Auditoria en seguros

AUDITORÍA EN SEGUROS28 DE MAYO 2015

HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSÉ CASIMIRO ULLOA

Dra. Fresia Cárdenas

García

1DRA. FRESIA CÁRDENAS GARCÍA CMP 19468 - A03641

¿ QUE ES UN SEGURO DE SALUD?

Es un esquema de ORGANIZACIÓN de la atención médica..... es unaforma particular del sistema de salud.

Características:

De cobertura poblacional focalizada.

Con un programa de cobertura prestacional definido yconsensuado.

En el cual se vinculan flujos financieros con responsabilidad por lascoberturas de riesgos sanitarios.

DRA. FRESIA CÁRDENAS GARCÍA CMP 19468 - A03641 2

SISTEMAS DE SALUD Y SEGUROS DE SALUD

El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que lasociedad y el Estado desarrollan en salud.

Un seguro de salud es un esquema de protección a las personasante la contingencia de enfermedad.

Existen diversos modelos de seguros de salud.

¿ QUE TIPOS DE SEGUROS DE SALUD HAY?

Seguros Públicos:

Provisión pública.

Financiación pública.

Provisión mixta.

Sin competencia entre aseguradoras.

Seguro Social

Financiado por contribuciones.

Puede haber competencia.

Seguros Privados

Financiación voluntaria.

Hay competencia.


COMPONENTES DE UN SEGURO DE SALUD

MODELO DE GESTIÓN

Un nivel de macrogestión o gestión pública que involucra la intervención del Estadopara corregir las fallas del mercado en salud y mejorar el bienestar social a travésde:

1. Primero, la regulación de estilos de vida, medio ambiente, tecnología, recursoshumanos, y servicios sanitarios;

2. Segundo, la financiación sanitaria y el establecimiento político de prioridadespara la asignación de recursos;

3. Tercero, la organización y gestión de los servicios sanitarios de titularidadpública.

Un nivel de mesogestión o gestión institucional que involucra centros, hospitales,aseguradoras y otros establecimientos de salud.

Estas instituciones asumen objetivos y en ellas el principal desafío de la gestión escoordinar y motivar a las personas para lograr alcanzar dichos objetivos.

Los objetivos de un sistema de salud se derivan de su misión y de los valores quepersiguen. Por esto, entre los elementos que condicionan el modelo de gestión sedestacan las siguientes cuestiones:

¿el sistema es público o privado?

¿qué valores persigue?

¿a quién está dirigido?

MODELO DE GESTIÓN

Un nivel de microgestión o gestión clínica donde la mayor responsabilidad cabe a losprofesionales. Una particularidad del sector salud es que el médico es responsable porla asignación del 70% de los recursos a través de millares de decisiones dediagnóstico y terapéutica tomadas cotidianamente en condiciones de incertidumbre, ypara ello gestiona: coordina y motiva a otras personas del propio servicio o deservicios centrales y de apoyo.

MODELO DE GESTIÓN

VALORES QUE ORIENTAN LOS MODELOS DE GESTIÓN DE LOS SEGUROS DE SALUD

Valores centrales:

a) solidaridad,

b) universalidad,

c) equidad,

d) efectividad.

MODELO DE FINANCIACIÓN

EL GASTO DE LOS SEGUROS DE SALUD

Brindar cobertura médica a las personas puede requerir volúmenes de recursos variables que están enfunción de:

a) la escala de la demanda.

b) el plan de cobertura (menú de prestaciones).

c) el precio de los servicios.

d) la oferta de servicios.

Además de estos cuatro factores, el gasto en salud ha registrado una tendencia expansiva a nivelmundial y en todos los sistemas se busca, si bien no siempre contenerlo, obtener al menos un mayorcontrol sobre el mismo.

Las características de la modalidad de producción de los servicios de salud hacen que la incorporacióntecnológica no reduzca los gastos en personal, de modo que la innovación tecnológica tiende a expandirel gasto.

LAS FUENTES DE FINANCIACIÓN DE LOS SEGUROS DE SALUD

Pueden ser públicas o privadas.

La particularidad que distingue a la financiación pública de la privada es que en elprimer caso es compulsiva y el cotizante está obligado a contribuir al seguro mientras queen el segundo es voluntaria y el asegurado o beneficiario del sistema puede retirarse delmismo si así lo desea.

Los seguros de financiación privada son de afiliación voluntaria y la base de la cotizacióngeneralmente está asociada al riesgo de enfermedad que involucra el asegurado.

COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS EN LOS SEGUROS DE SALUD

La problemática de la asignación de los recursos es también muy amplia yparticular en cada seguro.

Se denomina subsidio a la oferta a la forma más tradicional definanciación en salud. En la América Latina esta modalidad ha sidodenominada presupuesto global.

MODELO DE ATENCIÓN

LIMITACIÓN DE LAS PRESTACIONES MÉDICAS

El desarrollo del conocimiento médico y de la tecnología de asistencia sigueun ritmo vertiginoso. Sin embargo, los seguros no consiguen incluir en susplanes de cobertura todas las prestaciones que ofrecen la ciencia médica yla tecnología asistencial al servicio de la salud. El principal motivo de estarestricción es económico. Ningún seguro de salud en el mundo cubreabsolutamente todo porque su costo tendería a infinito.

En un seguro privado tradicional – son aquellos que no tienen vínculo conlos prestadores y sólo reembolsan a los asegurados su gasto en atención.

En los modelos de atención gerenciada, como las empresas de medicinaprepagada y la mayor parte de los seguros sociales el problema de laslimitaciones adquiere un carácter técnico. Los seguros buscan operarsobre limitaciones implícitas y explícitas.

MODELO DE ATENCIÓNLIMITACIÓN DE LAS PRESTACIONES MÉDICAS

La estrategia de los seguros sociales involucra un solo plan de cobertura,mientras que el eje de la competencia en los seguros privados es ladiversificación de los planes. Esto quiere decir que en los seguros socialestenderá a haber un único esquema de racionamiento mientras que losseguros privados pueden adoptar diferentes criterios en cada plan.

MODELO DE ATENCIÓNLIMITACIÓN DE LAS PRESTACIONES MÉDICAS

ORGANIZACIÓN DE LAS PRESTACIONES

Se trata de definir:

¿Qué prestadores deben ser responsables de la provisión de servicios? En elsentido de los niveles de complejidad o adecuación de calidad de los servicios.

¿Con cuáles criterios o padrones deben operar? la problemática de la calidadinvolucra dimensiones técnicas en las cuales el saber sanitario es insustituible.

De la misma manera, es necesario recurrir al saber médico sanitario paraestablecer ¿en qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta? ¿Quécriterios de referencia y contrareferencia adoptar?

Reformas

TENDENCIAS DE REFORMA

reformas

Cambios

Exógenos

Modelos de atención en Sistemas de Seguros de Salud

MODALIDAD SISTEMA INDIRECTO O ABIERTO SISTEMA DIRECTO O CERRADO

Organización El organismo administrativo responsable acuerda

determinadas prestaciones con profesionales e

instituciones independientes ya existentes.

