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Aspectos Técnicos dos Esvaziamentos Cervicais
Pontifícia Universidade Católica – PUC
Escola Médica de Pós-GraduaçãoCurso de Especialização em Cirurgia de Cabeça e Pescoço
ASPECTOS TÉCNICOS DOS ESVAZIAMENTOS CERVICAIS
Apresentador: José Gabriel PaixãoCoordenador: Dr. Fernando Dias
Rio de janeiro, 06 de abril de 2016
Bases anatômicasRotina InicialAspectos técnicos dos esvaziamentos
cervicais Nível I Níveis II, III e IV Nível V Nível VI
Rotina FinalComplicações
ROTEIRO
ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
Fonte: LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007
ESTRUTURAS NERVOSAS
Fonte: Gray`s Anatomy of The Human Body, 1918
N. Facial Ramo marginal
mandibular
N. Auricular magno
N. Acessório
ESTRUTURAS LINFÁTICASDUCTO TORÁCICO
Fonte: Gray`s Anatomy of The Human Body, 1918
ESTRUTURAS MUSCULARES
Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana, 2000
SuperficialProfunda
Pré-traquealTireóide, traquéia e
esôfago Bainha Carotídea Pré-Vertebral
Mm. ParavertebraisN. frênico
FÁSCIAS CERVICAIS
Fonte:NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana, 2000
TIPO DE ESVAZIAMENTO
NÍVEIS ESVAZIADOS
RADICAL I / II / III / IV / V
SUPRAOMOHIÓIDEO I / II / III
LATERAL II / III / IV
PÓSTERO-LATERAL II / III / IV /V
COMPARTIMENTO CENTRAL
VI
CLASSIFICAÇÃO
Fonte: Robins et al. Neck Dissection for Head and Neck Cancer. J Am Coll Surg, 1991
Fonte: Acervo Fotográfico, INCA.
ROTINA INICIAL Decúbito dorsal horizontal Estabilização da cabeça Proteção ocular Hiperextensão e rotação
cervical contralateral Assepsia e antissepsia Planejamento da incisão
cutânea
INCISÕES CERVICAIS Devem:
Exposição Vascularização aos retalhos Incluir cicatrizes prévias Facilitar o uso das técnicas de
reconstrução Linhas de força
Fonte: GAVILÁN et al. Funcional Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
INCISÕES CERVICAIS
TACO DE HOCKEY AVENTAL (“Apron”)
INCISÕES CERVICAIS
SCHOBINGER
CONLEY
SCHOBINGER MODIFICADA
Y
CONFECÇÃO DOS RETALHOS CERVICAIS
Fonte: Radical Neck Dissection, Dr Rajnish Talwar Youtube Channel.
Incisão de pele, TCS, m. platisma
Retalhos cutâneos: Plano avascular Subplatismal
Fáscia cervical superficial
CONFECÇÃO DOS RETALHOS CERVICAIS Preservar o máximo de estruturas nervosas
e vasculares
Fonte: Gray`s Anatomy of The Human Body, 1918
NÍVEL IEstruturas Anatômicas
ImportantesRamo marginal mandibular do n. facialA. facial
A. lingualDucto de Warthon
N. LingualN. hipoglosso
Fonte: LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007
NÍVEL I Identificação do ramo marginal mandibular do n.
facial: Fáscia cervical superficial ± 1cm abaixo do ramo da mandíbula
Fonte: Shah, J ; Head na Neck Surgery and Oncology, 2012
NÍVEL I
Fonte: LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007
Fonte:McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Relação anatômica importante com os vasos faciais:
MANOBRA DE MARTIN ou DARGENTLigadura dos vasos faciais e reparo superior
Proteção contra lesão nervosa
NÍVEL I
Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Exposição dos mm. digástrico e miloióide
Tração Medial dos músculos Ínfero-lateral da
glândula Exposição da fossa
submandibular
NÍVEL I
Fonte:LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007
Relações anatômicas importantes!
