Artritis Reumatoide

ARTRITIS REUMATOID

EDr. Hiram Oziel Martín De Mera

MR1 Medicina FamiliarServicio de Reumatología – C.H.M.Dr.A.A.M.C.S.S.

Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 2

DEFINICIÓN


DEFINICIÓN

“Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica de etiología desconocida que afecta

principalmente grandes y pequeñas articulaciones en forma simétrica,

produciendo engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y la aparición

de erosiones óseas que llevan a deformidad articular permanente”

Guías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2006


EPIDEMIOLOGÍA


EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%)• ♀:♂ = 3:1• Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias

entre sexo disminuyen a edades avanzadas• 4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50

años de edad• Predisposición genética: 4 veces más en pctes con

AR con familiar de 1° consanguinidad con AR

16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166


GENÉTICA

• Principal Factor de riesgo genético:– HLA-DR4 >>> HLA-DR1– Varía por grupo poblacional• DR10: Español e Italiano• DR9: Chileno• DR3: Árabe

– DR4: Más agresivo• Estos factores de riesgo no explican en su

totalidad la incidencia de la AR16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166

Gemelos Monocigotos:30-35%

Gemelos Dicigotos:5%


ETIOLOGÍA/DESENCADENANTES


ETIOLOGÍA

• Desconocida

DESENCADENANTES

• Cigarrillo• HLA-DR4• Probable y en estudio:– Infecciones bacterianas o virales• Bacterias: Porphyromonas gingivalis

http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/


FISIOPATOLOGÍA


FISIOPATOLOGÍA

• Sinovia: PANNUS– Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en

Capa subintimal con células proinflamatorias• Cartílago:– Destrucción mediada por Citokinas

• Hueso:– Activación del Osteoclasto y por Citokinas

• Cavidad Sinovial:– Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias



FISIOPATOLOGÍA

• Activación de la Célula T• Activación de la Célula B y Autoanticuerpos • Activación de células efectoras:– Macrófagos– Neutrófilos– Condrocitos



FISIOPATOLOGÍA

• Citokinas;– TNF, IL-1 y IL-6:• Actividad autocrina, paracrina y endocrina

– Inducen síntesis de citokinas– Sobreestimulación de moléculas de adhesión– Activación de osteoclastos– Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz– Inducción de reactantes de fase aguda– Características Sistémicas: Fiebre, Malestar General, Caquexia– Activación de células B



FISIOPATOLOGÍA

• Citokinas;– IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos)– GM-CSF: Desarrollo del macrófago– IL-15: Proliferación de la Célula T– IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANK

para la activación del osteoclasto



FISIOPATOLOGÍA

• Mediadores solubles– Prostaglandinas: Sensibilización del dolor– Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad

vascular y quimiotaxis– Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la

matriz colágena del cartílago– Kininas ayudan a la liberación de PG´s de

fibroblastos y es potente algésico– Sustancia P es potente vasoactivo




FISIOPATOLOGÍA


HISTORIA CLÍNICA


HISTORIA CLÍNICA

• Inicio insidioso con desarrollo lento• Poliarticular• Simétrica• Signos inflamatorios: – Dolor y Edema

http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/


HISTORIA CLÍNICA

Articulaciones afectadas:• Interfalángicas Proximales (IFP)• Metacarpofalángicas (MCF)• Metatarsofalángicas (MTF)• Muñecas • Tobillos• Hombros• Codos• Rodillas• Columna Cervical



HISTORIA CLÍNICA

• Síntomas sistémicos no específicos:– Fatiga– Malestar General– Depresión

• Febrículas• Rigidez Matutina



EXAMEN FÍSICO


EXAMEN FÍSICO

• Inflamación simétrica de articulaciones persistente.– Inicialmente se puede afectar un par de

articulaciones y la simetría puede no ser captada• Palpación fundamental de las articulaciones:– Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis



EXAMEN FÍSICO

• Palpación:– Sinovitis: articulación esponjosa– Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme

• Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF

• Dolor en movimiento pasivo• Calor en la palpación• Limitación del rango motor de la articulación




MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES


HALLAZGOS EXTRARTICULARES

• Ocurren mayormente en pacientes seropositivos con enfermedad articular más severa.

• Pueden desarrollarse en la enfermedad incluso con poca actividad articular.



