Bágyi Péter: CT protokollok, dózis-csökkentés lehetőségei. MRAE Országos Radiográfusi Továbbképzés, Multidiszciplináris Radiográfia. Budapest, 2014. április 12

Bágyi Péter: CT protokollok, dózis-csökkentés lehetıségei. MRAE Országos Radiográfusi Továbbképzés, Multidiszciplináris Radiográfia. Budapest

2014. április 12.

1

MULTIDISZCIPLINÁRIS RADIOGRÁFIA

dr. Bágyi Péter

CT vizsgálati protokollok


2014. április 12.

2

Dokumentált környezet

Jogi Háttér:� Egészségügyi Közlöny 2009. 21. (2009. november 25.)

(Szabványos negatív leletekrıl)� 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet (az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai

minimumfeltételekrıl)� 31/2010. (V. 13.) EüM rendelet (a finanszírozási eljárásrendekrıl)� 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet (az egészségügyi szolgáltatók és mőködési engedélyük

nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékrıl)� 31/2001. (X. 3.) EüM rendelet (az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során ionizáló

sugárzásnak kitett személyek egészségének védelmérıl)� 287/2006. (XII. 23.) Korm. Rendelet (a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól)� 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet (az egészségügyi szolgáltatók és mőködési engedélyük

nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékrıl)� 76/2004. (VIII. 19.) ESzCsM rendelet (az egyes személyazonosításra alkalmatlan ágazati

(egészségügyi, szakmai) adatok körének meghatározására, győjtésére, feldolgozására vonatkozó részletes szabályokról)

� 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet (az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrıl)

� 1/2011. (I. 7.) NEFMI rendelet (az egészségügyért felelıs miniszter hatáskörébe tartozó szakképesítések szakmai és vizsgakövetelményeinek kiadásáról)

� 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet (a kötelezı egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı betegségek megelızését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szőrıvizsgálatok igazolásáról)

� 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl)

� 30/2007. (VI. 22.) EüM rendelet az egészségügyi dolgozók rendtartásáról

CT protokoll tervezés elsı lépések I.

1. a kért vizsgálat klinikailag valóban indokolt?

2. az adott vizsgálatot nem végezték-e el a közelmúltban egy másik intézményben? –megkérdezni a beteget

3. alternatív képalkotó vizsgálatok – pl.: UH vagy MRI –nem állnak-e rendelkezésre, amelyekkel esetleg

ugyanazon információk sugárterhelés nélkül elérhetıek – gyermekek, várandós nık

William W. Mayo-Smith, MD Rhode Island Hospital, Providence, RI: CT Protocol Designhttp://www.imagewisely.org/Imaging-Professionals/Imaging-Physicians/Articles/CT-Protocol-Design.aspx


2014. április 12.

3

CT protokoll tervezés a vizsgálat fázisában II.

4. a CT asszisztens a vizsgálat elıtt találkozzon a beteggel és gyızıdjön meg róla, hogy a beteg panaszai egyeznek az indikációval

5. válasszon egy speciális vizsgálati protokollt, amely válaszol a feltett klinikai kérdésre, miközben csökkenti a dózist

6. pozícionálja a beteget pontosan! Az aszimmetrikus pozícionálás rontja a képminıséget és növelheti a dózisterhelést

7. a kért régió vizsgálata történjen meg


CT protokoll tervezés a leletezés fázisában III.

8. ha képalkotó vizsgálatokkal történı nyomon követés szükséges, próbálja meg az ajánlott irányelveket használni mind a primer, mind az incidentális elváltozásokat illetıen

9. fiatalabb betegek követése esetén vegye figyelembe a kisebb dózisterheléssel járó vagy a sugárterheléssel nem járó képalkotó modalitások lehetıségeit



2014. április 12.

4

CT protokoll tervezés minıségbiztosítás IV.

