Embed Size (px)
Citation preview
1
DS. Lê Mới EmBệnh Viện Đa Khoa Huyện Thạnh Trị, Sóc Trăng
2
Họ và tên người bệnh: Đ. T. Đ Sinh năm: 1949 (66 tuổi)
Giới tính: Nữ
Chẩn đoán: ĐTĐ không phụ thuộc Insulin/Cao huyết áp
Thuốc sử dụng trong đơn
1. Metformin HCl 850mg 14 Viên
1 Viên x 2 lần/ngày
2. Gliclazide MR 30mg 14 Viên
2 Viên sáng/ngày
3. Amlodipin 5mg 7 Viên
1 Viên sáng/ngày
4. Fenofibrat 200mg 7 Viên
1 Viên sáng/ngày
5. Aspirin 81mg 7 Viên
1 Viên sáng/ngày
6. Esomeprazol 20mg 7 Viên
1 Viên sáng/ngày
3
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀ GÌ ?
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý chuyển hóa,
đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết
mạn tính kèm theo các rối loạn chuyển hóa
lipid, protid. Do sự thiếu hụt Insulin tuyệt đối
hoặc tương đối.
HẬU QUẢ GÂY CÁC BIẾN CHỨNG
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT (THEO ADA 2015)
Thuốc Cơ chế Tác dụng Chi phí Ưu điểm Nhược điểm
Biguanide(Metformin)
Kích hoạt AMP - Kinase
Giảm sản xuất glucose tại gan
Thấp
Nhiều KN Sử dụngKhông tăng cânKhông gây hạ ĐHGiảm Triglycerides? Giảm bệnh Tim mạch
Rối loạn tiêu hóaNhiễm toan A. Lactic (hiếm)Thiếu Vitamin B12Không dùng ở bệnh nhân suy gan, tim thận, giảm oxi mô, mất nước…
Sulfonylureas: 2nd Generation
GlyburideGlibenclamideGliclazideGlipizideGlimepiride
Đóng kênh KATP
Kích thích tiết Insulin, cơ chế độc lập với glucose
ThấpNhiều KN Sử dụngGiảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ
Hạ đường huyết.Tăng cânHiệu quả điều trị không dài? Bảo vệ cơ chế tiền thích nghi trước NMCT
Thiazolidinediones: (TZDs)
PioglitazoneRosiglitazone
Kích hoạt PPAR -γ
Tăng nhạy cảm Insulin
CaoKhông gây hạ ĐHHiệu quả lâu↓TGs, ↑HDL –C?↓ Bệnh TM (Pio)
Tăng cânPhù/suy timGãy xương? ↑ NMCT (Rosi)? Ung thư bàng quang (Pio)
16
ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT (THEO ADA 2015)
Thuốc Cơ chế Tác dụng Chi phí Ưu điểm Nhược điểm
Ức chế Dipeptidyl peptidease IV (DPP I- IV)
SitagliptinVildagliptinSaxagliptinLinagliptinAlogliptin
Ức chế DPP-IVTăng GLP-1, GIP nội sinh
CaoKhông gây hạ ĐHDung nạp tốt, Không tăng cân
Mề đay/ Phù mạch? Viêm tụy cấp? Suy tim nhập viện
GLP-1 receptor agonists
ExenatideExenatide ERLiraglutideAlbiglutideLixisenatideDulaglutide
Kích hoạt thụ thể GLP-1
Kích thích tiết Insulin, giảm tiết glucagon↓ trống dạ dày↑ Cảm giác no
Cao
Giảm cânKhông gây hạ ĐH? Liên quan khối tế bào β? Bảo vệ TM
Rối loạn tiêu hóaViêm tụy cấp (hiếm)Ung thư trên chuộtPhải tiêm chính
SGLT2 inhibitors:
CanagliflozinDapagliflozinEmpagliflozin
Ức chế SGLT 2 ở ống lượn gần
Ức chế tái hấp thu ở ống thận, tăng glucose niệu
CaoKhông hạ ĐHGiảm cânGiảm HAHiệu quả tất cả các loại ĐTĐ typ 2
Nhiễm trùng niệu – sinh dục, đa niệuHạ HA, chóng mặtTăng LDL-CTăng Creatinin
17
ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT (THEO ADA 2015)
Thuốc Cơ chế Tác dụng Chi Phí Ưu điểm Nhược điểm
Alpha-glucosidase inhibitors (AGIs)
AcarboseMiglitol
Ức chế α - glucosidase
