การบาดเจบ็ที่สมองและกะโหลกศีรษะ

นาวาอากาศโท เบรนดา ซาวเวิสด์

การบาดเจ็บที่ศีรษะ

• 50 – 99 % ผู้บาดเจ็บที่มีการบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรงและปานกลางจะเปน็การบาดเจ็บถาวร

• อุบัติเหตุทางรถยนต์เปน็สาเหตุการบาดเจ็บหลัก

• การหกล้มหรือตกจากที่สงูของผู้สงูอายุและเดก็

• การบาดเจ็บจากขีปนาวุธความเร็วสูง/การบาดเจ็บจากแรงระเบดิ

• 30% จะมกีารบาดเจ็บอื่นที่สำาคัญร่วมด้วยอย่างน้อยหนึง่อย่าง

http://www.strokecenter.org/education/ais_images/ais046-lg.jpg

ร่างกายทำางานบกพร่อง

• การบาดเจ็บที่สมองขั้นต้น• การบาดเจ็บโดยต

รง• มีอาการเลือดออ

ก เกิดการฉีกขาด เซลล์ประสาทเกิดความเสยีหายร่วมด้วย

• การบาดเจ็บที่สมองขั้นที่สอง• การขาดออกซเิจน

เลือดมีคาร์บอนไดออกไซดม์ากเกินไป ความดันตำ่า มีระดับนำ้าตาลในเลือดสูงหรือตำ่าเกินไป ความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึน้ มีอาการชกั

การบาดเจ็บที่ศีรษะ

• หนังศีรษะถลอกหรอืฉีกขาด

• กะโหลกศีรษะร้าว

• การกระทบกระเทือนที่ศีรษะ

• อาการฟกชำ้า

• เลือดออกในสมอง (กระโหลกศีรษะ)

• สมองบวม

หนังศีรษะถลอกหรือฉีกขาด

• มีเลือดออกมาก• อาจก่อให้เกิดอาการช็อกเนื่องจากการสู

ญเสียเลือด• การบาดเจ็บที่ส่วนลึกของสมองเกิดขึ้นบ่

อย• กดห้ามเลือดโดยตรง• ห้ามใชแ้รงกดมากเกินไป• ตรวจสอบระบบประสาททั้งหมด

กะโหลกศีรษะร้าว• มีการกระทบกระเทือนที่กะโหลกศีรษะอย่างรุ

นแรง• การบาดเจ็บจากกระสนุปืน แรงระเบิด

แรงกระแทก และการเจาะทะลุด้วยวัตถุอื่นๆ • มีความเสีย่งที่จะตดิเชือ้

หากแผลที่ศีรษะเป็นแผลเปิด• ให้ทำาการ X-ray หรือ CT• กะโหลกศีรษะผิดรูป• กะโหลกศีรษะแตก

กะโหลกศีรษะร้าว

• เกดิรอยคลำ้ารอบดวงตา (Raccoon Eyes)•มีสิง่บง่ชี้ว่ากระดูกรอบดวงตาร้าว•ห้อเลือด (ตามีรอยคลำ้า)•มองเห็นได้อย่างชดัเจน•ลูกตาถลนออกมา (Exopthalmos) •ลูกตาจมเข้าไปข้างใน

(Enopthalmos)

กะโหลกศีรษะร้าว

• ลักษณะอาการ• ฐานกะโหลกศีรษะร้าว• มีเลือดคั่งบริเวณหลังหูข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้ง

สองข้าง (ทำาให้เกิดการฟกชำ้าหลังจากนั้น 12-24 ชัว่โมง

• มีเลือดออกในโพรงหูสว่นกลาง • ของเหลวจากสมองและกระดูกสนัหลังไหลออ

กมาทางหูหรือจมูก• ตรวจสอบการเคลื่อนไหวบริเวณรอบดวงตา

การกระทบกระเทือนที่ศีรษะ

• สมองหยุดทำางานชั่วคราว• อาจทำาให้หมดสติ• สบัสน• สญูเสียความทรงจำา• วงิเวยีนศีรษะ• อ่อนแรง

การกระทบกระเทือนที่ศีรษะ

• สมองบาดเจ็บฝั่งเดียวกับที่ถูกกระแทก (Coup)

• สมองบาดเจ็บฝั่งตรงข้ามที่ถูกกระแทก (Contra-coup)

• อาการฟกชำ้าอาจเกิดขึ้นเมื่อข้างในกะโหลกศีรษะได้รับการกระทบกระเทือน• เลือดออก บาดเจ็บถาวร บวม