10. felül kell vizsgálni az intézeti CT protokollokat, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy optimalizálva vannak (pl. vesekı protokoll esetében alacsonyabb dózist kellene használni, mint egy szőrı jellegő has -kismedence protokoll esetében)

11. rendszeres ellenırzés, hogy az alkalmazott dózisok az elıírt tartományon belül legyenek

12. elıre betöltött specifikus CT protokollok használata minden egyes készüléken, hogy elkerülhetı legyen az a hibalehetıség, amikor az asszisztens esetleg nem megfelelı paramétereket táplál be az egyes vizsgálatok során manuálisan a gépbe

13. használjon automata expozíciós kontroll technikákat a csıáram modulációjára (minden gyártótól elérhetı), hogy csökkentse a dózist


CT protokoll tervezés minıségbiztosítás V.

14. Próbáljuk meg csökkenteni a többfázisú vizsgálatok számát. Egy többfázisú CT vizsgálat során egy adott testrészt többször szkennelünk, így a dózisterhelés is megnı - például a máj trifázisos vizsgálata. A többfázisú vizsgálatok nagyon hasznosak speciális kérdések megválaszolására, de nem lenne szabad rutinszerően használni általános kérdések megválaszolására

15. Meg kell fontolni a split bolus technika alkalmazását, amely során megfelelı injektor használatával a többfázisú vizsgálatokhoz hasonlóan különbözı információk nyerhetık egyetlen szkennelés használatával.

16. Meg kell fontolni a vizsgálat során kapott dózismennyiség közlését a leletben vagy letölteni egy elektronikus orvosi nyilvántartásba.

17. A radiológiai intézményeknek és a betegeknek meg kellene fontolniuk, hogy nyilvántartásba vegyék a képalkotó vizsgálatok számát, a kapott dózist és a vizsgálatok idıpontjait



2014. április 12.

5

Munkafolyamat

� Megszervezése

� Dokumentálása (CT protokoll)

� Ellenırzési pontok

indikáció

előjegyzés

vizsgálati protokoll

dózis

vizsgálat

lelet

képanyag

Felelısség

� Elıjegyzés

� Radiográfus

� Radiológus

I.

II.

III.Osztályvezetı assz.

CT vezetıOsztályvezetı

CT vezetı assz.

Szervezés Radiográfus

CT diagnosztika


2014. április 12.

6

Elıjegyzés

� Anamnézis – indikáció� Vizsgálat helye� Vizsgálat ideje

Dg. – OnkoTeam – Sürgıs

� Ellenırzés� Személyes felelısség – a szervezésbenÜtemezés, sorrend – központi koordináció

12

Vizsgálat

� Protokoll szerint – rutinszerően� Ellenırzési pontok:

� Vizsgálati protokoll betartása� Betegfelügyelet� Létrehozott képi dokumentáció� Betegdokumentáció

Munkaidıben, a vizsgálat bármely fázisában ezek a vizsgálatot végzı szakdolgozó feladatai.

Az adott munkahelyen - a fentiek miatt is - csak az ott dolgozó tartózkodhat.


2014. április 12.

7

Protokoll

� Általános

Protokoll

� Spec.:� Régió

� Sorozatok

� Dózis

� Rekonstrukciók


2014. április 12.

8

Leletezés

� A lelet állandó tartalmi elemei

� Régió

� Gép

� Kontrasztanyag (iv., per os) – Kollégiumi ajánlás szerint!

� Protokoll fellelhetısége, azonosítója (száma)

� Régiók szerinti negatív leletminták

� Ellenırzési pontok: protokoll szerinti képanyag, rekonstrukciók, másodlelet

Betegdokumentáció

� Radiológus

� Szakdolgozó

� Információ


2014. április 12.

9

Ellenırzési pontok

� Bejegyzéseket tartalmazó füzet

� Elıjegyzés

� Vizsgálat

� Leletezés

Ellenırzık

� CT vez. assz.� Munkarend, munkaidı, beosztás

� Szakmai protokoll betartása

� CT vez. orv.� CT vez. assz.


2014. április 12.

10

Mikor jó a CT diagnosztika?

� Radiológus

� Szakdolgozó

� Információ

indikáció

előjegyzésvizsgálati protokoll

dózis

vizsgálat

lelet

képanyag


� Elıírás szerint cselekszünk

� Csapatmunka – egyéni felelısséggel

� Rálátás a teljes munkafolyamatra és ebben ismerni a saját munka jelentıségét

� Más feladatának, munkájának tiszteletben tartása


2014. április 12.