Local y personal propio del

organismo prestador y

administrador.

Prestación Libre elección del profesional por parte del

usuario.

Plantel médico dependiente o

contratado por el organismo de

atención médica.

Modelo de pago Predomina el subsidio a la demanda. Diferentes

modalidades de pago a honorarios por servicios,

en base a valores preestablecidos o libres.

Predomina el subsidio a la

oferta. Diferentes modalidades

de pago, entre las que

predomina el salario.

Componentes de los modelos de Seguros de Salud

MODELOS CUESTIONES CENTRALES OPCIONES

Gestión Propiedad • Públicas.

• Privada (lucrativa).

• No gubernamental (sin fines de lucro, cooperativas, sindicales y comunitarias).

Afiliación • Abierta (universal).

• Cerrada (focalizado en una determinada categoría de personas).

Financiación Fuentes • Voluntarias (primas y mensualidades).

• Compulsivas (contribuciones, impuestos).

• Mixtas (combinación de ambas, coseguros).

Formas de pago a

prestadores

• Financiación de la oferta (presupuesto global, salarios).

• Financiación de la demanda (a través de formas de pago más o menos

agregadas - desde el pago por prestación hasta las cápitas -).

• Contratos de gestión (por resultados).

Atención Provisión • Directa (integración vertical).

• Indirecta (por terceros contratados) con libre elección de prestador.

• Indirecta (por terceros contratados) son libre elección de prestador.

• Mixtas.

Prestaciones • Definidas libremente desde el mercado.

• Reguladas por el Estado (Plena mínima, parcial o de acuerdo a criterios de

costo-efectividad para la selección).

Modelos de gestión de los Seguros de Salud en Argentina, Colombia y ChilePAÍS/DIMENSIÓN COBERTURA

(en millones habit. y %)

CANTIDAD PROPIEDAD RECLUTAMIENTO

ARGENTINA

OSN 12 293 No gubernamental (gralmente,

sindicales).

Abierto (a partir de la desregulación, hasta

1993 fue cerrada por rama de actividad).

OSP 4,5 23 Pública. Cerrado (empleados públicos y sus

familiares, aunque existen afiliados

adherentes).

Prepagas 2,8 281 Privada. Abierto - Afiliación voluntaria (en general

sectores de ingresos medios y altos).

COLOMBIA

R. Contributivo 7,5

30%

26 4 Públicas y 22 Privadas. Abierto (asalariados con uno o más salarios

mínimos y autónomos).

R. Subsidiado 8

20%

197 2 Públicas y 15 Privadas y 180

Comunitarias.

Abierto (asalariados con uno o más salarios

mínimos y autónomos).

Medicina Propagada 2% N. d Privadas. Abierto - Afiliación voluntaria (en general

sectores de ingresos medios y altos).

CHILE

Isapres 26,6% N. d Privadas. Cerradas (11 y 1,2% de la población) -

Abiertas (25,4% de la población).

Fonasa 59,5% 1 Público. Abierto.

Modelos de gestión de los Seguros de Salud en Costa Rica, Guatemala y EEUU

PAÍS/DIMENSIÓN COBERTURA

(en millones habit. y %)

CANTIDAD PROPIEDAD RECLUTAMIENTO

COSTA RICA

CCRSS 90,4% 1 Público Abierto y universal.

GUATEMALA

IGSS 15,7% 1 Público

Medicina Prepagada 12 Privados Abierto (libre afiliación).

ESTADOS UNIDOS

Medicare 14,2% 1 Público Abierto para mayores de 65

años.

Medicaid 10,3% 1 Público Cerrado para personas de

bajos ingresos.

Seguros Privados 45,3% N.d Privados Abierto (libre afiliación).

HMOs 25,2% 651 Privados Abierto (libre afiliación).

SEGUROS EN EL MUNDO


Sistema de Salud de Canadá

Pacientes

Contribuyentes Consumidores

Transferencias capitadas Gobierno Federal

Médicos

generalistas Hospitales

Sistemas de Salud

Provinciales

Reembolso (Farmacéuticos y Cuidados fuera del Plan Provincial )

Primas

Desembolso directo

Aseguradoras privadas

Farmacias

Gobiernos Provinciales

Presupuestos

Pago por prestación

Presupuestos

Reem

bolso

Impuestos

Impuestos

Varios

(Cuidados fuera del Plan Provincial)

Copagos

Sistema de Salud de Italia

Pacientes

Contribuyentes ConsumidoresFlujo financiero

Flujo de servicios

Médicos especialistas

Gobierno Central


Hospitales públicos

Hospitales privados

Farmacias

RegionesTransferencias capitada

Copagos

Copago

Primas

Tasas Generales y Contribuciones

USLs

Médicos Generalistas

Compensación de déficit

Cápitas

Por Día

Presupuestos

Salarios

Cápitas

Precios de Lista

Beneficios en efectivo

Contra

tos

Sistema de Salud de Holanda

Flujo financiero

Flujo de servicios

Pacientes


Profesionales

generales Hospitales

Seguros

Reembolso por pago de bolsillo

Prima

Pago de bolsillo


Farmacias

Gobierno

Càpita ajustada

Contra

tos y

Vario

s

Copagos y Pago de bolsillo

Fondo General de Seguro de Salud Obligatorio

Fondo de Enf.catastróficas

Subsidios

Contribución específica (fijo + % ganancias)

Impuestos Generales

Pago fijo + % de las ganancias

Compensación (por selección adversa)

Sistema de Salud de Alemania

MedicamentosFarmacias ConsultoriosConsultorios

Servicios públicos

Servicios públicos

Serv. Privados sin fines de lucro

Serv. Privados sin fines de lucro

Servicios privados

Servicios privados

Seguros privadosSeguros privados

Gob. Federal y locales

Gob. Federal y locales

Seguro Social

Fondos de enfermedadFondos de

enfermedad

Fondos de enf. substitutos

Fondos de enf. substitutos

PoblaciónPrimas y mensualidades

Reintegro a pacientes

Impuestos y tasas

Impuestos y contribuciones

Contribuciones voluntarias y obligatorias

Asoc. Médicas




Pre

supuesto

Presupuesto

Pre

supuesto

Sistema de Salud de España (I)

Pacientes


FarmacéuticosFarmacias

Gobierno Central


Hospitales privados

Atención primaria privada


Presupuestos

Copagos proporcionales

Primas asociadas a riesgo

Flujo financiero

Flujo de servicios

Impuestos Generales y Aportes a la seguridad social

Sistemas de Salud

Regionales

(en seis autonomías)

INSALUD (resto del país

Médicos Generales


Contra

tos y

va

rios

Pagos p

or p

resta

ción

Paciente-dia (DRG en Catalunia)

Lista de precios

Salario (centros de salud)

Capacitación (ambulatorios)

reintegros /copagos

Pagos p

or p

resta

ción

Sistema de Salud de España (II)

Pacientes


FarmacéuticosFarmacias

Gobierno Central


Hospitales privados

Atención primaria privada


Presupuestos

Copagos proporcionales

Primas asociadas a riesgo

Flujo financiero

Flujo de servicios

Impuestos Generales y Aportes a la seguridad social

Sistemas de Salud

Regionales

Médicos Generales


Contra

tos y

va

rios

Pagos p

or p

resta

ción

Lista de precios

Salario (centros de salud)

Capacitación (ambulatorios)

Pagos p

or p

resta

ción

SEGUROS: DIFERENCIAS EN LATINOAMÉRICA


DIFERENCIAS EN AMÉRICA LATINA

FRAGMENTACIÓN

Duplicidad de funciones.

