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ARTRITISARTRITIS
ARTRITISARTRITIS
InflamatoriaInflamatoria No inflamatoriaNo inflamatoria
ARTRITISARTRITIS
Anamnesis . Anamnesis . Nº articulaciones comprometidasNº articulaciones comprometidas Evolución (Ag – Cr)Evolución (Ag – Cr) InicioInicio
BruscoBrusco AditivoAditivo MigratorioMigratorio
ARTRITISARTRITIS Grupos articulares más comprometidos Grupos articulares más comprometidos
(grandes/pequeñas)(grandes/pequeñas)
Tipo de compromisoTipo de compromiso SimétricoSimétrico AsimétricoAsimétrico
Dolor (corta y larga evolución)Dolor (corta y larga evolución)
ARTRITISARTRITIS
Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”
Debilidad: “sensación de falta de fuerza”Debilidad: “sensación de falta de fuerza”
Impotencia FuncionalImpotencia Funcional Tiene otros compromisos?Tiene otros compromisos?
ARTRITISARTRITIS
Áreas de Inflamación
Aumentos de volumen
Deformidad
Limitación de movimientos articulares
Dolor
ARTRITISARTRITIS(nº de articulaciones afectadas)
Monoartritis 1 art
Oligoartritis 2-3 art
Poliartritis >3 art
AGUDAS CRONICASSemanas
MONOARTRITIS
INFLAMATORIAS
• Por Cristales • Infecciosas
NO INFLAMATORIAS
• Degenerativas (artrosis)• Necrosis ósea aséptica• Tumorales• Traumáticas• Mecánicas (inestabilidad
ligamentosa)
POLIARTRITIS
INFLAMATORIAS•Artritis Reumatoide•Enfermedad Reumática•Espondiloartropatías •Por Cristales•Infecciosas•Postinfecciosas (reactivas)
NO INFLAMATORIAS•Degenerativas (artrosis)•Hemofilia
Semiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic
LIQUIDO SINOVIALLIQUIDO SINOVIAL
LIQUIDOLIQUIDO AspectoAspecto Leucocitos, No.Leucocitos, No. PMN %PMN %
NormalNormal ClaroClaro <200<200< 25 % PMN< 25 % PMN
No InflamatorioNo Inflamatorio AmarillentoAmarillentoTransparenteTransparente
200 a 2000200 a 2000< 25 % PMN< 25 % PMN
InflamatorioInflamatorio AmarilloAmarilloTurbioTurbio
2000 a 500002000 a 50000> 50-70 % PMN> 50-70 % PMN
SépticoSéptico OpacoOpacoPurulentoPurulento
>50000>50000> 75-90 % PMN> 75-90 % PMN
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro
Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada
MONOARTRALGIAMONOARTRALGIAHISTORIA CLINICA
traumatismo DERRAME Rx SI NO Puntos dolorosos
PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis?Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?
ARTTRITIS ARTTRITIS REUMATOIDEREUMATOIDE
CONCEPTOSCONCEPTOS Enfermedad Enfermedad
inflamatoria crónicainflamatoria crónica
Afecta articulaciones Afecta articulaciones y otros tejidos y otros tejidos extrarticularesextrarticulares
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Prevalencia 0,2-1% Prevalencia 0,2-1% Incidencia 0,2-0,4 por 1000 Incidencia 0,2-0,4 por 1000
personas/añopersonas/año(aumenta con la edad) (aumenta con la edad)
> Mujer (proporción 6-7:1 Chile)> Mujer (proporción 6-7:1 Chile) (proporción 1-3:1 en EEUU)(proporción 1-3:1 en EEUU)
Edad de Inicio 40 Edad de Inicio 40 ±± 10 años 10 años Acortamiento de la expectativa de vidaAcortamiento de la expectativa de vida
60% discapacidad a 20 años
30% mueren en igual período
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA Base genéticaBase genética Respuesta Respuesta
inmunológicainmunológica Reacción inflamatorioReacción inflamatorio
Sinovial: engrosada, edematosa
Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannuspannus,, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIADestrucción de cartílagoDestrucción de cartílago
Contacto entre superficies opuestas a
través de fibrina
Destrucción de epífisis
Desviación y luxación
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAsíntomassíntomas
Generales:Generales:
Comienzo con malestar general, Comienzo con malestar general, fatiga, anorexia y baja de pesofatiga, anorexia y baja de peso
Rigidez matinal de 30-60 minutos Rigidez matinal de 30-60 minutos o máso más
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAsíntomassíntomas
Articulares:Articulares:
Dolor y aumento de volumen Dolor y aumento de volumen articulararticular
