BMC NeurologyBioMed Central

Cross-sectional area variations of internal jugular veins during supine head rotation in multiple sclerosis patients with chronic cerebrospinal venous insufficiency: a prospective diagnostic controlled study with duplex ultrasound investigation

BMC Neurology 2013, 13:162 doi:10.1186/1471-2377-13-162

MassimilianoFarina (massimiliano.farina@centrostudipatologievenolinfatiche.i)Eugenio Novelli (eugenio.novelli@statistica.unimib.it)Raffaello Pagani (raffaellopagani@libero.it)

Publication date : 5 November 2013

Nuovo studio con EcoColorDopplernella CCSVI

Variazioni dell'area di sezione trasversale (CSA) delle vene giugulari interne durante la rotazione della testa, in posizione supina

in pazienti affetti da Sclerosi Multipla con Insufficienza Venosa Cronica Cerebrospinale (CCSVI) :

uno studio prospettico diagnostico controllato con indagine duplex ad ultrasuoni.

CCSVI (Insufficienza Venosa Cronica Cerebro Spinale)

L’Insufficienza Venosa Cronica Cerebro Spinale (CCSVI) è una sindrome congenita che colpisce i vasi venosi extracranici (vene giugulari interne e vena azygos) e che è caratterizzata da diverse malformazioni valvolari,da stenosi,da ipoplasia segmentaria o globale,con il risultato di un alterato drenaggio venoso e di apertura di circoli collaterali.

ECD e VENOGRAFIA con RISONANZA MAGNETICA (MRV)

La Venografia con Risonanza Magnetica (MRV) è più sensibile nel mostrare i circoli collaterali

L’EcoColorDoppler è più sensibile rispetto alla MRV nel rilevare i difetti endoluminali giugulari

Entrambe le tecniche si sono dimostrate efficaci nel valutare le dimensioni dei vasi,mostrando,tra l’altro,

l’asimmetria della vena giugulare interna,sia in soggetti normali sia in pazienti affetti da SM.

AREA DI SEZIONE TRASVERSALE DELLA VENA GIUGULARE INTERNA (CSA)

La dimensione delle vene può variare a seconda:

dello stato di idratazione corporea della posizione del soggetto dello stato cardiaco della pompa toracica della posizione della testa della compressione da parte di strutture adiacenti

Anche la disfunzione del sistema nervoso autonomo cardiovascolare può ridurre il tono vascolare, influendo sulla dimensione della vena giugulare.

Area di sezione trasversale (CSA) delle vene giugulari interne in posizione seduta e supina in J2

STUDIO STATICO CON ECOCOLORDOPPLER

Per la diagnosi della CCSVI i pazienti sono generalmente esaminati in posizione supina e seduta, in conformità con un protocollo statico senza rotazione della testa (0 ° dalla linea mediana).

STUDIO DINAMICO CON ECOCOLORDOPPLER

Un approccio dinamico per valutare le dimensioni venose con diversi gradi di rotazione della testa è stato solo richiesto per migliorare il cateterismo venoso giugulare.

Questi studi ecografici hanno suggerito che la rotazione della testa verso il lato controlateraleaumenta l’area trasversale (CSA) delle vene giugulari interne in soggetti posti in posizione supina.

Suarez T, Baerwald JP, Kraus C: Central venous access: the effects of approach, position, and head rotation on internal jugular vein cross-sectional area. Anesth Analg2002, 95(6):1519–1524.

Dhulkhed V, Reddy A, Gupta A, Dhulkhed P: An Observational Study Of Change In Diameter Of Right Internal Jugular Vein With Various Body Positions In Volunteers With The Aid Of 2-Dimensional Ultrasonography. Internet J Anesthesiol 2008.

