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gianfranco-tammaro
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CANCRODEL
COLON
MALATTIA DIVERTICOLARE
ASINTOMATICA SINTOMATICA
COMPLICATA
NON COMPLICATA
DIVERTICOLITE EMORRAGIA
ASCESSO
PERFORAZIONE
STENOSI
S.C.A.D.
FISTOLA
NON COMPLICATA COMPLICATA
~20%
~20%
~80%~95% ~5%
Sangue rosso vivo o scuro o coaguliSangue rosso vivo o scuro o coaguli (più frequenti le emorragie da diverticoli del colon destro)(più frequenti le emorragie da diverticoli del colon destro) Sanguinamento senza doloreSanguinamento senza dolore Assenza di diverticoliteAssenza di diverticolite
Ispessimento asimmetrico dell’intima e della Ispessimento asimmetrico dell’intima e della media dei vasi retti con fissurazionemedia dei vasi retti con fissurazione
FANSFANS
~20%
Il sanguinamento si arresta spontaneamente Il sanguinamento si arresta spontaneamente nel 70-80% dei casinel 70-80% dei casi
2° sanguinamento nel 22-38% dei casi 2° sanguinamento nel 22-38% dei casi
3° sanguinamento nel 50% dei casi3° sanguinamento nel 50% dei casi
Chirurgia dopo il 2° episodioChirurgia dopo il 2° episodio
MALATTIA DIVERTICOLARE
EmorragiaEmorragia
DIAGNOSIDIAGNOSI
Scintigrafia con emazie marcate (diagnostica)Scintigrafia con emazie marcate (diagnostica) (sanguinamento >0.1 ml/min) (sanguinamento >0.1 ml/min)
Angiografia (diagnostica e terapeutica)Angiografia (diagnostica e terapeutica) (sanguinamento >0.5 ml/min) (sanguinamento >0.5 ml/min)
Colonscopia (diagnostica e terapeutica)Colonscopia (diagnostica e terapeutica) (con preparazione) (con preparazione)
73 pz: trattamento medicoe chirurgico
Sanguinamento diverticolareaccertato: 17 pz (23%)
Chirurgia 35%
Risanguinamento53%
New England Journal of Medicine 2000;342:78-82
121 patienti con emorragia e diverticolosi
Risanguinamento0%
Chirurgia 0%
48 pz: trattamento medico ed endoscopico
Sanguinamento diverticolareaccertato: 10 pz (21%)
- La colonscopia con preparazione è sicura- Trattamento del sanguinamento nel 20% dei casi
CHIRURGIAIndividuazione
della sede!
MALATTIA DIVERTICOLARE
ASINTOMATICA SINTOMATICA
COMPLICATA
NON COMPLICATA
DIVERTICOLITE EMORRAGIA
ASCESSO
PERFORAZIONE
STENOSI
S.C.A.D.
FISTOLA
NON COMPLICATA COMPLICATA
CANCRODEL
COLON
Definizione: Definizione: infiammazione limitata alla mucosa delinfiammazione limitata alla mucosa del
tratto diverticolare che risparmia il rettotratto diverticolare che risparmia il retto
S.C.A.D S.C.A.D (Segmental colitis associated with diverticulosis)(Segmental colitis associated with diverticulosis)
Prevalenza: Prevalenza: 0.3-1.1% dei pazienti con diverticoli0.3-1.1% dei pazienti con diverticoli
Clinica: Clinica: sanguinamento intermittente, dolori addominali, sanguinamento intermittente, dolori addominali, alterazioni dell’alvo (diarrea o stipsi); assenza di febbre ealterazioni dell’alvo (diarrea o stipsi); assenza di febbre e
normalità degli indici di flogosi. normalità degli indici di flogosi.
