NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD(Normativa SEPAR 2010)

NORA LACIQUIRESIDENTE DE MF Y C 4º AÑOCEDT AZUQUECA DE HENARESENERO 2012

INTRODUCCIÓN

Infección pulmonar aguda que afecta al parénquima y espacio aéreo distal de origen infeccioso, es, por tanto, una neumonitis de origen infeccioso.

EPIDEMIOLOGÍA• La incidencia anual de NAC es del 5-11 por 1.000 de la población adulta. • La incidencia oscila con la edad, siendo mayor en los extremos de la vida.• El número de pacientes con NAC que requieren hospitalización oscila entre el 1.1 y el 4 por 1.000.• El porcentaje de pacientes hospitalizados que requieren manejo en una UCI varía entre 1,2 y el 10%.• La mortalidad en los pacientes con NAC :

1-5% en pacientes ambulatorios5.7 y el 14% en los pacientes hospitalizados30% en los pacientes que requieren UCI50% en los pacientes que requieren ventilación asistida.

ETIOLOGÍA

• En la mayoría de los estudios no se puede demostrar una etiología específica en alrededor del 50% de los casos.• Se considera que el S.pneumoniae es el agente etiológico de casi la mitad de las NEH.• El M. pneumoniae se identifica con mayor frecuencia en adultos jóvenes aunque su incidencia varía según las ondas epidémicas que ocurren cada 3-4 años.• Los BEGN , Chlamydophila psitacci y Coxiella burnetii son causas poco comunes de NAC.• La incidencia de infecciones polimicrobianas varía del 5.7- 13%

Streptococcus pneumoniae 14 25 17

Mycoplasma pneumoniae 16 6 Virus 15 10 4

Chlamydophila pneumoniae 12 3 Legionella spp. 2 3 10

Haemophilus influenzae 1 5 3

Bacilos gramnegativos 5

Staphilococcus aureus 5

No identificados 44 37 41

Microorganismo Comunidad% Hospital % UCI%

  Tabla 1. Gérmenes más frecuentes y su asociación epidemiológica (SEPAR, 2010; BTS, 2001).

Exposición a pájaros Clamydia psittaci

Exposición animales de granja, gatos Coxiella burnetti

Área mediterránea Legionella

Brote de Gripe H. influenzae, Neumococo, S. aureus

Residentes en asilos y geriátricos Neumococo, Bacilos Gran (-), anaerobios

Alcoholismo Neumococo, anaerobios, Bacilos Gram (-)

EPOC Neumococo, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis

Usuarios drogas vía parenteral S. aureus, anaerobios

Bronquiectasias Pseudomona aeuroginosa, S. aureus

Esplenectomía Neumococo

Comorbilidad (enfermedades crónicas debilitantes) Neumococo, H. Influenzae, Bacilos Gram (-)

Etiología en poblaciones especialesEn pacientes ancianosHaemophilus influenzae y los episodios de neumonía por aspiración se han descrito con mayor frecuencia.M. Pneumoniae , legionella spp. Y BEGN son menos frecuentes

En pacientes EPOCH. Influenzae y moraxella catarrhalis y las bacteriemias por neumococo son más frecuentesEn EE se ha descrito aumento de infecciones causadas por S.pneumoniae, enterobacteria, Pseudomona aeruginosa e infecciones mixtas

En personas en residencias de la tercera edadMayor incidencia de neumonía por aspiración , H. influenzae, BEGN y S. aureus

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica : factores de riesgo clínicos y epidemiológicos y sintomatología

• Exploración física general

• Pruebas complementarias

DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas

( fiebre > 38 ºC, tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de ocupación del espacio alveolar)

La infección por S. pneumoniae es más frecuente en pacientes de edad avanzada, con enfermedades subyacentes o con un comienzo súbito, fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas.

Las bacteriemias en las NAC neumocócicas se produce con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino, consumidores de alcohol, pacientes con DM, EPOC y en aquellos que presentan tos no productiva

DIAGNÓSTICOManifestaciones clínicasLa NAC causada por L. pneumofila es más común en pacientes jóvenes, fumadores, sin comorbilidades asociadas y que presenten diarrea, signos de infección grave y afectación neurológica multisistémica. La hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria también se han relacionado con este microorganismo.

NAC por M. Pneumoniae es más frecuente en pacientes jóvenes, siendo menos habitual la afectación multisistémica y más común que los pacientes hayan sido tratados con antibióticos.

Las neumonías víricas están descritas con elevada frecuencia en pacientes con fallo cardiaco congestivo.

Pruebas de laboratorio

Gasometría arterial basal ( Sat. O2 %)

Hemograma

Bioquímica elemental ( función renal, hepática y electrolitos)

Radiología torácica

Puede objetivarse condensación, infiltrado alveolar, intersticial o cavitación

• Neumonia lobar o no segmentaria: patrón alveolar, característica imagen de broncograma aéreo.