Variazioni nella posizione e nel rapporto anatomico tra la IJV e la CCA e la cute nella rotazione del capo

STUDIO DINAMICO Con lo scopo di valutare il comportamento dell’area trasversale (CSA) delle Vene Giugulari Interne durante la rotazione della testa in posizione supina in pazienti affetti da SM con CCSVI, rispetto ai soggetti sani ( HC)

Tra il giugno 2010 e il novembre 2012, sono stati studiati 313 pazienti con Sclerosi Multipla clinicamente definita (secondo i criteri diagnostici di McDonald rivisti 2010 e con i relativi punteggi di disabilità secondo la scala Kurtzke (EDSS)) e CCSVI, che sono stati diagnosticati con la presenza di almeno due dei cinque criteri di Zamboni

STUDIO DINAMICOCon lo scopo di valutare il comportamento dell’area trasversale (CSA) delle Vene

Giugulari Interne durante la rotazione della testa in posizione supina in pazienti con SM con CCSVI, rispetto ai soggetti sani ( HC)

Esami fisici e neurologici sono stati eseguiti su 298controlli volontari sani (HC).Sono stati esclusi dallo studio tutti i soggetti con: precedente intervento chirurgico nel collo o nella testa tumefazioni del collo gravi malattie cardiache, gravi malattie renali e del fegato trombosi delle vene giugulari o pregresso cateterismo venoso

giugulare vasculite, sindrome di Behcet, malattie del collagene malformazioni cerebrali congenite e malformazioni vascolari

congenite

Whole MS

(N=313)

Mean (min-max)

RR form

(N=172)

Mean (min-max)

SP form

(N=91)

Mean (min-max)

PP form

(N=50)

Mean (min-max)

Age (years) 45 (19-77) 39 (19-69) 50 (32-77) 54 (21-76)

Gender (% male -

n male/female)43.8 (137/176) 40.1 (69/103) 43.9 (40/51) 56 (28/22)

Body weight (kg)

(Mean±SD)

67.47±7.12

(range: 49-88)

67.40±6.55

(range: 51-84)

67.49±7.54

(range: 49-82)

67.68±8.28

(range: 52-88)

EDSS 3.5 (1-9) 3.0 (1-8) 5.0 (2-9) 4.0 (1-8)

Disease Duration

(Years)11 (1-40) 7 (1-30) 15 (1-38) 14 (1-40)

Demographic and clinical characteristics of MS patients with CCSVI

L’approccio statico classico è stato applicato come proposto nel 2011 , secondo il protocollo rivisto da un gruppo di esperti della Società Internazionale per le Malattie Neurovascolari ( ISNVD )

Nicolaides AN, Morovic S, Menegatti E, Viselner G, Zamboni P.Screening for chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) using ultrasound:

recommendations for a protocol. Funct Neurol 2011

Ogni misurazione supina (diametri longitudinali e sezioni trasversali delle aree CSA), effettuata con la testa del soggetto in una posizione neutra ( 0 ° sulla linea mediana ) è stata ripetuta tre volte, utilizzando per il confronto la media delle tre misure.

Metodologia : misurazioni in posizione supina ( diametri longitudinali e sezioni aree CSA )

• Scansioni longitudinali in posizione supina delle vene giugulari interne sono state ottenute dalla parte distale (J3) al di sopra della biforcazione carotidea alla giunzione con la vena succlavia (J1), passando attraverso la porzione intermedia a livello della cartilagine cricoide (J2).

• I diametri longitudinali sono stati misurati ai livelli di J1, J2 e J3.

• Misure della sezione trasversale (CSA - mm2) delle IJVs sono state ottenute in tempo reale nello stesso punto (J2), posizionando la sonda trasduttore sopra l'apice del triangolo clavicola-sternocleidomastoideo a livello della cartilagine cricoide.

• Per i calcoli, abbiamo utilizzato un metodo di traccia ellissoide o continua, riferendoci alla più grande ellisse ottenuta nella fase di fine espirazione.

Approccio dinamico: la manovra di stretching del muscolo sternocleidomastoideo

Dopo le valutazioni basali, ogni soggetto supino ha subito una manovra dinamica che consisteva nella rotazione controlaterale della testa di 90 ° dalla linea mediana rispetto al lato scansionato, con il mento leggermente sollevato

In questo modo, abbiamo ottenuto l'allungamento e l’assottigliamento del muscolo SCM, con riduzione della sua pressione esterna sulla porzione centrale della vena giugulare e con relativo aumento della sezione dell’area venosa,come riportato in soggetti normali da numerosi autori in studi eseguiti per ottimizzare l’incannulazionevenosa centrale