Endoscopia: Endoscopia: flogosi che interessa prevalentemente la flogosi che interessa prevalentemente la mucosa delle pliche risparmiando la tasca diverticolaremucosa delle pliche risparmiando la tasca diverticolare
Lamps L Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:27-31Freeman HJ World J Gastroenterol 2008;14:6442-3
Imperiali G Endoscopy 2006;38:610-12Lamps L Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:27-31Freeman HJ World J Gastroenterol 2008;14:6442-3Koutroubakis IE Int J Colorectal Dis 2005;20:28-32
Istologia: Istologia: colite che interessa prevalentemente la mucosa, colite che interessa prevalentemente la mucosa, talvolta con formazione di follicoli; possono essere presenti talvolta con formazione di follicoli; possono essere presenti ascessi criptici e metaplasia di Paneth. ascessi criptici e metaplasia di Paneth.
S.C.A.D S.C.A.D (Segmental colitis associated with diverticulosis)(Segmental colitis associated with diverticulosis)
Decorso clinico: Decorso clinico: - Autolimitante, ma può recidivare- Autolimitante, ma può recidivare - Può evolvere in IBD- Può evolvere in IBD - Terapia con mesalazina o antibiotici- Terapia con mesalazina o antibiotici - Forme refrattarie (chirurgia) - Forme refrattarie (chirurgia)
Diagnosi differenziale: Diagnosi differenziale: - Colite ulcerosa- Colite ulcerosa - Morbo di Crohn- Morbo di Crohn - Colite infettiva (- Colite infettiva (Salmonella, ShigellaSalmonella, Shigella)) - Colite da FANS- Colite da FANS
- Colite ischemica- Colite ischemica
Gut 2005;52:589-90
MALATTIA DIVERTICOLARE, POLIPI E CANCRO COLORETTALE
UN’ASSOCIAZIONE CASUALE
O CAUSALE?
Età: 57 anniEtà: 57 anniM/F: 88/62M/F: 88/62
MDMDN = 150N = 150
ControlliControlliN = 150N = 150
P P
AdenomiAdenomi 42 (28%)42 (28%) 16 (11%)16 (11%) 0.010.01
Adenomi “avanzati”Adenomi “avanzati” 20 (13%)20 (13%) 7 (5%)7 (5%) 0.0480.048
CancriCancri 13 (9%)13 (9%) 11 (8%)11 (8%) NSNS
Association of colonic diverticula with adenomas and carcinomas. A colonoscopic experience.
S. Morini, P. de Angelis, L. Manurita, V. ColavolpeDis Colon Rectum 1988;31:793-796
Iperproliferazione Iperproliferazione
cellule epitelialicellule epiteliali
Alterazioni mucosaliAlterazioni mucosali
Pazienti (12)Pazienti (12) Controlli (12)Controlli (12)
Età (media±DS)Età (media±DS) 61 ± 8 60 ± 7
Sesso (M/F)Sesso (M/F) 8/48/4 8/48/4
PROLIFERAZIONE CELLULARE (PCNA)
Proliferazione cellulare nel 1/3 superiore della ghiandola: 25 versus 15 (P =0.038)
J Clin Gastroenterol 2006;40:306-11
Effect of mesalazine on epithelial cell proliferation in colonic diverticular disease
A. Tursi, G. Brandimarte, W. Elisei, G.M. Giorgetti, C.D. Inchingolo, F. Aiello Dig Liver Dis 2008:40:737-42
DIVERTICOLOSIIperproliferazione cellulare nelle cripte
anche in assenza di flogosi macroscopica
CANCRO COLORETTALECANCRO COLORETTALE
- Collageno I/III- Collageno I/III
- Fattori angiogenici - Fattori angiogenici (VEGF, ESDN, MMP-13)(VEGF, ESDN, MMP-13)
- Regolatori della - Regolatori della proliferazione cellulareproliferazione cellulare (p53, p27, c-erb-2, cyclin D1)(p53, p27, c-erb-2, cyclin D1)
- COX-2 - COX-2
TGF-B TGF-B (transforming growth factor)(transforming growth factor)
CD117 CD117 (cell differentiation) (cell differentiation)
PAI PAI (plasminogen activator inhibitor)(plasminogen activator inhibitor)
DIVERTICOLOSIDIVERTICOLOSI
- Collageno I/III- Collageno I/III
- Fattori angiogenici - Fattori angiogenici (VEGF, ESDN, MMP-13)(VEGF, ESDN, MMP-13)
- Regolatori della - Regolatori della proliferazione cellulareproliferazione cellulare (p53, p27, c-erb-2, cyclin D1)(p53, p27, c-erb-2, cyclin D1)
- COX-2 - COX-2
TGF-B TGF-B (transforming growth factor)(transforming growth factor)
CD117 CD117 (cell differentiation)(cell differentiation)
PAI PAI (plasminogen activator inhibitor)(plasminogen activator inhibitor)
MALATTIA DIVERTICOLARE
ASINTOMATICA SINTOMATICA
COMPLICATA
NON COMPLICATA
DIVERTICOLITE EMORRAGIA
ASCESSO
PERFORAZIONE
STENOSI
S.C.A.D.