11


� A beteg érdekében cselekszünk

� Odafigyel a munkájára

� Elızmények

� Tájékoztatás

� Megnyugtatás

� Emberséges bánásmód

� Maximalizáljuk a diagnosztikus teljesítményt minél kisebb dózis mellett


� Kifelé mutatott egység

� Arculat

� Hozzáállás

� Problémák belsı megoldása


2014. április 12.

12

Képminıség

� Milyen a jó kép?� Artefakt (mőtermék) mentes

� Éles

� Alacsony zaj

� Megfelelı mértékő alacsony-kontraszt érzékenység

� Megfelelı térbeli felbontás

� Fizikai, vizsgálati paraméterek, beteg

Képminıség

� CT gép geometriája� Fókusz, detektorok

� Képrekonstrukciós algoritmusok� Filter, interpoláció

� Térbeli felbontás függ� Pixelméret, fókusz, detektor nyílás, mintavételek száma


2014. április 12.

13

Változtatható paraméterek

� kV, mA

� távolság, vastagság

� gantrydöntés, asztallaphelyzet

� idık, szőrık

� protokoll: � optimális, ajánlott paramétrek egy-egy testtáj

scanneléséhez

Dózis-csökkentés

� kV csökkentése

� mAs csökkentése: natív sorozat (30-70), klinikaisorozatok (100-200), de régió függı is

� szeletvastagság növelése

� lépésköz növelése

� lehetıség szerinti natív sorozat elhagyása ill. anatív sorozatnál Low Dose alkalmazása

� szükség szerinti fázisok vizsgálata

� vizsgálandó terület lehetıség szerinti csökkentése

� mérlegelt kontroll vizsgálatok készítése


2014. április 12.

14

Fontos tudnivalók

� csak azt a régiót/kat vizsgáljuk, amelyekre feltétlenül szükség van (gerinc, kismedencei trauma)

� fıleg kontroll vizsgálatok esetén, elhagyható a natív sorozat. Többfázisú kontrasztanyagos sorozat csak gondos mérlegelés esetén készüljön

� a nem vizsgált testrészek ólomtakarásáról mindig gondoskodni kell

� 3-4 éves kor alatt MSCT esetén is szükség lehet altatásra, szedálásra. A vizsgálat alatti mozgás, a kooperáció hiánya a kontrasztanyagos sorozatot értéktelenné teheti, felesleges a sugárterhelésnek tehetjük ki a beteget

� egyes CT és CTA vizsgálatoknál (tracheobronchialis, érfejlıdési rendellenességek) rövid apnoera is szükség lehet

� a kontrasztanyag-dózist mindig szabjuk a vizsgált beteg testsúlyához

Vizsgálati protokoll

1. bólus:0. perc,

30 ml ka.,2 ml/sec flow

2. bólus:600 sec,

50 ml ka., 1,5 ml/sec flow

3. bólus:653 sec,

65 ml ka., 3 ml/sec flow

15 sec 585 sec 33 sec 20 sec 22 sec

„triple bolus” CT Urográfia


2014. április 12.

15


2014. április 12.

16

Dóziselemzés


2014. április 12.

17

Betegbiztonság, dóziscsökkentés

A betegellátás biztonsága – epidemiológia

� Nemzetközi tanulmányok adatai alapján a fejlett egészségügyi rendszerekben az ellátáshoz kapcsolódó nem kívánt események aránya átlagosan kb. 10%, ami Magyarországon évente több, mint 200 000 eseményt jelenthet.


2014. április 12.

18

A betegellátás biztonságát veszélyeztetı tényezık

� Meghatározó tényezık:� a definitív diagnózis felállításához szükséges idı,� a diagnózis pontossága,� a diagnózis ismeretében a megfelelı kezelés

elkezdéséig eltelt idı,� a terápia megfelelıssége.

� Ez a négy tényezı az ellátás eredményességének alappillére, mert bármelyik sérülése esetén a gyógyulás esélyei akár jelentıs mértékben csökkenhetnek.