Approccio dinamico

Allo stesso livello, abbiamo anche ottenuto unaseconda misura dell’area trasversale (CSA) delleIJVs durante la fase di fine espirazione

Successivamente, è stata calcolata la differenzatra i valori medi delle aree CSA giugulari inentrambe le posizioni (ΔCSA), sottraendo l'areaottenuta nella posizione neutra della testa daquella ottenuta nella sua rotazione massimacontrolaterale

Una attenta analisi della letteratura ha permesso l'identificazione di tre diversi tipi morfologici delle Vene Giugulari Interne :

Vene normali Vene con soli difetti valvolari (VDs) Vene ipoplasiche (piccole vene)

La ricostruzione delle ecografie in scansione longitudinale delle IJVs ha fornito una migliore definizione e comprensione di questi tipi morfologici.

I tipi morfologici delle vene giugulari interne

Vene giugulari interne normaliRiducono gradualmente il loro diametro longitudinale

passando dal tratto J1 a quello J3

vena che presenta un caratteristico aspetto "telescopico“

Vene Giugulari con difetti valvolari

valvole malformate prossimali, setti,membrane e ragnatele

VENE GIUGULARI INTERNE IPOPLASICHE vene molto più piccole con diametro antero-posteriore in scansione longitudinale inferiore alla media (≤ 5,45 millimetri)

i vasi sembrano essere "cilindrici", con il diametro sostanzialmente uguale per tutta la lunghezza del vaso

Un totale di 1.222 IJVs è stato valutato: 596 nel gruppo HC e 626 nel gruppo MS.

Five Zamboni criteria distributed in both subject groups

Colour Doppler Criteria

Relapsing

Remitting

(N, %)

Secondary

Progressive

(N, %)

Primary

Progressive

(N, %)

Whole

MS

(N, %)

Healthy

Controls

(N, %)

1. Reflux in IJVs and/or VVs

with the head at 0° and +90°

or reflux in one position with

blocked flow in the other

91/313

29.1%

58/313

18.5%

29/313

9.3%

178/313

56.9%

18/298

6.0%

2. Reflux in the deep cerebral

veins

162/313

51.8%

88/313

22.1%

49/313

15.6%299/313 95.5% 64/298 21.5%

3. High resolution B-mode

evidence of proximal IJV

malformations

162/313

51.8%

90/313

28.8%

42/313

13.3%

294/313

93.9%

39/298

13.1%

4. Flow not Doppler detectable

in the IJV and/or VV at 0° and

90°

22/313

7.0%

28/313

8.9%

18/313

5.7%

68/313

21.7%

0/298

0%

5. ΔCSA in the IJV≤020/313

6.4%

29/313

9.3%

13/313

4.1%62/313 19.8%

0/298

0%

Tipi MORFOLOGICI delle Vene Giugulari Interne

Vena Giugulare Interna “meiopragica” con aspetto tipico di una “clessidra”

con un diametro estremamente piccolo nella porzione intermedia (media ± SD =3,0 ± 0,8 millimetri )

e più grandi valori nei tratti J1 ( 10,5 ± 1,0 millimetri ) e J3 ( 5,3 ± 0,6 millimetri )

Vene Giugulari “meiopragiche” con difetti valvolari

Nel 4,5 % dei casi , le vene meiopragiche si sono presentate con prossimali VDs e con valori medi di diametro

che erano paragonabili ai tipi precedenti ( J1 = 10,2 ± 1,1 millimetri ; J2 = 3,3 ± 0,7 mm; J3 = 5,2 ± 0,5 mm )

Distribution of IJV morphological types in both subject groups

(per IJV analysis, N=1222)

MS patients with CCSVI Healthy Controls

1. Normal 73/626 11.7% 557/596 93.5%

1. Only VDs 308/626 49.2% 39/596 6.5%

1. Hypoplasia 47/626 7.5% 0/596 0%

1. Miopragia 170/626 27.1% 0/596 0%

1. Miopragia+VDs 28/626 4.5% 0/596 0%

Nella casistica non è stato rilevato alcun tipo morfologico meiopragico o ipoplasiconei controlli sani HCs