Nódulo Reumatoideo

Enfermedad Cardiopulmonar

Enfermedad Ocular

Síndrome de Sjögren

Vasculitis Reumatoide

Enfermedad Neurológica

Síndrome de Felty



NÓDULO REUMATOIDEO

• Nódulo subcutáneo• Más común de las manifestaciones

Extraarticulares• 20-30% de los casos• Casi exclusivamente en paciente seropositivos• Superficie extensora de brazos y codos• Pueden aparecer en puntos de presión de pies

y rodillashttp://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/



ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR

• Pleuritis con y sin efusión• Nódulos intrapulmonares• Fibrosis intersticial difusa• Aterosclerosis• Pericarditis



ENFERMEDAD OCULAR

• Queratoconjuntivitis del Sd. De Sjögren es la más común.

• Ojo seco (Sicca) es la queja principal• Epiescleritis ocasionalmente y se manifiesta

con dolor leve e inyección conjuntival severa del ojo afectado.

• Escleritis y ulceraciones corneales son raras pero problemas serios




SÍNDROME DE SJÖGREN

• 10-15% Pcts con AR, lo desarrollan• Desorden crónico inflamatorio• Infiltración linfocítica de las glándulas salivares

y lacrimales• Reducción de la producción de lágrimas y de

saliva y de secreciones vaginales



VASCULITIS REUMATOIDE

• Típicamente inicia tras muchos años de padecer AR de forma persistente y severa.

• Arterias pequeñas más que medianas• Complicaciones como:– Infarto distal de la extremidad– Mononeuritis multiplex




SÍNDROME DE FELTY

• Esplenomegalia• Neutropenia• Trombocitopenia


ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

• Neuropatía periférica sensorial leve mayormente en las extremidades inferiores

• Neuropatía por atrapamiento:– Sd. Túnel Carpal o Tarsal

• Poco frecuente:– Subluxación AtlantoAxoidea



LABORATORIOS


LABORATORIOS

BHC

PFR/PFH

FR/Anti-CCP

PCR/VES


BHC

• 25-35% Pcts: Anemia Leve• GB´s normales:– Ligeramente elevados por inflamación– Disminuidos en Sd. De Felty

• Plaquetas normales:– Trombocitosis en respuesta a la inflamación



PFR/PFH

• Normales• Ligera hipoalbuminemia con aumento de las

proteínas totales• Ambos importantes antes de iniciar terapia

farmacológica



FR/AntiCCP

• FR+ 70-80% de los pacientes• AntiCCP:– Define mal pronóstico y agresividad de la

enfermedad– 98% específico para Dx de AR– Puede estar presente 15 años previo inicio de

enfermedad– Citrulinización de péptidos por Peptidilarginina

deaminasa http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/


VES/PCR

• Miden inflamación pero no siempre están elevados

• VES elevado a veces y sirve para seguimiento de la actividad de la enfermedad

• PCR al igual que la VES, mejora con el control de la enfermedad



OTROS

• Pruebas serológicas para Hepatitis viral• Pruebas para TBC– Ambas importantes para considerar el uso de

terapia biológica/inmunosupresora



HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS


RADIOGRAFÍAS

•Manos•Pies•Tórax

Evaluación inicial:



HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

• Inicialmente sin hallazgos tempranos• 2 años de la enfermedad sin control: – Erosión ósea y destrucción del cartílago

• Osteopenia periarticular• Disminución del espacio articular por pérdida

de cartílago con erosión yuxtaarticular• Finalmente erosiones quísticas óseas






OTRAS MODALIDADES

• Ultrasonido:– Detecta sinovitis, efusiones y erosiones

• RMN:– Sinovitis inflamatoria– Si se agrega Gadolinio muestra además erosiones

tempranas



DIAGNÓSTICO


AR

Historia Clínica

Examen Físico

Laboratorios

Radiografía


DIAGNÓSTICO

• Inicialmente con Criterios de Clasificación de ACR de 1987:– Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano

de la terapia– No es sensible identificando AR temprana– La importancia de detectar y manejar a tiempo,

conllevó al desarrollo de otro criterios para diagnóstico temprano.

Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011


• Útil en pacientes en primera evaluación.• DxDf: LES, Artritis Psoriática y Gota, si hay duda referir• Puntaje menor a 6, abordar posteriormente• Art. Grandes: Hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos• Art. Pequeñas: MCF, IFD, 2°-5° MTF, IF Pulgar y muñecas• Excluye IFDistales, 1° Metacarpocarpal y la 1° Metatarsofalángica• Laboratorios: 3 veces límite superior hace diferencia entre Positivo bajo y alto

Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman. AmFam Physician. 2011; 84(11):1245-1252


DIAGNÓSTICO• ACR + EULAR• 4 áreas a evaluar• Aplica para paciente con al menos una articulación afectada

(sinovitis)• Sinovitis no explicada por otra enfermedad (Psoriasis, LES o Gota)• Puntaje de 6 lo clasifica como positivo• Permite intervención temprana• No debe ser utilizado como screening o para referir a

subespecialista• Aún por definir si llegará a ser Diagnóstico, actualmente solo

clasifica al paciente



TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

• No tiene cura conocida• Objetivos:– Menor nivel posible de actividad de la enfermedad– Remisión– Minimizar el daño articular– Mejorar la función física– Mantener calidad de vida



TRATAMIENTO

• Beneficio de Tratamiento agresivo en la AR temprana:– Más efectivo minimizando discapacidad a corto

plazo y previene discapacidad a largo plazo– Tratamiento contra la inflamación y progresión

radiográfica


60

TRATAMIENTO

Medicación Reducción del

Stress Articular

Terapia Física y Ocupacional

Intervención Quirúrgica

Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide

Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/

MEDICACIÓN

(ACR, 2002; Kirwan, 2001)

• Productos biológicos• Modificadores de la respuesta biológica (como anti-TNF-a o IL-1)

Sólo proporcionan alivio sintomático

• AINE• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno)• Inhibidores de la COX-2 (como celecoxib)

• Glucocorticoides• Una clase de corticosteroides antiinflamatorios (como prednisolona)• Por vía oral o en inyección local

• Analgésicos• Suprimen el dolor (como paracetamol)

• DMARD• Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (como metotrexato [MTX])

Previenen daño articular



Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: ACR Recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May 2012 pp640-647

TRATAMIENTO


ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

• DAS ((Disease Activity Score): – Mide la actividad de la enfermedad– Validado por varios estudios clínicos– Evaluar la respuesta al tratamiento de forma

objetiva– Aborda el numero de articulaciones inflamadas

y/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES o PCR


ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

• DAS ((Disease Activity Score): – Evalúa 44 articulaciones pero existe la

herramienta simplificada de 28– Toma de decisión en cuanto al tratamiento


• Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuando comienza la enfermedad

• Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico (p.ej., la enfermedad agresiva)

• VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio

• FR positivo

• El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR

• Muchas articulaciones activas

• Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire)

• Lesiones radiológicas precoces

• Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajo

Genética

Laboratorio

Evaluación clínica

Otros

INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO

(Callahan & Pincus, 1988; González-Gay et al, 2002; Pincus et al, 1994;van Leeuwen et al, 1994; Wolfe & Hawley, 1985)


AINES

• Reducir inflamación y mejorar dolor• No modifican la progresión de la enfermedad

ni previenen la destrucción articular• Efectos adversos similares entre todos los

Aines• Ninguno supera en efectividad a otro• Efectos Adversos: Molestias GI´s; Alteración de

la Función Renal, HTA


CORTICOESTEROIDES

• Antiinflamatorio e Inmunorregulador• Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo• PDN 5-10mg c/día• Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto

cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden acelerar osteoporosis.

NOMENCLATURA

• “-cept” se refiere a la fusión de un receptor a la porción Fc de IgG1 humana– Etanercept, lenercept, Abatacept

• “-mab” indica un anticuerpo monoclonal (mAb)– Adalimumab

• “-ximab” indica un mAb quimérico– Infliximab, Rituximab

• “-zumab” indica un mAb humanizado– Ocrelizumab


METOTREXATE

• Fármaco base y de primera línea• Inicio de acción de 6-8 semanas, eficaz,

económico, más tolerable• Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR• Mech. Axn: Interrupción de la adenosina y

posibles efectos en otras vías inflamatorias e inmunorreguladoras.

• Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)


METOTREXATE

• Efectos adversos: – Prevención de los mismo con ingestas de Folato

(1mg/día)– Relacionados con el antagonismo del folato:• Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo y

molestias GI

– Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s– Raros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresión,

Linfoma


METOTREXATE

• Evaluar antes de iniciar:– Función renal, Función hepática, Alcoholismo,

Leucopenia, Trombocitopenia, Deficiencia de folato.

• Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP: bloquean la excreción renal del fármaco y aumenta su toxicidad.