Segmentos sin cobertura.

BAJA REGULACIÓN

Falta de incentivos.

Persisten fallas del mercado.

FINANCIACIÓN

Escases relativa.

Menor peso del gasto publico.

Mayor peso del gasto hospitalario.

30

IPS Propios

Sistema de Salud de Colombia

Excedente UPC Seguros

IPS Privados 1er Nivel

IPS privados 2do Nivel

IPS Públicos

2do Nivel

FOSYGA

Pacientes


Copagos

Pago por servicios

Contribuciones (12% Nómina)

E.P.S.

IPS Públicos 1er Nivel

Primas

Pago por prestaciónPago por servicios

y salariosSalarios

Pro

moció

n y

Pre

venció

n

(0.6

/12)

Pago d

e

inca

pacid

ad

(0.3

%)

UPCS 1

/12

de u

pc

UPC

Presupuesto global y salarios

Coseguros Voluntarios

CopagosCopagos Copagos

Subsidios por incapacidad

reintegros

Hospitales Municipales

Hospitales Estatales

Hospitales Universitarios

y otros

Hospitales Privados

contratados por el SUS

Prestadores Privados

Autónomos

Seguros Privados

Tesoro Unión

Secretarías Municipales

Sistema de Salud de Brasil

Ministerio de Salud

O.S.S.

Usuarios


Impuestos

Sistemas PrivadosSecretarías Estatales

Tesoros Estatales

Tesoros Municipales

Presupuestos Globales

U.C.A.

Múltiples modelos de

pago

Transferencias

Reintegro a pacientes

Prim

as

Pago por procedimientos (AIH)




Presupuestos Globales

Presupuesto Global

Presupuesto Global

Impuestos y tasas Impuestos y contribuciones

Aranceles

ASEGURAMIENTO EN SALUD - PERÚ

El aseguramiento como experiencia nacional (EsSalud y Privados).

SEG: Seguro Escolar Gratuito (AGOSTO 1997) ARSE – SEG.

SMI: Seguro Materno Infantil. 1998.

SIS: Unidad de Seguros Públicos: USP – SIS (Coberturas + SOAT). 2001

SIS: AUS - SIS


SEGURO

ESCOLAR

GRATUITO


El aseguramiento como experiencia nacional (EsSalud, SEG, SMI, SIS, AUS).

MINSA – MINEDU Madre gestante SEG + SMI + SOAT REGIMENES

3 a 17 años 0 – 4 años 0 – 17 años Etapas de vida

Dra. Fresia Cárdenas García CMP 19468 - A03641

1997

ARSE

SEG

1998

SMI

Piloto

2001

USP

SIS

2009

AUS

SIS

34

Elaboración propia.


El aseguramiento como experiencia nacional (EsSalud, SEG, SMI, SIS).

SEG: Seguro Escolar Gratuito (AGOSTO 1997) ARSE – SEG

Se implemento a nivel nacional a través de un memorándum desde lacasa de gobierno en agosto de 1997 y se creo la Aseguradora deRiesgo de Salud Escolar – ARSE Central / MINSA y las Cabezas MacroRegionales CMR – Lima Sur /


SEGURO

ESCOLAR

GRATUITO


MINSA

Vice Ministro

ARSE Central

Conductor Nacional

Cabezas Macro Regionales

(08) CMRs

ARSEs Locales (34)

DISAS / DIRESAS

Oficinas SEG en EESS

6,513 Responsables

ESTRUCTURA DE LA ADMINISTRADORA

DEL RIESGO DE LA

SALUD ESCOLAR – ARSE Central

1997 - 2001

SEGURO

ESCOLAR

GRATUITO


SIS


Documentos con los que

Se implemento el ARSE Central y

Seguro Escolar Gratuito


Material de difusión del

Seguro Materno Infantil


DOCUMENTOS JUSTIFICATORIOS

DE LA OFICIALIZACIÓN DEL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD – SIS

COMO ORGANISMO PÚBLICO

DESCENTRALIZADO – OPD.


MATERIAL DE DIFUSION DE LA UNIDAD

DE SEGURO PUBLICO – USP /

SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS.


MATERIAL DE DIFUSIÓN DEL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS.

AUDITORÍA MÉDICA EN SEGUROS



Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espaciopropio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de lasalud.

Es un moderno y eficaz medio de contralor en el campo de las prestacionesasistenciales en los sistemas de seguros, del proceso de atención médica y sus costos.Involucra la calidad de la atención médica y para ello debemos tener presente susnuevos paradigmas.

Es uno de los instrumentos claves para administrar el riesgo asociado al otorgamientode las prestaciones de salud.


Existen un sin número de actividades relacionadas con la Auditoria de Seguros deSalud, sin embargo dos de las principales son:

1. Auditoría de la compra pago-de las prestaciones.

2. Auditoría de la calidad de las prestaciones.


Para evitar confusiones conceptuales es necesario definir control y auditoria:

Control: confrontación, comparación o cotejo de datos, o elementos de juicio comosimple comprobación o verificación de hechos o resultados. La tarea de controltiene por objeto la verificación de hechos o resultados.

Auditoria: utiliza los mismos instrumentos del control con otra finalidad. Examina yanaliza y extrae conclusiones. La tarea de la auditoria es a través del análisis dedatos extraer conclusiones, formular recomendaciones y propuestas.

TIPOS DE CONTROLES MEDIANTE AUDITORÍA MÉDICA

La auditoría médica puede efectuarse mediante un:

a. Control anticipado por medio de la autorización previa yreguladas por normas.

b. Control concurrente = auditoria en Terreno.

c. Control a posteriori, es auditoría de facturación, compartida.

En los sistemas de seguros los controles más empleados son laauditoría de terreno y la auditoria de facturación.

Auditoría de terreno (Concurrente)


Es uno de los controles más importantes para asegurar al paciente calidad,eficacia y oportunidad en el servicio médico. El control, lo efectúa elMédico Auditor en Terreno.

La Auditoría en Terreno Eficaz tiene que ser diaria para lograr cabalcumplimiento de sus funciones:

CONTROLAR diariamente todos los pacientes internados.

EFECTUAR el seguimiento diario de los registros médicos.

Auditoria de terreno (Concurrente)

INTERCONSULTAR con otros Auditores, especializados en caso de dudaso disparidad de criterios de los prestadores o auditores de la Entidad.