Cross-sectional area variations (ΔCSA) of IJVs after head rotations

(per IJV analysis, N=1222) Differenze significative tra CSA giugulari prima e dopo la manovra sopra segnalata sono state

osservate solo in pazienti con SM

Right or left CSA (mm2)

(Mean±SD)

ΔCSA (mm2)

(Mean±SD)

Right and left CSA (mm2)

(Mean±SD)

ΔCSA

(mm2)

(Mean±SD)

IJV morphological

types

N Neutral position

(0º - midline)

Max. rotation

(90º from midline)

N Neutral position

(0º - midline)

Max. rotation

(90º from midline)

Normal 73 69.685±8.763 74.395±9.052 4.710±1.987 557 70.084±9.098 74.613±9.067 4.529±1.675

Only VDs 308 71.050±8.876 75.461±8.746 4.411±2.079 39 71.431±7.943 76.374±8.549 4.944±1.168

Miopragic 170 9.921±2.554 72.695±8.413 62.775±8.940 (*) 0 - - -

Miopragic+VDs 28 8.682±1.647 74.400±6.483 65.718±7.070 (*) 0 - - -

Hypoplastic 47 9.096±2.443 11.132±2.414 2.036±0.844 0 - - -

* p<0.001 MS patients with CCSVIHealthy Controls

Cross-sectional area variations (ΔCSA) of IJVs

after head rotations (per IJV analysis, N=1222)

In un'analisi per paziente è stata rilevata una grande associazione tra i tipi morfologici della Vena Giugulare Interna e i punteggi

CCSVI

Table 5 - Distribution of IJV morphological types related to CCSVI score

(per patient analysis, N=313)

CCSVI score:

2

(N, %)

CCSVI score:

3

(N, %)

CCSVI score:

4

(N, %)

CCSVI score:

5

(N, %)

1. Only VDs 58/94 61.7%28/94

29.8%

8/94

8.5%

0/94

0%

1. Hypoplasia+VDs 11/33 33.3%17/33

51.5%

5/33

15.2%

0/33

0%

1. Miopragia+VDs 34/172 19.8% 103/172 59.9%24/172

14.0%

11/172

6.4%

1. Hypoplasia+Miopragia+VDs2/14

14.3%

4/14

28.6%

8/14

57.1%

0/14

0%

Post-hoc paired

comparisons after

Kruskal-Wallis analysis

Nella nostra casistica è stata riportata una differenza statisticamente significativa tra i gradi medi dei punteggi CCSVI rispetto ai diversi tipi morfologici delle IJVs (Kruskal-WallisH).

I pazienti affetti da ipoplasia + meiopragia + VDs avevano punteggi CCSVI più alti rispetto ai pazienti con ipoplasia + VDs (H3 ipotesi, p = 0,033), mentre i pazienti con ipoplasia + VDsavevano punteggi CCSVI più alti rispetto ai pazienti con soli VDs (H4 ipotesi, p = 0,024 ). Allo stesso modo, i pazienti con meiopragia + VDs avevano punteggi CCSVI più alti rispetto ai pazienti con soli VDs (H5 ipotesi, p <0.001), e pazienti con ipoplasia + meiopragia + VDs avevano punteggi CCSVI più alti rispetto ai pazienti con soli VDs (H6 ipotesi, p <0.001).

Hypothes

is

Observed

p-value

Holm threshold

value

Holm adjusted p-value

=max6p6, 5p5, 4p4, 3p3, 2p2, p1; kpk

k=1, 2, 3, 4, 5, 6

H1 0.102 stop 0.102 = max (0, 0, 0.024, 0.033, 0.070,

0.102)

H2 0.035 0.05/2 = 0.025 0.070 = max (0, 0, 0.024, 0.033, 0.070)

H3 0.011 0.05/3 = 0.017 0.033^ = max (0, 0, 0.024, 0.033)

H4 0.006 0.05/4 = 0.013 0.024^ = max (0, 0, 0.024)

H5 0.000 0.05/5 = 0.010 0.000^ = max (0, 0)

H6 0.000 0.05/6 = 0.008 0.000^ = max (0)

H1: Hypoplasia+VDs vs. Miopragia+VDs,

H2: Miopragia+VDs vs. Hypoplasia+Miopragia+VDs,

H3: Hypoplasia+VDs vs. Hypoplasia+Miopragia+VDs,

H4: Hypoplasia+VDs vs. VDs, H5: Miopragia+VDs vs. VDs,

H6: Hypoplasia+Miopragia+VDs vs. VDs.

