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17-1
Atención prenatal:
viejos mitos, nuevas realidades
Intercambio MAC
Atención prenatal 17-2
Atención prenatal
tradicional Descripción
Se originó de modelos elaborados en Europa en los primeros decenios del siglo XX
Se basa más en rituales que en principios racionales
Las visitas hacen hincapié en la frecuencia y el cifras, y no en elementos esenciales
Fuente: Villar y Bergsjo 1997.
Atención prenatal 17-3
Ya no se recomienda
Numerosas visitas de
habituales
Se recarga el sistema
de salud
La reducción del
número de visitas no
parece influir en el
resultado materno y
perinatal
Fuente: Villar et al 2001.
Atención prenatal 17-4
Ya no se recomienda
El enfoque de riesgos
Kasongo, Estudio de Zaire
71% de los casos de obstrucción del parto no se previeron
90% de las mujeres consideradas “en riesgo” no tuvieron obstrucción del parto
Fuente: Kasongo Project Team 1984.
Atención prenatal 17-5
Problemas que presenta el
enfoque de riesgos
Poco valor predictivo
No logra distinguir entre las mujeres que van a tener complicaciones y las que no las van a tener
Muchas mujeres clasificadas en alto riesgo no tienen complicaciones pero consumen recursos escasos (por ej., partos atendidos en hospitales obligatoriamente en las mujeres que en realidad no lo necesitan)
Atención prenatal 17-6
Problemas que presenta el
enfoque de riesgos (continuación)
Muchas mujeres clasificadas en bajo riesgo tienen complicaciones pero nunca se les dice cómo reconocer dichas complicaciones ni cómo responder en cada caso (es decir, estas mujeres tal vez tengan un sentido de seguridad falso y posiblemente no estén preparadas para una emergencia)
La identificación de una necesidad especial no garantiza la adopción de medidas apropiadas
Atención prenatal 17-7
Lecciones aprendidas del
enfoque de riesgos
Toda mujer embarazada corre el riesgo de sufrir complicaciones y debe tener acceso a atención de maternidad de calidad
Incluso las mujeres que corren poco riesgo pueden sufrir complicaciones
Ninguna medida de detección podrá establecer cuáles mujeres van a necesitar atención de emergencia y cuáles no la van a necesitar
Atención prenatal 17-8
Ya no se recomienda
Medidas y exámenes
habituales/rituales
Talla
Fuente: Hofmyer GJ 1989; Carroli, Rooney and Villar 2001.
Atención prenatal 17-9
Ya no se recomienda
Medidas y exámenes
habituales/rituales
Edema del tobillo
Fuente: Enkin M et al 2000.
Atención prenatal 17-10
Ya no se recomienda
Medidas y
exámenes
habituales/rituales
Posición fetal antes
de las 36 semanas
Atención prenatal 17-11
Se recomienda
Preparación para un parto normal Proveedor capacitado
Lugar del parto
Financiamiento
Nutrición
Artículos esenciales
Preparación en caso de complicaciones Detección temprana
Personas designadas para que tomen decisiones
Fondos para emergencias
Comunicación
Transporte
Donantes de sangre
Preparación para el parto, incluida la preparación
para responder a complicaciones
Atención prenatal 17-12
Se recomienda
Visitas orientadas a metas, realizadas por proveedores cualificados
La OMS recomienda cuatro visitas focalizadas porque considera que son suficientes en un embarazo normal
Fuentes: Villar and Khan-Neelofur 2001; WHO 1996.
Atención prenatal 17-13
Se recomienda
Asesoramiento
Nutrición
Planificación familiar
Lactancia materna
Signos de peligro
VIH/TMH
Atención prenatal 17-14
Se recomienda
Detección y manejo de enfermedades y
condiciones existentes
VIH – asesoramiento y examen voluntario
Infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida
la sífilis
Tuberculosis
Atención prenatal 17-15
Se recomienda
Detección y manejo de complicaciones:
Anemia grave
Sangrado vaginal
Preeclampsia/eclampsia
Atención prenatal 17-16
Se recomienda
Prevención
Toxoide tetánico
Suplementos de hierro y folato
En poblaciones seleccionadas
suplemento de yodo
malaria - tratamiento intermitente presuntivo
tratamiento habitual de la anquilostomiasis
Atención prenatal 17-17
Atención prenatal:
las mejores prácticas
No se recomienda
Numerosas visitas habituales
Enfoque de riesgos altos
Medidas habituales:
talla
posición fetal antes de las 36 semanas
edema del tobillo
Atención prenatal 17-18
Atención prenatal:
las mejores prácticas
Se recomienda
Visitas prenatales focalizadas realizadas por proveedores capacitados
Preparación para el parto y preparación en caso de complicaciones
Asesoramiento para PF, lactancia materna, signos de peligro, VIH/ITS y nutrición
Detección y manejo de condiciones coexistentes y complicaciones
Atención prenatal 17-19
Atención prenatal:
las mejores prácticas
Toxoide tetánico
Hierro y folato
En poblaciones seleccionadas
yodo
tratamiento de malaria
tratamiento presuntivo de helmintiasis
Atención prenatal 17-20
Diapositivas opcionales
Atención prenatal 17-21
Estudio de un programa
basado en un número reducido
de visitas en Zimbabwe
Fuente: Munjanja, Lindmark and Nyström 1996.