HIDROXICLOROQUINA

• Antimalárico • AR leve, Seronegativos con enfermedad no erosiva• Combinable con MTX y Sulfasalizina• Mecanismo desconocido• Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid• Inicio de acción en 2-4 meses• Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos

corneales, debilidad de MEO, perdida de acomodación y retinopatía


SULFASALAZINA

• Efectividad ligeramente menor a MTX• Ha mostrado reducir signos y síntomas y

reducir avance radiológico• Mecanismo Desconocido• Dosis usual de 2-3 mg/día o bid• Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses• Efectos adversos: Alergias, Gastritis,

Citopenias


LEFLUNOMIDA

• Efectividad similar al MTX en términos de signos y síntomas y es alternativo al MTX

• Mecanismo no muy bien entendido pero se presume inhibición de novo de la biosíntesis de pirimidina (Enzima Dihidroorotato deshidrogenasa)

• Dosis usual: 10-20mg/día• Inicio de acción en 4-8 semanas• Efecto adverso: Elevación de las Transaminasas,

diarrea, malestar GI, alopecia.

Productos biológicos aprobados:Indicaciones y administración

40 mg en semanas alternas

(inyección s.c.)

MAb recombinante humano con IgG1(inhibidor del TNF- a)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARDSe usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)

Adalimumab (Humira)(Abbott)

100 mg al día(inyección s.c.)

N-metionil-IL-ra recombinante humano(antagonista IL-1)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARDSe usa solo o en combinación con otros DMARD (no con inhibidores del TNF)

Anakinra(Kineret)(Amgen)

3 mg/kg peso corporal, cada 8 semanas (infusión i.v.)

Mab quimérico ratón/humano anti-TNF(inhibidor del TNF- a)

Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a MTX Se usa sólo en combinación con MTX

Infliximab (Remicade)(Centocor, Schering-Plough)

Dos inyecciones s.c. de 25 mg semanales

Proteína de fusión TNF-Fc soluble recombinante(inhibidor del TNF-a)

Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos y síntomas, inhibe la progresión del daño estructuralSe puede usar combinado con MTX en pacientes que no responden adecuadamente a MTX solo

Etanercept (Enbrel) (Amgen, Wyeth)

Administración:Estructura (modo de acción)

Indicaciones y usoFármaco, nombre comercial (compañía)


INHIBIDORES TNF

• Primeros biológicos, aceptados: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.

• Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad similares en monoterapia o combinado con MTX

• Inicio de acción: 2-4 semanas


INHIBIDORES TNF

• Efectos adversos:– Riesgo de infección tanto leve como severa– Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afecciones

dérmicas– Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas

(histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, aspergilosis, blastomicosis y pneumocistosis); reactivación de Hepatitis B

– No recomendados en Enf. Desmielinizante y Falla Cardíaca


BLOQUEADORES COESTIMULADORES DE CÉLULAS T

• ABATACEPT:– Se une a la proteína CD28 en la célula T

bloqueando la coestimulación de la célula– Administración IV o SC.• IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg y

mas de 100kg reciben 1000mg c/mes• IM 125mg sin importar el peso c/semana

– Tiempo de respuesta en 3 meses– Efectos adversos con infecciones oportunistas


DEPLECIÓN DE CÉLULAS B

• RITUXIMAB– Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la

molécula CD20 haciendo que no se formen células B.– Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión,

pueden durar de 6 meses a 2 años– Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos

semanas aparte– Efectos adversos:

• Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de Infecciones


INHIBIDOR DE IL-6

• TOCILIZUMAB:– Inhibe la liberación de mediadores

proinflamatorios, activación de CelT, inhibe la secreción de IG´s.

– Dosis usual: 4mg/kg– Inicio de acción en 4-8 semanas– Efecto adverso: Infecciones oportunistas,

plaquetopenia, elevación de las transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico


INHIBIDOR DE IL-1

• ANAKINRA

OTROS INMUNOMODULADORES

• AZATIOPRINA• CICLOSPORINA• CICLOFOSFAMIDA• D-PENICILAMINA• SALES DE ORO


TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO

• Complicado • Alivio sintomático en el embarazo pero no es

universal• Todo FARMES se debe detener en el embarazo y

la lactancia• Probablemente la HCQ es la más segura• Teratogénicos: MTX y Leflunomida• Corticoides a bajas dosis no se ha demostrado

que sea lesivo


REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR

• Reducción de peso• Mantener actividad física leve• Uso de ortesis o aparatos de apoyo

MANEJO QUIRÚRGICO

• Sinovectomía• Reemplazo total de articulación• Artroplastía




BIBLIOGRAFÍA• 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág

2166• http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-

pathophysiology-2/ • http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-

symptoms/ • Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals.

Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 • Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman.

AmFam Physician. 2011; 84(11):1245-1252 • Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: ACR Recommendations for

use in clinical practice. Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May 2012 pp640-647


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