Analisi statistiche

(0-5 anni :56,0%,6-10 anni: 58,0%,11-15 anni : 45,3%,oltre 15 anni : 60,6%, p = 0,260);

Dal 2009, le anomalie giugulari sono state incluse nel Documento di Consenso della Unione Internazionale di Flebologia (UIP) sulle

malformazioni venose e sono state classificate come lesioni truncularicongenite

Attualmente, ci sono molte prove ECD per quanto riguarda la presenza di malformazioni valvolari nelle vene giugulari prossimali con alterazione del flusso locale in pazienti con sclerosi multipla, con diversi dati di prevalenza secondo gli autori

Nella nostra esperienza abbiamo scoperto la CCSVI nell’ 89,8% dei pazienti con SM e nel 5,4% dei controlli sani HC.Risultati simili sono stati ottenuti con altre tecniche di diagnostica per immagini, come MRV e CV.Tuttavia, tutti i metodi diagnostici hanno problemi tecnici, e non tutti sono completamente standardizzati

Malformazioni venose ISTOPATOGENESI ?

Il recente lavoro di Coen è stato l'unico studio che ha affrontato la questione da questo punto di vista e è stato il primo che ha rilevato un alterato rapporto di collagene tipo I / tipo III nelle vene giugulari interne dei pazienti con SM , senza differenze nella cellularitào nella distribuzione del tessuto connettivo

Questa condizione è stata descritta in modo simile in molte altre condizioni patologiche (ad esempio , vene safene varicose , emorroidi, ernia paraesofagea, laparocele , ernia inguinale ricorrente, prolasso degli organi pelvici) suggestiva di un coinvolgimento del tessuto connettivo sistemico

Rapporto Collagene I / III

L'assenza di cellule infiammatorie all'interno delle lesioni della parete venosa suggerisce che l’alterato rapporto del collagene

I / III non è secondario ad una malattia infiammatoria

Questi cambiamenti strutturali sono stati trovati anche in campioni della parete dei vasi prelevati lontano dalle aree di trattamento di angioplastica con palloncino, suggerendo la loro indipendenza dal trauma locale

Meiopragia parietale vasale

• Il Collagene tipo I fornisce la resistenza alla trazione e soprattutto la rigidità con la costruzione di fibra spessa che offre resistenza ai tessuti.

• Il Collagene di tipo III

determina l’elasticità.Questi dati istochimicipotrebbero spiegare il tipico “aspetto a clessidra” di una parte di IJVs che abbiamo definito come “meiopragiche " .

Questo tipo morfologico è stato rilevato solo nelle IJVs di pazienti con SM in posizione supina neutra , con relativo flusso bloccato nelle loro parti medie. Potrebbe essere il risultato di un collasso della vena sotto la pressione del muscolo SCM, a causa della ridotta rigidità della parete (parete meiopragica).La rotazione controlaterale della testa ripristina il regolare flusso lungo la vena attraverso l'aumento significativo dell’area CSA nella sezione intermedia della IJV, cosa che è stata osservata solo per questo tipo morfologico e non è mai stata rilevata nei controlli sani HC,nei quali si verifica un aumento ma non significativo nelle CSA giugulari e nei diametri longitudinali con la rotazione controlaterale del capo.

Rapporti anatomici del muscolo Sternocleidomastoideo (SCM) e della vena

giugulare interna

In posizione di riposo, la pressione muscolare è maggiore a livello di J2,dove l'SCM è più grande e più vicino alla IJV, attraversandola per passare medialmente

Vena Giugulare Interna “meiopragica” con aspetto tipico di una “clessidra”

con un diametro estremamente piccolo nella porzione intermedia (media ± SD =3,0 ± 0,8 millimetri ) e più grandi valori nei tratti J1 ( 10,5 ± 1,0 millimetri ) e J3 ( 5,3 ± 0,6 millimetri )

SISTEMA NERVOSO AUTONOMODisturbi vegetativi cardiovascolari

Una disregolazione della funzione vegetativa potrebbe ridurre il tono venoso, causando collasso della parete giugulare sotto la pressione dello SCM.Tuttavia, questo dato è controverso perché studi più vecchi, così come pubblicazioni recenti, non hanno osservato alcuna anomalia nei test in ortostatismo

Secondo altri ricercatori, disturbi vegetativi sono presenti in più del 23% dei pazienti con SM e questa constatazione non spiegherebbe il collasso parietale giugulare che noi abbiamo trovato in un numero maggiore di soggetti (54,9%).

