Avaliação pré operatória

Preparo Cirúrgico Pré Operatório

Dr. Fernando de Oliveira Dutra

Pré Operatório

A avaliação pré-operatória tem como objetivo otimizar a condição clínica do paciente candidato a cirurgias com vistas a reduzir a morbimortalidade perioperatória.

Por que é importante

Por que é importante

Pré Operatório

Hoje é sabido que baterias de testes não substituem a anamnese e o exame físico acurados.

Pré Operatório

O procedimento deve considerar o pré, o per e o pós-operatório.

A anamnese e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças.

Pré Operatório

Quem faz o risco cirúrgico.

Quando solicitar complementação das avaliações

Definição

A delineação do risco começa com uma boa história e exame físico e termina por definir que pacientes necessitam de intervenções perioperatórias

BASES PREPARO PRÉ OPERATÓRIO

ANAMNESE E EXAME FISICO• Ex. Complementares

AVALIAÇÃO FUNCIONAL PRÉ-OPERATÓRIA• Classificação de Risco

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

PREPARO E CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Melhor forma de “screening” de doenças

Aparelho cardiovascular – prioridade

• Não esquecer Pulmonar e Renal

“Pacotes” de exames padronizados: DEVEM SER DESESTIMULADOS.• Má identificação das patologias• Gastos desnecessários

ANAMNESE E EXAME FISICO

História da doença atual e de seu tratamento.

Tolerância ao exercício.

Última visita ao clínico.

Medicações em uso e história de alergia.

História social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco).

Qualquer condição de doença crônica.

ANAMNESE E EXAME FISICO

Antecedentes anestésicos e cirúrgicos.

Sangramentos e cicatrização.

Via aérea – Condições de intubação (Mallampati).

História anestésica familiar – complicações.

Acesso venoso, local das punções.

Exames laboratoriais.

Necessidade de consultoria (Avaliações).

FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NORESULTADO DA CIRURGIA

Relacionados ao paciente

Idade• Tendência a aumento do risco cirúrgico > após 70 anos

Estado Geral• Incapacidade de aumentar FC (até 99 bpm)• Incapacidade de tolerar o exercício

Obesidade • DOENÇA CRÔNICA• Associado a diabetes• Disfunção cardíaca e pulmonar• Maior incidência de trombose venosa• Infecções cirúrgicas• Hérnia incisional• Dificuldades técnicas intra-operatórias

FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NORESULTADO DA CIRURGIA

Relacionados ao paciente

Tabagismo• Complicações pulmonares• Complicações circulatórias• Infecção de sítio cirúrgico

Doenças associadas:• Doença coronariana;• Arritmias;• Insuficiência cardíaca;• Doença pulmonar obstrutiva crônica;• Diabete;• Insuficiência renal;• Coagulopatias• Hipertensão;

RELACIONADO AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

RELACIONADO AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Considerando-se ainda os pacientes assintomáticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A não precisam submeter-se a exames laboratoriais.

Já no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B ou C, os exames laboratoriais são frequentemente necessários.

Avaliação funcional pré-operatória

As complicações de origem cardiovascular são responsaveis por grande parte da morbidade e mortalidade perioperatórias.

Nos EUA estimasse que ocorra de 4-10% de complicações cardiovasculares.

Vamos detectar a necessidade de Risco cirúrgico Cardiológico detalhado

Classificação da A.S.A.(American Society of Anesthesiologists)

ASA - Desvantagens

MORTALIDADE ASSOCIADA

ASA• I – < 0,03%• II – 0,2%• III – 1,2%• IV – 8%• V – 34% (moribundo)



MET (Consumo energético em equivalentes metabólicos)• Excelente > 7• Moderado 4 a 6• Ruim < 4

Av. Cardiovascular

A “American College of Cardiologists/ American Heart Association” (ACC/AHA)


A resposta orgânica ao trauma é mediada por citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6), hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol) e outros mediadores (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos) que produzem diversas alterações metabólicas tais como aumento de proteínas de fase aguda positiva (proteína C-reativa), diminuição de proteínas de fase aguda negativas (albumina e pré-albumina, transferrina), edema, proteólise, lipólise e resistência periférica a insulina que leva a hiperglicemia.


Nutricionista•AP (%) = PESO ATUAL X 100 / PESO IDEAL (IMCm)


80-90%• DESNUTRIÇÃO LEVE

70-80%• DESNUTRIÇÃO MODERADA

MENOR 70%• DESNUTRIÇÃO GRAVE


PROTEINAS PLASMATICAS

• 2,8-3,5g/dl = DEPLEÇÃO LEVE• 2,2-2,7g/dl = DEPLEÇÃO MODERADA• ABAIXO 2,2g/dl = DEPLEÇÃO GRAVE


Compensação e Prevenção de complicações


Planejamento da operação• Marcar centro cirurgico.• Solicitar material a ser utilizado previamente.• Reserva de sangue, serviço de radiologia,

laboratorio.• Orientar o paciente e familiares sobre a

programação cirurgica.• Discutir com equipe cirurgica e estabelecer a

proposta cirurgica.


Medidas gerais na véspera e dia da operação• Preparo psicológico• Jejum• Interrupção de medicamentos• Preparo intestinal• Pré-anestésico• Sondas• Esvaziamento vesical• Higiene pessoal• Tricotomia

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

TABELA SIMPLIFICADA

EXAMES COMPLEMENTARES

Um a cada 300 pacientes ficam alarmados com exames alterados que não significam doença.