AUTORIZAR en establecimientos de salud, prácticas diagnósticas yterapéuticas de Alta Complejidad, cirugías eventuales que no sehubieren planteado al ingreso y prórrogas. Las prestaciones deurgencias, se brindan sin autorización previa.

El Auditor en Terreno, no debe firmar ni escribir, en la documentaciónhospitalaria.

La Historia Clínica, y la evaluación e informe de Auditoría, deben permitirresponder a las siguientes preguntas:

1) Fue necesaria la hospitalización?

2) Los días de hospitalización fueron adecuados?

3) Los exámenes, prácticas y medicamentos fueron procedentes?

4) El tratamiento fue el correspondiente?

5) La atención médica fue eficiente?

6) Se cumplieron normas contractuales?

7) Qué grado de satisfacción manifestó el afiliado?

8) El dictamen final de Auditoría de Terreno manifiesta sobre osubprestación?


El auditor en terreno registra sus observaciones en una Ficha de Auditoría,siguiendo el formato de una historia clínica o bien en modalidades másbreves, registrando los aspectos principales que merezcan observación.

Esta información será de valor para el Médico Auditor de facturación, almomento de examinar la misma.

El Informe de Auditoría de Terreno, debe consignar datos que son imprescindibles alos fines de la evaluación posterior.

Las conclusiones del informe, cobran singular importancia al determinar observacionesy procedencias, en el análisis de facturación. Deberá especificarse correctamente:

a. Fecha de inicio de la supervisión. Lugar y tipo de hospitalización, etc.

b. Datos del beneficiario: nombres, apellido, número de afiliado, edad, sexo y plan.Fecha de internación y de alta, horarios, características del alta: médica,voluntaria, derivación u óbito, fallecimiento.

c. Diagnóstico de ingreso, con diagnósticos presuntivos, probables y definitivos.

d. Datos de la enfermedad y estado actual, importantes y fundamentales, a los finesde evaluación.

e. Estudios complementarios: con fecha de solicitud y realización. Se consignarámediana y alta complejidad, control de los estudios de rutina (sub y sobreprestación).

El Informe de Auditoría de Terreno, debe consignar datos que son imprescindibles:

f. Cirugías de urgencias o programadas: con fechas y horas, protocolos quirúrgicos,anestésicos, obstétricos, de prácticas.

g. Evolución del paciente, comentarios de valor.

h. Diagnóstico de Egreso : el confirmado.

i. Comentario final : observaciones y opiniones, cantidad y calidad prestación, opiniónsobre débitos.

j. Firma y sello con Nº de colegiatura.

k. Fecha de entrega del informe en Auditoria Central en tiempo real.

Objetivos de la Auditoría Médica en Terreno:

a) VERIFICAR la identidad del afiliado.

b) CORROBORAR las prácticas efectuadas en relación con las prácticas requeridas yautorizadas.

c) ASESORAR al Afiliado y familiares sobre sus derechos.

d) ESCUCHAR al afiliado sobre dudas o disconformidades.

e) SOLUCIONAR en tiempo real los problemas en el sanatorio.

f) EVALUAR la atención médica y sanatorial proporcionada.

Objetivos de la Auditoría Médica en Terreno:

g. OBSERVAR el cumplimiento de normas contractuales.

h. DIALOGAR con directivos, auditores, prestadores, enfermería y administración de laEntidad.

i. UTILIZAR experiencia y conocimiento técnico científico del MA respecto a:CRITERIOS de admisión, normas de atención, pruebas auxiliares, pautas terapéuticas,evolución, estadía aproximada por patologías, complicaciones previsibles eimprevisibles y criterio de alta.

Auditoría Posterior o Auditoría de Facturación


Definición: “Comprende la investigación analítica del total de loscomponentes de la facturación de cada prestador y de ladocumentación de apoyo avalatoria de las prestaciones brindadas, enbase a los contratos vinculantes”.

Misión: “Mejorar la eficiencia y la calidad global de la atenciónmédica. Contribuir a incrementar su rendimiento”.

Auditoria Posterior o Auditoría de Facturación

Entendemos que la Auditoría vista desde el prestatario apunta a lasupresión de la sobrefacturación, y vista desde el prestador cobrala misma importancia que en el prestatario ejerciendo el controladministrativo general y médico, en conjunto con la DirecciónMédica del nosocomio de la cual debe depender exclusivamente.

Auditoria Posterior o Auditoría de Facturación

Hoy en día existen nuevos recursos tecnológicos que permiten desarrollar la tarea enforma casi inmediata a través de la generalización de Internet, como vehículo deinformación para la autorización on line.

El Volumen de documentación presentado y los períodos donde se forman losdenominados “cuellos de botella” hacen que muchas instituciones trabajen con demorassuperiores a los 90 días desde la realización efectiva de la prestación hasta hacerseefectivo el pago de la misma, con los consiguientes trastornos que traen aparejadosdichas demoras para todos los actores en juego.


El trabajo propiamente dicho de la Auditoría debe ser encarado teniendoen cuenta el objetivo principal que es la efectividad, entendida comotrabajo resultadista.

Con el fin de lograr dicho objetivo se desarrolla el trabajo a lo largo deestas instancias:

1. Carga de todos los datos.

2. Procesos de detección de errores administrativos.

3. Procesos de detección de errores médicos.

4. Elaboración de Informes de débitos respaldados con sustento médicoadministrativo o legal.


Con el fin de lograr dicho objetivo se desarrolla el trabajo a lo largo deestas instancias:

5. Autorización on line.

6. Auditoría en terreno.

7. Auditorías compartidas.

8. Control de padrón de beneficiarios.

9. Profesionales especializados en auditoría médica.

10.Instrumentación de un soporte informático seguro de toda la información.

11.Estadísticas de Prestaciones, de Profesionales, de afiliados, deprestatarios.

Proceso de la Auditoría de Facturación

Recepción de facturas por triplicado en el área Control técnicoadministrativo.

Elaboración de Hoja de ruta del Médico Auditor.

Revisión de expedientes.

Planillas de observaciones.

Registros en facturas.

Firma al dorso.

Control técnico administrativo. Planilla de ajuste sobre aspectosadministrativos de la documentación.

Proceso de la Auditoría de Facturación

Desglose de facturas a devolver total o parcial.

Conformación de débitos según criterio médico y administrativo.

Informe al prestador de los débitos a realizar.

Informe de Auditoría Medica: Imprescindible consignar ausencia uobservaciones, “causas de no conformidad”.

Naturaleza y extensión de los desvíos: debito total o parcial desglose ydevolución de las facturas.

Desglosar débitos y envío al prestador.

Archivar la documentación controlada.

Herramientas empleadas por el auditor de facturación

Contratos y Anexos del Prestador – de las prestaciones.

Normas generales y particulares.

Nomencladores, uso y tipos.

Documentación médica y administrativa de aval – consultas – prácticas procedimientos realizados.

Ordenes de consultas (consultorio, internación, domicilio).

Ordenes de prácticas con informes avalatorios.

Ordenes de cirugías ambulatorias, Ídem de hospitalización.

Protocolos de procedimientos.