Cross-sectional areas (CSAs) and anteroposterior (AP) diameters of IJVs in supine normal subjects with head in

neutral position and after rotationInternal Jugular

Veins (IJVs)

CSA (mm2)

(Mean±SD)

Right CSA (mm2)

(Mean±SD)

Right CSA (mm2)

(Mean±SD)

Segment Right 0º Left 0º 20º contralateral

rotation

0º Max.

contralateral

rotation

J1 - - -

J2 84±39 65±31 90±56 78

±4

6

111±60

J3 - - -

N of IJVs 45 45 52 24

Body weight (kg) -75.3±15.8

(Mean±SD)

63-100.5

(range)

Age (years)36.9±11.8

(Mean±SD)

37±11

(Mean±SD)

30-86

(range)

Authors Kantarci et al. [28] Bellazzini et al.

[50]

Suarez et al. [25]

AP diameter (mm)

(Mean±SD)

Segment Right 0º Right 60º Left 0º Left 60º

J2 8.5±2.7 9.1±2.8 7.8±2.7 8.2±2.8

N of IJVs 100 100

Body weight (kg)

(Mean) 65.6 (range: 32-108)

Age (years)

(Mean) 55.7 (range: 21-89)

Authors Lorchirachoonkul et al. [19]

CSA (mm2)

(Mean±SD)

Right and left 0º RIght 0º Left 0º

17.8±10.9 48±30 50±14

10.4±8.4 37±31 28±19

14.8±13.2 26±14 21±11

66 10 10

-

27.5±5.0

(Mean±SD)

23-42

(range)

Zamboni et al. Zamboni et al.

Corrispondenza con i vari autori nella distribuzione dei valori medi della CSA delle IJVs in soggetti sani HC in posizione supina con tendenza verso un aumento nel passaggio da J3 a J1 e con la rotazione della testa.

MUSCOLO OMOIOIDEO

Appartiene al gruppo dei muscoli sottoioidei,che sono disposti in uno strato superficiale ed uno profondo.

• I muscoli dello strato superficiale sono:- muscolo sternoioideo,- muscolo omoioideo.

• I muscoli dello strato profondo sono:- muscolo sternotiroideo,- muscolo tiroioideo

I muscoli sottoioidei fungono da depressori dell'osso ioide e della laringe durante la deglutizione e l'eloquio

E’ un muscolo allungato, sottile, digastrico che nella sua disposizione normale è diretto obliquamente nella regione anterolaterale del collo estendendosi dal bordo superiore della scapola all'osso ioide. E’ composto da 2 porzioni carnose, il ventre inferiore e superiore,separati da un tendine intermedio

Lo studio di Patra mostra che l'apertura della bocca e la profonda ispirazione determinano un aumento

della superficie della vena giugulare interna

L'azione del muscolo omoioideo sulla emodinamica della vena giugulare interna è controversa.

• Per alcuni autori, la contrazione di questo muscolo, tendendo la fascia cervicale, favorisce il ritorno venoso giugulare.