สญูเสียความทรงจำา หมดสติ

เลือดออกในสมอง(กะโหลกศีรษะ)ลงไป

• การตกเลือดที่ช่องระหว่างกะโหลกศรีษะและเยื่อหุ้มสมอง (Epidural Hematoma)

• การมีเลือดตกในเยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (Subdural Hematoma)

• เลือดออกในสมอง (Intracerebral Hemorrhage)

การตกเลือดที่ช่องระหว่างกะโหลกศรีษะแ

ละเยื่อหุ้มสมอง Epidural Hematoma

• เกิดขึ้นที่ดา้นในของเยื่อหุ้มสมอง• เกิดขึ้นที่ดา้นล่างของกะโหลกศีรษะ• สว่นใหญ่จะมีเลือดออกจากเส้นเลือดแดง• อาการพัฒนาความรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว• การทำางานของประสาทเสือ่มถอยลงอย่างรว

ดเร็ว• มีระยะที่แสดงอาการอย่างชดัเจน

การมีเลือดตกในเยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง

Subdural Hematomas

• เกิดขึ้นที่ใต้เยื่อหุ้มสมอง• เกิดขึ้นภายนอกสมอง• สว่นใหญ่จะมีเลือดออกจากเส้นเลือดดำา• อาการพัฒนาไปอย่างช้าๆ • สญูเสียการทำางานของระบบประสาทเพิ่

มมากขึน้• ผู้บาดเจ็บอาจจำาการกระทบกระเทือนไม่

ได้

เลือดออกในสมอง (Intracerebral Hemorrhage)

• มีเลือดออกภายในสมอง

• มีสาเหตุมาจากหลอดเลือดฉีกขาด

• ห้ามสมัผัสที่กระดูกสนัหลังเพราะจะทำาให้เกิดอาการบวม

สมองบวม• สว่นใหญจ่ะมีอาการนี้เมื่อได้บาดเจบ็

ซบัซ้อนที่ศีรษะ• จะมีอาการรนุแรงขึ้นเมื่อระดับออกซเิจ

นลดลง• มีอาการชักเพราะต้องการออกซิเจนเพิ่

ม• ทำาให้เกดิความกดดันในสมอง(กะโหล

กศีรษะ)เพิ่มขึ้น• ความกดดันในสมองปกติ (Normal

ICP) คือ 10-15 mm

สมองขาดเลือดไปหล่อเลี้ยง• ปวดศีรษะ• คลื่นไสแ้ละอาเจียน• สญูเสียความทรงจำา

ในเหตกุารณ์ชว่งก่อนและหลังการบาดเจ็บ• ระดับความรู้สกึตัวปรวนแปร• กระสบักระส่าย ซึมเซา• วิธีพดูเปลี่ยนไป• สญูเสียความสามารถในการตัดสินใจ

ความกดดันในสมอง(กะโหลกศีรษะ)

• ความกดดนัที่สมองส่วนหน้า (CPP)

• ความดันในเส้นเลือดแดงเฉลี่ย (MAP)

• การปรับสมดุลอตัโนมัตขิองร่างกาย (Autoregulation)

การปรับสมดุลอัตโนมัติของร่างกาย(Autoregulation)

• ค่าความดันเลือดเฉลี่ยเพิ่มขึน้ ทำาให้หลอดเลือดที่สมองตีบ

• ค่าความดันเลือดเฉลี่ยลดลง ทำาให้หลอดเลือดที่สมองขยาย

• การขาดออกซิเจนและการสูญเสียเลือดเป็นสาเหตุหลักของการบาดเจ็บที่สมองขั้นที่สอง

ความกดดันในสมอง

• ตอ้งรีบช่วยเหลือเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอาการบาดเจ็บขั้นที่สอง

• เริ่มป้องกันโดยการรักษาอาการชอ็ก• รักษาค่าความดันโลหิตเฉลี่ยไวท้ี่ 60 และ

180 mm Hg.• ภาวะความดันโลหิตตำ่าเกินไปอาจทำาให้มีอา

การเพิ่มขึ้นและมีโอกาสที่จะเสยีชีวติ• จัดท่าผู้บาดเจ็บเพื่อสะดวกในการให้นำ้าเกลือ