Làm chậm hấp thu Carbohydrat ở ruột
Trung BìnhKhông gây hạ ĐHTác dụng tại chổ↓ ĐH sau ăn? ↓ biến cố bệnh TM
↓ A1C ít nhấtRối loạn tiêu hóaThường phải chuẩn liều
Meglitinides (Glinide)
RepaglinideNateglinide
Đóng kênh KATP
Kích thích tiết Insulin, cơ chế độc lập với glucose
Trung Bình
Hạ đường huyết.Tăng cânHiệu quả điều trị không dài
Amylin mimetics
Pramlintide Kích hoạt thụ thể Amylin
↓ Tiết glucagon↓ Trống dạ dày↑ Cảm giác no
CaoGiảm cân↓ĐH sau ăn↓PPG
↓ A1C ít nhấtRối loạn tiêu hóaPhải tiêm chíchHạ ĐH khi sùng với InsulinThường phải chuẩn liều
18
ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT (THEO ADA 2015)
Thuốc Cơ chế Tác dụng Chi Phí Ưu điểm Nhược điểm
Bile acid sequestrants
Colesevelam Gắn kết acid mật
↓ tân tạo glucose tại gan
Cao Không gây hạ ĐH↓ LDL -C
↓ A1C ít nhấtTáo bónTăng TGCó thể làm giảm hấp thu các thuốc khác
Dopamine-2 agonists
Bromocriptine (quick release)
Kích hoạt thụ thể DA
Điều hòa hạ đồi kiểm soát chuyển hóa↑ nhạy cảm Insulin
Cao Không gây hạ ĐH? ↓ biến cố bệnh TM
↓ A1C ít nhấtChóng mặt/ NgấtBuồn nônMệt mỏiViêm mũi
19
PHÂN TÍCH THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐƠN
1/ METFORMIN
- Giảm sản xuất Glucose ở gan
- Tặng nhạy cảm với Insulin của cơ
- Làm chậm hấp thu Glucose ở ruột
- Giảm Triglycerid, Cholesterol TP, tăng nhẹ
HDL - C
20
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- RL liên quan đến tình trạng thiếu oxy mô (Suy
tim, suy hô hấp, sau NMCT mới mắc…)
- Suy thận mạn
- Suy gan, ngộ độc rượu cấp tính, nghiện rượu
- ĐTĐ có nhiễm toan ceton, tiền hôn mê ĐTĐ
- Nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm trùng
- Chụp X – Q có cản quang
21
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
- RLTH (Đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đầy hơi,
chán ăn, cảm giác khó chịu do vị kim loại nặng)
- Giảm hấp thu Vitamin B12
- Phản ứng trên da (hiếm gặp): Ban đỏ, ngứa, mề đay
- Nhiễm toan lactic (rất hiếm gặp)
22
TƯƠNG TÁC THUỐC
Tương tácTương tác ThuốcThuốc
Giảm tác dụng
Thuốc lợi tiểu, Corticosteroid, phenothiazin, Chế phẩm tuyến giáp, oestrogen, thuốc tránh thai đường uống, phenytoin, acid nicotinic, thuốc td giống tk giao cảm, Isoniazid.
Tăng tác dụngTăng tác dụng Furosemid, thuốc hạ áp, NSAIDs, insulin, sulfamid, thuốc kháng nấm azol, alcol..
Tăng độc tínhTăng độc tínhAmilorid, digoxin, morphin, procainamid, quinidin, quinin, ranitidin, triamteren, trimethoprim, vancomycin, cimetidin
23
24
TÁC DỤNG: Chỉ có tác dụng khi tế bào β tuyến tụy còn hoạt
động
+ Tác dụng tại tụy: Kích thích tế bào tuyến tụy sản xuất Insulin
+ Tác dụng ngoài tụy: Giảm đề kháng Insulin ở mô ngoại vi
Chú ý: Hiệu quả của thuốc giảm theo thời gian(Cạn kiệt dự trữ tế bào beta tụy là diễn tiến tự nhiên của bệnh ĐTĐ týp 2 và
bệnh nhân sẽ cần đến insulin là một điều tất yếu. Việc ổn định đường
huyết sớm và kéo dài sẽ giúp hồi phục chức năng tế bào beta tụy do
giảm thiểu tình trạng chết rụng (apoptosis) trong môi trường nhiễm độc
glucose mạn tính).