Herramientas empleadas por el auditor de facturación

Historias clínicas de hospitalización, ordenadas: al estar ordenada, permite analizar laracionalidad de los costos. Posibilita la detección y prevención de fraudes en lafacturación de prestaciones.

Documentación de Respaldo

Resumen de Facturación Código – Razón Social de Prestador Fecha – Nº Ap. y N.Beneficiario Código – cantidad y valor unitario de prestación Importe parcial porpaciente Importe total de facturación Normas Generales de FacturaciónApellido, Nombre y Nº Beneficiario – Diagnóstico – Fecha de prescripción y derealización – Firma y sello del profesional Firma de conformidad del beneficiarioaclaración: “Urgencia” – “programada” con horas. de realización. Cirugía ambulatoriacon facturación, protocolo quirúrgico y anatomía patológica, por separado defacturación de internación . Prescripción Medica Original.

Expediente de auditoría de las Prestaciones en Internación, Comprende:

Pensión y Derechos. Cirugía (honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables).

Medicamentos (nombre genérico, cantidad y presentación).

Estudios complementarios (laboratorio, Rx, ecografías, TAC, RNM, eco doppler, etc.).

Otras prácticas (fisio kinesiología, espirometría, Holter, Endoscopia, transfusiones, etc.).

Facturación en hospitalización según Modalidad de Contratación establecidas con losprestadores.

Contrato Capitado.

Por Cartera Fija.

Por prestación.

Contrato modulado.

Mixto.

Expediente de auditoría de las Prestaciones en Internación,Comprende:

Características generales de los módulos:

Ventajas

Desventajas.

Inclusiones.

Exclusiones.

Módulos por: día cama, quirúrgico, clínico, UCI, HAB., UCIN.

Expediente de auditoría de las Prestaciones en Internación, Comprende:

Historia Clínica Adjunta a la factura de cada paciente;

Imprescindible:

Informe de hospitalización.

Historia clínica de ingreso.

Evolución médica diaria.

Interconsultas.

Protocolos quirúrgico, anestésico, obstétrico, de prácticas invasivas.

Informes de estudios de laboratorio, anatomía patológica y alta complejidad.

Indicaciones médicas.

Hojas de registros de enfermería.

Consentimiento informado.

Conformidad del afiliado o responsable.

Evaluación del Médico Auditor de facturación

Verificar correlación entre estudios, diagnóstico presuntivo y diferenciales.

Verificar Sobreprestación – Subprestación.

Verificar los informes respaldatorios vinculados con la Historia Clínica.

Verificar fecha de solicitud y realización de estudios.

Tratamientos Quirúrgicos, fecha y hora de realización.

Tratamiento quirúrgico indicado, acorde a patología.

Evaluación del Médico Auditor de facturación

Correlación de diagnóstico presuntivo e Intraoperatorio, técnica quirúrgica, protocoloquirúrgico y anestésico. Materiales empleados. Prótesis. Pre operatorios y pos operatoriosadecuados. Complicaciones.

Verificar Facturación ajustada a procedimiento realizado.

Si se efectuó más de una intervención, normas de facturación o convenio vinculante.

Correlación entre el diagnóstico clínico quirúrgico y el resultado de la biopsia. Toma debiopsias y material de acuerdo al parte quirúrgico.

Protocolo incluido historia clínica.

Facturación ajustada a normas o acordadas.

Fecha de entrega del protocolo.

Débitos no refacturables:

De consulta y práctica sin fecha o vencidas.

Sin firma de beneficiario, prestador o adulteradas.

Facturadas por otro profesional.

Tres consultas sin Historia Clínica – dos o más por día sin Historia Clínica (excedente).

Vencimiento de plazo.

Falta de prescripción, orden emitida.

10% ordenes con enmiendas.

Débitos No Refacturables:

Ausencia firma y sello profesional en consultas y prácticas.

Ausencia diagnóstico presuntivo, certeza textual o codificado legible.

Ausencia datos afiliados.

Informe textual y gráfico de prácticas.

Ausencia protocolo quirúrgico ambulatorios o internación.

Ausencia de autorización previa prácticas y de informes o registrosgráficos.

Enmiendas sin salvar.

Ausencias de registros en formatos preimpresos.

Todas las prestaciones deben ser facturadas con prescripción e informe.

Revisión concurrente de Auditoria en Terreno y Posterior Permite analizary controlar:

a. Cirugías Ambulatorias realizadas en hospitalización.

b. Ausencia de especialista en la prestación.

c. Demoras en las altas de pacientes.

d. Demoras en pase de un tipo de hospitalización a otro, investigacionesmédicas realizadas en hospitalizaciones.

e. Fallas de enfermería.

f. Porcentaje y número de hospitalizaciones, días de estadía evitables porprestador.

g. Revisión Concurrente.

Permiten identificar el porcentaje y número de hospitalizaciones evitables, y de días deestadías evitables, por el prestador.

“ La sensación o imagen de control mejora por sí misma la calidad”.

Cómo se consigue?

Confirmando la necesidad de la hospitalización.

Corroborando la calidad de los servicios dentro de estándares aceptables.

Comprobando oportunidad, adecuación, menor costo para lograr la eficiencia deltratamiento.

Registro de Satisfacción del Afiliado, post alta, adjunto al informe de Auditoria deTerreno.

Se completa: A través de la evaluación constante de servicios.

Estrategia de Evaluación:

Calidad de Medios:

Análisis de la calidad de Estructuras.

Calidad de Métodos:

Análisis de la calidad de Proceso.

Calidad del Producto:

Análisis de la calidad de Resultado.


Auditor en Terreno y Auditor de Facturación analizan y controlan y comunican ala auditoria compartida:

Cirugías ambulatorias en hospitalización.

No contar con el prestador apropiado.

Demora en las Altas.

Estudios ambulatorios en hospitalización.

Demora interconsultas especializadas.

Fallas de Enfermería, de servicios domiciliarios cuando el cuadro no justificainternación.


Revisión de la Utilización de Medicamentos:

Dosificación, pautas de administración, duración del tratamiento.

Uso inapropiado de medicamentos: minimización Efectos colateralesadversos: reducción costo/ efectiva. Opciones sub-óptimas: Dosificaciónequivocada – Duplicación terapéutica.

Administración (duración inapropiada del Tratamiento).

Interacciones potencialmente peligrosas.

Ausencia de prescripciones aceptables.

Medicamentos de alto costos, con similares en efectividad terapéutica ymenor costo.

Perfiles de Prácticas:

“La disponibilidad de los perfiles de prácticas ajustados por gravedad de casos, es fundamental enlos contratos de una red de prestadores, para comparar costos, calidad y utilización” .

Ejemplo: Tasas de admisión y readmisión. Número y calidad de prescripciones farmacéuticas porconsultas externas. Porcentajes de genéricos: consultas externas por 1000 afiliados; etc.

Perfiles de Prácticas que pueden indicar calidad inadecuada en la hospitalización:

Procedencia del Alta.

Estabilidad médica al momento del Alta.

Muerte inesperada, 24 horas de transferido a habitación común procedente de UTI.