Interpretación: Un programa de APN que haga
hincapié en una meta o propósito particular para
cada visita y no en un número previsto de visitas
(aunque el número total de visitas puede reducirse)
se puede introducir sin perjudicar el resultado
intermedio principal de las variables del embarazo
que son los factores determinantes más importantes
de la morbilidad y mortalidad perinatales.
Atención prenatal 17-22
Guía para la detección
Ciertas condiciones maternas son tratables, y las consecuencias de la ausencia de tratamiento son importantes
Sin embargo, no es tan importante adoptar medidas de detección de una condición que
no constituye un problema grave
no tiene consecuencias en el resultado del embarazo
es tan común que el tratamiento presuntivo es más apropiado (anemia leve, malaria en ciertas regiones)
Atención prenatal 17-23
Hemorragia de postparto
anterior
La hemorragia de postparto (HPP) anterior no es fiable para predecir el riesgo de HPP en el embarazo siguiente
En un estudio de verificación publicado en el British Medical Journal, Chng y colaboradores observaron que a pesar de que la HPP anterior se asociaba con un riesgo relativo de recurrencia de 1,6, sólo 6,3% de las mujeres con “riesgo de HPP” sufrieron HPP en el parto índice
Fuente: Chng, Hall y MacGillivray 1980.
Atención prenatal 17-24
Las multíparas con antecedentes de hipertensión inducida por el embarazo (HIE) tienen más probabilidades de padecer HIE de nuevo que las que no tienen dichos antecedentes
Las mujeres con antecedentes familiares de obesidad tienen más probabilidades de padecer HIE
Las nulíparas tienen el doble de probabilidades de padecer HIE comparadas con las multíparas
Sin embargo, ninguno de estos factores, solos o combinados, puede predecir fiablemente quién va a padecer HIE, como tampoco la clase socioeconómica ni ningún factor nutricional
Antecedentes de hipertensión
inducida por el embarazo
Fuente: Rooney 1992.
Atención prenatal 17-25
Las complicaciones no
pueden predecirse fiablemente
Ninguna fórmula o sistema de evaluación
por puntos puede distinguir fiablemente
las mujeres que van a tener
complicaciones de las que no las van a
tener
Atención prenatal 17-26
La preparación en caso de
complicaciones es clave para la
supervivenciaEstudio de Nepal
Menos de 50% de las familias de las mujeres que murieron durante el embarazo, el parto o el postparto reconocieron el problema
36% decidieron pedir asistencia y encontrar transporte antes de que transcurrieran 2 horas
15% decidieron pedir asistencia y encontrar transporte antes de que transcurrieran entre 2 y 23 horas
29% tomaron la decisión e hicieron lo necesario para encontrar transporte entre 1 y 8 días o más después de reconocer que tenían una complicación que ponía en peligro sus vidas
Fuente: MOH, Nepal 1998.
Atención prenatal 17-27
La preparación en caso de
complicaciones es clave para la
supervivencia (continuación)
El tiempo que transcurre entre el comienzo de la
hemorragia de preparto y la muerte puede ser de
aproximadamente 12 horas
El tiempo que transcurre entre el comienzo de la
hemorragia de postparto y la muerte puede ser de
dos horas
Las horas que toma hacer lo necesario (que pudo
haberse hecho antes de la emergencia) pueden ser lo
que separa la supervivencia de la muerte
Fuente: Maine 1991; MOH, Nepal 1998.
