple et légèrement dépressible lors du contactavec le cartilage trochléen pendant la flexion du genou.Les vues en « faux profil » permettent de préciser l’extensionlongitudinale des lésions, de visualiser des fissures transversales quiéchappent aux incidences axiales. Les lésions trochléennes sont aussimieux explorées par les incidences de « faux profil ». De plus, onpeut les réaliser à différents degrés de flexion, ce qui permet dedifférencier les fissurations de simples superpositions de produit decontraste. La normalité de ces différents incidences n’exclut toutefoispas toute lésion cartilagineuse. L’arthroscanner est sur ce pointsupérieur à l’arthrographie simple (fig 22C, D).

Arthroscanner

TECHNIQUE DE L’ARTHROSCANNER DU GENOU

L’arthroscanner consiste à réaliser un scanner au décours d’uneinjection intra-articulaire de produit de contraste, soit dans les suitesimmédiates de la ponction, soit après les clichés arthrographiquesclassiques précédemment décrits.Dans ce deuxième cas, il est nécessaire d’injecter dans l’articulation0,025 mg d’adrénaline (en l’absence de contre-indication) pourralentir la résorption synoviale du produit de contraste.

21 Ménisque externediscoïde allant jusqu’auxépines tibiales.


10

L’arthroscanner est habituellement réalisé en simple contrasteopaque, a fortiori lorsqu’il est effectué après les clichésarthrographiques. Le seul inconvénient de cette technique est laméconnaissance possible de petits corps étrangers intra-articulairesradio-opaques noyés dans le produit de contraste.

Une fois l’injection intra-articulaire faite, le patient est positionné endécubitus dorsal, le genou à étudier fléchi à 30° pour obtenirl’engagement de la rotule dans la trochlée. L’autre genou est fléchi à90° pour le sortir du champ d’exploration.

Un mode radio permet de programmer une pile de coupes axialesmillimétriques du cul-de-sac sous-quadricipital jusqu’aux plateauxtibiaux. Ces coupes axiales permettent une analyse fine descartilages fémoropatellaires puisqu’ils sont perpendiculaires au plande coupe. En revanche, ce plan est tangentiel aux zones portantescomme les ménisques et les cartilages fémorotibiaux. La sensibilitéd’analyse de ces structures sera nettement améliorée en réalisant desreconstructions sagittales et frontales, grâce à une acquisitionhélicoïdale [9].

ASPECT NORMAL DE L’ARTHROSCANNER DU GENOU

Les contours normaux de la synoviale sont lisses sauf en regard dela graisse sous-quadricipitale et de la graisse sous-rotulienne deHoffa. La graisse sous-quadricipitale préfémorale peut provoquerdes irrégularités « normales » de la synoviale postérieure du cul-de-sac sous-quadricipital et peut créer une fausse image de corpsétranger ou d’hypertrophie synoviale (fig 10A).La graisse sous-rotulienne de Hoffa est parfois parcourue par de finsreplis synoviaux opacifiés pouvant mimer des fissurationscartilagineuses en regard de la pointe inférieure de la rotule (fig 23).Il existe une frange graisseuse latérorotulienne interne normale quipeut affleurer les berges articulaires fémoropatellaires internes, maisqui est différente d’une plica pararotulienne interne. Cette frangegraisseuse a une densité différente et est de forme triangulaire à baselarge. La plica a une densité tissulaire et, même lorsqu’elle estépaisse, sa base d’implantation est peu large (fig 11).Le cartilage rotulien normal est plus épais au centre de la rotule(environ 4 mm) et s’amincit vers la périphérie (environ 2 mm) à lapointe, la base et sur les bords rotuliens. Sa surface est parfaitementrégulière (fig 22).Le cartilage trochléen normal est également lisse, mais moins épaisque le cartilage rotulien.Les cartilages condyliens prolongent le cartilage trochléen en arrière.Ils sont lisses et toujours convexes sur les reconstructions sagittaleset frontales (fig 1).Les cartilages tibiaux sont réguliers. Le cartilage tibial interne estconcave, épousant ainsi la forme du plateau tibial interne. Lesreconstructions frontales et sagittales de l’arthroscanner permettentune bonne analyse des cartilages fémorotibiaux alors que les imagesarthrographiques sont souvent peu convaincantes dans ce domaine(fig 24).Les ménisques normaux en reconstruction sagittale et frontale ontune forme comparable à celle obtenue sur les clichésarthrographiques. En revanche, cette imagerie en coupes permet uneanalyse plus fine des fissures radiaires et des lésions méniscalesdétachant un fragment luxé dans l’échancrure (« anse de seau »).Les ligaments croisés ont une densité tissulaire de 60 à 70 UH (unitésHounsfield). Ils sont silhouettés par des replis synoviaux remplis deproduit de contraste (fig 12).En pratique, la richesse des informations fournies parl’arthroscanner est nettement supérieure à l’arthrographie classique,notamment pour étudier certaines lésions méniscales (fissuresradiaires, anses de sceau luxées dans l’échancrure), le cartilagefémoropatellaire et fémorotibial (reconstructions 2D), et pourdétecter de discrets remaniements osseux sous-chondraux en regardd’atteintes cartilagineuses.