ทฤษฎีของ Monro-Kellie

มาตราสว่นกลาสโกวโคมา Glasgow Coma Scale

ลืมตา• Spontaneous ตอบสนองทันทีตามธรรมชาติ

4

• To Voiceตอบสนองต่อเสียง3

• To Pain ตอบสนองต่อความเจ็บปวด2

• None ไม่ตอบสนอง1

มาตราสว่นกลาสโกวโคมา การตอบสนองตอ่เสียงพูด

• Oriented รูส้ึกตวั

• Confused สับสน

• Inappropriate Words คำาพูดไม่เหมาะสม

• Incomprehensible Words คำาพูดฟงัไม่เข้าใจ

• None ไม่ตอบสนอง

5

4

3

2

1

มาตราส่วนกลาสโกวโคมา การตอบสนองดว้ยการเคลือ่นไหว

• Obeys Commands ปฏิบัติตามคำาสั่งได้6

• Localizes Pain เจ็บปวดเฉพาะสว่น5

• Withdraws (pain) หดหนีจากความเจ็บปวด 4

• Flexion (pain) หดเกร็งหนคีวามเจ็บปวด 3

• Extension (pain) เหยียดเกร็งหนคีวามเจ็บปวด 2

• None ไม่ตอบสนอง1

มาตราสว่นกลาสโกวโคมา

• คาดการณ์เกี่ยวกับการเสยีชวีิต• ตรวจวัดระดบัความรู้สกึตวั• สว่นประกอบของการเคลื่อนไหวเปน็สิ่งที่มีคว

ามไวที่สุด• เปน็สิ่งบ่งชี้วา่ผู้บาดเจ็บมีอาการดขีึ้นหรือแย่ล

ง• มาตราสว่นกลาสโกวโคมา 9-15

บง่ชี้ว่าเปน็การบาดเจ็บที่ไม่รุนแรงหรือมีความรุนแรงปานกลาง

• มาตราสว่นกลาสโกวโคมา 3-8 บง่ชี้ว่าเปน็การบาดเจ็บที่ศีรษะที่รุน-แรง

การตรวจประเมินรูม่านตา

• ขนาด• การตอบสนองต่อแสง• รมู่านตาเทา่กนั• เปรียบเทียบ

ปฏิกิริยาทางร่างกาย

• Decorticate - มือและแขนงอพับเข้ามาหาลำาตัวผิดปกติ

• Decerebrate- มือและแขนงอพับเข้าออกนอกลำาตัวผิดปกติ

• เกดิขึน้ก่อนอาการบาดเจ็บทีเ่นือ้เยื่อที่โผล่ออกมา

การพยาบาล

• ปอ้งกันไม่ให้เกิดอาการบาดเจ็บขั้นที่สอง• ให้ออกซิเจนและใชท้่อสอดหากมาตราสว่นก

ลาสโกวโคมานอ้ยกว่า 8 • พยาบาลอาการชอ็ก - ความดันโลหิตปกติ• การหายใจลึกผิดปกติจะเกิดขึ้นเมื่อผู้บาดเจ็บ

แสดงอาการว่าจะมี เนือ้เยื่อโผล่ออกมา • ห้ามเลือด• เคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บโดยเร็ว

การพยาบาล

• ประเมินรูม่านตาและมาตราสว่นกลาสโกวโคมาอย่างต่อเนื่อง

• ดูแลพยาบาลอาการฉับพลันที่เกิดขึ้น-เพิม่ออกซิเจน

• เฝ้าดูการเปลี่ยนแปลงของรูปแบบการหายใจ-อาจเป็นสิ่งบ่งชีว้า่ผู้บาดเจ็บอาการแย่ลง

การจัดการกับผู้บาดเจ็บที่สงสยัวา่จะมีการบาดเจ็บที่สมอง

P e r f o r m E n d o t r a c h e a l I n t u b a t i o n

Y e s

C o n t i n u e T r a n s p o r t

N O

C o n t i n u e T r a n s p o r t

S e d a t i o nP a r a l y s i s

O s m o t h e r a p yC o n t r o l l e d H y p e r v e n t i l a t i o n

Y e s

S i g n s o f i n c r e a s e d I C P ?

C h e c k b l o o d g l u c o s e l e v e l

T r e a t S e i z u r e s

V o l u m e r e s u s c i t a t i o n

I n i t i a t e t r a n s p o r t

C o n t r o l E x t e r n a l H e m o r r h a g e

A s s i s t V e n t i l a t i o n s

A p p l y o x y g e nM a i n t a i n S p O 2

N o

G l a s g o w C o m a S c a l e< 8

S u s p e c t e d T B I

คำาถาม ?