CT-vizsgálatok jelentette sugárterhelés

� A leggyakrabban végzett CT-vizsgálatok során a testet érı sugárdózis intézményenként nagy különbségeket mutat,

� összességében véve nagyobb, mint amekkorának általában vélik,

� több rosszindulatú daganatért lehet felelıs

Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086. doi:10.1001/archinternmed.2009.427.


2014. április 12.

19

A CT-vizsgálattal nyert lelet komoly diagnosztikai elınyöket nyújt, de aggodalomra ad okot a késıbbi rosszindulatú daganatok nagyobb

kockázata, ugyanis ilyenkor a beteg sokkal nagyobb sugárdózist kap, mint a hagyományos röntgenvizsgálat során.

A mellkas CT-vizsgálata több mint 100 rutin mellkasröntgen-felvételnek megfelelı dózist jelent.

Az egyes betegek számára a rosszindulatú daganatok többletkockázata valószínőleg így is csekély, azonban mivel évente egyre több beteget vizsgálnak CT-vel, ezek összességében véve sok ilyen szövıdményért

lehetnek felelısek.


Komoly különbségek

� A sugárdózisok a különbözı típusú CT-vizsgálatok esetén nagy különbségeket mutattak,

� a legkisebb dózisú, medián 2 millisievert (mSv) a rutin koponya CT-vizsgálat

� a legnagyobb dózisú, medián 31 mSv a többfázisú has- és medence-CT-vizsgálat

� az egyes CT-vizsgálat-típusok esetében az egyes intézmények között komoly eltérések vannak

� az egyetlen rosszindulatú daganat kialakulásához szükséges CT-vizsgálatok száma különbözik a vizsgálat típusától, a vizsgált beteg életkorától és nemétıl függıen

� a 20 éves korban végzett ugyanilyen vizsgálatok kétszeres kockázattal járnak

� a 60 éves korban végzett vizsgálatok pedig fele ekkora kockázatot jelentenek

� lépéseket kell tenni a CT-vizsgálatok által okozott sugárterhelés csökkentésére

� részben a felesleges vizsgálatok elkerülésével,

� részben pedig az egyes betegek és az egyes intézmények közötti nagy különbségek megszüntetésével.



2014. április 12.

20

Gondos mérlegelés

� ahogy e vizsgálóeljárások egyre érzékenyebbé válnak, az incidentalis leletek következtében újabb vizsgálatok (amelyek gyakran újabb sugárterhelést jelentenek) és biopsziák következnek

� ahhoz, hogy a jövıben ne növekedjen tovább a rosszindulatú daganatok gyakorisága, minden klinikusnak gondosan mérlegelnie kell minden egyes CT-vizsgálat várható elınyeit, és részletesen fel kell világosítania a betegeit a sugárzás ismert kockázatairól

Arch Intern Med. 2009;169(22):2049-2050. doi:10.1001/archinternmed.2009.453

10 napos szabály

� Ha az adott vizsgálat a terhesség elsı két hetében történik, mielıtt a következı menstruáció kimaradna, az a magzatot súlyosan károsíthatja.

� Ezt úgy lehet kivédeni, hogy rá kell kérdezni a betegre, hogy van-e minimális esély a terhesség fennállására.

� Ha a beteg egyértelmő nemmel válaszol, akkor rá kell kérdezni az utolsó menstruációs dátumra is (last menstrual period – LMP).

� Ha túl vagyunk a menstruáció elsı napjától számított 10 napon, akkor a tervezett, nem akut vizsgálatokat halasztani kell a megfelelı terminusra.

� Ezért ez 28 napos szabályként is ismeretes.


2014. április 12.

21

Dózis kalkulátorok

Csıáram (mA), feszültség (kV), scan hossz

� mA csökkentése - a dózis csökkentéseAhol a szövetek közti kontraszt kicsi, ott az alacsonyabb mA miatt a jel/zaj arány romlása a képet jelentısen ronthatja (has, agy, stb.)!