Scanner simple du genou - Techniqueet résultats normaux

Le scanner du genou sans opacification est principalement indiquépour étudier l’engagement rotulien et pour mesurer la distance

22 Cartilage rotulien et trochléen.A. Incidence axiale arthrographique : cartilage rotulien d’aspect normal. Cette in-cidence méconnaît ou sous-estime parfois les fissures transversales rotulienneset les lésions du cartilage trochléen.B. Le faux profil de Maldague donne une meilleure appréciation des fissures trans-versales du cartilage rotulien et des lésions du cartilage trochléen. Dans ce cas,l’incidence est normale.C. Coupe axiale d’arthroscanner (autre patient) : clapet cartilagineux rotulien(flèche).D. Reconstruction sagittale d’arthroscanner (autre patient) : ulcération des car-tilages rotulien et trochléen.

*A *B

*C *D

23 Fausse ulcération du cartilage rotulien.A. Coupe axiale d’arthroscanner passant à la partie inférieure de larotule (ligne en pointillés de la figure B). Les replis synoviaux opacifiés(flèches) miment des fissures du cartilage.B. Reconstruction sagittale médiane montrant l’intégrité du cartilagerotulien et visualisant les replis synoviaux (flèche).

*A *B


11

« tubérosité tibiale antérieure-gorge trochléenne » (TA-GT). Dansd’autres circonstances, il pourra être utilisé pour l’exploration d’unelésion osseuse ou des parties molles.

ÉTUDE DE L’ENGAGEMENT ROTULIENEN DÉBUT DE FLEXION

C’est dans les tout premiers degrés de flexion qu’il faut rechercherles anomalies de l’engagement rotulien dans la partie supérieure dela trochlée. Sauf chez les obèses, il est tout à fait possible d’obtenirdes incidences radiographiques axiales à 30° de flexion si l’on veutdépister une subluxation de la rotule. Le scanner permet de donnerfacilement une vue axiale de la rotule et de la trochlée entrel’extension complète et une flexion à 30°.En pratique, l’étude scanographique est réalisée à 15° de flexion, caren extension complète, la rotule est au-dessus de la trochlée et n’estpas encore engagée. À 15° de flexion, la rotule normale s’engage surla partie toute supérieure de la trochlée.Le patient est en décubitus dorsal. Les membres inférieursdécontractés, placés dans la position naturelle du pas (rotationnulle), un billot rigide est placé sous les creux poplités pour assurerune flexion de 15° stable (mesurée au goniomètre). Les chevilles sontsanglées à la table pour éviter la rotation externe des pieds quiaccompagne habituellement le relâchement musculaire. Il ne faut pasfixer les genoux pour ne pas influencer le déplacement des rotules.Le mode radio n’est pas indispensable pour programmer une pilede coupes de 5 mm sur les deux genoux du sommet des rotules auxbords inférieurs des trochlées. Il peut toutefois être intéressant pourque le clinicien puisse vérifier le degré de flexion des genoux. Cettesérie de coupes est donc réalisée quadriceps décontracté (QD). Lesimages sont reproduites en fenêtre parties molle et surtout osseuse.Une coupe supplémentaire est effectuée au centre de la rotule encontraction quadricipitale (QC), toujours à 15° de flexion. Pour cela,il faut demander au patient d’essayer de décoller les talons du plande la table contre la résistance de la fixation des chevilles et ens’assurant de la stabilité de la flexion des genoux (billot rigide sousles creux poplités) (fig 25).