• Per altri (Bouyssou e Tricoire e, in seguito, Patra) la contrazione di questo muscolo comprime la vena giugulare nel suo percorso cervicale

Le variazioni anatomiche nel ventre inferiore del muscolo omoioideo sono state rare

Variazioni osservate in 35 cadaveri inclusi in questo studio :

A STUDY OF ANATOMICAL VARIABILITY OF

THE OMOHYOID MUSCLE AND ITS CLINICAL

RELEVANCE

Rajalakshmi Rai, Anu Ranade, Soubhagya Nayak,

Rajanigandha Vadgaonkar,

Pai Mangala, Ashwin Krishnamurthy

Tipi e percentuali

1 Normali attacchi del ventre muscolare inferiore e superiore (85%)

2 Doppio omoioideo (omoioideo superiore e inferiore) (3%)

3 Cleido-ioideo il ventre inferiore nasce dalla clavicola e il ventre superiore attaccato all’osso ioide (6%)

4 Omoioideo più breve,origina dalla clavicola e il ventre superiore è fuso con lo sterno-ioideo (Fig 3) (3%)

5 Ventre inferiore e tendine intermedio normali,mentre il ventre superiore riceve fasci muscolari addizionali e sinechie fibrose a derivazione dal manubrio sternale (Fig 4) (3%)

Collasso giugulare

• Nel nostro studio, tutte le compressioni estrinseche sulle vene giugulari si sono verificate nella parte centrale (J2) della vena giugulare interna sotto il muscolo SCM e pertanto non erano attribuibili alla azione del muscolo omoioideo.

• In soggetti con SM, studiati utilizzando la venografia con risonanza magnetica (MRV), alcuni autori hanno trovato stenosi gravi estrinseche nel 22% delle IJVs dei pazienti

Collasso giugulare > secondario alla compressione muscolare estrinseca >espressione di una debolezza congenita delle pareti dei vasi, probabilmente a causa di una disregolazione della sintesi del collagene.

Le nostre affermazioni sono sostenute dalla presenza di vene giugulari meiopragiche (combinate con difetti valvolari VDs) nel 54,9% dei pazienti con Sclerosi Multipla e con la loro assenza nei controlli HC, per i quali invece è stata rilevata una bassa percentuale di VD (6,5%).

Pertanto,

se i difetti delle valvole giugulari possono anche essere reperiti nei soggetti HC

la meiopragia parietale sembrerebbe essere una caratteristica esclusiva dei pazienti affetti da SM.

Conclusioni

• La ricostruzione delle scansioni ecografiche longitudinali delle vene giugulari interne fornisce una panoramica completa dei vasi, consentendo così l'identificazione

di un nuovo tipo morfologico con un aspetto “a clessidra”,

che non è stato rilevato nei controlli HC.

• Questo tipo morfologico della vena mostra un comportamento unico con la

Manovra di stretching del muscolo sternocleidomastoideo (SCM),

molto probabilmente a causa di una condizione di meiopragiaparietale, la cui natura congenita è stata dimostrata chiaramente dal nostro studio, ma il cui significato sarà necessario studiare ulteriormente

Conclusioni

• Vene giugulari meiopragiche(combinate con VDs) nel 54,9% dei pazienti +

il 4,5% dei pazienti con malformazioni combinate (ipoplasia + meiopragia + VDs) =

• il valore totale dei pazienti affetti da SM con parete meiopragica e VDs raggiunge il 59,4 %

C’è una stretta correlazione tra la presenza di meiopragia venosa e il grado di compromissione emodinamica dei vasi efferenti cerebrospinali.

Infatti, come rilevato nella nostra analisi per paziente,

mentre

Allo stesso modo,

sono correlate con i punteggi più alti della CCSVI.

Conclusioni

• I nostri dati hanno dimostrato una maggiore prevalenza di meiopragia parietale giugulare in pazienti con le forme cliniche PP e SP, rispetto alla forma RR

• Nessuna relazione significativa tra la presenza di meiopragiaparietale giugulare e la durata della malattia SM supportando

Conclusioni

• Questo approccio dinamico, applicato al convenzionale screening ecografico statico per l’indagine CCSVI, ci ha permesso di introdurre il primo criterio selettivo per l’angioplastica.

Infatti, sarebbe impensabile trattare le vene meiopragiche :

l’ angioplastica con palloncino molto probabilmente fallirebbe a causa della maggiore distensibilitàdella parete venosa.

Il limite principale di questo studio

LO SCOPRIRE CONSISTE NEL VEDERE CIO' CHE TUTTI HANNO VISTO E NEL PENSARE CIO' CHE NESSUNO HA PENSATO.( A. Szent-Gyorgyi )

Dott. Raffaello Pagani

Spec. in Chirurgia Vascolare

Email: raffaellopagani@libero.it