Infección intrahospitalaria o nosocomial luego de un proceso invasivo.

Regreso a cirugía no programada dentro de una misma hospitalización para corregir unacomplicación (anestesia, reacción severa a drogas o errores en la medicación).

Diagnósticos en hospitalización por atención ambulatoria inadecuada:

Reinternación por la misma afección dentro de los 14 días de alta.

Peritonitis por rotura de apéndice.

Septicemia como diagnóstico de hospitalización.

Crisis asmática que debe ser hospitalizado.

Infección urinaria que da lugar a hospitalización.

AUDITORÍA EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS

A: Fundamentos de la auditoría en el SIS.• Funcionamiento del SIS.• Enfoque y marco normativo de la auditoría en el SIS.

B: Herramientas de la auditoría en el SIS• Procesos e instrumentos para la auditoría en el SIS.


A: FUNDAMENTOS DE LA AUDITORÍA EN EL SIS

• Funcionamiento del SIS.• Enfoque y marco normativo de la auditoría en el SIS.


FUNCIONAMIENTO DEL SIS

El SIS es un Organismo Publico Ejecutor (OPE) del Ministerio de Salud MINSA. Lafinalidad del SIS es proteger la salud de todos los peruanos que no cuentan con algúntipo de seguro. Priorizando en la población mas vulnerable, pobre y de extremapobreza.

VISIÓN:

Garantizar el ejercicio pleno del derecho a la salud.

MISIÓN:

Administrar los fondos de financiamiento de las prestaciones de salud individual.


FUNCIONAMIENTO DEL SIS

El SIS es un Organismo Publico Ejecutor (OPE) del Ministerio de Salud. Te BRINDA:

Un Seguro de Salud para ti y tu familia:


FUNCIONAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

1. Ley N° 27656 - Ley de Creación del Fondo Intangible Solidario de Salud –FISSAL 2002.

2. Ley Nº 27657 - Ley de Ministerio Salud. 29.01.2002.

3. Ley N° 27812 - Ley que Determina las Fuentes de Financiamiento del SeguroIntegral de Salud. 13.08.2002.

4. Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. 09.04.2009.

5. Ley N° 29542 - Ley de Protección al Denunciante. 22.06.2010.

6. Ley N° 29761 - Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado ySemicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. 22.07.2011.

(Línea gratuita)

Marco Normativo del SIS

Artículo 3º: Del aseguramiento Universal

en Salud.

Proceso orientado a lograr que toda la población

residente en el territorio nacional disponga de un

seguro de salud que le permita acceder a un

conjunto de prestaciones de salud de carácter

preventivo, promocional, recuperativo y de

rehabilitación, en condiciones adecuadas de

eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y

dignidad sobre la base del PEAS.

LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS

Artículo 7º de esta Ley, considera al SIS como una IAFAS

(Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en

Salud).

(Línea gratuita)

Reglamento de la Ley N ° 29344

Artículo 76º “Sistema de Identificación

De Asegurados” señala que el

Documento Identidad (DNI –Carné de Extranjería) es el

documento a partir del cual se reconoce la condición de

asegurado bajo el AUS, siendo el referente para el

reconocimiento de la Condición de asegurado.

1. Contar con DNI o Carné de Extranjería.

2. Estar registrado en el PGH-SISFOH y

contar con la elegibilidad respectiva.

3. No contar con otro seguro de salud.

REQUISITOS

Otros seguros

https://ofi.mef.gob.pe/WebSisfohV3/Consultas/menu_inicio.htm

https://ofi.mef.gob.pe/WebSisfohV3/Consultas/menu_inicio.htm

http://www.google.com/imgres?imgurl=http://www.geschichteinchronologie.ch/biographie-d/2008-auslaenderausweis-carne-de-extranjeria-Peru.jpg&imgrefurl=http://www.geschichteinchronologie.ch/biographie2.html&usg=__rFzYbIlC0kYaODFybObksQxj1js=&h=650&w=999&sz=753&hl=es&start=1&zoom=1&tbnid=PQj5CyqNug5VgM:&tbnh=97&tbnw=149&ei=fyFcTbjOHYrpgQen1PXPDA&prev=/images?q=carne+de+extranjeria&um=1&hl=es&sa=N&biw=993&bih=559&tbs=isch:1&um=1&itbs=1

http://www.google.com/imgres?imgurl=http://www.geschichteinchronologie.ch/biographie-d/2008-auslaenderausweis-carne-de-extranjeria-Peru.jpg&imgrefurl=http://www.geschichteinchronologie.ch/biographie2.html&usg=__rFzYbIlC0kYaODFybObksQxj1js=&h=650&w=999&sz=753&hl=es&start=1&zoom=1&tbnid=PQj5CyqNug5VgM:&tbnh=97&tbnw=149&ei=fyFcTbjOHYrpgQen1PXPDA&prev=/images?q=carne+de+extranjeria&um=1&hl=es&sa=N&biw=993&bih=559&tbs=isch:1&um=1&itbs=1


Seguro Gratuito: SIS - AUS

LPIS

Seguro Semicontributivo: INDEPENDIENTE AUS

APORTE PERSONAL / FAMILIAR

Seguro contra accidentes: SOAT: póliza vigente.

AUS - Aseguramiento Universal en Salud

SIS - Seguro Integral de Salud

Inscripción: Procedimiento mediante el cual el RN es registrado en el

establecimiento a fin de que pueda gozar de la cobertura del SIS y tiene un

vigencia de 90 días (…).

Adscripción: Procedimiento mediante el cual se determina el establecimiento

en el cual el asegurado es incorporado como población asignada (…)

Centro de Digitación: Todo establecimiento u oficina con acceso óptimo a

internet para ingresar datos requeridos por el SIS(…)

SISFOH: Sistema de información sobre las características socioeconómicas de

los hogares, creado para proveer a los programas sociales de información que

será utilizada para identificación y selección de sus beneficiarios. (Identidad-

Elegibilidad-Ubigeo).

DEFINICIONES OPERATIVAS

La afiliación al SIS en el marco del

AUS es en línea (INTERNET).

El Sistema del SIS (SIASIS) se

interconecta a otras Base de Datos

de otras entidades, en este caso es

a SISFOH-MEF y RENIEC.

Anular una

afiliación AUS

Por las siguientes causas:

Contar con otro seguro de salud.

Duplicidad de afiliación.

Desafiliación voluntaria.

Cambio de condición socioeconómica.

Fallecimiento.

Procedimiento de Modificación de Datos:

Para realizar este procedimiento se cuenta con un formulario

de actualización de datos, para:

Modificación

de datos por

cambio de

domicilio

Los afiliados que cambien de

domicilio, deberán informar a

SISFOH su nueva dirección.

Luego:

-Verificar en SISFOH (cambio de domicilio y si

mantiene elegibilidad).

-Proceder a cambio de establecimiento de

adscripción.