¶ Étude de la position de la rotule

La majorité des auteurs admettent qu’à 15° de flexion QD, la rotuleest centrée dans la trochlée. Son centrage s’étudie sur une coupe qui

passe par le tiers supérieur de la trochlée. À ce niveau, l’échancrureintercondylienne prend un aspect de « voûte romane » (fig 26). Larotule est bien centrée lorsque la crête rotulienne coïncide avec lefond de la trochlée. Elle est subluxée lorsqu’il existe un décalageentre ces deux repères anatomiques. Cette subluxation est àdifférencier d’une bascule externe de la rotule qui est définie parune perte du parallélisme normal de l’interligne externe.Subluxation et bascule peuvent être associées. Un léger degré debascule externe est fréquent, sans que cet aspect soit pathologique.La contraction quadricipitale à 15° de flexion ne semble pas modifiersensiblement le centrage d’une rotule normale par rapport à latrochlée.

¶ Étude de l’interligne fémoropatellaire

Comme sur une incidence axiale, l’interligne fémoropatellaireexterne normal a des bords sensiblement parallèles et l’interligneinterne a des bords légèrement divergents. Compte tenu del’amincissement normal des cartilages en périphérie de la rotule etde la trochlée, l’interligne fémoropatellaire est normalement plusmince à 15° de flexion (début de l’engagement rotulien) qu’à 30°(rotule engagée). L’aspect et l’épaisseur de cet interligne à 15° deflexion doivent être interprétés avec prudence car la coupetomodensitométrique ne passe pas obligatoirement par une zone decontact entre cartilage rotulien et trochléen. L’épaisseur del’interligne ne doit être apprécié qu’au-delà de 30° de flexion.L’étude de cet interligne à 15° de flexion est donc un piègescanographique à connaître.

¶ Étude de la morphologique osseuse

Elle a pour but de rechercher une dysplasie trochléenne et/ourotulienne, des signes indirects de chondropathies.Les dysplasies trochléennes prédominent à la partie supérieure destrochlées qui est bien étudiée au scanner (fig 26). Grâce au planbicondylien, il est possible de mesurer l’angle trochlée, ainsi quel’obliquité des joues trochléennes externe et interne. L’expériencemontre que ces mesures sont très variables d’une coupe à l’autre, cequi rend difficile la définition de la normalité et conduit à deserreurs. Ces mesures sont peu utilisées, d’autant plus qu’unedysplasie trochléenne ou rotulienne est détectable sur une incidenceradiologique à 30° de flexion et un profil du genou.

MESURE DE LA DISTANCE TA-GT

Cette mesure a été mise au point par Bernageau et Goutallier dès1976, d’abord sur des clichés radiographiques [3, 21] puis, plusfacilement, grâce aux coupes du scanner [19].C’est la distance transversale entre la tubérosité tibiale antérieure(TA) et la gorge trochléenne (GT). Cette distance TA-GT permetd’apprécier le valgus de l’appareil extenseur du genou, c’est-à-direla position plus ou moins externe de la TA (distance entre la lignede l’axe du quadriceps jusqu’à la GT où la crête rotulienne doitnormalement reposer, et la ligne parallèle passant par le milieu del’insertion du tendon rotulien sur la TA) (fig 27). Plus cet angle est

24 Fissure du cartilage tibial externe.Arthrographie « normale ». L’imagearthrographique (A) n’est pas convain-cante alors que la reconstruction frontalede l’arthroscanner (B) visualise parfaite-ment le clapet cartilagineux tibial(flèche).

*A

*B

Ht

Bs

DG

25 Position du patient pour l’étude de l’engagement rotulien à 15° de flexion.


12

fermé, plus la TA-GT est élevée et plus les forces de latéralisationimposées à la rotule par rapport à la trochlée sont importantes. Lamesure préopératoire de la TA-GT, corrélée avec l’angle d’ouverturetrochléen apprécié sur les défilés fémoropatellaires radiologiques à30° de flexion, a un intérêt pour le traitement chirurgical desinstabilités rotuliennes vraies par médialisation de la tubérositétibiale [20]. Cette mesure doit donc être réalisée avec la plus granderigueur technique.La distance TA-GT peut être mesurée soit en extension, soit enflexion de 30° du genou. La position d’extension réduit au minimumla rotation du tibia sous le fémur (sauf lorsqu’il existe un recurvatumimportant), ce qui semble techniquement plus fiable. Ledysfonctionnement fémoropatellaire étant maximal en début deflexion et les premières mesures radiographiques ayant été établiesà 30°, la mesure au scanner est également effectuée à 30° de flexion,malgré la rotation possible du tibia sur le fémur. La technique doitêtre rigoureuse. Le patient est en décubitus dorsal bien symétrique,il ne doit pas bouger durant l’examen. Les axes des membresinférieurs doivent être parallèles au grand axe de la table etparallèles entre eux. Les membres seront sanglés à la table au niveaudes cuisses et des jambes. Les pieds sont placés dans la position dela marche, c’est-à-dire en légère rotation externe. Dans cette position,les plans bicondyliens sont horizontaux. Ce repère est capital pours’assurer que la mesure TA-GT ne soit pas faussée par une rotation