Um a cada 1746 pacientes se beneficiam com tal descoberta.

Testes com resultados normais ou limítrofes são inúteis.

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

Idade,

Comorbidade e

Tipo de cirurgia


HEMOGRAMA - > 50 anos• Pacientes sintomáticos e extremos de idade.• Cirurgias de médio e grande porte (B e C)• Comorbidade hepática ou renal• Cirurgia cardiovascular• História de anemia, sangramento ou outro distúrbio

hematológico

Níveis aceitáveis :• Hb > 8 g/dl • Leucócitos – 2400 e 16000 mm3


Eletrólitos, Uréia, Creatinina e Glicemia • Pacientes acima de 65 anos, renal crônico,

hipertenso e diabéticos.

Transaminases

• Hepatopatias, alcoolistas e preocupação com problemas ligados à icterícia pós anestésica.


Coagulograma (RNI, TAP, KPTT, plaquetas)• História de sangramentos• Coagulopatias, Nefropatias,

Hepatopatias,• Uso de anticoagulantes e terapias

alternativas, • Cirurgias de médio e grande porte.


Exame de Urina ou Urocultura

•Cirurgias ortopédicas, urológicas e gestantes.


ECG• Homens acima 45 anos – procedimentos de

médio e grande porte.• Mulheres acima 55 anos – procedimentos de

médio e grande porte.• Repetir se realizado há mais de 2 meses.


RX DE TÓRAX•Mais 75 anos•Sintomáticos•Fatores de risco para DPOC,

tabagistas, cir. Neoplasias.


Tempo dos exames pré operatórios:• Até 6 meses se a história do paciente

não mudou substancialmente• Menor tempo se a história mudou ou

quando são importantes na escolha da técnica anestésica

Considerações adicionais

Medicamentos

Tricotomia e preparo da pele

Cateterismo

Antibioticoprofilaxia

Suporte Nutricional

Avaliação hematológica


Medicamentos•Anticoagulantes•Antiplaquetários


Anticoagulantes•Cumarínicos – 5 dias•HNF – 6 horas antes + 24h

depois•HBPM – 24h antes e depois


Antiplaquetários•AAS – manter no Alto Risco e

suspender no Baixo Risco 7-10 dias antes da cirurgia.

•Clopidogrel – 5 dias.


Medicamentos•Antidiabéticos orais e Insulinas

•Estrogênio + Tamoxifeno


Antidiabéticos orais e Insulinas• Manhã da cirurgia• NPH 2/3 dose a noite + 1/2 manhã• HGT 6/6h + insulina R Esquema


Estrogênio + Tamoxifeno•Aumenta o risco de TEP•Suspender 4 semanas antes


Medicamentos Mantidos•Corticóides, Antiipertensivos,

estatinas, b-bloqueadores.



Tricotomia e preparo da pele


Cateterismo•Vesical•Nasogástrico


Antibioticoprofilaxia


Suporte Nutricional• Quando indicar• Perda ponderal maior que 10% em

6 meses ou• 5% em 1 mês• Previsão de jejum > 7 dias


Suporte Nutricional• Proteínas que refletem o estado

nutricional• Pré albumina – 3 a 5 dias• Transferrina – 7 dias• Albumina – 14 a 18 dias


Suporte Nutricional•Enteral – melhor escolha•Parenteral – alternativa


Avaliação Hematológica• Transfusão sanguinea pré operatória

• Hb < 6• HB 6-10 + comorbidades ou previsão de sangramento

• Transfusão de plaquetas• História de sangramento prévio (DVW)• Plaquetopenia < 50.000

• Prevenção TVP e TEP• Deambulação precoce, meias compressivas e Heparina

Parar de fumar por pelo menos 8 semanas antes da cirurgia.

Reduzir o peso.

Limitar o tempo cirúrgico em menos de 3h.

Controlar agressivamente a dor no pós-operatório. Utilizar analgesia peridural sempre que possível.

Iniciar mobilização precoce.

Realizar recrutamento sobre as vias aéreas.

Realizar fisioterapia perioperatória, respiração com pressão positiva intermitente, pressão positiva contínua na via aérea.

Sempre que possível, empregar anestesia espinhal.

Usar relaxantes musculares de curta duração.


Prevenir tromboembolismo (TVP e TEP).

CONCLUSÕES

Pacientes hígidos, com idade inferior a 40 anos, sem fatores de risco detectados na anamnese e no exame físico, a serem submetidos a cirurgias de pequeno porte, após a avaliação clínica básica poderão ser encaminhados à cirurgia sem a realização de exames complementares.

CONCLUSÕES

Estudos não demonstraram benefício ou custo-efetividade com a realização de “bateria” de exames para todos os pacientes e a realização dos mesmos não leva a modificação do manejo clínico.

CONCLUSÕES

As recomendações são para que os exames laboratoriais sejam indicados baseados na história e avaliação clínica do paciente, individualizados e com indicações específicas.

CONCLUSÕES

A avaliação pré-operatória é componente fundamental do tratamento cirúrgico, estando intimamente relacionado ao sucesso da operação.

CONCLUSÕES

A avaliação pré-operatória é de responsabilidade intransferível do cirurgião.

CONCLUSÕES

Não esquecer de solicitar o preenchimento do Termo de consentimento informado antes do procedimento cirúrgico

Health & Medicine

Avaliação pré operatória