Pérdida de la función articular Pérdida de la función articular (inflamación o daño estructural)(inflamación o daño estructural)
Dolor laríngeo, disfagia o ronquera Dolor laríngeo, disfagia o ronquera por compromiso cricoaritenoídeopor compromiso cricoaritenoídeo
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAsíntomassíntomas
Oculares:
Ojo seco en 1/3 de los pacientes. Ojo seco en 1/3 de los pacientes. Sensación cuerpo extraño, ardor o Sensación cuerpo extraño, ardor o secreciónsecreción
Epiescleritis: Dolor y ojo rojoEpiescleritis: Dolor y ojo rojo Sin compromiso polo posteriorSin compromiso polo posterior
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAsíntomassíntomas
Cardíacos: Angina y respiración entrecortada: Angina y respiración entrecortada:
Pericarditis. Usualmente Pericarditis. Usualmente asintomáticoasintomático
Pulmonares: Disnea: Inflamación pleural o Disnea: Inflamación pleural o
nódulos. Sd. Kaplan, HTPnódulos. Sd. Kaplan, HTP
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO Se debe buscar edema, aumento de T°, Se debe buscar edema, aumento de T°,
derrame, deformidad y alteración de los derrame, deformidad y alteración de los ROM en todas las articulacionesROM en todas las articulaciones
Principalmente en dedos, pie, muñecas Principalmente en dedos, pie, muñecas y rodillas. y rodillas. Raro monoartritisRaro monoartritis
Nódulos reumatoídeos en 30% de los Nódulos reumatoídeos en 30% de los pacientespacientes
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOManosManos
1° aumento de volumen de las IFP y 2°-3° MCF. Raro IFD
Subluxación de las MCF con desviación cubital de los dedos.
Deformidades en Boutonnière
Deformidad en cuello de cisne
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOManosManos Pérdida de la pinza
Tenosinovitis de flexores o extensores
Dedos en telescopio
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOMuñecas
Edema simétrico en dorso Prominencia de la estiloides
cubital STC Inmovilidad por compromiso
radiocarpiana, intercarpiana o carpometacarpianas
Limitación severa pronosupinación
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOCodosCodos Contractura en flexiónContractura en flexión
Derrame Derrame periolecraneano periolecraneano
Nódulos reumatoídeos Nódulos reumatoídeos sobre la superficie sobre la superficie extensora del cúbito extensora del cúbito proximal. proximal.
Bursitis olecraneanaBursitis olecraneana
Nódulo ReumatoideoNódulo Reumatoideo Granulomas ubicados en tejido subcutáneo Granulomas ubicados en tejido subcutáneo
olécranon, superficie dorsal de los dedos, olécranon, superficie dorsal de los dedos, rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones. Presentes en 25-30% de los roce y tendones. Presentes en 25-30% de los enfermos Seropositivos. Indolorosenfermos Seropositivos. Indoloros
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOHombrosHombros Tendinitis delmanguito Tendinitis delmanguito
rotadorrotador Tendinitis bicipitalTendinitis bicipital Compromiso glenohumeral y Compromiso glenohumeral y
acromioclavicularacromioclavicular
CaderasCaderas Menos común. Se desarrolla Menos común. Se desarrolla
al finalal final Marcha dolorosa, dolor con la Marcha dolorosa, dolor con la
movilización activa y pasivamovilización activa y pasiva
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
RodillasRodillas Gran inestabilidadGran inestabilidad
Contracturas en flexiónContracturas en flexión
Atrofia de cuádricepsAtrofia de cuádriceps
Deformidades en valgoDeformidades en valgo
Derrame mayor o menorDerrame mayor o menor
Quiste de BakerQuiste de Baker
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOPies y tobillosPies y tobillos
Subluxación MTFSubluxación MTF Caída del arco del pie, Caída del arco del pie,
deformidad en valgodeformidad en valgo Hallux valgus Hallux valgus Dedos en garra Dedos en garra Dolor y limitación de Dolor y limitación de
los movimientoslos movimientos. .