fémorotibiale, notamment à 30° de flexion. En extension, la mesureest tout de même valable si les plans bicondyliens ne sont pashorizontaux.

Le mode radio n’est pas indispensable, sauf pour vérifier l’angle deflexion des genoux de profil. Deux piles de coupes de 5 mm jointivessont réalisées, l’une sur la TA, l’autre sur le tiers supérieur de latrochlée, soit environ 6 cm au-dessus de la TA.

Il faut choisir la bonne coupe qui passe par l’insertion du tendonrotulien sur la TA. La coupe est trop haute lorsqu’il persiste de lagraisse à la face postérieure du tendon rotulien. Elle est trop basselorsque le tendon disparaît. La bonne coupe passant par le tierssupérieur de la trochlée est celle qui montre des condyles biendessinés et une échancrure en forme de voûte romaine à bordsarrondis. Sur une coupe trop haute, l’échancrure est mal dessinée.Sur une coupe trop basse, l’échancrure est plus profonde et moinsarrondie, avec des bords internes aigus. Les deux coupes choisiessont additionnées et superposées afin d’obtenir une image pourchaque genou (fig 28).

La TA-GT correspond à la distance séparant les deuxperpendiculaires à l’axe bicondylien, l’une passant par le fond de laGT, l’autre par le sommet de la TA. Lorsque le milieu du tendonrotulien ne correspond pas au sommet de la TA, il est préférabled’effectuer deux mesures, l’une en utilisant le centre du tendon(distance tendon rotulien-GT), l’autre avec le sommet de la TTA(distance TA-GT).

26 Étude de l’engagement rotulien à 15° de flexion QD (quadriceps décontracté) : aspectnormal.

A. Cette coupe passe au-dessus des trochlées.B. Cette coupe passe par le tiers supérieur de la trochlée : l’échancrure intercondy-lienne a un aspect de « voûte romane ».C. Cette coupe passe par le tiers inférieur de la trochlée : le fond de l’échancrure inter-condylienne est moins arrondi qu’en B ; la forme est, ici, ogivale.

*A *B

*C

Ht

Bs

DG

TA-GT

27 Principe de mesure de la TA-GT (ti-biale antérieure-gorge trochléenne) [20].La distance TA-GT permet d’apprécierle valgus de l’appareil extenseur du genou,c’est-à-dire la position plus ou moins ex-terne de la TA : distance entre la lignede l’axe du quadriceps jusqu’à la GT et laligne parallèle passant par la TA.

28 Mesure de la TA-GT par superposi-tion d’une coupe passant par la tubérositétibiale antérieure (TA) et par le tiers supé-rieur de la gorge trochléenne (GT).


13

Lorsque la GT est mal dessinée au tiers supérieur de la trochlée, cequi est fréquent en cas de dysplasie trochléenne, il faut utiliser lefond de la GT visible au tiers moyen, en sachant que ceci majorelégèrement la mesure.La distance TA-GT normale est de 9 mm ± 4,3 mm à 30° de flexionet augmente en extension (15 ± 4,5 mm). Ces valeurs ont été définies

à partir des résultats d’une série témoin de 34 sujetsasymptomatiques [4].

Remerciements. – La partie anatomique de ce travail a été réalisée dans le laboratoire

d’anatomie (professeur Hureau), 45, rue des Saints-Pères, 75270 Paris cedex 06.

Références[1] Apple JS, Martinez S, Hardaker WT, Daffner RH, Gehweiler

JA. Synovial plicae of the knee. Skeletal Radiol 1982 ; 7 :251-254

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Health & Medicine

Arthrographie et arthroscanner du genou