25
26
Nguyên nhân chính của tình trạng hạ đường huyết
trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là do thuốc điều trị ĐTĐ
Hạ đường huyết xãy ra khi có tình trạng tăng tiết
insulin tuyệt đối hay tương đối và mất cân bằng trong cơ
chế điều hòa đường huyết
Thường xãy ra khi dùng insulin hay các thuốc kích
thích tiết insulin không phụ thuộc nồng độ glucose máu
NGUYÊN NHÂN GÂY HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
27
Gliclazide đăc tính chuyên biệt trong cac thuốc điều trị đai thao đường
Glaclazide
Glibenlamide
Glimepiride
Gliclazide có câu truc hóa học có thể dọn dep cac gốc tự do
28
Đặc tính chống oxy hóa duy nhất
Glaclazide Antioxidant ringAminoazabicyclo [3.3.0] octane
29
Tương tácTương tác ThuốcThuốcTách rời SU khỏi protein huyết Tách rời SU khỏi protein huyết
tươngtươngClofibrateClofibrate, Phenylbutazone, , Phenylbutazone,
NSAIDNSAID (Aspirin)(Aspirin), Sulfonamides, Sulfonamides
Giảm chuyển hóa SU tại ganGiảm chuyển hóa SU tại ganDicoumarol, Chloramphenicol, Dicoumarol, Chloramphenicol,
MAOI, Sulfaphenazole, MAOI, Sulfaphenazole, PhenylbutazolPhenylbutazol
Giảm thải SU hoặc các chất Giảm thải SU hoặc các chất chuyển hóa qua thậnchuyển hóa qua thận
Allopurinol, Probenecid, Allopurinol, Probenecid, PhenylbutazolPhenylbutazol
Hoạt tính hạ đường huyết nội tạiHoạt tính hạ đường huyết nội tại InsulinInsulin, rượu, đối giao cảm beta, , rượu, đối giao cảm beta, MAOI, GuanethidineMAOI, Guanethidine
TƯƠNG TÁC THUỐC(Làm tăng tác dụng hạ ĐH)
30
Họ và tên người bệnh: Đ. T. Đ Sinh năm: 1949 (66 tuổi)
Giới tính: Nữ
Chẩn đoán: ĐTĐ không phụ thuộc Insulin/Cao huyết áp
Thuốc sử dụng trong đơn
1. Metformin HCl 850mg 14 Viên
1 Viên x 2 lần/ngày
2. Gliclazide MR 30mg 14 Viên
2 Viên sáng/ngày
3. Amlodipin 5mg 7 Viên
1 Viên sáng/ngày
4. Fenofibrat 200mg 7 Viên
1 Viên sáng/ngày
5. Aspirin 81mg 7 Viên
1 Viên sáng/ngày
6. Esomeprazol 20mg 7 Viên
1 Viên sáng/ngày
31
PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐCPHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC
1.1. Tính Tính HỢP LÝ HỢP LÝ đơn thuốcđơn thuốc
• • Kết hợp thuốc hạ ĐH trên bệnh nhânKết hợp thuốc hạ ĐH trên bệnh nhân
• • Sử dụng thuốc hạ HA/ĐTĐ trên bệnh nhânSử dụng thuốc hạ HA/ĐTĐ trên bệnh nhân
• • Điều trị RLLP/ ĐTĐ trên bệnh nhânĐiều trị RLLP/ ĐTĐ trên bệnh nhân
2. Tương tác thuốc trong đơn2. Tương tác thuốc trong đơn
32
1.1. Tính Tính Hợp LÝ Hợp LÝ của đơn thuốccủa đơn thuốc
Kết hợp thuốc hạ ĐH qua các khuyến cáoKết hợp thuốc hạ ĐH qua các khuyến cáo
• Khuyến cáo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2015 (ADA 2015)
• Khuyến cáo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ/ Hiệp hội châu Âu
Nghiên cứu về bệnh tiểu đường 2015 (ADA/EASD 2015)
• Khuyến cáo Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ/
trường môn nội tiết Hoa Kỳ (AACE/ACE 2015)
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