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOColumnaColumna Disminución de ROM y Disminución de ROM y
dolordolor
Compromiso Compromiso atlantoaxoídeo con atlantoaxoídeo con compresión de ME compresión de ME (distancia atlantoaxoidea (distancia atlantoaxoidea normal 2,5 cm)normal 2,5 cm)
Si se sospecha Si se sospecha inestabilidad se debe inestabilidad se debe realizar examen realizar examen neurológiconeurológico. .
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOSitio ArticularSitio ArticularMTCFsMTCFsMCFs, IFPsMCFs, IFPsTobilloTobilloRodillaRodillaMuñecaMuñecaHombroHombroCaderaCaderaCodoCodoColumna CervicalColumna CervicalEsterno ClavicularEsterno ClavicularTMTMCricoaritenoídeaCricoaritenoídea
%%9090909090908080808080806060505050504040
Sitio Extraarticular
Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris
Pericardio Derrame
Pulmón Derrame
Nódulos linfáticos Fibrosis
Bazo Esplenomegalia
MO Anemia
Músculo Atrofia
Piel Atrofia, adelgazamiento
SNP Neuropatía periférica
Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosLaboratorioLaboratorio FR (+) 75%FR (+) 75% HemogramaHemograma VHSVHS PCRPCR EosinofiliaEosinofilia Pruebas hepáticas Pruebas hepáticas
Anemia NNAnemia NNTrombocitopeniaTrombocitopenia
Ningún examen es diagnóstico
Compromiso extraarticular
5-105-102020%%
PsoriasisPsoriasisA.R.J.A.R.J.
10-2510-25%%TuberculosisTuberculosis
4040404025252525
Endocarditis bacterianaEndocarditis bacterianaLESLESLepraLepraEnf hepáticasEnf hepáticas
80809090
Artritis reumatoideaArtritis reumatoideaSíndrome SjögrenSíndrome Sjögren
% F. R. positivo% F. R. positivoENFERMEDADENFERMEDAD
FACTOR REUMATOIDEOFACTOR REUMATOIDEO
Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosLíquido SinovialLíquido Sinovial
InflamatorioInflamatorio
CultivarCultivar
Descartar Artritis por cristalesDescartar Artritis por cristales
Glucosa bajaGlucosa baja
> 20.00 blancos < 50.000> 20.00 blancos < 50.000
Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosRadiografías
Normales en etapa inicial
Osteopenia periarticular Disminución de
interlínea Subluxaciones Erosiones marginales y
geodas intraóseas Erosiones marginales
Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosCervical:Cervical: Erosión de Erosión de
OdontoidesOdontoides Luxación A-ALuxación A-A
TóraxTórax: nódulos : nódulos y fibrosisy fibrosis
Estudios DiagnósticosEstudios DiagnósticosEcocardiogramaEcocardiograma Derrame Derrame
pericárdicopericárdico Estrechamiento Estrechamiento
valvularvalvular Dilatación raíz Dilatación raíz
aórticaaórtica
ECGECG Anormalidades de Anormalidades de
conducción por conducción por nódulos nódulos reumatoídeosreumatoídeos
A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOSA.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOSA.R.A. - 1987 - revisadosA.R.A. - 1987 - revisados 1 - rigidez matinal de más de 1 hora
2 – artritis en 3 ó más áreas articulares
3 – artritis de las manos, al menos una
4 – artritis simétricas (no absoluto)
5 – nódulos reumatoideos
6 – factor reumatoideo
7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o
zonas de descalcificación periarticular
duración mínima de 6 semanas Sens : 94%
4/7 (+) Espec. 89%
Arthritis Rheum 1988,31:315-324
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIASDIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIASHISTORIA CLINICA
SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES??