Atención prenatal 17-28
Requisitos nutricionales
La buena nutrición prenatal incluye:
Satisfacer las necesidades de calorías
Consumir alimentos que proporcionan micronutrientes especiales
Tomar suplementos de micronutrientes
Las madres con peso corporal demasiado bajo tienen más probabilidades de tener un bebé con bajo peso al nacer (BPN); la ingesta baja de hierro contribuye a la anemia
Atención prenatal 17-29
Planificación familiar
Las clientas deben saber
cuáles métodos de planificación familiar pueden usar en el postparto
cómo tener acceso a servicios de PF
cuáles servicios de PF están disponibles
La planificación familiar debe incluir el uso de condones para protección doble
Atención prenatal 17-30
Lactancia materna
Las madres deben
Entender los beneficios de la lactancia materna
Sentirse cómodas y familiarizarse con la idea de la lactancia materna
Entender el concepto de lactancia “exclusiva”
Saber esperar (y pedir) lactancia materna “inmediata”
Atención prenatal 17-31
Signos de peligro
Las familias de las mujeres embarazadas
deben saber cómo reconocer los signos
de complicaciones, qué hacer y adónde ir
para recibir ayuda
En Nepal, menos de 50% de las familias
de las mujeres que murieron
reconocieron el problema
Fuente: MOH, Nepal 1998.
Atención prenatal 17-32
VIH: asesoramiento y
examen voluntario
El asesoramiento y el examen voluntario
de VIH deben estar disponibles para todas
las mujeres embarazadas --por razones de
salud pública y también para beneficio de
cada mujer
El asesoramiento antes y después del
examen constituye una parte esencial del
manejo del VIH en el embarazo
Fuente: WHO and UNAIDS 1999.
Atención prenatal 17-33
Beneficios del asesoramiento
y del examen voluntario de VIH
1) Si el examen de VIH es positivo, la mujer puede
recibir asesoramiento y tratamiento tempranos
2) Permiten el seguimiento y el tratamiento apropiados
del niño
3) Permiten a la mujer tomar decisiones respecto a la
continuación del embarazo y la fertilidad futura
4) Pueden permitir instaurar tratamiento antirretroviral
(ARV)
Fuente: WHO and UNAIDS 1999.
Atención prenatal 17-34
Beneficios del asesoramiento
y del examen voluntario de VIH(continuación)
5) Brindan la oportunidad de aplicar estrategias para
tratar de prevenir la transmisión del virus al niño
6) Se puede informar al compañero y permitirle que
reciba asesoramiento y se le hagan exámenes
7) Las mujeres pueden tomar precauciones para
prevenir la transmisión del virus a sus compañeros
8) Si el examen de VIH es negativo, la mujer puede
recibir orientación respecto a la prevención apropiada
del VIHFuente: WHO and UNAIDS 1999.
Atención prenatal 17-35
Sífilis
La transmisión maternofetal puede ser hasta de
80%
La incidencia de efectos adversos en el
feto/lactante a causa de sífilis materna sin tratar
que se notificó en algunos estudios fue la
siguiente:
aborto espontáneo – 20%
muerte perinatal – 30%
sífilis congénita – 25%
Fuente: WHO 1991.
Atención prenatal 17-36
Sífilis (continuación)
Un estudio llevado a cabo en Zambia reveló
que la sífilis era la causa más común de la
muerte fetal. Los resultados adversos de la
sífilis se redujeron en la mitad mediante un
programa bastante incompleto de detección y
tratamiento
Fuentes: Hira et al 1990; Tinker and Koblinsky 1993.
Atención prenatal 17-37
Sífilis (continuación)
Incluso en los lugares donde la prevalencia es relativamente baja (como en la mayoría de los países industrializados) un programa de detección prenatal de la sífilis constituye una intervención eficaz en función de los costos.
El tratamiento debe iniciarse en la misma visita en la que se realizan las pruebas de detección.
Fuente: Wang and Smaill 1989.
Atención prenatal 17-38
Tuberculosis
Los niños que nacen de mujeres tuberculosas corren un riesgo más elevado de morbilidad y mortalidad en el período neonatal
Fuente: Figueroa-Damian y Arredondo-García 2001.