34
35
36
LLựa chọn liệu phap phối hợp FDA châp ựa chọn liệu phap phối hợp FDA châp thuận hiện tại trong thuận hiện tại trong ĐTĐĐTĐ typ 2 typ 2
37
PHỐI HỢP THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
NGUYÊN TẮC
1. Không phối hợp 2 thuốc cùng nhóm
2. Thường phối hợp tối đa 3 loại thuốc, không nên phối hợp 4 loại, nếu không hiệu quả nên chuyển sang tiêm INSULIN
3. Phải theo dõi đường huyết cẩn thận
4. Tôn trọng chỉ định và chống chỉ định
38
KẾT LUẬNKẾT LUẬN
- Sự kết hợp - Sự kết hợp MTF + SU MTF + SU trên bệnh nhân này là trên bệnh nhân này là
hợp lý (theo các khuyến cáo)hợp lý (theo các khuyến cáo)
- Hiệu quả làm giảm HbA1C cao- Hiệu quả làm giảm HbA1C cao
- Cần lưu ý: Nguy cơ hạ ĐH cho của bệnh nhân - Cần lưu ý: Nguy cơ hạ ĐH cho của bệnh nhân
(giáo dục cho bệnh nhận biết nguy cơ hạ ĐH)(giáo dục cho bệnh nhận biết nguy cơ hạ ĐH)
39
ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP/ĐTĐĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP/ĐTĐ
• Khuyến cáo Hội Tăng Huyết Áp Canada 2013 (CHEP 2013)
• Khuyến cáo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2015 (ADA 2015)
• Khuyến cáo Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ/
trường môn nội tiết Hoa Kỳ (AACE/ACE 2015)
• Khuyến cáo Phân H i THAô /H i Tim ô Mạch Vi t namê
2014 (VSH/VNHA 2014)
40
41
42
43
44
45
46
47
+ Ức chế tổng hợp Angiotensin II:
- Giảm các hoạt chất trung gian gây viêm→↓ tổn thương thận
- Giãn mạch thận (efferent arteriole > afferent arteriole) ↓ áp
lực lọc cầu thận →↓ căng giãn cầu thận →↓ tổn thương cầu
thận và ↓ tái hấp thu đạm quá mức tại ống thận →↓ xơ hóa
thận
+ Ức chế sự thoái gián Bradykinin: → ↑ NO do nội sinh mô sản
sinh → cải thiện lưu lượng máu đến thận
(Remuzzi and Bertani. N Engl J Med 1998;339:1448-1456)
TÁC ĐỘNG CỦA ACEI TRÊN THẬNTÁC ĐỘNG CỦA ACEI TRÊN THẬN
48
Thuốc ACEi làm tăng sư phân bố insulin trong cơ thể và đưa
glucose vào cơ.
Cơ chế :
(1) tăng sản xuất nitric oxide (NO) qua trung gian bradykinin
(2) ức chế tác động của angiotensin II trên hệ thống vận
chuyển glucose tại cơ. Các tác động này làm tăng sự nhạy cảm
với insulin và điều chỉnh các protein vận chuyển glucose tại
màng tế bào (GLUT-4).
=> Thực nghiệm cho thấy thuốc ACEi làm cải thiện chuyển
hoá glucose trong tình trạng có đề kháng insulin.
TÁC ĐỘNG LÊN SỰ NHẠY CẢM INSULINTÁC ĐỘNG LÊN SỰ NHẠY CẢM INSULIN
49
Thuốc ACEI giúp giảm rối loạn chức năng nội
mạch, giảm tình trạng oxy hóa quá mức, giảm
tình trạng viêm và giảm việc tái cấu trúc mô.
Điều này giúp hạn chế tổn thương mạch máu,
giảm thiểu các hệ quả của nó sau này => giúp
ngăn chặn tiến trình xơ vữa động mạch và
ổn định mảng xơ vữa.
VAI TRÒ ACEI TRONG XVĐMVVAI TRÒ ACEI TRONG XVĐMV
50
Đặc điểm Thuốc ACEi or ARBs Thuốc CCB (Amlodipin)
Hiệu quả
Bảo vệ thận/ĐTĐ (
Phòng ngừa NMCT
Tăng nhạy cảm với Insulin ở mô
Ngăn chặn tiến trình xơ vữa động
mạch và ổn định mảng xơ vữa.