NÍVEL I
Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Hemostasia dos vasos próximos ao m. miloióideo
NÍVEL I
Fonte: LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007
Triângulo submentoniano: Dissecção do tecido
fibrogorduroso entre os dois ventres anteriores do m. digástrico
Estruturas anatômicas importantes: N. Acessório Aa. Carótida V. Jugular Interna Raízes cervicais Ducto torácico
NÍVEIS II, III e IV
NÍVEIS II, III e IV
Incisão na borda anterior do ECOM
Tração lateral do músculo e medial tecido fibroso
Fonte: KHAFIF, A. Lateral Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
NÍVEIS II, III e IV
Identificação do nervo
acessório
Dissecção cuidadosa
Fonte: KHAFIF, A. Lateral Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
NÍVEIS II, III e IV
Dissecção segue lateralmente ECOM
Limite Posterior: Raízes Cervicais
Fonte: KHAFIF, A. Lateral Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
NÍVEIS II, III e IV Nível IV:
Risco de fístula quilosa
Ligadura dos linfáticos
Atenção ao n. frênico e ao plexo braquial
Fonte: KHAFIF, A. Lateral Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
NÍVEIS II, III e IV
Fonte: University of Pennsylvania Medical Center, EUA, 2003
NÍVEIS II, III e IV Aspecto final:
Fonte: KHAFIF, A. Lateral Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Aspecto final:NÍVEIS II, III e IV
Fonte: Acervo Fótográfico - INCA
NÍVEIS II, III e IV
Fonte: GAVILÁN et al. Funcional Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Fonte:LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007
Dissecção IIb Relação NEA x VJI
NÍVEIS II, III e IV
Fonte: LUCIONI, M. Pratical Guide to Neck Dissection, 2007
Estruturas Anatômicas Importantes:
N. Acessório Plexo braquial N. Frênico A.Subclávia A. Cervical Transversa
NÍVEL V
NÍVEL V
Fonte: SHAHA, A. R. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Limite lateral: Borda ant. do trapézio
Confecção do retalho posterior: Ausência do platisma
N. espinhal superficial
Dissecar sempre acima
de vasos e nervos
PONTO DE ERB
Fonte: GAVILÁN et al. Funcional Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
N. auricular magno X borda posterior do ECOM
Importância:
± 1cm abaixo
Emergência do espinhal
NÍVEL V
Fonte: SHAHA, A. R. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Transecções: Porção superior do
ECOM N. acessório
anterior ao m. trapézio
Ventre inferior do m. omohióide
Atenção ao plexo braquial!
NÍVEL V
Fonte: SHAHA, A. R. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Exposição da musculatura profunda
Ligadura dos vasos cervicais transversos
Identificação e secção das raízes cervicais
NÍVEL V
Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
NÍVEL V
Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
Ligadura da VJI: Dupla Transfixante Risco de
sangramento volumoso e embolia gasosa
NÍVEL V
Fonte: McCAMMON and SHAH. Radical Neck Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
NÍVEL V
Fonte: University of Iowa, EUA, 2007
ECRM tipo III ECRC
Fonte: McCAMMON and SHAH, 2004.
NÍVEL VIEstruturas Anatômicas Importantes:
Paratireóides N. Laríngeo Recorrente A. Carótida comum V. Jugular Interna A. Inominada Tronco Braquiocefálico
NÍVEL VI
Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology,
2004.
Tumores de hipofaringe, laringe, esôfago cervical, tireóide
Do osso hióide à fúrcula esternal
Linfonodos pré-traqueais, paratraqueais e cricotireoideano
Limites: Carótidas comuns
LNF paratraqueais têm relação estreita com NLI
NÍVEL VI
Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
NÍVEL VI Tecidos fibroadiposos do mediastino superior
são clampeados e seccionados
Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
NÍVEL VI Ligadura dos vasos tireoideanos inferiores
Fonte: WEBER and HOLSINGER. Central Compartiment Dissection. Operatives Tecniques in Otolaryngology, 2004.
ROTINA FINAL
Irrigação com solução fisiológica Hemostasia meticulosa Drenagem tubular Síntese do m. platisma com fio absorvível Síntese da pele Curativo compressivo
COMPLICAÇÕES
Deiscência de suturaNecrose de retalhos
Hemorragia/Hematoma
Embolia gasosaFístula quilosa
InfecçãoDor
ParestesiasEnfisema subcutâneo
Defeito estético
Fonte: Shah, J ; Head na Neck Surgery and Oncology, 2012
COMPLICAÇÕESLesão de nervos
Fonte:Arch. Otolaryngol. 1980; 106: 524-527.
ACESSÓRIO FRÊNICO
COMPLICAÇÕESLesão de nervos
VAGO
Marginal mandibular
Fonte: Shah, J ; Head na Neck Surgery and Oncology, 2012
COMPLICAÇÕESLesão de nervos
HIPOGLOSSO SIMPÁTICO CERVICAL
Fonte: Shah, J ; Head na Neck Surgery and Oncology, 2012
COMPLICAÇÕES VASCULARES A. carótida externa A. carótida interna
Ruptura e embolização de placas
AVC isquêmico Vv. Jugulares internas –
Ligadura bilateral: Edema facial intenso HIC
Fonte: Shah, J ; Head na Neck Surgery and Oncology, 2012
COMPLICAÇÕES VASCULARES
Fonte: Rotinas Internas do INCA, Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, p.137, 2007
Metástase cervical bilateral
Iniciar EC pelo lado menos
comprometidoSacrifício da VJI
Postergar EC contralateral
RESUMO
Conhecer a anatomia, níveis cervicais e os tipos de esvaziamento
Adequado preparo pré-operatório
Como proceder em cada nível dissecado
Conhecer complicações
Aspectos Técnicos dos Esvaziamentos CervicaisOBRIGADOBelém – Pará -
Brasil