Atención prenatal 17-39
Anemia grave
La anemia leve o moderada no se
correlaciona con resultados adversos del
embarazo
No obstante, la anemia grave (hgb <7 g/dL o
hct <20%) se asocia con mayores tasas de
partos prematuros, desarrollo intrauterino
inadecuado, mayor mortalidad perinatal y
mayor mortalidad materna
Atención prenatal 17-40
Anemia grave (continuación)
Los proveedores pueden detectar la anemia de la
siguiente forma:
1) Frotis en capa fina para hemoglobina
2) Pruebas de hematocrito
3) Escala cromática de hemoglobina
4) Observación clínica de la conjuntiva inferior del ojo,
los lechos ungueales y la palma. Si hay palidez en
cualquiera de éstos, la mujer sufre de anemia grave
Otros síntomas incluyen dificultad respiratoria y signos
de insuficiencia cardíaca
Atención prenatal 17-41
Sangrado vaginal
Las causas más comunes son
Aborto (amenaza de aborto, aborto inevitable,
aborto incompleto), embarazo ectópico o mola
hidatidiforme en el embarazo temprano
Abruptio placentae o placenta previa en el
embarazo avanzado
Cervicitis en cualquier momento del embarazo
Atención prenatal 17-42
Preeclampsia/eclampsia
Hipertensión, proteinuria y edema son signos y no enfermedades. Estos signos se pueden usar en la detección (aunque pocos sitios tienen tiras reactivas para exámenes de orina)
La hipertensión crónica sin proteinuria no se correlaciona con resultados deficientes del embarazo
Entre el 50-80% de las embarazadas tienen edema dependiente; 85% de las mujeres con preeclampsia/eclampsia tienen edema. Aunque el edema dependiente es normal en el 50-80% de las mujeres, el edema generalizado no lo es
Fuentes: Carroli, Rooney y Villar 2001; McDonagh 1996; Enkin et al 2000.
Atención prenatal 17-43
Toxoide tetánico
El toxoide tetánico es
Un toxoide eficaz, estable y barato que ha estado disponible por más de 50 años y se produce en muchos países en desarrollo
Eficaz para prevenir el tétanus neonatal (TNN), que causa aproximadamente medio millón de muertes al año y el tétanus materno, que se calcula que causa unas 30.000 muertes anualmente
Fuentes: Fauveau V et al 1993; Bennett JV 2000.
Atención prenatal 17-44
Carencia de hierro
La carencia de hierro (y su manifestación en
forma de anemia), que ocurre en todas las
poblaciones del mundo, es la condición más
prevalente de carencia de nutrientes. Según
los cálculos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la prevalencia de la anemia es
del 52% entre las embarazadas
Fuente: MotherCare, John Snow, Inc. 2000.
Atención prenatal 17-45
Suplementos de folato
de hierro
El Grupo Consultivo Internacional sobre la Anemia Carencial, la OMS y el UNICEF han aprobado las siguientes pautas:
1) Todas las mujeres deben consumir diariamente suplementos de folato de hierro por 6 meses durante el embarazo
2) Cuando la prevalencia de anemia es <40%, las mujeres deben recibir suplementos de 60 mg de hierro y 400 microgramos de folato
3) En las zonas donde la prevalencia de anemia es elevada entre las embarazadas (40%), las mujeres deben seguir tomando la misma dosis durante 3 meses después del parto
Fuentes: Stoltzfus y Dreyfuss 1998; McDonagh 1996.
Atención prenatal 17-46
Yodo
La carencia de yodo se asocia con muertes
neonatales, mortinatos y abortos. La
carencia de yodo durante el embarazo,
cuando es grave, causa retraso del
crecimiento, daño cerebral, retraso mental,
mayor mortalidad perinatal y otros defectos
El suplemento de yodo es una intervención
nutricional eficaz y muy barata
Atención prenatal 17-47
Malaria
Malaria – el embarazo se asocia con una
mayor susceptibilidad al P. falciparum
La tasa de letalidad por malaria cerebral
en las embarazadas es casi del 50%
Fuente: Looareesuwan S et al 1985, in WHO 1991.
Atención prenatal 17-48
Malaria (continuación)
La base de datos de Cochrane examinó
15 ensayos y concluyó que los
medicamentos recetados habitualmente
durante el embarazo para combatir la
malaria reducían la incidencia del bajo
peso al nacer y de la anemia
Atención prenatal 17-49
Malaria (continuación)
Un ensayo realizado en Kenia indica que el tratamiento presuntivo intermitente con SP (sulfadoxina-pirimetamina) Es viable y fácil de aplicar
Sólo se requieren dos dosis (una a los 4-6 meses y otra a los 6-8 meses)
Previene la anemia grave a las 34 semanas
Hace disminuir el número de mortinatos y muertes neonatales
Fuente: Parise y col. 1998.
Atención prenatal 17-50
La anquilostomiasis puede contribuir considerablemente a
la anemia Se calcula que los anquilostomas infectan a 1.000
millones de personas en todo el mundo, incluidas aproximadamente 44 millones de embarazadas. Las tasas de prevalencia varían de 10-20% en las zonas secas a más de 80% en las zonas rurales lluviosas y húmedas del trópico
Según un análisis de los estudios efectuados en Nepal (con mujeres embarazadas) y Zanzíbar (con mujeres no embarazadas), se calcula que la erradicación de la anquilostomiasis en la población del estudio podría prevenir entre 41% y 56% de la anemia entre moderada y grave
Fuente: Stoltzfus RJ et al 1997.