SINTOMAS > 6 sem NO SI
SI NO
ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA REUMATICA REACTIVA TENDINITIS SISTEMICA BURSITIS probable
ESTUDIOS ESPECIFICOS
Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.
Artritis ReumatoídeaArtritis ReumatoídeaLimitaciones Limitaciones FuncionalesFuncionales
Dependen de:Dependen de: Localización Localización SeveridadSeveridad
Compromiso extraarticularCompromiso extraarticular
Del compromiso Del compromiso articulararticular
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial GotaGota EspondiloartropatíaEspondiloartropatía
ss Artritis psoriáticaArtritis psoriática Artritis por cristalesArtritis por cristales Artritis EIIArtritis EII
Criterios de compromiso Criterios de compromiso funcionalfuncional
Clasificación Funcional de Artritis Clasificación Funcional de Artritis ReumatoideaReumatoidea
Clase IClase I Independiente AVDIndependiente AVDClase IIClase II No realiza actividades No realiza actividades
avocacionalesavocacionalesClase IIIClase III Limitado en Act. vocacionalesLimitado en Act. vocacionalesClase IVClase IV Limitado en AVDLimitado en AVD
TRATAMIENTOObjetivo:
1. Disminución del dolor2. Detener el proceso inflamatorio3. Evitar la progresión de la lesión
articular4. Mejoría de la función5. Prevención de secuelas
• Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio)• Ejercicio
TRATAMIENTOTRATAMIENTO AINEsAINEs Analésicos: Analésicos:
paracetamolparacetamol Corticoides: Corticoides:
prednisonaprednisona Drogas modificadoras Drogas modificadoras
de la enfermedadde la enfermedad Anti TNFAnti TNF
AntimaláricosAntimaláricosOroOroSulfasalazinaSulfasalazinaAzatriopinaAzatriopinaMetotrexatoMetotrexatoCiclosporinaCiclosporinaCiclofosfamidaCiclofosfamida
RehabilitaciónRehabilitación
Etapa tempranaEtapa temprana Educación para Educación para
minimizar stress minimizar stress articulararticular
Férulas de reposoFérulas de reposo Ferulas en Ferulas en
actividad si hay actividad si hay dolordolor
Etapa tardíaEtapa tardía Proveer Proveer
adaptaciones adaptaciones funcionales para funcionales para AVDAVD
Terapia ocupacional
RehabilitaciónRehabilitación
CalorCalor FríoFrío TENSTENS IontoforesisIontoforesis HidroterapiaHidroterapia Movilización Movilización
articulararticular
DolorDolor InflamaciónInflamación Reducir Reducir
contracturascontracturas Mejorar fuerza Mejorar fuerza
muscularmuscular Mejorar funciónMejorar función Mejorar condición Mejorar condición
generalgeneral
Terapia Física
Ferulajeejercicios
Ejercicio aeróbico
RehabilitaciónRehabilitación Insertos Insertos PlantillasPlantillas Órtesis
ProcedimientosProcedimientos
InfiltracionesInfiltracionesEn compromiso En compromiso
mono- mono- oligoarticularoligoarticular
CirugíaCirugía Reconstrucción/reemplazoReconstrucción/reemplazo Reparación de tendones Reparación de tendones SinovectomíaSinovectomía Estabilización de columnaEstabilización de columna
Si hay Si hay síntomassíntomas
ComplicacionesComplicaciones Destrucción de articulacionesDestrucción de articulaciones
NeuropatíasNeuropatías
MielopatíaMielopatía
Rotura tendonesRotura tendones
ulceración nódulosulceración nódulos
Amiloidosis renalAmiloidosis renal
EscleritisEscleritis
PRONÓSTICOPRONÓSTICODESFAVORABLES Altos títulos de FRAlto nivel de VHS o PCRSinovitis agresivas Erosiones tempranas Nódulos reumatoideos Compromiso visceral y sistémico Prolongación de la etapa de actividad no controlada Bajo nivel socioeconómico
El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la remisión de la enfermedad.
• Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos • Ausencia de cansancio • Ausencia de dolor articular • Ausencia de dolor articular a la exploración • Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis • VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses
se considera remisión completa de la enfermedad
Criterios de remisiónCriterios de remisión