• Neumonia segmentaria o bronconeumonia .

• Neumonia intersticial: infiltrado intersticio-nodular

Neumonía lobar o no segmentaria: patrón alveolar, característica imagen de broncograma aéreo.

Neumonía segmentaria o bronconeumonía

Neumonía intersticial: infiltrado intersticio-nodular

Neumonía multilobar Absceso pulmonar

Derrame paraneumónico

NAC DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

NAC QUE REQUIERE INGRESO

NAC DE INGRESO EN UCI

PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO O SOSPECHA DE PATÓGENOS INFRECUENTES

• Radiografía de tórax

• Hemocultivos (2) antes de empezar antibioterapia.

• Antigenurias Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila .

• Líquido pleural ( sí presente )

• Gram y cultivo de esputo.• Hemocultivos.• Antigenurias.•Líquido pleural.• Catéter telescopado y/o lavado broncoalveolar • aspirado traqueal.• Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal .

• Tinción de zeil-Neelsen• Valorar técniccas de biolog. Molecular• Cultivo micológico y actinomecetales,tinción de giemsa• Nuevos hemocultivos• Nueva prueba respiratoria invasiva para cultivos convencionales y especiales.• Serología según sospecha clínica.

EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDA Y ESCALAS PRONÓSTICAS

Las escalas pronósticas más conocidas y útiles son:

• Pneumonia severity index ( PSI )

• British Thoracic Society Modificado (CURB65) • American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

FINE:FINE

Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10Residencia +10Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10Examen Físico Confusión Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O 40ºC +15 FC125 +10Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10

FINE I < 51 < 50 AÑOS

No comorbilidad

Examen físico normal

BAJO RIESGO

FINE II 51- 70

FINE III 71-90

FINE IV 91-130 ALTO RIESGO

FINE V >130

Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronósticas

Sociedad Británica de tórax (CURB65) :

- Edad > 65 años - FR> 30 resp/min

- Presión diastólica <60 mmHg o sistólica < 90- UREA> 7 mml/l- Cunfusión mental reciente

Esta escala estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo :

0-1 : bajo riesgo ( mortalidad 1,5%) 2 : riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) 3-5 : alto riesgo ( mortalidad 22%)

La escala CRB-65 valora:

• Confusión• Frecuencia respiratoria >30 rpm • PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg• Edad igual o mayor de 65 años 0: bajo riesgo de muerte y mayoritariamente pueden

ser manejados de forma ambulatoria. > 1: debemos considerar la necesidad de

hospitalización (SEPAR, 2010). 3 ó 4 : el riesgo de muerte es elevado por lo que

deben ser hospitalizados de forma urgente.

Criterios de NAC grave

Sociedad Americana de tórax ( ATS/ IDSA) Criterios mayores (1): -Requiere VM -Shock séptico Criterios menores (≥3): -FR> 30 r/min - PaO/FiO< 250 mmHG - Infiltrado multilobar - Confusión /Desorientación - Uremia > 20 mg / dl - Leucopenia < 4.000 leucocitos/mm - Trombopenia < 100.000 plaq/ mm -Hipotensión que requiere fluidoterapia agresiva

Factores de riesgo asociados a Neumococco resistente a penilicina

• > 65 años

• Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3 meses.

• Alcoholismo

• Inmunosupresión

• Más de una comorbilidad

Complicaciones de la NAC Agudas: Crónicas:

Derrame paraneumónico Bronquiectasias Empiema pleural Fibrosis pulmonarAbsceso pulmonarFístula broncopleuralNeumonía en organizaciónSDRAFocos a distanciaPericarditis purulenta

Prevención• Vacuna antineumocócica: -Edad > de 65 años -Personas entre 2 y 64 años :

- Enfermedad pulmonar o cardíaca crónica - Diabetes mellitus - Alcoholismo o hepatopatía - Asplenia funcional o anatómica - Residencia en centros sociosanitarios

-Pacientes inmunodeprimidos de 2 ó más años de edad - VIH - Inmunodeficiencias congénitas

- linfoma, enfermedad de Hodgkin,leucemias, mieloma múltiple - Neoplasias diseminadas - Síndrome nefrótico e insuficiencia renal - Tratamiento con inmunosupresores ( corticoides sistémicos) - Transplantodos

Prevención

• Vacuna antigripal:- Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo.

• Lucha contra el tabaquismo

Recomendaciones prácticas

• La evaluación de los adultos con tos aguda o un diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda no complicada debe centrarse en descartar la presencia de neumonía.

• La mayoría de las veces, la bronquitis aguda es el resultado de una enfermedad viral que es autolimitada, por lo que el tratamiento antibiótico de rutina no se recomienda.

• Al contrario que en la BA, el tratamiento ATB esta siempre indicado en la neumonía y se establece de forma empírica.