� kV csökkentése nem rontja nagyon a jel/zaj arányt A legtöbb hasi CT-nél elég a 120 kV a 140 kV helyett, ami 20-40%-os dózis csökkenést eredményez. Nagytestő, kövér betegnél elınyösebb a nagyobb kV

� fıleg gyerekeknél a sugár dózist a testsúly alapján kell csökkenteni (4,5 <-> 80 kg). Kisebb kV-t, de lényegesebb a mA csökkentése. 50%-os mA csökkenés is elérhetı

� csak a klinikailag indokolt régiót vizsgáljuk! Csak a szükséges kontrasztanyag fázisokat végezzük el. Adott esetben a natív sorozat is elhagyható

� indokolatlanul ne ismételjünk vizsgálatot!


2014. április 12.

22

Dóziscsökkentés lehetıségei

� Külsı védıeszközök� különösen gyerekeknél és fiataloknál indokolt� minden szerv védelme fontos, mely a vizsgálat szempontjából

nem lényeges (pajzsmirigy, cornea, szemlencse, gonádok)!� amennyiben lehetséges

� rendelkezésre áll a vizsgálóeszköz, � nincs kontraindikációja a vizsgálatnak, � kibírja a beteg a hosszabb vizsgálatot (altatás megoldott) � megfelelı választ tud adni, akkor UH és MR vizsgálatot kell végezni.

� A CT készülék dóziscsökkentı eljárásainak használata

44

Dózis-modulációs segédprogramok

� a vizsgálat AEC (automatic exposure control) módban történjen.

� Philips - DoseRight,

� GE - AutomA,

� Siemens - CARE Dose,

� Toshiba – SureExposure

� Elınyei: változatlan képminıség (zaj), dóziscsökkentés az adott gyengülési régióban, a röntgencsı tehermentesítése


2014. április 12.

23

45

Philips - DoseRight

46

GE - AutomA


2014. április 12.

24

47

Siemens - CARE Dose

48

Toshiba – SureExposure


2014. április 12.

25

49

Dóziscsökkentés a CT-ben I.

1. dinamikus dózis moduláció:a csıáram automatikus beállítása az aktuális struktúrák alapján (AP illetve oldal irányból más-más mA)

2. automatikus mA választás: prospektív mAs kalkuláció a topogram alapján

3. dózis moduláció EKG-kapuzással: az érdektelen szívfázis alatt a dózis automatikusan lecsökken

50

Dóziscsökkentés a CT-ben II.

4. IRIS (Interative Reconstruction in Image Space):

a képekben jelentkezı zajok és artefaktok tisztításával operáló iteratív rekonstrukció bonyolult matematikai algoritmusokkal olyan képminıséget ér el, amely a dózis 60%-os csökkentését is lehetıvé teszi. A sugárzási dózist kevesebb, mint felére lehet csökkenteni, ennek következtében a jel/zaj arány megnı, tehát romlik a képminıség, de az IRIS-technológiával ennek ellenére kiváló diagnosztikai minıségő képeket lehet elérni. Nem a rekonstruált képet és az eredeti képet hasonlítja össze, hanem készít egy szuper nagy felbontású képet, és azt tisztítja meg a zajoktól. A kép finomhangolásával el lehet érni, hogy ne vesszen el az információ, az eredmény a hagyományos CT-felvételekhez hasonló legyen, valamint a rendszer hatékonyan és nagyon gyorsan kiszámolja a végeredményt.


2014. április 12.

26

51

52

Dóziscsökkentés a CT-ben III.

5. flash spiral cardio (DSCT):

extrém rövid, 250 ms-os vizsgálati idı-mindössze egy diasztolés fázis alatt-akár 400 mm/s feletti asztalsebesség mellett. Ezt a teljesítményt 2 röntgen csı alkalmazása teszi lehetıvé. Az idıbeli felbontás pulzusszámtól függetlenül 75 ms. A vizsgálati dózis 1 mSv alatti.


2014. április 12.

27

54

Dóziscsökkentés a CT-ben IV.

6. flash cardio sequence (DSCT):

teljesen flexibilis sugárkapuzás. Egyidejőleg funkcionális képalkotás is történik, a korábbi dózis töredékével. Az aritmia kompenzáció további dóziscsökkentést tesz lehetıvé.Ez az „intelligensen triggerelt” „step and shoot” módszer nem csak magasabb szívfrekvencia melletti vizsgálathoz alkalmas, de automatikusan alkalmazkodik a szívritmus változásaihoz, biztosítva, hogy a képalkotás mindig a diasztolés fázisban történjen.