FISTOLA
NON COMPLICATA COMPLICATA
~80% ~20%
~80%
~20%
~20%
~80%
0.3-1.1%1-2% RICOVERO
CHIRURGIA0.5%
~95% ~5%
CANCRODEL
COLON
ASMaD Onlus
Associazione per lo Studio delle Malattie Digestive Onlus
DISCUSSIONEDISCUSSIONE
LA DIETA NELLALA DIETA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE MALATTIA DIVERTICOLARE
DATI EPIDEMIOLOGICI OBESITÀ IN ITALIADATI EPIDEMIOLOGICI OBESITÀ IN ITALIA (dati ISTAT 2005)(dati ISTAT 2005)
240-352 euro
LA DIETA NELLALA DIETA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE MALATTIA DIVERTICOLARE
Semi nella dietaSemi nella dieta
Horner JL Am J Dig Dis 1958;3:343-50
Strate LL Am J Gastroenterol 2009;104:1121-30
Ridotta attività fisicaRidotta attività fisica
ObesitàObesità
DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATAFattori di rischioFattori di rischio
Pessaux P World J Surg 2004;28:92-6Zaidi E AJR 2006;187:689-94
Semi nella dieta (?)Semi nella dieta (?)Horner JL Am J Dig Dis 1958;3:343-50
LE FIBRE: LE FIBRE: prevenzione primariaprevenzione primaria
DietaDieta N°N° Fibre (g/die)Fibre (g/die) DiverticolosiDiverticolosi
NormaleNormale 189 21.4 ± 8.2 33%
VegetarianaVegetariana 55 41.5 ± 12.6 12%
ASINTOMATICA
Diagnosi occasionale
51.529 professionisti; Età: 40–75; FU: 4 anni385 sviluppano una diverticolosi sintomatica
Aldoori WH Am J Clin Nutr 1994;60:757-64 Cortesini C Dis Colon Rectum 1991;34:339-42
• Segmento diverticolare corto• Età inferiore <50 anni• Pressione nel sigma con ampiezza >120 mmHg
~80%
Aldoori WH Gut 1995;36:276-84
• La dieta ricca fibre (RR: 0.63; 0.44−0.91)• La dieta ricca di cellulosa (RR: 0.50; 0.36−0.75)• L’attività fisica vigorosa (RR: 0.60; 0.41−0.87)
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI PROTETTIVI
MANAGEMENT
- Attività fisica
- Dieta ricca di fibre (cereali, verdura, ortaggi, frutta, legumi)
- Dose consigliata: 20-35 g/die (dieta occidentale: ~15 g/die)
LE FIBRE: LE FIBRE: prevenzione secondariaprevenzione secondaria
(rapporto insolubili/solubili di 3:1)
QUALE FIBRA? QUALE FIBRA?
Insolubili: Insolubili: ((cellulosa, emicellulosa, ligninacellulosa, emicellulosa, lignina))
Assorbono acqua aumentando la massa fecale Assorbono acqua aumentando la massa fecale che diventa poltacea e più morbida. Non sono che diventa poltacea e più morbida. Non sono fermentabili. fermentabili.