Mi nuevo

domicilio

EN LA AFILIACIÓN:

INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)

PARA VERIFICAR SI ESTA AFILIADO

ENFOQUE Y MARCO NORMATIVO DE LA AUDITORÍA EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS


AUDITORÍA MÉDICA

•Es la revisión ordenada y sistemática de los procesos médicos administrativos de lasdiversas prestaciones de salud otorgadas en el sistema, con el objetivo de vigilar la calidadde la atención, el uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos, así comominimizar el riesgo moral (uso del sistema de manera indebida, excesiva, no justificada ofraude).

•Las funciones del médico auditor se extienden también a la verificación del cumplimiento delas normas de facturación y del proceso de atención al asegurado. (condicionados depólizas, convenios, porcentajes de descuentos, exclusiones, etc.).


ENFOQUE Y MARCO NORMATIVO DE LA AUDITORÍA

A. AUDITORÍA ELECTRÓNICA

Resolucion Jefatural N° 056-2011/SIS. 12 de Mayo 2011. aprueba la Directiva 002-2011-SIS/GO “Directiva que regula los procesos de validación prestacional del SIS”.



B. AUDITORÍA DE REGISTRO

Resolución Jefatural N° 076-2014. 20 de marzo 2014.

Directiva que establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestacionesde Salud Financiadas por el Seguro Integral de Salud“. Modifican el rubro 8.Disposiciones Complementarias.

Artículo 1°.- Modificar el numeral 8.4 e incorporar el numeral 8.5 del rubro 8.Disposiciones Complementarias de la Directiva N° 002-2012-SIS/GREP "Directivaque establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de SaludFinanciadas por el Seguro Integral de Salud" aprobada mediante ResoluciónJefatural N° 170-2012/SIS, de acuerdo al siguiente texto:





Directiva que establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de SaludFinanciadas por el Seguro Integral de Salud“. Modifican el rubro 8. Disposiciones Complementarias.

8.DISPOSICIONESCOMPLEMENTARIAS(…)

8.4 En todos los convenios y/o contratos suscritos con las IPRESS públicas o privadas, se deberáestablecer una cláusula del monitoreo de parámetros relacionados al desarrollo de intervenciones desalud financiadas por SIS.

•Asimismo incorporará las acciones de control prestacional que sean convenientes y/o aplicables deacuerdo a la normatividad vigente, las cuales serán de aplicación a nivel nacional.





Directiva que establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones deSalud Financiadas por el Seguro Integral de Salud“. Modifican el rubro 8. DisposicionesComplementarias.

8.5 La Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones del SIS deberá realizar elmonitoreo de parámetros relacionados al Control de Crecimiento y Desarrollo de la Niñay el Niño Menor de Cinco Años -CRED, en el marco de los convenios y/o contratos, asícomo otras acciones de control que sean convenientes incluir en dichos documentos.


TIPOS DE AUDITORÍA - SIS

AUDITORÍA

ELECTRÓNICA

AUDITORÍA DE

REGISTRO

RJ 056-2011/SIS

Supervisión Automática

Supervisión Médica

electrónica

RJ 076 -2014/SIS

PROCESO DE CONTROL

PRESTACIONAL POSTERIOR

RJ 056-2011/SIS

TARIFARIO DE LAS PRESTACIONES DEL SIS :

R.J. 082-2014/SISR.M. 226-2011/MINSA

Anexo 1

(Tarifario)

Prestación /

Tarifa / Consumo

Anexo 2

(Definiciones

operativas)

I. Def. generales

II. Int. Preventivas

III. P. recuperativas y

rehabilitación

IV. Prest. Administ.

Tarifario de

procedimientos medico

quirúrgicos y

estomatológicos (PME)

del SIS

Anexo 1

(Tarifario)

CÓMO INTERPRETAR LA RM N° 226-2011:Los códigos prestacionales tienen la definición de la prestación.

Las etapas de vida en las cuales se pueden brindar las prestaciones.

Los niveles de atención sólo son I, II y III.

Pueden tener observaciones a la derecha.

NO

APLI

CA

RM N° 226- 2011: ANEXO 1

TARIFARIO SIS EN SOLES

NO

APLI

CA

EN

EL

III N

IVEL

NO

APLI

CA

EN

EL

III N

IVEL

TARIFARIO SIS

NO

APLI

CA

EN

EL

III N

IVEL

NO APLICA III NIVEL

NO APLICA III NIVEL

ANEXO 2

DEFINICIONES OPERACIONALES

SIMPLIFICACIÓN DE LAS DEF. OPERACIONALES:

R.M. 240-2009/MINSA R.M. 226-2011/MINSA

I. Definiciones generales: 32

II. Intervenciones preventivas: 26

III. Prest. Recup-rehabiliación: 25

IV. Prest. Administrativas: 11

V. Normatividad relacionada: 25

Total : 119

I. Definiciones generales: 18

II. Intervenciones preventivas: 23

III. Prest. Recup-rehabiliación: 25

IV. Prest. Administrativas: 5

Total : 71

MEJORA EN LAS DEFINICIONES GENERALES:

R.M. 240-2009/MINSA R.M. 226-2011/MINSA

Costo fijo: Costos constantes pese al

volumen de producción.

VNP1: VPB – Obs. PEA

VNP2: VNP1 – Rechazados PEP

VBP: Prest. Salud y administrativas

reportadas al SIASIS

Cargo fijo: Pago por prestación para

gastos administrativos

VNP: VBP – Prest. observadas

VBP: Valorización de Prestaciones

reportadas al SIS

CG: VPN1 - CRCG: Gastos del EESS en labor

administrativa

ETAPAS DE VIDA SEGÚN LA RM 240:

Etapas de vida según la RM 226:

Consulta externa según la RM 226:

Z108“Otros controles generales de la salud de rutina”…(Memo circular 034-2012-SIS/J)

TRASLADOS SEGÚN LA RM 226:

117

RV 11

RC 1

RC 4

RC 2

RC 7

RC 3

RC 5 RC 6

RC 8 RC 9

RC 10

REGLAS DE CONSISTENCIA

RV 1 RV 2

RV 7

RV 3

RV 5 RV 6

RV 8

RV 10 RV 11

RV 13 RV 14 RV 15

REGLAS DE VALIDACIÓN

RV 16 RV 17

RC 12

RC 14

RV 12

RV 4RV 4

RV 9RV 9

RV 12

RC 13RC 11

RC 15 RC 16

RC 17

RV 11

RV 1 RV 3

RV 8

RV 13 RV 14 RV 15

RV 12

RV 4

RV 9

REGLAS DE VALIDACIÓN – RJ Nº 056-2011/SIS

Reglas de Observación

Automática

Reglas de Supervisión

Médica Electrónica

Nº de Regla de Consistencia Denominación

RC1 Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y si es gestante o puérpera.

RC2 Prestaciones según componente o régimen de financiamiento

RC3 Prestación según concepto prestacional

RC4 Prestación según destino del asegurado

RC5 Servicios Materno - infantiles

RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos

RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios

RC8 Tipos de Responsable de atención

RC9 Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión

RC10 Segunda especialidad

RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago

RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico

RC13 Tope de atención por prestación por asegurado

RC14 Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.

RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas

RC16 Prestaciones según nivel y tipo de atención

RC17 FUAS Duplicadas

Nª de Regla de

ValidaciónDenominación

RV1 Prestaciones Extemporáneas

RV3 Exclusiones específicas

RV4 SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco normativo

RV8 FUAS por nivel de atención, día y personal

RV9 Tope de atención por prestación por asegurado

RV11 Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas

RV12 Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas

RV13 SME – Prestación versus diagnóstico

RV14 SME – A (Errores y omisiones en FUA)

RV15 SME – B (Discordancias por categoría en FUA)

3. REPORTES DISPONIBLES – PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA.

AUDITORÍA EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

B: Herramientas de la auditoria en el SIS• Procesos e instrumentos para la auditoria en el SIS.


B: HERRAMIENTAS DE LA AUDITORÍA EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

• Procesos e instrumentos para la auditoría en el SIS.


PROCESOS E INSTRUMENTOS PARA LA AUDITORÍA EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD


DNI + FORMATO DE

REFERENCIA



CONTRATO DE AFILIACIÓN



FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

-FUA-

ARTICULACIÓN DE PRESTADORES

ARTICULACIÓN

ESTANDARIZACION DE

INTERVENCIONES

INTERCAMBIO

SERVICIOS

SISTEMA DE

IDENTIFICACION

UNICO (DNI)

GUÍAS DE PRÁCTICA

CLÍNICAS ÚNICAS

(PEAS)

MECANISMOS DE

PAGO

• SIST INFORMATICO

• SIST ACREDITACION

• PETITORIO UNICO

• SIST CONTROL PRESTAC

EQUIDAD – IGUALDAD DE TRATO

COMPLEMENTARIEDAD

ATENCIÓN EN EMERGENCIA - SIS


EMERGENCIABeneficiario

SIS

Hospitalización

Admisión

Emergencia

Atención

Enfermería

Atención

Médica

AltaALIVIADO

Formato

De

Atención

Farmacia

Laboratorio

Rx.

SI

NO

OTROS SEGUROS: SEGUROS SOCIALES Y PRIVADOS


SUSALUD (EX SUNASA)

Creada en el marco del AUS Ley N° 29344, Art° 9.

Reglamento de Supervisión, aprobado por DS N° 008-2010-SA / DS N°008-2013-SA.

Organismo técnico – especializado – MINSA con autonomía. Encargada deregistrar, autorizar, supervisar y regular a la IAFAS y supervisar a laIPRESS, en resguardo de los derechos de los asegurados, vigilando el buenuso y destino eficiente de los fondos destinados al AUS.


PROPIEDAD PÚBLICA O PRIVADA DE LOSSEGUROS

Existen seguros privados que funcionan como sociedades anónimas conobjetivos de lucro que captan recursos provenientes de fuentes públicas.

Existen además seguros estatales, es decir que funcionan como empresaspúblicas, la mayoría de las veces como entes descentralizados oautárquicos para concederles una relativa autonomía del gobierno.

Existen seguros sin fines de lucro pero constituidos como empresas dederecho privado.

Desde sus orígenes los sistemas de seguros sociales privilegiaron lasolidaridad como valor central.

El modelo asistencialista no involucraba en sus orígenes un componentesolidario.

El modelo del seguro social involucra un componente de solidaridadmecánica.

El modelo de la seguridad social involucra un componente de solidaridadorgánica.

El modelo del seguro privado no involucra un componente solidario.


Por definición el modelo asistencialista es focalizado en la poblaciónmás vulnerable.

Los esfuerzos de las naciones para disminuir las inequidades.

1) Equidad en la asignación de recursos financieros. Que cada poblacióny área dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuestaa sus necesidades.

Es importante distinguir aquí entre un tratamiento igualitario y otroequitativo. Equidad no es que todos reciban lo mismo sino que cada unoreciba lo que necesita.


2) Equidad en el acceso a los servicios. Que de la posibilidad de recibiratención en cualquier episodio de enfermedad, y de cualquier nivel decomplejidad, sea equivalente para todos los ciudadanos.

3) Equidad en los resultados. Es la forma más radical de equidad.Supone que independientemente de condiciones sociales y económicas,de donde nacieron y viven, de en qué y cuánto trabajan; todos lossectores de la población alcancen equivalentes resultados de saludmedidos por indicadores clásicos como esperanza de vida y tasas demorbimortalidad.

La efectividad de un sistema es su capacidad para aumentar la vidasaludable de la población.

CONCEPTOS BÁSICOS

AGENTES FUNCIONES

Financiador Financiamiento: Quien contribuye a pagar los costos de losservicios de salud.

Asegurador Aseguramiento: El que provee cobertura de seguro médico.

Prestador Provisión: El que produce los servicios de salud.

Consumidor Consumo: Quien obtiene servicios de salud.

Regulador Regulación: Quien establece reglas de funcionamiento delsistema.

Características distintivas de los Seguros Sociales y Privados de Salud

SOCIALES PRIVADOS

Competencia Usualmente no compiten Compiten con precios, cobertura y calidad.

Plan de beneficios Único Diversidad de planes

Financiamiento • Público (contribuciones e impuestos)

• Subsidios cruzados a favor de los usuarios de

bajo poder adquisitivo y mala salud

Primas y aranceles

Reclutamiento • Cerrado • Voluntario

• Obligatorio-clientela cautiva • Con libre afiliación

• No seleccionan a sus beneficiarios • Pueden practicar selección adversa.

Tienden a concentrarse en aquellos de

mayor ingreso y menor riesgo

Cobertura Tiende a ser amplia Tiende a ser focalizada en determinados

grupos

Propiedad/Lucro Pública No tienen fines de lucro Privada Tienen fines de lucro

Evaluación de los tipos ideales de Sistema de Salud, según valores

ASISTENCIALISTA SEGURO SOCIAL UNIVERSALISTA SEGUROS

PRIVADOS

Solidaridad Caridad/punición Mecánica Orgánica - - - - - -

Equidad Regresiva Horizontal Vertical Horizontal

Efectividad Media Alta Muy alta Media

Universalidad Focalizada Muy amplia Máxima Restringida

POBLACIÓN BENEFICIARÍA DEL SEGURO

Modelos de financiamiento de los Sistemas de Salud

SECTOR DE LA

POBLACIÓN

MODELO

ASISTENCIALISTA

MODELO DEL SEGURO

SOCIAL

MODELO

UNIVERSALISTA

MODELO DEL SEGURO

PRIVADO

Necesitados y

desempleados

Recursos fiscales y

donaciones

Sin recursos definidos Recursos fiscales y

contribuciones sociales

Sin recursos definidos

Trabajadores

formales y clase

media

Pago directo por los

servicios

Contribuciones sociales

basadas en los

salarios

Recursos fiscales y


Pago directo de las

primas

Grupos de altos

ingresos


servicios


servicios

Recursos fiscales y


Pago directo de las

primas

Dra. Fresia Cárdenas García

[email protected]

mailto:[email protected]

Health & Medicine

Auditoria en seguros