2014. április 12.

28

56

Dóziscsökkentés a CT-ben V.

7. adaptív cardio vizsgálatok (DSCT):

EKG-vezérelt spirál és szekvenciális adatgyőjtés, teljesen automatikus dózisszabályzás mellett. Ez a szabályzás azonnal dinamikusan alkalmazkodik az aritmiához is. A MinDose funkció spirál módban 4%-os értékre csökkenti a dózist az adatgyőjtı ablakon kívül. Szekvenciális módban hasonló módon a sugármenet és adatgyőjtés szünetel irreguláris ECG esetén, és újra indul a stabilizálódás után.


2014. április 12.

29

57

58

Dóziscsökkentés a CT-ben VI.

8. X-CARE

(szerv specifikus dóziscsökkentés- DSCT): az X-CARE alkalmazás lehetıvé teszi a szerv specifikus dóziscsökkentést. Ezt úgy érik el, hogy a berendezésben mőködı két röntgencsövet forgás közben kikapcsolják a gantry azon pontján, ahol az érzékenyebb szövetek elhelyezkednek.


2014. április 12.

30

59

60

Dóziscsökkentés a CT-ben VII.

9. adaptive dose shield

(dóziscsökkentés a vizsgált régión kívül- DSCT): a technológia lényege, hogy a közvetlenül a spirális képalkotás elıtt és után megjelenı sugárzást dinamikusan blokkolja a rendszer, és csak akkor éri sugárzás a beteget, amikor az diagnosztikai szempontból fontos. Ezt úgy éri el a berendezés, hogy a vizsgált régió elé és mögé kollimátorokat mozgat, így blokkolja a röntgensugarakat, és védi a betegeket a vizsgált régión kívüli sugárzástól. Így a korábbi 64-, 128-, 256-szeletes rendszerekhez képest sokkal alacsonyabb a vizsgált beteget terhelı dózis.


2014. április 12.

31

61

62

Dóziscsökkentés a CT-ben VIII.

10. szeletvastagság növelése

11. lépésköz növelése

12. lehetıség szerinti natív sorozat elhagyása, illetve a natív sorozat Low Dose alkalmazása

13. szükség szerinti fázisok vizsgálata

14. mérlegelt kontroll vizsgálatok készítése


2014. április 12.

32

63

Sugárvédelem

� a CT berendezés többféle sugárredukciós programot használ, ezeket a vizsgálat tervezésénél alkalmazni kell. A multislice berendezés rendelkezik ilyen szoftverekkel. A gyártó által gyerekekre javasolt paraméterek, szükség esetén egyéni tervezésnél módosítandók, tovább csökkentendı a sugárdózist.

� amikor a klinikai indikáció megengedi, használjunk alacsony-dózisú technikát (tüdıparenchyma, melléküregek).

� jelentısen csökkenthetı a volumen-dózis, ha célzott CT-vizsgálatot végzünk, csak azt a régiót/kat vizsgáljuk, amelyekre feltétlenül szükség van (gerinc, kismedencei trauma!). Fıleg kontroll vizsgálatok esetén elhagyható a natív sorozat. Többfázisú kontrasztanyagos sorozat csak gondos mérlegelés esetén készüljön. A nem vizsgált testrészek ólomtakarásáról mindig gondoskodni kell.

� 3-4 éves kor alatt MSCT esetén is szükség van altatásra, szedálásra. A vizsgálat alatti mozgás, a kooperáció hiánya a kontrasztanyagos sorozatot értéktelenné teheti, felesleges a sugárterhelésnek tehetjük ki a beteget. Egyes CT és CTA vizsgálatoknál (tracheobroncialis, érfejlıdési rendellenességek) rövid apnoera is szükség lehet.

� a kontrasztanyag-dózist mindig szabjuk a vizsgált beteg testsúlyához.


2014. április 12.

33

Health & Medicine

Bágyi Péter: CT protokollok, dózis-csökkentés lehetőségei. MRAE Országos Radiográfusi Továbbképzés, Multidiszciplináris Radiográfia. Budapest, 2014. április 12