Solubili: Solubili: ((pectine, gomme, mucillaginipectine, gomme, mucillagini))
Formano un composto gelatinoso all’interno del Formano un composto gelatinoso all’interno del lume intestinale. Il gel aumenta la viscoscità e lume intestinale. Il gel aumenta la viscoscità e rallenta il transito. Sono fermentabili.rallenta il transito. Sono fermentabili.
Cereali e verdura
Frutta e legumi
Grammi di Fibre
per 100 g di parte edibile
Cereali integrali: Cereali raffinati:Legumi: Frutta secca: Frutta fresca:Verdura:
6 - 10 1 - 3 5 - 8 5 - 121 - 41 - 8
LA TERAPIALA TERAPIA
Diverticolite acutaDiverticolite acuta Prevenzione della diverticolite Prevenzione della diverticolite Malattia diverticolare sintomatica Malattia diverticolare sintomatica
QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO- Dolore addominale acuto in FIS- Dolore addominale acuto in FIS- Febbre (>38° C)- Febbre (>38° C)- Leucocitosi (GB >12.000)- Leucocitosi (GB >12.000)- Blumberg positivo- Blumberg positivo- Pregressa diagnosi di diverticolosi- Pregressa diagnosi di diverticolosi
DIVERTICOLITE ACUTADIVERTICOLITE ACUTA
Dieta liquidaDieta liquida Digiuno/Liquidi e.v.Digiuno/Liquidi e.v. AntibioticiAntibiotici
Cefalosporine di seconda generazioneCefalosporine di seconda generazione Ampicillina/sulbactamAmpicillina/sulbactam CiprofloxacinaCiprofloxacina MetronidazoloMetronidazolo
Tursi A. Expert Opin Pharmacother 2007;8:299-307
Dieta?Dieta?
DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATADIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Prevenzione primariaPrevenzione primaria
ProbioticiProbiotici
FibreFibre
RifaximinaRifaximina
MesalazinaMesalazina
FibreFibreSTUDIOSTUDIO Papi C.Papi C. 1995 1995 Latella G.Latella G. 2003 2003 Colecchia A.Colecchia A. 2007 2007
PazientiPazienti 8484 373373 123123
TrattamentoTrattamento GlucomannanoGlucomannano2 g/die2 g/die
GlucomannanoGlucomannano4 g/die4 g/die
Fibre Fibre (20 g/die)(20 g/die)
Follow-up Follow-up 12 mesi12 mesi 12 mesi12 mesi 24 mesi24 mesi
DiverticoliteDiverticolite 2 (2.4%)2 (2.4%) 11 (2.9%)11 (2.9%) 4 (3.2%)4 (3.2%)
DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATADIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Prevenzione primariaPrevenzione primaria
Rifaximina + fibreRifaximina + fibre
Diverticolite:6 casi(1%)
Diverticolite:11 casi(2.9%)
FU 12 mesiP <0.05
NNT53
Costo:13.000 euro
Popolazione italiana nel 2008(dati ISTAT)
>60 anni = 15.369.540 persone
Prevalenza DD 40% = 6.147.816 pz
20% DD sintomatica = 1.229.563 pz
Spesa: 16 miliardi euro/anno!
DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATADIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Prevenzione primariaPrevenzione primaria
2 cpr x 27 gg/mese
4 g/die7 gg/mese
DIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATADIVERTICOLITE ACUTA NON COMPLICATA Prevenzione primariaPrevenzione primaria
ProbioticiProbiotici MesalazinaMesalazina Mesalazina + Mesalazina +
probioticiprobiotici
85 pz DD
Probiotico29 pz
16 mld/15 gg/mese
Mesalazina27 pz
1.6 g/15 gg/mese
Mesal. + Prob.29 pz
15 gg/mese
Diverticolite:1 (3.4%)
Diverticolite:0
Diverticolite:0
FU 12 mesi
Disegno: open-label
Spesa: 396 milioni di euro/anno!
DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATAPrevenzione secondariaPrevenzione secondaria
Balsalazide + Balsalazide + probioticiprobiotici
ProbioticiProbiotici
30 pz con 1 episodio di diverticolite
15 pzBalsalazide 750 mg tid
(10 gg/mese)VSL#3 450 mld/die
(15 gg/mese)
15 pzVSL#3 450 mld/die
(15 gg/mese)
Diverticolite:1 (6.7%)
Diverticolite:2 (13.3%)
FU 12 mesi
Disegno: open-label, pilot study
336 pazienti con diverticolite acuta 336 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 10 annie follow-up di 10 anni
84%84% 1 episodio1 episodio
8%8% 2 episodi2 episodi
5%5% 3 episodi3 episodi
3%3% 4 episodi4 episodi
Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81
DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATAPrevenzione secondariaPrevenzione secondaria
RifaximinaRifaximina Rifaximina + mesalazinaRifaximina + mesalazina
218 pz con almeno 2 episodi di diverticolite in 1 anno
109 pzRifaximina 400 mg bidMesalazina 800 mg bid
(7 gg/mese)
109 pzRifaxima 400 mg bid
(7 gg/mese)
Diverticolite:3 (2.7%)
Diverticolite:16 (14.7%)
P < 0.01
FU 12 mesi
Disegno: open-label
Tursi A, Brandimarte G, Daffinà R.
336 pazienti con diverticolite acuta 336 pazienti con diverticolite acuta e follow-up di 10 annie follow-up di 10 anni
84%84% 1 episodio1 episodio
8%8% 2 episodi2 episodi
5%5% 3 episodi3 episodi
3%3% 4 episodi4 episodi
Broderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81
DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATAPrevenzione della recidivaPrevenzione della recidiva
Balsalazide + Balsalazide + probioticiprobiotici
ProbioticiProbiotici
30 pz con 1 episodio di diverticolite
15 pzBalsalazide 750 mg tid
(10 gg/mese)VSL#3 450 mld/die
(15 gg/mese)
15 pzVSL#3 450 mld/die
(15 gg/mese)
Diverticolite:1 (6.7%)
Diverticolite:2 (13.3%)
FU 12 mesi
Disegno: open-label, pilot studyBroderick-Villa G Arch Surg 2005;140:576-81
Pazienti asintomatici a 12 mesi
Rifaximina + glucomannano: 68.9% 56.5%
Placebo + glucomannano: 39.5% 29.2%
(Rifaximina) (29.4%) (27.3%)
Papi C. 1995 Latella G. 2003
Dolori addominali
Meteorismo
DIVERTICOLOSI SINTOMATICADIVERTICOLOSI SINTOMATICA Prevenzione della recidivaPrevenzione della recidiva
ProbioticiProbiotici MesalazinaMesalazina Mesalazina + Mesalazina +
probioticiprobiotici
85 pz DD
Probiotico29 pz
16 mld/15 gg/mese
Mesalazina27 pz
1.6 g/15 gg/mese
Mesal. + Prob.29 pz
15 gg/mese
Asintomatici:76.7%
Asintomatici:76.7%
Asintomatici:96%
FU 12 mesi
Disegno: open-label
Spesa: 396 milioni di euro/anno!
Qualche considerazione…Qualche considerazione…
Studio a doppio cieco con placebo (vero!)
Somministrazione ciclica (?)
Terapia preventiva (?)
Spesa farmaceutica: 16 miliardi/anno
Meteorismo intestinale La flora batterica
Cosa stiamo curando? MD o SCI?
Quale diverticolosi stiamo curando?
Pëtr KropotkinFILOSOFO
Mosca, 9 Dicembre 1842 Dmitrov, 8 Febbraio 1921
La scienza non fa veri progressi se non quando una verità nuova trova un ambiente pronto ad accoglierla