Tăng HA cao tuổi (> 80 tuổi)
Tác dụng tốt là giảm sức cản mạch máu thận,
do đó làm tăng lưu lượng máu ở thận và cải
thiện chức năng thận (THA kèm suy thận)
Amlodipin không có ảnh hưởng xấu đến nồng
độ lipid trong huyết tương hoặc chuyển hóa
glucose (THA/ĐTĐ)
Giãn các tiểu động mạch ngoại biên, do đó làm
giảm toàn bộ lực cản ở mạch ngoại biên (hậu
gánh giảm). Vì tần số tim không bị tác động,
hậu gánh giảm làm công của tim giảm, cùng
với giảm nhu cầu cung cấp oxy và năng lượng
cho cơ tim (THA có thiếu MCTCB)
51
KẾT LUẬNKẾT LUẬN
Theo các khuyến cáo điều trị cao huyết áp/ĐTĐ việc
lựa chọn thuốc ACEi hoặc ARBs là lựa chọn đầu tiên
có nhiều ưu điểm hơn so với CCBs trên bệnh nhân
này (có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch “ĐTĐ và
RLCHLP”
52
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU/ĐTĐĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU/ĐTĐ
• Khuyến cáo Hiệp hội Tim mạch/ Trường môn Tim mạch
Hoa Kỳ 2013 (AHA /ACC 2013)
• Khuyến cáo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2015 (ADA 2015)
• Khuyến cáo Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ/
trường môn nội tiết Hoa Kỳ (AACE/ACE 2015)
53
CÁC KHUYẾN CÁO CÁC KHUYẾN CÁO
SỬ DỤNG SỬ DỤNG STATINSTATIN CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ
54
55
56
57
58
59
60
Cac nghiên cứu dự phòng nguyên phat chính của atorvastatin trên bệnh nhân ĐTĐ
61
62
63
64
THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG VỀ FENOFIBRATTHỬ NGHIỆM LÂM SÀNG VỀ FENOFIBRAT
THỬ NGHIỆM THỬ NGHIỆM FIELD: (Fenofibrate Intervention and Event
Lowering in Diabetes)
Fenofibrate không có ích lợi trên tử vong do tim + NMCT
trong 9.765 BN ĐTĐ được theo dõi trong 5 năm
Thử nghiệm ACCORD: (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes)
Fenofibrate không làm tăng thêm ích lợi của simvastatin
trên tử vong do tim, NMCT và đột quỵ ở 5.518 BN đái tháo
đường theo dõi trong 4,7 năm
N Engl J Med 2008;358:2545-2559
65
KẾT LUẬNKẾT LUẬN
66
KẾT LUẬNKẾT LUẬN
- Từ các nghiên cứu Lâm sàng và theo các - Từ các nghiên cứu Lâm sàng và theo các
khuyến cáo: Việc sử dụng Fenofibrat trên bệnh khuyến cáo: Việc sử dụng Fenofibrat trên bệnh
nhân này có mang lại lợi ích nhiều hơn so với nhân này có mang lại lợi ích nhiều hơn so với
Statin ?Statin ?
-Hiệu quả giảm LDL-C so với mục tiêu chưa?Hiệu quả giảm LDL-C so với mục tiêu chưa?
67
68
TÓM LẠITÓM LẠI
Thuốc SD trong đơn Nhận xét Ý kiến BS
MEF + Gliclazide Hiệu quả tốt
Amlodipin 5mg Nên thay ACEi or ARBs
Fenofibrat 200mg Nên thay Statin
Aspirin 81mg HQ giảm nguy cơ TM
Esomeprazol 20mg Không có chỉ định
69
2. TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN2. TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN
CẶP TƯƠNG TÁC HQ (nguy cơ) Cơ chế
Gliclazid + Aspirin Hạ ĐH Cạnh tranh gắn kết
Gliclazid + Fenofibrat Hạ ĐH Cạnh tranh gắn kết
Gliclazid + Esomeprazol Hạ ĐHỨc chế CYP 450
2C19 or 3A4
www. Reference medscape.com/drug-interactioncheckerwww. Reference medscape.com/drug-interactioncheckerwww.drugs.com/interactions-checkwww.drugs.com/interactions-check
THANK YOU!
